Гормональные контрацептивы, классификация, механизм действия. Противозачаточные таблетки: названия, состав, выбор, применение

Человечество с древних времен искало средства, позволяющие предотвратить нежелательную беременность. Понятие о контрацепции возникло впервые во 2 тысячелетии до нашей эры, когда женщины начали использовать тампоны, смоченные в настое специальных трав, а мужчины начали пользоваться прародителями сегодняшних презервативов. Но, конечно, подобные средства не давали полной уверенности в защите от беременности. Контрацепция - определение, включающее в себя методы и способы защиты от нежелательной беременности. Данный термин пришел из латинского языка и буквально обозначает исключение. Только в современном мире люди смогли придумать и разработать противозачаточные контрацептивы, действие которых надежно практически на 100%.

Методы

Контрацепция делится на: естественную, барьерную (химическую и механическую) и гормональную. В основе классификации лежит механизм действия контрацептивов, который различается по функционалу и свойствам. Выбор того или иного противозачаточного метода зависит от образа жизни, наличия постоянного партнера и частоты сексуальной близости. Оценивая эти критерии, человек может самостоятельно подобрать наиболее приемлемый для себя контрацептив.

Некоторые женщины предпочитают естественные методы, при которых определяются так называемые "опасные дни", то есть период овуляции, когда женский организм способен к зачатию. Для определения этих дней используются не очень точные методики, что сказывается на эффективности определения овуляции и на надежности метода в целом.

Прерванный половой акт также относится к естественному методу защиты от беременности. Суть его заключается в том, что мужчина при половом акте должен успеть извлечь член из влагалища до наступления эякуляции. Выглядит идеально - никаких трат времени, сил и денежных средств, а удовольствия гораздо больше, чем с использованием презервативов. К сожалению, надежность метода еще ниже, чем при определении дней овуляции, ведь мужчина может не успеть, что случается довольно часто.

Противозачаточные средства барьерного типа бывают механические и химические. Механические призваны предотвращать столкновение сперматозоида с яйцеклеткой. Данные средства в таком случае делятся на мужские и женские. Для мужчин использование презервативов гарантирует почти полную защиту от беременности партнерши. К сожалению, к минусам презервативов можно отнести то, что они могут порваться, и не всегда это заметно в процессе секса. Но стоит отметить, что презерватив является единственным средством, которое способно уберечь обоих партнеров от заболеваний и инфекций, передающихся половым путём. Для женщин тоже создан презерватив под названием фемидом, который представляет собой трубку из эластичного материала. Одна ее часть вставляется во влагалище, другая остается снаружи. Эффективность фемидома сопоставима с презервативом. К прочим женским барьерным средствам можно отнести диафрагму и маточный колпачок.

Принцип действия химических противозачаточных средств (спермицидов) основан на использовании веществ, губительно действующих на сперматозоиды. Для этого используются мази, свечи, пасты, которые вводятся во влагалище за несколько минут до полового акта. Кроме того, к химическим средствам относят и медьсодержащую внутриматочную спираль (ВМС).

Гормональные препараты, позволяющие защититься от беременности, появились относительно недавно - в 50-е годы XX века. Действие контрацептивов напрямую зависит от количества гормонов в таблетках. К сожалению, технология их производства в то время не отличалась высокой точностью, поэтому такие препараты имели ряд неприятных побочных эффектов. К сегодняшнему дню ситуация в корне изменилась.

Действие противозачаточных оральных средств основано на получение женщиной дополнительных доз гормонов. Ежедневный пероральный прием противозачаточных средств позволяет добиться этой цели. Основной принцип действия контрацептивов на основе гормонов заключается в подавлении овуляции, что защищает от беременности в 99,9 % случаев. На сегодняшний день прием гормональных средств представляет собой самый надежный способ защиты от беременности. К сожалению, у гормональных средств есть ряд противопоказаний и побочных эффектов. Ни в коем случае нельзя самостоятельно подбирать противозачаточные таблетки. Этим делом должен заниматься исключительно врач и только после проведения всех необходимых анализов.

Барьерная контрацепция

Барьерная контрацепция - это один из самых эффективных способов, позволяющих предохраняться от незапланированной беременности и бороться с инфекциями, которые передаются во время секса. Барьерный метод контрацепции подходит и мужчинам и женщинам. Это комплекс средств предохранения от нежелательной беременности и венерических болезней средством создания механических или химических преград проникновению сперматозоидов в женские половые органы. Если использовать одновременно механические и химические противозачаточные средства барьерные, защита будет обеспечена наилучшим образом. Такая контрацепция называется комбинированной барьерной.

Мужские барьерные контрацептивы известны всем. Это обыкновенные презервативы. Только при их использовании мужчина может надежно обезопасить себя от венерических болезней.

Женские барьерные методы контрацептивов представлены в гораздо более широком ассортименте. В первую очередь это механические средства, к которым относятся:

• Губка или тампон противозачаточный - это средство предназначено для того, чтобы задерживать в себе сперматозоиды. Кроме того губка выделяет экстракт подавляющей активные мужские половые клетки. Этот барьерный способ контрацепции необходимо применять за пару минут перед сексуальным контактом, тогда он предохраняет от нежелательной беременности в течение 24 часов.
• Диафрагма - еще один барьерный контрацептив, который надевается на шейку матки перед сексуальным контактом. После того, как диафрагма введена, она повторяет линии влагалища. Но следует учесть такую особенность как размер, особенно если вы решили воспользоваться этим противозачаточным средством впервые или сразу после завершения беременности (а также при изменении веса), то вам необходимо будет подобрать размер диафрагмы.
• Женский презерватив тоже представляет собой барьерные контрацептивы для женщин. Его принцип действия аналогичен мужскому презервативу. Это цилиндр из пластика с кольцами на краях. Он эффективнее всего защищает от беременности и венерических инфекций. Вводить женский презерватив можно за несколько часов до секса. Его главный минус - высокая стоимость.
• Шеечный колпачок - может использоваться только после того, как женщина пройдет обучение у гинеколога, так как техника введения этого противозачаточного средства считается сложной. Извлекают его спустя семь - восемь часов после полового контакта. Если применять этот способ длительное время, это может негативно сказаться на состоянии женских органов.

Химические средства контрацепции барьерные (спермициды) разрушают мужские половые клетки или уничтожают их способность оплодотворять. Они также могут защитить женский организм от некоторых половых инфекций, но, к сожалению, далеко не от всех. Различают следующие виды:

• влагалищные таблетки и свечи - им применяют за 15 минут до интимного контакта, они обеспечивают действенную защиту на протяжении часа;
• аэрозольная пена - одно из самых непростых в использовании противозачаточных средств, при неверном применении защитные свойства препарата сильно уменьшаются.
• кремы и гели - наносятся партнершей прямо накануне близости. Они отличаются довольно низким уровнем предохранения, рекомендуются к использованию в сочетании с другими механическими средствами.

Физиологический или естественный метод

Физиологическая контрацепция - актуальный метод естественного регулирования деторождения, основанный на изучении процесса протекания менструального цикла женщины с учетом индивидуальных особенностей и общего физиологического состояния. Биологический метод контрацепции приобретает все большую популярность в среде активных, целеустремленных женщин, готовящихся к будущему материнству, но желающих самостоятельно решать, когда и как осуществится этот важный этап в их жизни.

Задумайтесь - стоит ли подвергать свой организм воздействию сомнительных гормональных препаратов, или надеяться на надежность латексных презервативов, купленных в близлежащем супермаркете, в таком важном вопросе, как планирование беременности? Единственно возможный правильный ответ - отрицательный. Каждая современная женщина, заботящаяся о собственном здоровье, и уважающая свое тело как средоточие жизненных сил и внутренней энергии, должна владеть всей полнотой информации, касающейся такого важного вопроса, как естественные методы контрацепции. Только в этом случае возможно со всей максимальной ответственностью подойти к вопросу планирования будущей беременности, а также избежать негативных последствий случайной половой связи.

На сегодняшний день физиологическая контрацепция заключается, в основном, в так называемом "календарном методе". На основе систематических наблюдений составляется точный график менструального цикла, начинающийся первым днем одной менструации и заканчивающийся первым днем следующей. Если женщина здорова и пребывает в пике детородного возраста, менструальный цикл характеризуется четко отслеживаемой периодичностью, что и позволяет выделить период "овуляции" - то есть момент, когда яйцеклетка, формирующаяся в недрах женского организма, готова к оплодотворению мужским сперматозоидом и, соответственно, когда возможность зачатие плода является непосредственной. Естественная контрацепция базируется на той закономерности, что, среднем, овуляция происходит на протяжении десятого-восемнадцатого дней цикла, и сопровождается повышением базальной температуры до 37 градусов и выше, характерными тягучими выделениями, а также усиленным половым влечением. Естественные способы контрацепции включают и регулярный температурный контроль, который требует определенной самодисциплины, соблюдения правил гигиены и точности измерений.

Следует учитывать, что жизнеспособность сформированной яйцеклетки сохраняется приблизительно 20-24 часов, аналогично, как и у сперматозоида. Все это время риск оплодотворения является максимальным, следовательно, стоит избегать половых контактов, либо употреблять дополнительные средства предохранения.

Биологическая контрацепция имеет свои недостатки. К данному методу не следует прибегать женщинам, у которых наблюдается нерегулярный цикл по той или иной причине. Кроме того, выделяют даже психосоматический фактор, делающий нежелательным физиологический метод контрацепции. Современные исследования утверждают, что таким образом организм пытается "обойти" создаваемые ему преграды и реализовать репродуктивную функцию, которая является одной из приоритетных в биологическом плане его жизнедеятельности.

Естественные методы контрацептивов не дают стопроцентной гарантии предохранения от нежелательной беременности, но позволяют женщине самостоятельно контролировать состояние собственного организма и пребывать в курсе всех физиологических процессов, которые в нем происходят.

Гормональные методы

Гормональные контрацептивы, по данным ВОЗ, являются самым эффективным методом подавления овуляции. Именно поэтому гормональные противозачаточные применяют 80 % женщин. Классифицируются противозачаточные по способу использования и длительности действия:

• Оральные препараты (контрацепция короткого действия);
• Контрацепция пролонгированного действия (спирали, инъекции, импланты и т.д.).

Гормональная контрацепция разделяется в зависимости от типа химической структуры:

• Эстроген - гестагенные препараты (комбинированные). Включают оральные контрацептивы и парентеральные, например, пластыри, кольцо и т.д.;
• Прогестагенные препараты. Оральные известны под названием "мини-пили". Парентеральные - Мирена, имланты, кольцо с прогестагеном.

Противозачаточные средства содержат искусственные аналоги эстрогенов и прогестагенов или гормоны противозачаточные, предотвращающие наступление овуляции и оплодотворения. Действие гормональных контрацептивов заключается в отсутствии овуляции, то есть фолликул не разрывается и яйцеклетка не выходит для оплодотворения. Таким образом, физиологически женщина находится в состоянии хронической имитирующей беременности. Принцип действия гормональных контрацептивов не влияет на физиологические процессы в организме женщины, яичники функционируют постоянно на протяжении менструального цикла.

Гормональная контрацепция препараты

Комбинированные - включают эстрогены и гестагены. В зависимости от количества искусственных гормонов выделяют монофазные, двухфазные, трехфазные. Противозачаточные принимают оральным путем, ежедневно в одно время. Противопоказаны данные вещества женщинам с гипертонической болезнью, в возрасте старше 35 лет, курящим, во время лактации, с заболеваниями сердца и печени.

Мини - пили - в состав входят небольшие дозы прогестагенов. Не оказывает патологического влияния на печень, поэтому назначаются при экстрагенитальных патологиях, также во время лактации спустя 8 недель после родоразрешения, при сахарном диабете, варикозной болезни, постоянных головных болях и периодическом повышении артериального давления. Контрацепция принимается на протяжении года.

Инъекции - пролонгированная контрацепция содержит только гестаген. Вводится в мышцу, эффект на протяжении 3-х месяцев. Имплантаты подкожные - капсулы из силикона с гестагенами. Ведение 6 капсул подкожно в области предплечья, эффект на 5 лет.

Кольцо для вагинального использования - создано из гипоаллергенного материала с небольшими дозами гормонов.

ВМС - внутриматочные средства

Внутриматочные средства контрацепции очень древний вид предохранения от нежелательной беременности. Данных о том, кто, при каких обстоятельствах, где и в каком году ее придумал, не существует. Известно, что врачи в Древней Греции вводили в полость матки мелкие камешки, дабы предотвратить беременность. А в конце XIX века из слоновой кости, дерева, стекла, золота и платины с алмазами стали изготавливать шеечные колпачки круглой формы с ответвлениями в разные стороны. В XX веке начали использовать спирали контрацептивы из шелковых нитей с проволокой из немецкого серебра ил меди (его еще называли кольцом Графенберга). Но чем дольше использовали контрацептив спираль из этого материала, тем чаще у женщин обнаруживали воспалительные заболевания в органах малого таза.

Сейчас существуют контрацептивы для женщин спиральные двух видов. Первый вид - немедикаментозный - он относится к старшему поколению. Изготавливаются из полиэтилена, и добавляется сульфат бария. Второй вид - медикаментозные - это младшее поколение. Появились они в 1969 году. Содержат в своем составе гестагены или медь. Они с постоянной скоростью выделяют в матку химические вещества.

Внутриматочные противозачаточные средства находятся в сложенном виде в тонкой трубочке. Ее вводят во время менструации, предположительно на третий день, так как в этот период менструального цикла шейка матки максимально раскрыта. Гинеколог вводит трубочку в матку, затем сама трубочка удаляется, спираль раскрывается, а снаружи остаются тоненькие ниточки, с помощью которых при необходимости она будет удалена из полости матки. Самой женщине, либо другому лицу, не имеющему профилирующего образования, извлекать спираль ни в коем случае нельзя.

Плюсы и минусы

Самый главный плюс - это высокая эффективность, которая составляет больше 99%. Устанавливают ее на срок от 3 до 5 лет. После выведения фертильность женщины восстанавливается примерно за 12 месяцев. Спираль контрацепция не требует постоянного осмотра гинеколога.

В минусах тоже есть первый и самый главный пункт - попадание инфекции в полость матки по ниточкам для извлечения. Это может грозить воспалением органов малого таза. Что касается менструального цикла, то количество выделений и продолжительность цикла увеличиваются, так же как и боли внизу живота. Внутриматочная контрацепция не рекомендуется девушкам, которые еще не рожали.

Возможные осложнения

Первый тип осложнений - это осложнения в момент введения вмс: кровотечение, перфорация матки, разрыв шейки матки. Второй тип осложнений - это осложнения в момент использования контрацепции спирали: сильные боли внизу живота, чересчур продолжительные и обильные менструации, наступление беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, экспульсия (самопроизвольное выталкивание спирали маткой).

Третий тип осложнений - это осложнения после извлечения ВМС из полости матки: бесплодие, внематочная беременность, хронические воспалительные заболевания.

Перед введением внутриматочной спирали врач обязан собрать анамнез и провести ряд клинических анализов. Если врач этого делать не собирается, необходимо обратиться к более высококвалифицированному врачу.

Хирургическая стерилизация

Среди множества современных методов контрацепции в последнее время особой популярностью стал пользоваться метод добровольной хирургической стерилизации. Хирургическая контрацепция применяется как у мужчин, так и у женщин. Это средство предохранения от нежелательной беременности достаточно популярно среди женщин после 35 лет, которые уже не планируют зачатие и рождение ребенка.

Стерилизация как метод контрацепции относится к необратимым оперативным вмешательствам, которые дают наиболее высокий процент защиты от наступления беременности. Поэтому подходить к вопросу применения такого метода необходимо очень обдуманно.

ДХС проводят по желанию женщины или по медицинским показаниям, к которым относятся:

• Патологии развития сердечнососудистой системы, протекающие в тяжелой форме.
• Злокачественные опухолевые процессы.
• Тяжелые патологии мочевыделительной и нервной системы.
• Существующие противопоказания к процессу беременности и родам.

Также существует перечень медицинских противопоказаний к проведению операции такие как:

• Сахарный диабет.
• Ожирение.
• Опухолевые процессы или спайки и непроходимость органов брюшной полости или малого таза.
• Острые инфекционные процессы.

Стерилизация умственно отсталых пациенток находится на рассмотрении.

Стерилизация контрацепция для женщин может быть проведена при помощи различных методов, все они заключаются в том, чтобы не допустить оплодотворения яйцеклетки и нарушить проходимость маточных труб. Практически всегда эти вмешательства проводят под воздействием на организм женщины общей анестезии. Выделяют следующие типы нарушения проходимости труб:

• Перевязка труб при помощи лапароскопии - очень распространенный способ, который легко переносится пациентами и не оставляет шрамов на коже. Такой метод часто применяют амбулаторно с использованием местных анестетиков.
• Минилапоротомия - это альтернатива лапароскопии. Метод заключается в выполнении небольшого разреза передней части брюшной стенки и насечении труб. Метод не требует применения сложного оборудования. Процесс реабилитации пациентки очень быстрый.
• Операция при использовании кольпотомического доступа - при этом методе концы рассеченных труб при помощи прямокишечного надреза выводятся наружу, перевязываются и сшиваются. Затем разрез брюшины и влагалища зашивают.

У мужчин хирургический метод контрацепции или стерилизация сводится к перевязыванию и пересеканию семявыносящих протоков и после этого сперматозоиды не могут поступать в эякулят.

Гормональные средства контрацепции сегодня считаются самыми эффективными и высоконадежными относительно предотвращения наступления нежелательной беременности. Данная группа противозачаточных средств позволяет не только планировать рождение желанного малыша, но и раскрепощают в отношениях между партнерами в плане секса, к тому же они попутно излечивают некоторые заболевания женской половой сферы.

Гормональная контрацепция представляет собой противозачаточный метод, основанный на гормональном подавлении овуляции, при котором применяются синтетические аналоги женских половых гормонов. Гормональные противозачаточные средства подразделяются на оральные (ОК или гормональные противозачаточные таблетки) и пролонгированные (имплантаты и инъекции). По всему миру, в том числе и в России, за последние несколько лет существенно вырос интерес к данному методу защиты от наступления незапланированной беременности.

Уровень эффективности и надежности данных контрацептивов обеспечивается непосредственно неукоснительным соблюдением правил их применения. На практике, зачастую необходимые правила соблюдаются не всегда, из-за чего наступление беременности при использовании гормональной контрацепции все же случается. Причем причины этого могут быть самые различные – это и пропуск приема таблетки, уверенность в длительном сохранении противозачаточного эффекта, взаимодействие с некоторыми медикаментозными средствами.

Классификация гормональных контрацептивов.
По пути проникновения гормона в кровь гормональные противозачаточные средства существуют в форме таблеток, ампул (инъекции делают раз в 45-70 дней) и имплантатов, которые вживляются под кожу (капсулы постепенно выделяют гормоны, поддерживая необходимый уровень их содержания в крови).

Гормональные противозачаточные средства различаются по виду и содержанию гормонов. Их подразделяют на комбинированные (в составе присутствуют эстрогены и гестагены) и некомбинированные (в составе только гестагены, отсюда второе название гестагенные контрацептивы).

Комбинированные противозачаточные средства, которые поступают в организм женщины с противозачаточными таблетками или инъекциями в течение всего менструального цикла вмешиваются в процессы регуляции функций половой системы, имитируя естественные изменения содержания гормонов в крови. Поступающие извне гормоны подавляют овуляцию, вследствие чего выхода яйцеклетки не происходит, а, следовательно, наступления беременности не может быть в принципе, даже если сотни сперматозоидов проникли в маточные трубы.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки могут быть однофазные (монофазные), двухфазные и трехфазные.

Однофазные (или монофазные) противозачаточные таблетки. Эти оральные противозачаточные средства первого поколения содержали огромную дозу гормона. На протяжении двадцати одного дня менструального цикла в организм «вбрасывается» постоянное количество эстрогенов и гестагенов, а между тем уровень естественных гормонов в крови в течение цикла подвержено существенным колебаниям. Таблетки данной группы контрацептивов имеют один цвет.

Двухфазные оральные контрацептивы , в отличие от однофазных препаратов, в одной упаковке содержат таблетки двух цветов. Таблетки одного цвета принимаются в первой половине цикла, а другого – во второй, причем в последних уровень содержания гестагенов гораздо выше, что необходимо для «копирования» естественных изменений содержания гормонов в крови женщины.

Трёхфазные препараты в упаковке содержат таблетки уже трёх цветов, при этом таблетки одного цвета принимаются в течение первых нескольких дней цикла, затем последовательно принимаются таблетки второго и третьего цвета. Благодаря различному содержанию гормонов успешно имитируется секреция половых гормонов в течение всего цикла. Во время приобретения средств данной группы следует внимательнее читать состав. Очень важно содержание в препарате эстрогенов (этинилэстрадиола), оптимальный уровень составляет 30-35 мкг в одной таблетке.

Некомбинированные противозачаточные средства состоят только из гестагенов (мини-пили). Обычно препараты данной группы назначаются женщинам, у которых при использовании комбинированных противозачаточных средств были выявлены побочные эффекты. Такой вид контрацепции также может использоваться в период лактации. Препараты данной группы также назначают для лечения миомы , эндометриоза и некоторых других заболеваний женской половой сферы.

Гормональные контрацептивы разделяются также на микродозированные, низкодозированные, среднедозированные и высокодозированные.

Микродозированные препараты подходят в качестве контрацепции молодым нерожавшим женщинам, которые ведут регулярную половую жизнь (раз в неделю или чаще), а также тем, кто еще не использовал гормональные противозачаточные средства.

Низкодозированные гормональные средства также идеальны для молодых нерожавших женщин, ведущих активную сексуальную жизни, а также в случае, если микродозированные препараты не смогли блокировать овуляцию. Также данный вид подходит рожавшим женщинам и женщинам в позднем репродуктивном периоде.

Среднедозированные гормональные препараты идеальны для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь).

Высокодозированные гормональные препараты назначаются в целях лечения заболеваний гормонального характера, однако также применяются в качестве контрацепции рожавшими женщинами или женщинами в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь (один раз в неделю или чаще), если низко- и среднедозированные препараты не предотвратили овуляцию.

Показания к применению:

• предотвращение наступления незапланированной беременности,
• недостаточный синтез половых гормонов в организме женщины,
• нарушения менструального цикла.

Механизм действия гормональных контрацептивов.
Гормональные средства предотвращают наступление беременности благодаря подавлению овуляции и уплотнению слизи, которая выделяется шейкой матки, что в дальнейшем препятствует проникновению сперматозоидов в матку и, соответственно, процессу оплодотворения.

При использовании гормональных препаратов женский организм не синтезирует собственные половые гормоны, но при даже коротком прерывании приема препарата (пропуск таблетки) происходит сильный выброс гормонов, что за несколько часов может вызвать овуляцию.

Современные гормональные контрацептивы производятся в виде таблеток (оральные контрацептивы), противозачаточных пластырей , гормональных имплантатов, вагинальных колец, а также специальных инъекций.

При долгом применении, как и при резкой отмене оральных контрацептивов нередки случаи гормональных сбоев. Выражается это в нарушении периодичности менструаций и их продолжительности, а также количества выделений. Менструации становятся чрезмерно скудными или, напротив, обильными. У некоторых женщин возникают боли в нижней части живота. Комплекс биологически активных веществ «Тайм Фактор» оказывает благотворное действие на функционирование половой системы. Снижение болезненности менструаций достигается за счет уникального состава препарата, который включает вытяжки из лекарственных трав, витамины С, Е, В9 и РР, минеральные вещества (магний, железо, цинк). Компоненты помогают снять мышечные спазмы, восстановить баланс гормонов, достаточно часто встречающийся во время применения противозачаточных средств или после отказа от них.

Важно помнить, что гормональные противозачаточные средства не могут защитить от ЗППП , поэтому в случае отсутствия уверенности в половом партнере или при случайных связях следует применять барьерные методы контрацепции (презерватив).

Подбирать тот или иной гормональный противозачаточный препарат может только врач-гинеколог совместно с женщиной с учетом множества факторов и результатов анализа на гормоны (ФСГ, эстрадиол и тестостерон), который проводится в середине менструального цикла.

Гормональная контрацепция - очень популярный способ защиты от нежелательной беременности. Применение ее довольно простое, главное, не забывать вовремя выпить таблетку, и все будет хорошо. Как же этот метод действует? В таблетках содержится специальный гормон, выведенный синтетически, он аналогичен естественным гормонам, которые выделяют яичники. Это средство достаточно эффективно как контрацептивы.

Таблетки для ежедневного приема

Виды гормональной контрацепции не ограничиваются только таблетками. Но они являются наиболее востребованными благодаря простоте использования. Самые популярные - комбинированные препараты. В них содержатся два гормона - эстроген и гестаген, количество которых от таблетки к таблетке или варьируется, или нет.

В монофазных контрацептивах эстрогенов и гестагенов постоянное количество, а в многофазных меняется. Список гормональных контрацептивов того и другого вида есть у каждого гинеколога. Но обычно препаратами первого выбора являются таблетки монофазные. Они надежнее в том плане, что с их приемом сложнее ошибиться. А вот путаница при приеме многофазных препаратов может обернуться внеочередным маточным кровотечением и беременностью. Кроме того, при приеме многофазного препарата у женщины не будет возможности иногда «пропускать» месячные, оттягивать их начало, если критические дни неудачно выпали на дни отпуска, например.

Прием гормональных контрацептивов может использоваться и в качестве консервативной лечебной терапии. Известно, что гормональные препараты оказывают благоприятное воздействие на эндометрий, сокращают риск рака. Эндометриоза лечение гормональными контрацептивами также часто проводится. Это отличное средство сдержать развитие заболевания, когда беременность пока не планируется, но и до менопаузы еще далеко. Наиболее часто назначаемым препаратом в данном случае является «Жанин». Гормональные контрацептивы нового поколения, то есть последнего, также хорошо подходят для этих целей. Их отличие заключается в том, что в них содержится так называемый натуральный эстроген. Препарат называется «Клайра» и часто назначается женщинам старше 35 лет.

Гормональные контрацептивы четвертого поколения, хотя и содержат синтетический эстроген, но тоже неплохие, их названия: «Анжелик», «Джес», «Димиа», «Мидиана» и другие. То есть те, которые содержат синтетический прогестерон - дроспиренон. Считается, что он реже провоцирует отечность, помогает избавиться от себореи, акне.

Некомбинированные гормональные противозачаточные таблетки содержат только гестагены - синтетический прогестерон, и они больше подходят для кормящих мам. Принимать этот препарат следует каждый день. Они имеют один побочный эффект - возможны кровянистые выделения между месячными в первые несколько месяцев приема, но впоследствии они обычно прекращаются. Такие гормональные контрацептивы мини-пили еще называют.

Действуют они следующим образом. Гестаген изменяет качественные характеристики цервикальной слизи, делает ее очень плотной, недоступной для проникновения сперматозоидов. Перистальтика маточных труб ослабевает, и эндометрий не нарастает благоприятный для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Побочные эффекты гормональных контрацептивов, не содержащих эстрогены, обычно более мягкие. Их прием реже приводит к проблемам с венами, лишним весом, головным болям. Хотя все индивидуально.

Экстренная контрацепция

Посткоитальные контрацептивы или гормональные таблетки следующего дня содержат ударные дозы действующих веществ - гормонов. Они принимаются в течение 3-5 суток после полового акта, если существует вероятность забеременеть. Препараты оказывают отрицательное влияние на организм, и применять их стоит не чаще, чем раз в полгода. Действие гормональных контрацептивов в данном случае часто приводит к нарушению менструального цикла. Коммерческие названия препаратов экстренной контрацепции: «Постинор», «Эскапел», «Гинепристон», «Женале».

Инъекции, пластыри, спирали и кольца

Пролонгированные препараты представляют собой инъекции, которые делают из расчета на 1-5 месяцев. Они содержат специальные вещества, которые препятствуют появлению беременности.

Много дольше, до 5 лет, действует гормональная спираль , известная также как «Мирена». Хороша она тем, что практически не оказывает системного действия на организм, это местный контрацептив. Минус в том, что устанавливается внутрь матки, а потому не рекомендован нерожавшим женщинам, а также тем женщинам, у которых есть серьезные пороки матки.

Вариант попроще - подкожные имплантаты, они выглядят как силиконовые капсулы, их вводят под кожу на плече, они каждый день выделяют особое вещество, препятствующее нежелательной беременности. Действует одна капсула в течение 5 лет. Наиболее распространенным имплантатом является Норплант. Побочным эффектом являются кровянистые выделения между менструациями в течение первого года.

Также есть в свободной продаже вагинальные кольца. Гормональное кольцо, которое можно приобрести в российских аптеках, носит название «НоваРинг». Содержание эстрогена в нем минимальное, поэтому многих побочных эффектов удается избежать. Разве что за исключением межменструальной мазни, которая возникает как раз из-за низких дозировок эстрогена, и молочницы, спровоцированной долгим нахождением кольца во влагалище.

Удобство, заключающееся в отсутствии необходимости ежедневного приема таблеток, дает также гормональный пластырь Евра . Но врачи не могут назвать его более безопасным или эффективным. Все же таблетки исследованы врачами лучше, а потому чаще рекомендуются.

Как работают таблетки

Действие оральных контрацептивов достаточно сложное. Это подавление овуляции, изменение функции желтого тела, структуры эндометрия.
И что касается имплантации. Оплодотворенная яйцеклетка или бластоциста, спустя 5–6 дней после оплодотворения, должна прикрепиться к стенке матки. Для того чтобы это произошло, стенки матки должны быть к этому готовы, железы поверхности должны выделять необходимое количество секрета, и эндометрий должен быть определенной структуры. Однако контрацептивы изменяют соотношение эстрогенов и прогестерона, и это отражается на внутреннем слизистом слое матки. Он уже не соответствует тем параметрам, при которых могла бы произойти имплантация.

Можно сказать, что если не нарушать правила приема таблеток, то результативность этого способа составляет 100%. К тому же их удобно применять, и эффективность не зависит от самого полового контакта. Организм легко восстанавливает функцию деторождения, когда происходит отмена гормональных контрацептивов. Здесь следует сказать также о ребаунд-эффект, когда яичники при отмене препарата, тормозящего их работу, начинают вдвойне эффективнее вырабатывать яйцеклетки. Поэтому и многоплодная беременность после приема гормональных контрацептивов наступает чаще.

Прежде чем начать принимать контрацептивы, нужно обязательно посоветоваться с врачом. Не стоит начинать пить препараты по совету и опыту подруг и знакомых, потому как то, что подходит одному организму, может быть противопоказано другому. Вопрос как выбрать гормональные контрацептивы лучше адресовать гинекологу.

К тому же существуют определенные противопоказания, заболевания, при которых принимать препараты нельзя. Это и сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, диабет, тяжелое ожирение, патологии почек. Такие препараты не рекомендуется принимать женщинам после 40 лет, которые курят.

Гормональная контрацепция может привести к некоторым осложнениям и изменениям в организме. Они незначительны, если у вас изначально не было никаких заболеваний. Это средство защиты от беременности довольно распространено, эффективно и безопасно.

Видео версия:

На первый взгляд может показаться странным, что, несмотря на то, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из важнейших проблем в гинекологии. Но странной эта ситуация может быть лишь для того, кто рассматривает контрацепцию только с позиции предотвращения беременности.

Очевидный факт, – предотвращение нежелательной беременности и как следствие аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Современная гормональная контрацепция перешагнула за рамки своих первоначальных свойств. Лечебный и профилактический эффект этих препаратов, по сути, может резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общих заболеваний. Контрацепция «консервирует» репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышений репродуктивного потенциала женщин.

Не берусь утверждать точно, но вероятнее всего именно в нашей стране проживают женщины, установившие своеобразный рекорд по количеству перенесенных абортов. Самым удручающим выглядит тот факт, что самым распространенным “методом контрацепции” в России был и остается поныне – аборт.

Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, и все больше, преимущественно молодых женщин, начинают использовать оральные контрацептивы. Как не странно, но в большей мере этому способствуют модные женские журналы, которые с достаточной степенью компетентности рассказывают о всевозможных аспектах здорового образа жизни и гигиене, уделяя большое внимание проблемам контрацепции. Судя по всему, именно этим печатным изданиям мы обязаны развенчанием бытовавшего мифа о вредности “гормональных таблеток”. Но в тоже время, даже беглый взгляд на рекламные развороты популярных журналов и газет в разделе “медицина” показывает, что превалирующей услугой, предлагающейся населению, остаются: “Аборты в день обращения. Любые сроки”, а, как известно: спрос рождает предложение.

Несколько тезисов о контрацепции

• Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а так же как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования.
• Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
• Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть спираль, кольцо или пластырь, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
• Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика “добровольно-принудительного” назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо “разъяснительно-рекомендательного” подхода ко всем женщинам, ведущим или только планирующим начать половую жизнь.

Оральная гормональная контрацепция

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:

Pearl Index =число зачатий*1200/число месяцев наблюдения

Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.

Индекс Перля у различных видов контрацепции

Стерилизация мужская и женская 0,03-0,5
Комбинированные оральные контрацептивы 0,05-0,4
Чистые прогестины 0,5-1,2
ВМС (спираль) 0,5-1,2
Барьерные методы (презерватив) 3-19 (3-5)
Спермициды (местные препарты) 5-27 (5-10)
Прерванные половой акт 12-38 (15-20)
Календарный метод 14-38,5

Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.

Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.

Как разобраться в многообразии препаратов?

В состав комбинированного препарата входит два компонента – два гормона: эстроген и прогестерон (точнее их синтетические аналоги). В качестве эстрогена обычно используется этинилэстрадиол, его обозначают так «ЕЕ». Аналогов прогестерона уже несколько поколений, их называют «прогестинами». Сейчас на рынке присутствуют препараты, в состав которых входят прогестины 3-го и 4-го поколения.

Препараты отличаются между собой по следующим показателям:

• Содержанию эстрогенов (15,20,30 и 35 мкг)
• Виду прогестина (разные поколения)
• Фирме производителю (один и тот же по составу препарат может иметь разные названия)

Оральные Контрацептивы бывают:

• Высоко- (35мкг), низко-(30мкг) и микро-(15-20мкг) дозированными (в зависимости от содержания эстрогенов) – сейчас в основном назначают низко- и микро-дозированные препараты.
• Монофазные и трехфазные – в подавляющем большинстве случаев назначают монофазные, так как уровень гормонов в этих таблетках одинаковый и они обеспечивают необходимую «гормональную монотонность» в организме женщины
• Содержащие только прогестины (аналоги прогестерона), эстрогенов в таких препаратах нет. Используются такие таблетки у кормящих мама и у тех, кому противопоказан прием эстрогенов.

Как на самом деле подбирается контрацепция

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра с УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

Можно начинать принимать любой из препаратов, но проще всего начинать с «классического» марвелона – так как этот препарат наиболее изучен, и используется во всех сравнительных исследованиях новых препаратов, как эталон, с которым сравнивают новый продукт. Пластырь и кольцо существуют в одном варианте, поэтому там выбирать не приходится.

Далее женщина предупреждается, что нормальным периодом адаптации к препарату считается 2 месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болеть грудь, возникать мажущие кровянистые выделения, меняться вес и настроение, снижаться либидо, возникать тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта. И все!

В том случае, если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

Другие формы введения гормонов для контрацепции

В настоящий момент появились два новых варианта введения гормонов для контрацепции – пластырь и влагалищное кольцо.

Контрацептивный пластырь Евра

«Евра» представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей которого равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэльгестромина (НГ).

За один менструальный цикл женщина использует 3 пластыря, каждый из которых накладывается на 7 дней. Заменять пластырь нужно в один и тот же день недели. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия Евра аналогичен контрацептивному эффекту КОК и заключается в подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Поэтому контрацептивная эффективность пластыря «Евра» аналогична таковой при применении оральной контрацепции.

Лечебные и протективные эффекты Евра такие же как у метода комбинированной оральной контрацепции.

Эффективность пластыря «Евра» не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс). Исключение составляют молочные железы. На свойства пластыря практически не влияют повышенная температура окружающей среды, влажность воздуха, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Влагалищное кольцо Ново-Ринг

Принципиально новым, революционным решением стало использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов. Благодаря обильному кровоснабжению влагалища, всасывание гормонов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное их поступление в кровь в течение суток, избегая ежедневных колебаний, как при использовании КОК.

Размер и форма влагалища, его иннервация, богатое кровоснабжение и большая площадь поверхности эпителия делают его идеальным местом для введения лекарственных препаратов.

Вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая оральные и подкожные методы.

Анатомические особенности влагалища обеспечивают удачное использование кольца, обеспечивая его комфортное расположение и надежную фиксацию внутри.

Так как влагалище расположено в малом тазу, оно проходит через мышцу мочеполовой диафрагмы и лонно-копчиковую мышцу диафрагмы таза. Эти мышечные слои образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во влагалище. Кроме мышечных сфинктеров, влагалище состоит из двух отделов: узкой нижней трети, переходящей в более широкую верхнюю часть. Если женщина стоит, то верхняя область почти горизонтальна, так как она лежит на горизонтальной мышечной структуре, образованной тазовой диафрагмой и мышцей, поднимающей анус.

Размер и положение верхней части влагалища, мышечные сфинктеры на входе, делают влагалище удобным местом для введения контрацептивного кольца
Иннервация система влагалища происходит из двух источников. Нижняя четверть влагалища иннервируется в основном периферическими нервами, обладающими высокой чувствительностью к тактильным воздействиям и температуре. Верхние три четверти влагалища главным образом иннервируются вегетативными нервными волокнами, относительно нечувствительных к тактильным раздражениям и температуре. Этот недостаток чувствительности верхнего отдела влагалища объясняет, почему женщина не чувствует инородные предметы, такие как тампоны или контрацептивное кольцо.

Влагалище обильно снабжается кровью из систем маточной, внутренней половой и геморроидальной артерий. Обильное кровоснабжение обеспечивает быстрое попадание вагинально введенных препаратов в кровь, минуя эффект первого прохождения через печень.

НоваРинг очень гибкое и эластичное кольцо, которое при введении во влагалище максимально «подстраивается» под контуры тела, принимая ту форму, которую необходимо. При этом оно надежно фиксируется во влагалище. Не существует правильного или неправильного положения кольца – то положение, которое займет НоваРинг, и будет оптимальным

Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентраций при введении его во влагалище. Сложная система мембран позволяет выделяться постоянно строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования кольца. Активные ингредиенты равномерно распределены внутри кольца таким образом, что не образуют внутри его резервуара.

Кроме того, необходимым условием работы кольца является температура тела. При этом, изменение температуры тела при воспалительных заболеваниях не влияют на контрацептивную эффективность кольца.

НоваРинг легко вводится и удаляется самой женщиной.

Кольцо сжимают между большим и указательным пальцами и вводят во влагалище. Положение НоваРинга во влагалище должно быть удобным. Если женщина его ощущает, то необходимо осторожно продвинуть кольцо вперед. В отличие от диафрагмы, кольцо не нужно устанавливать вокруг шейки, так как положение кольца во влагалище не влияет на эффективность. Круглая форма и эластичность кольца обеспечивают хорошую его фиксацию во влагалище. Удаляют НоваРинг, захватывая указательным пальцем или средним и указательным пальцами ободок кольца и осторожно вытягивая кольцо.

Каждое кольцо предназначено для одного цикла использования; один цикл состоит из 3-х недель использования кольца и недельного перерыва. После введения кольцо должно оставаться на месте в течение трех недель, затем удалено в тот же самый день недели, в который было введено. Например, если НоваРинг был введен в среду в 22.00, то кольцо необходимо удалить через 3 недели в среду около 22.00. В следующую среду необходимо ввести новое кольцо.

Большинство женщин никогда или очень редко чувствуют кольцо во время полового акта. Также очень важно мнение партнеров; хотя 32% женщин отмечали, что их партнеры иногда чувствуют кольцо во время полового акта, большая часть партнеров в обеих группах не возражала против использования женщинами НоваРинга.

По результатам проведенного в 2004 году Всероссийского исследовательского проекта НоваРинг оказывает положительное влияние на сексуальную жизнь женщин:

• 78,5% женщин считают, что НоваРинг положительно влияет на сексуальную жизнь
• 13,3% считают, что НоваРинг доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения
• Почти 60% женщин никогда не ощущали НоваРинг во время полового акта. Женщины, которые ощущали НоваРинга, сказали, что это были нейтральные (54,3%) или даже приятные ощущения (37,4%)
• Наблюдалась увеличение частоты сексуальной активности и частоты достижения оргазма.

Мирена

Мирена представляет из себя полиэтиленовую Т-образную систему(похожую на обычную внутриматочную спирать), содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел (прогестин). Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20мкг левоноргестрела в сутки. Контрацептивная надежность «Мирены» намного выше, чем у других внутриматочных контрацептивов и сопоставима со стерилизацией.

Благодаря местному действию левоноргестрела в матке «Мирена» препятствует оплодотворению. В отличие от «Мирены», основной механизм контрацептивного эффекта обычных внутриматочных спиралей – препятствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, то есть оплодотворение происходит, но оплодотворенная яйцеклетка не прикрепляется к матке. Другими словами при использовании «Мирены» беременность не наступает, а при обычных спиралях беременность наступает но сразу же прерывается.

Как показали исследования, контрацептивная надежность «Мирены» сопоставима с таковой у стерилизации, однако, в отличие от стерилизации, «Мирена» обеспечивает обратимую контрацепцию.

«Мирена» обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет, хотя реальный контрацептивный ресурс «Мирены» достигает 7 лет. После истечения срока, систему удаляют, а в том случае, если женщина хочет продолжить использование «Мирены», одновременно с удалением старой системы, можно ввести новую. Способность забеременеть после удаления «Мирены» у 50% восстанавливается через 6 месяцев и у 96% – через 12 месяцев.

Еще одним важным преимуществом «Мирены» является возможность быстрого возврата способности забеременнеть. Так, в частности, «Мирена» может быть удалена в любое время по желанию женщины, беременность может наступить уже в первом цикле после ее удаления. Как показали статистические исследования, от 76 до 96% женщин беременеют в течение первого года после удаления «Мирены», что в целом соответствует уровню фертильности в популяции. Также обращает на себя внимание тот факт, что все беременности у женщин, использовавших до их наступления «Мирены» протекали и оканчивались нормально. У женщин, кормящих грудью, «Мирена», введенная через 6 недель после родов, не оказывает отрицательного воздействия на развитие ребенка.

У большинства женщин, после установки «Мирены» в менструальном цикле отмечаются следующие изменения: в первые 3 месяца появляются нерегулярные мажущие межменструальные кровотечения, в следующие 3 месяца менструации становятся короче, слабее и менее болезненными. По прошествии года после установки «Мирены» у 20% женщин менструации могут отсутствовать вовсе.

Подобные изменения менструального цикла, если женщина не информируется о них заранее, могут вызвать у женщины беспокойство и даже желание прекратить использование «Мирены», в связи с этим рекомендуется подробное консультирование женщины, перед установкой «Мирены».

Неконтрацептивные эффекты Мирены

В отличие от других внутриматочных контрацептивов «Мирена» обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование «Мирены» приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к их полному прекращению. Именно этот эффект стал основанием применения «Мирены» у больных обильными менструациями, вызванными миомой матки и аденомиозом.

Использование «Мирены» приводит к существенному облегчению болевого синдрома у женщин с болезненными менструациями, в особенности, обусловленными эндометриозом. Другими словами, «Мирена» является эффективным средством терапии болевого синдрома, обусловленного эндометриозом и, кроме того, приводит к обратному развитию эндометриальных образований или, по крайней мере, оказывает на них стабилизирующий эффект. «Мирена» также хорошо зарекомендовала себя как компонент гормон-заместительной терапии при лечении симптомов менопаузы.

Новые схемы назначения гормональной контрацепции

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить свой менструальный цикл, и отсрочить менструацию, известен был давно. Часть женщин с успехом использовало этот метод в тех случаях, когда это им было необходимо, к примеру, отпуск или спортивные соревнования. Однако существовало мнение, что злоупотреблять таким методом не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим. При этом режиме гормональная контрацепция принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего делается 7-ми дневный перерыв и схема повторяется заново. Наиболее распространенный режим приема 63+7, то есть 63 дня непрерывно принимаются гормональные контрацептивы и только после этого наступает перерыв. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема – 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7 дневного перерыва происходит созревание фолликула до переовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. С одной стороны это хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается. С другой стороны перерыв в приме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема, мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Такую модель можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет выключить систему и заводить ее реже – 1 раз в три месяца или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения себя, как женщины, гарантом того, что она не беременна, и что ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что большая часть женщин, в целом, хотела бы иметь тот же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели те женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими переживаниями – сильные боли, обильные кровотечения, в целом выраженный дискомфорт. Кроме этого предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран и сильно зависит от социального статуса и расовой принадлежности. Такие данные вполне объяснимы.

Отношение женщин к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно представлять себе, что из себя представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существуют множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции (забавно, но большая часть наших соотечественниц в отношении выскабливания полости матки применяют термин «чистка», часто говорят «меня почистили»). В такой ситуации предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно, в то время как пользы от пролонгированного приема больше и переносится такой режим лучше.

В 2000г. Sulak и соавт. показали, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены во время 7-ми дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 недель и укоротить интервал до 4-5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток снижает в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из под наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно другим исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого общая продолжительность мажущих кровянистых выделения на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема.

О назначении контрацептивов

Немаловажное значение имеет препарат, который принимает пациентка. Как уже отмечалось выше, препарат должен подойти женщине и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины уже во время первого цикла имеются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: или с другой дозой эстрогенов или изменить гестагеный компонент. Поэтому на практике не надо сразу же советовать женщине покупать три пачки гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который вы ей предложили, после чего следует оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их принимать в пролонгированном режиме, если нет, то следует принять препарат до конца, и после 7 дневного перерыва начать принимать другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, на котором женщина чувствует себя комфортно, даже, несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалась множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы, или принимавшую их по классической схеме, к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациентов возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Объективно говоря, не только в отношении контрацепции, но и в отношении других ситуаций – просвещение пациенток, существенно повышает приверженность их к лечению, приему препаратов и профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции, и особенно об ее использовании в пролонгированном режиме – является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В этой ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффект гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный опыт женщины применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто негативный опыт связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Женщине он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В такой ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировало бы побочные эффекты и не создало в сознании женщины отрицательного отношения. Это тоже важно донести.

Об обратимости контрацепции

Очень острым вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции, и особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения ГГЯС (гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система – система регуляции менструального цикла), что приводит к длительной аменореи (отсутствие менструаций), с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена. Это феномен личного анализа своего клинического опыты, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики. Бывает так, что в течение недели на прием может прийти несколько пациенток с одной и той же патологией, или на давно используемый препарат возникает один и тот же побочный эффект и может сложиться ощущение, что в последнее время повысилась заболеваемость определенным заболеванием или известный вам препарат стали подделывать недобросовестные люди. Но это лишь ощущения, серия совпадений, которые не могут складываться в закономерность. В статистике есть правила, которые описывают закономерности, определяя степень их достоверности в зависимости от выборки и разных погрешностей. Благодаря статистике можно доказать, является ли этот факт достоверным или нет, при этом с увеличением выборки, то есть количества случаев достоверность может меняться.

Почему нам относительно чаще приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Среди женщин, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию по большей части наши пациентки, то есть женщины уже имеющие гинекологические нарушения. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подобрать ей гормональную контрацепцию. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. Здесь можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные и причина их развития до сих пор однозначно не установлена.

Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, а для другой – подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо нарушается только программа цикличности, либо патология намного серьезней. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны достаточно обще – есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано.

Как правило, женщины, чья дисфункция имеет более серьезные, нарушения находятся в состоянии субкомпенсации и для них любой ощутимый стимул может стать триггерным фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность аборт и, как не странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе.

Можно сравнить две группы женщин – тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становиться причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды – также делят женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам – нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена – рано или поздно система даст сбой и не важно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее знать, какое состояние ГГЯС и может ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не способны полноценно отражать истинное состояние ГГЯС, а прогнозировать вероятность нарушений и подавно. Исследования уровней гонадотпропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, СПКЯ, протоколы стимуляции и т.д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значение при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование на пике концентрации или в конце.

Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции, в послеродовом или послеабортовом периоде возможно будет в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы если нет к их приему установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Контрацепция при различных медицинских состояниях

Одним из наиболее дискутабельных вопрос в отношении контрацепции является проблема ее использования у женщин с различными заболеваниями и при различных состояниях организма.

Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовый период характеризуется гиперкоагуляционными (повышенная свертываемость) характеристиками крови, в связи с чем, использование препаратов, содержащих эстрогены не рекомендуется. Через три недели после родов, когда коагуляционные свойства крови возвращаются в норму, женщинам, не кормящим грудью, возможно назначение комбинированных контрацептивов без каких либо ограничений. Что касается контрацептивов, содержащих только прогестины, то их назначение допустимо с любого дня, так как они не влияют на свертывающую систему крови, однако, все-таки не желательно их использовать в первые 6 недель после родов – объяснение ниже. Внутриматочные спирали и систему «Мирена» можно устанавливать также без ограничений по времени, но предпочтительнее всего это делать в первые 48 часов после родов, поскольку в этом случае наблюдается наименьшая частота их экспульсий.

Лактационный период (период кормления грудью)

Во время лактационного периода выбор контрацепции определяется ее видом и временем, прошедшим с момента родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование комбинированных гормональных контрацептивов в первые 6 недель после родов может иметь негативный эффект на печень и головной мозг новорожденного, поэтому использование таких препаратов запрещено. В период от 6 недель до 6 месяцев гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, могут уменьшить количество вырабатываемого молока и ухудшить его качество. Через 6 месяцев после родов, когда ребенок начинает питаться твердой пищей, прием комбинированных контрацептивов возможен.

Кормление грудью в первые 6 месяцев после родов самом по себе предотвращает возможность наступления беременности, в случае если у женщины отсутствуют менструации. Однако по уточненным данным, частота беременностей на фоне лактационной аменореи достигает 7,5%. Этот факт указывает на очевидную необходимость адекватной и надежной контрацепции в этот период.

В этот период обычно назначаются контрацептивы, содержащие только прогестины (аналоги прогестерона). Самым известным препаратом являются мини-пили. Эти таблетки принимаются каждый день без перерыва.

Постабортный период

В постабортоном периоде, не зависимо от того в какой форме он был выполнен, сразу же начинать использовать гормональную контрацепцию – безопасно и полезно. Помимо того, что женщине в таком случае не надо использовать дополнительные методы контрацепции в первую неделю приема препарата, гормональная контрацепция, если речь идет о монофазных комбинированных контрацептивах, может нивелировать последствия гипоталамического стресса, который может приводить к развитию метаболического синдрома, более подробно об этом речь пойдет ниже. Также сразу же после аборта может быть установлена внтуриматочная спираль или система «Мирена».

Мигрень

Мигрень достаточно распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Головные боли напряжения никак не влияют на риск инсультов, в то время как мигрень может приводит к столь тяжелому осложнению, поэтому дифференциальная диагностика головных болей имеет важное значение при решении вопроса о возможности приема гормональной контрацепции.

Некоторые женщины отмечают облегчение симптомов мигрени на фоне приема КОК и используют эти препараты по пролонгированной схеме, чтобы избежать менструального обострения во время семидневного перерыва. В тоже время у других отмечается усиление симптомов этого заболевания.

Известно, что КОК повышают риск ишемического инсульта у женщин с мигренью, в то время как просто наличие мигрени у женщины повышает риск развития ишемического инсульта в 2- 3,5 раза по сравнению с женщинами того же возраста, у которых нет этого заболевания.

Крайне важно различать мигрень с аурой и обычную мигрень, поскольку мигрень с аурой значительно чаще приводит к ишемическому инсульту. Риск ишемического инсульта на фоне приема КОК у женщин с мигренью повышается в 2-4 раза по сравнению с женщинами, больными мигренью, но не принимающими КОК и 8-16 раз по сравнению с женщинами, не имеющими мигрени и не принимающими КОК. Что касается прогестин-содержащих контрацептивов, то ВОЗ в отношении их использования у женщин с мигренью сделала следующее заключение: «преимущество использования превосходят риск».

Таким образом, женщины, страдающие мигрень не должны принимать КОК. Для контрацепции возможно использовать внутриматочные спирали, барьерные методы и возможно прогестин-содержанищие контрацептивы.

Ожирение

Избыточная масса тела может существенно влиять на метаболизм стероидных гормонов за счет повышение основного уровня обмена, повышенной активности печеночных ферментов и/или избыточной ферментации в жировой ткани.

Некоторые исследования указывают на то, что низкодозированные КОК и прогестин-содержащие контрацептивы могут быть менее эффективными у женщин с повышенной массой тела. Было показано, что риск беременности на 60% выше у женщин с ИМТ (индекс массы тела) > 27,3 и на 70% выше, у женщин с ИМТ > 32,2 по сравнению с женщинами с нормальными показателями ИМТ. Несмотря на это, эффективность КОК признана лучше, по сравнению с барьерными метода контрацепции, при этом эффективность КОК возрастает при снижении веса и правильном приеме препаратов.

Известно, что женщины с избыточной массой тела находятся в группе риска по развитию венозных тромбозов.

Прием КОК сам по себе повышает риск венозных тромбозов, а у женщин с повышенной массой тела этот риск возрастает. В тоже время не было получено достоверных доказательств влияния прогестин-содержащин контрацептивов на повышение риск венозных тромбозов. Кроме этого при использовании системы «Мирена» не было отмечено изменения метаболизма прогестинов у женщин с повышенной массой тела. Таким образом, учитывая описанные риски, женщинам с ожирением следует рекомендовать прогестин-содержаащие контрацептивы или, предпочтительнее, систему «Мирена», которая в свою очередь обеспечит профилактику гиперпластических процессов эндометрия, часто наблюдающихся у женщин с избыточной массой тела.

Диабет

В результате сравнительных исследований были получены следующие данные: Все виды гормональных контрацептивов, за исключением высокодозированных КОК, не оказывают значимого эффекта на углеводный и жировой метаболизм у больных диабетом I и II типа. Наиболее предпочтительным методом контрацепции является внутриматочная гормональная система «Мирена». Миро- и низкодозированные КОК могут быть использоваться женщинами с диабетом обоих типов, у которых нет нефро- или ретинопатии, гипертензии или других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, таких как курение или возраст старше 35 лет.

Неконтрацептивные эффекты оральных контрацептивов

Правильное применение гормональных противозачаточных таблеток способно обеспечить как контрацептивные, так и неконтрацептивные преимущества данного метода. Из приведённого ниже списка преимуществ этого метода, кроме контрацептивного эффекта, отмечается и некоторое лечебное действие.

• практически 100% надёжность и почти немедленный эффект;
• обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля за наступлением беременности. Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За этот временной интервал происходит быстрый подъём уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому, рекомендовано прекращение приёма ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности.
• достаточная изученность метода;
• низкая частота развития побочных эффектов;
• сравнительная простота применения;
• не влияет на полового партнёра и течение полового акта;
• невозможность отравления из-за передозировки;
• снижение частоты внематочной беременности на 90%;
• снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70% после 1 года приёма за счёт снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшим расширением канала шейки матки при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб снижает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию шеечной слизи, делая её труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;
• предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки. Прием ОК строго ассоциирован со снижением риска развития рака яичника. Механизм защтного действия ОК вероятно связан с их способность угнетать овуляцию. Как известно, существует теория, согласно которой “непрерывная овуляция” на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующей репарацией (восанолением), является существенным фактором риска развития атипии, что, по сути, можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, “выключающими” овуляцию являются беременность и лактация. Социальные особенности современного общества обусловливают ситуацию, при которой женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1-2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием ОК как бы подменяет “недостаток физиологических факторов” ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%;
• положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%. Нерешенной проблемой является вопрос о том, вызывает ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35-40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема ОК, заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения.
• снижение частоты развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) при длительном применении ОК (риск снижается на 20% в год после 2 лет приёма). Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное центром по контролю за заболеваемостью и Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК;
• облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже (40%).
  уменьшение предменструального напряжения;
• положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях за счёт уменьшения менструальной кровопотери;
• положительное влияние при эндометриозе – положительный эффект на течение заболевания связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;
• cогласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.
• снижение частоты развития ретенционных образований яичников (функциональных кист – про кисты яичников читайте в соответствующем разделе) (до 90% при применении современных гормональных комбинаций);
• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78%
• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;
• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40%
• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приёме препаратов третьего поколения);
• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста.
• взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время, установление факта прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией отчасти объясняет такую тенденцию, поскольку очевидно, что женщины, использующие оральные контрацептивы редко применяют барьерные методы контрацепции.
• Другие виды контрацепции

Презервативы, как и другие методы барьерной контрацепции в ближайшее время вряд ли потеряют свою актуальность, поскольку только в этих средствах предохранения от беременности совмещен как контрацептивный эффект, так и возможность защиты от инфекций, передающихся половым путем. Совместное использование спермицидов с презервативами или диафрагмами, как известно, повышает их надежность. Очевидно, что такой метод предохранения от беременности в особенности показан женщинам, которые не имеют устойчивую моногамную связь, склонны к промискуитету, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам, снижается контрацептивный эффект оральных контрацептивов. Рутинное использование барьерных методов или спермицидов по сути показано лишь в случае наличия абсолютных противопоказаний к использованию ОК или ВМС, нерегулярной половой жизни, а также при категорическом отказе женщины от других методов контрацепции.

Календарный метод предохранения от беременности, как известно, является одним из наименее надежных методов, однако у этого метода есть своеобразное преимущество, только этот способ предохранения от беременности принимается как католической так и православной церковью.

Стерилизация относится к необратимым методам контрацепции, хотя при желании фертильность может быть восстановлена либо при использовании пластики маточных труб или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Контрацептивный эффект стерилизации не абсолютный, в ряде случаев наблюдается развитие беременности после этой процедуры, и в большинстве случаев такая беременность бывает внематочной.

Хотя существуют четкие показания, кому показан этот метод предохранения от беременности, то есть женщинам, реализовавшим репродуктивную функцию, все же необходимо учитывать и тот факт, что стерилизация является полостным хирургическим вмешательством, требующим общего наркоза. Вопрос – имеет ли смысл такой ценой добиваться контрацептивного эффекта? Очевидно, что для такой категории женщин оптимальным методом контрацепции может быть Мирена. Учитывая тот факт, что именно в этой возрастной группе наиболее часто встречаются такие заболеваний как миома матки и эндометриоз, использование Мирены будет оказывать не только контрацептивыный, но и лечебный и/или профилактический эффект. Врач никогда не должен забывать, что выбор женщиной контрацептивного метода во многом определяется его способностью доступно и убедительно объяснить преимущества и недостатки каждого из видов контрацепции.

Совершенно обособленное на наш взгляд место занимают инъекционные контрацептивы и, наверное, в первую очередь это связано с определенной степенью неудобства в их использовании. Помимо самого способа их введения (уколы, вшивание капсул), отрицательные эмоции у женщины вызываю часто наблюдающиеся мажущие кровянистые выделения. В целом, трудно точно определить группу женщин, которым в наибольшей степени подходил бы этот метод контрацепции.

Таким образом, проблема контрацепции в настоящий момент может с успехом быть решена с использованием оральных контрацептивов, пластырей и кольца, внутриматочных спиралей или Мирены и барьерных методов. Все перечисленные способы предохранения от беременности достаточно надежны, максимально безопасны, обратимы и удобны в применении.

Гормональные метод - это один из самых распространенных и на сегодняшний день часто используемых методов контрацепции среди женщин всего мира. Многих женщин пугает применение данного метода из-за многих существующих предрассудков. Мы хотим вас успокоить, что современные оральные контрацептивы содержат минимальные дозы гормональных препаратов, применение которых, наоборот, зачастую улучшает здоровье женщины.

Виды гормональных методов контрацепции

Гормональная контрацепция основана на действии гормонального препарата на созревание яйцеклетки, прекращая его аналогично тому, как это происходит во время беременности, а также на состав шеечной слизи, участвующей в продвижении сперматозоидов в матку. Отсутствие зрелых яйцеклеток делает невозможным их оплодотворение и беременность даже при постоянных половых контактах.

Мы рекомендуем гормональную контрацепцию замужним женщинам и девушкам, имеющим регулярные половые связи. Контрацептивы бывают одно-, двух– и трехфазными по механизму действия (в зависимости от комбинации в них различных женских гормонов).

Классификация современных гормональных контрацептивов

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

комбинированные эстроген-гестагенные препараты:

• комбинированные оральные контрацептивы – монофазные, многофазные (двух– и трехфазные);
• комбинированные инъекционные контрацептивы;
• влагалищное кольцо;
• пластыри;

чистые прогестагены:

• мини-пили (оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены)
• инъекционные (депо-препараты);
• подкожные имплантанты (капсулы).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты характеризуются тем, что в каждой таблетке содержатся эстроген и прогестаген.

Инъекционные методы гормональной окнтрацепции

Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогести-ны пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтин-дрон-энантат (НЭТ-ЭН). Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т.е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. ДМПА представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3-х месяцев.

НЭТ-ЭН вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200мг препарата в одной инъекции обеспечивает контрацептивное действие в течение 2-х месяцев.

Преимущества инъекционных прогестагенов заключается в удобстве их использования (одна инъекция в 2–3 месяца), исключением отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов, возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены, устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.

К недостаткам инъекционных прогестагенов относят:

• невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца),
• частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи),
• задержка восстановления фертильности после отмены до 3-12 месяцев и более,
• другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела).

Имеются указания на повышение риска рака молочной железы и эндометрия.

Подкожные имплантанты как вид оральных гормональных контрацептивов

Подкожные имплантанты имеют следующие особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения. К современным контрацептивам в виде имплантантов относятся: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет, биодеградирующий имплантант – капронор (левонолгестрел, обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет).

Основными механизмами контрацептивного действия данного гормонального метода контрацепции являются:

• подавление овуляции,
• уплотнение цервикальной слизи,
• нарушение трансформации эндометрия и преждевременный лютеокиз.

Норплант является высокоэффективным средством, введение которого в виде имплантанта обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет. Средство лишено побочных эффектов, связанных с эстрогенами. Норплант снижает интенсивность маточных кровотечений или вызывает аменорею.

Введение и удаление норпланта осуществляется врачом после соответствующего обследования. Применение Норпланта с контрацептивной целью показано женщинам, желающим предохраняться от беременности продолжительное время, возможно в более старшем возрасте (после 35 лет) и особенно имеющим противопоказания к эстрогенному компоненту, т.е. использованию КОК.

Нецелесообразно назначение норплантов женщинам, страдающим патологией функции яичников, заболеваниями свертывающей системы крови и другими состояниями, при которых противопоказана гормональная контрацепция с учетом отсутствия эстрогенного компонента в норпланте.

Принципы гормональной контрацепции синтетическими прогестагенами

Синтетические прогестероны действуют на секреторные изменения эндометрия так же, как и естественные, однако отличие их действия все же есть:

прежде всего это необходимость применения маленьких доз для достижения эффекта;

возможное воздействие их на другие рецепторы, что проявляется возникновением дополнительных эффектов на организм, в частности антиандрогенным и минералокортикоидным эффектом.

Андрогенные свойства гормональной контрацепции прогестагенами

Благоприятным при использовании оральной контрацепции являются антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов. В зависимости от этого и происходит выбор орального контрацептива. Например, по выраженности андрогенных свойств препараты можно подразделить на:

с высокой андрогенной активностью;

с умеренной андрогенной активностью;

с минимальной андрогенной активностью.

Следует разъяснить, что андрогенный эффект контрацептива подразумевает повышение количества волос (над верхней губой, вокруг пупка, сосков), повышение работы сальных желез, появление акне, угревой сыпи.

Гормональная контрацепция. Имеются контрацептивы, обладающие выраженным антиандрогенным эффектом. Поэтому такую контрацепцию можно применять и с лечебной целью. Мы рекомендуем применять ее женщинам с повышенной выработкой андрогенов и всеми перечисленными признаками проявления этого. Помимо контрацепции, это решит проблемы с жирной кожей, угревой сыпью и ростом волос.

Антиминералокортикоидный эффект гормональных методов контрацепции

Антиминералокортикоидный эффект (препятствие задержки натрия и воды) имеется также у некоторых видов контрацептивов. При приеме этого контрацептива не отмечается прибавка массы тела и может уменьшиться частота возникновения нагрубания молочных желез, отеков, выраженности предменструального синдрома. Контрацептивы с наличием такого эффекта желательно использовать женщинам с выраженным предменструальным синдромом, проявляющимся: увеличением массы тела, преимущественно за счет отеков перед менструацией, болевыми ощущениями в низу живота, нарушениями со стороны нервной системы – плаксивостью, раздражительностью, повышенной потливостью, головными болями.

Высокодозированные контрацептивы можно применять лишь кратковременно, а также в лечебных целях (при бесплодии, нарушениях менструального цикла и т.д.).

Разновидности оральных методов гормональной контрацепции

В зависимости от содержания эстрогенного и (или) гестагенного компонентов комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на

• монофазные
• и многофазные.

В состав оральных гормональных контрацептивов (КОК) входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. В настоящее время большинство КОК содержат 30–35мкг этинилэстрадиола или 50мкг местранола, имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола. Из гестагенных компонентов в основном используется левонфгестрел, норэтиндрон.

Эффективность оральных гормональной контрацептивов

Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупностью многозвеньевого действия как эстрогенных, так и гестагенных компонентов. Эстрогенные соединения в КОК способствуют блокаде созревания яйцеклетки и овуляции за счет торможения биосинтеза гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза с исключением овуляторного пика ЛГ, необходимого для овуляции.

Эстрогены изменяют цикличность трансформации эндометрия, ускоряют транспорт яйцеклетки в случае ее созревания и способствует лизису (обратному развитию) желтого тела. Гестагенный компонент КОК

• существенно уплотняет слизь цервикального канала, что препятствует трансцервикальному прохождению сперматозоидов,
• ингибирует процесс оплодотворения путем угнетения ферментативной активности,
• изменяет секреторную фазу эндометрия
• и также тормозит процесс овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и блокадой выброса гонадотропинов в периовуляторный период.

Показания к комбинированной оральной контрацепции у женщин

Показания для использования КОК весьма многочисленны. Ими могут пользоваться все желающие женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний. Применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т.е. до становления и стабильного функционирования системы регуляции репродуктивной функции, учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему организма. После 35 лет у женщин возрастает риск нежелательных побочных эффектов. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.

Показания для назначения комбинированной оральной контрацепции:

необходимость надежной контрацепции с дальнейшей возможностью забеременеть;

терапевтические показания (нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, функциональные кисты яичников, предменструальный синдром, овуляторные боли, некоторые формы ановуляции);

терапевтические показания для комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом (олиго– или аменорея на фоне хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и (или) гиперандрогении, некоторые формы акне, угревой сыпи).

Схема приема оральных гормональных контрацептивов

При 28-дневном менструальном цикле классическая схема приема таблеток сводится к ежедневному их однократному приему (обязательно в одно и то же время суток!), начиная с 5-го дня от начала очередной менструации на протяжении 21 дня в последующем (т.е. 21 день приема таблеток чередуется с 7-дневным промежутком). В свободные от приема таблеток дни начинается и заканчивается очередная менструация (точнее, ее подобие), однако и в эти дни зачатие невозможно.

Необходимо обязательно помнить, что каждая принятая таблетка действует только на протяжении 24ч после приема. При случайном увеличении интервала времени между приемами таблеток (на протяжении 21 дня ежедневного применения) более 36ч одна из яйцеклеток может высвободиться из яичника. В этом случае появляется риск зачатия. Риск невелик, но лучше его избежать регулярным приемом таблеток.

Если же все-таки такая ситуация возникла, целесообразно дополнить данный метод контрацепции применением вагинальных пенообразующих таблеток. Время приема определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. Производители оральной контрацепции рекомендуют прием контрацептива каждое утро, после завтрака. Отмечено, что прием контрацептива на голодный желудок нередко сопровождается чувством тошноты, слабости.

Замужним женщинам, не желающим иметь детей, в будущем можно рекомендовать длительное пользование противозачаточными таблетками – годами, если, конечно, их хорошо переносят.

Выбор орального контрацептива осуществляется врачом-гинекологом с учетом все факторов риска (возраста, гормонального фона, сопутствующих заболеваний и т.д.) возможных осложнений, так как имеются противопоказания и побочные действия у оральных контрацептивов, как и у любого другого медикаментозного препарата.

Мини-пили как вид гормональной оральной контрацепции

Мини-пили – оральные контрацептивы, содержащие только микродозы прогестагенов. Применяются в старшем репродуктивном возрасте, в период лактации (спустя 6 недель после родов), при наличии противопоказаний для назначения эстрогенов, ожирении.

Нельзя применять данный метод контрацепции, если у вас следующие состояния:

лактация (до 6 недель после родов);

наличие в прошлом внематочной беременности;

мигрени (головные боли) с неврологической симптоматикой;

рак молочной железы;

кровотечения из половых путей невыясненной причины;

ишемическая болезнь сердца;

нарушения функции печени (гепатит, цирроз, опухоли печени);

поражение сосудов головного мозга;

эпилепсия.

Комбинированные двух– и трехфазные оральные контрацептивы

Создание двух– и трехфазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинил-эстра-диол) и прогестины (левоноргестрел).

Классическими представителями этой группы являются Антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,005мг левоноргестрела и 0,005мг этинил-эстрадиола и для второй – 0,025мг и 0,015мг соответственно, а также трирегол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинил-эстрадиол (в первую фазу 0,05мг левоноргестрела и 0,03мг этинил-эстрадиола, во вторую фазу – 0,125мг и 0,3мг и в середине цикла – 0,075мг и 0,04мг соответственно).

При их использовании снижается частота ациклических кровотечений и интенсивность менструальных. Реже наблюдаются субъективные побочные эффекты, снижено негативное влияние гормональных компонентов на обмен веществ. Эти препараты могут считаться препаратами выбора среди гормональных контрацептивных средств для женщин молодого возраста и желающих продолжить генеративную функцию.

Сравнивая различные гормональные контрацептивные средства по безопасности их применения, следует сказать, что двух и трехфазные препараты, содержащие низкие дозы гормональных компонентов, оказывают незначительное влияние на уровень артериального давления, углеводный и липидный обмены, факторы коагуляции и ренин-ангиотензинную систему. Они позволяют осуществлять четкий контроль за менструальными циклами и не нарушают нормальной трансформации эндометрия.

Оральная контрацепция, содержащая только прогестаген (ОКСП)

Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. ОКСП содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы. Противозачаточные действия таких средств также обусловлены рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшение ее количества и повышение вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов, морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации, ингибированием рилизинг-гормонов, что снижает выработку ФСГ и ЛГ, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады).

Эффективность ОКСП более низкая по сравнению с КОК. Методика применения ОКСП такая же, как и КОК. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки, поэтому ОКСП могут назначаться и женщинам с факторами риска. Из осложнений ОКСП основным являются ациклические маточные кровотечения.

Противопоказания и побочные эффекты методов оральной контрацепции у женщин

Противопоказаниями к назначению оральной гормональной контрацепции являются:

беременность;

тромбоэмболические заболевания;

тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания;

инсульт в анамнезе;

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез;

тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит;

кормление грудью (до 6 месяцев);

активное курение (более 10–12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет;

артериальная гипертензия (уровень АД 160/100 мм рт. ст. и выше);

сахарный диабет (осложненный нефропатией, поражением глазного дна, неврологическими осложнениями, а также при длительности заболевания более 20 лет);

ишемическая болезнь сердца, осложненные пороки клапанов сердца;

головные боли с выраженной неврологической симптоматикой.

Побочные эффекты от приема оральной гормональной контрацепции у женщин

Гормональные методы контрацепции повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений возрастает при приеме КОК курящими женщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках. Из субъективных симптомов при использовании КОК следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место вначале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо. Генеративная функция после отмены КОК восстанавливается. Есть сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на развитие плода и новорожденного.

Вопрос о тератогенных эффектов КОК и взаимодействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Наступление беременности при приеме КОК связаны с нарушением приема препарата, возможными болезненными состояниями организма, применение одновременно нескольких лекарственных средств и другими факторами, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику КОК. Противопоказания к применению КОК делятся на абсолютные и относительные.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом гормональной контрацепции, связаны с нарушением гормонального баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные побочные эффекты принято подразделять на эстроген– и гестагензависимые.

К эстрогензависимым возможным осложнениям можно отнести:

• тошноту;
• рвоту;
• циклическую прибавку массы тела;
• усиление влагалищных слизистых выделений;
• повышение АД;
• судороги ног, вздутие живота;
• тромбофлебит;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• головную боль;
• головокружение;
• раздражительность;
• нагрубание молочных желез;
• ухудшение переносимости варикозной болезни вен нижних конечностей.

Возможные осложнения от воздействия гестагенов гормональной контрацепции:

• повышение аппетита;
• понижение либидо;
• акне (длительно существующие красные пятна);
• увеличение сальности кожи;
• нейродермит;
• приливы, сухость влагалища;
• кандидоз влагалища;
• желтуха;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• зуд, сыпь;
• головная боль (между приемами препарата);
• скудные менструации.

При наличии у вас каких-либо из вышеперечисленных осложнений во время применения контрацептива необходимо обязательно обратиться к гинекологу. Он поможет подобрать контрацептивный препарат с другой дозировкой или предложит вам сменить метод контрацепции.

Ранние и поздние побочные реакции на прием гормональных оральных контрацептивов

При применении оральных контрацептивов возникают побочные реакции. По времени возникновения их подразделяют на ранние и поздние.

• тошнота,
• головокружение,
• болезненность и увеличение молочных желез,
• межменструальные кровянистые выделения,
• боли в животе.

Формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата, и в большинстве случаев со временем самостоятельно исчезают. Поэтому в этой ситуации мы рекомендуем вам подождать немного, и все неприятные явления исчезнут.

• утомляемость,
• раздражительность,
• депрессия,
• акне,
• увеличение массы,
• снижение либидо,
• нарушение зрения,
• задержка менструальноподобной реакции

– развиваются в более поздние сроки, при приеме препаратов гормональной контрацепции свыше 3–6 месяцев.

Изменения менструального цикла сводится чаще к сокращению продолжительности менструации, уменьшению кровопотери, а в ряде случаев и к аменорее. Вследствие этого снижается объем теряемой крови, что может быть профилактикой железоде-фицитной анемии. Нередко при приеме КОК возникают межменструальные кровомазания, особенно при низком содержании в них эстроген-гестагенных компонентов. В таких случаях лучше использовать препараты с повышенными дозами эстрогенов и гестагенов. При продолжительном применении КОК наблюдаются выраженные морфологические изменения яичников, которые становятся по своим размерам и структуре похожими на яичники женщин в постменопаузе.

Полезный эффект применения гормональных оральных контрацептивов

За счет изменения в слизи цервикального канала, нивелирования симптома зрачка, снижение сократительной активности матки уменьшается риск распространения воспалительных процессов из влагалища в матку, а из нее – в трубы. В то же время увеличивается частота хламидийной инфекции и ее генерализация, что обусловлено изменением биоценоза влагалища.

Применение КОК снижает риск развития гиперпластических процессов и рака эндометрия, кистозных образований у яичников, чего не наблюдается в отношении молочной железы. Частота гиперпластических процессов и злокачественных новообразований последней на фоне массового использования КОК возрастает. Из положительных эффектов КОК можно отметить у принимающих их женщин отсутствие внематочной беременности и в отдельных случаях лечебный эффект при синдроме гирсутизма.