Гипогонадизм у мужчин и мальчиков: причины, симптомы, лечение. Знаете ли вы о симптомах и методах лечения гипогонадизма у мальчиков

Мужской гипогонадизм - это недостаточная насыщенность организма андрогенными гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.

Прежде вместо понятия "гипогонадизм" использовали термин "евнухоидизм". Однако данный термин не очень подходит для характеристики указанных состояний в детском и подростковом возрасте. К евнухоидизму можно условно отнести все формы допубертатного гипогонадизма не только с недоразвитием половых органов, но и с некоторыми особенностями телосложения. Соматический статус при евнухоидизме являет собой уже последствие нелеченого гипогонадизма у детей и подростков. Для обозначения сниженной функции яичек в детском возрасте термин "гипогонадизм" более приемлем.

Само понятие евнухоидизма как состояния пониженной инкреторной деятельности половых желез было введено в медицинскую литературу в 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. В 30-е и 40-е годы началось интенсивное изучение эндокринологии половых нарушений. В 1947 г. A. Werner первым предложил разделять в зависимости от сроков повреждения допубертатные и постпубертатные повреждения гонад. T. Heller, J. Nelson (1948), исходя из определения уровня гонадотропинов, первыми выделили гипергонадотропный и гипогонадотропный варианты гипогонадизма.

Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):

Гипергонадотропный гипогонадизм

1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность тестикулярных ферментов.

2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление, травма, облучение.

Гипогонадотропный гипогонадизм

1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.

A. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна - Барде - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха).

Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый (краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях (туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.

B. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.

2. Нарушения в гипофизе.

А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.

Конституциональная задержка полового развития

Как следует из классификации, непосредственные причины гипогонадизма у мальчиков чрезвычайно многообразны. В части случаев функциональная недостаточность касается самих яичек. По-видимому, наиболее частой причиной гипогонадизма такого типа является эпидемический паротит, осложнившийся орхитом или орхоэпидидимитом. Нередки трофические изменения в яичках, приводящие к нарушению полового созревания. Прогрессирующие атрофические процессы тестикулярной ткани могут развиться после неудачного хирургического лечения крипторхизма, водянки оболочки яичка, паховой или мошоночной грыжи.

Иногда первичное повреждение яичек можно связать с травмой паховой области и развитием в последующем аутоиммунного поражения тестикулярной ткани. Гипоплазия яичек может быть различной - от незначительного уменьшения гонад до полного их исчезновения. Так, например, врожденная анорхия как частный вариант гонадной формы гипогонадизма в среднем выявляется у 3-5% мальчиков без яичек в мошонке. Такое состояние, вероятно, развивается в результате перекрута яичек у плода уже после того, как наружные гениталии сформировались по мужскому типу. У таких детей с мужскими наружными гениталиями нередко ошибочно диагностируют крипторхизм, но в пубертатном возрасте самостоятельное половое развитие не начинается.

Тестикулярный гипогонадизм бывает связан с патологией хромосомного набора. Классический вариант синдрома Клайнфелтера представляет собой триаду симптомов в виде гипогонадизма, гинекомастии и дисгенезии семенных канальцев яичек. Причина данного состояния - одна (или более) лишняя Х-хромосома в кариотипе, т. е. хромосомный набор 47XXY или 48XXXY. Иногда выявляется хромосомный мозаицизм типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Каждая лишняя Х-хромосома усиливает интеллектуальную недостаточность, а при мозаицизме внешние проявления синдрома могут быть неярко выраженными, стертыми (рис. 40).

Разнообразные церебральные патологические процессы, в частности в гипоталамо-гипофизарной области, в период внутриутробного или постнатального развития также могут приводить к симптомокомплексу задержки или "выпадения" полового созревания. Непосредственной причиной такого состояния может стать опухоль гипофиза или гипоталамуса, предшествовавшая травма головного мозга, нейроинфекция.

Иногда синтез и секреция гипоталамических нейрогормонов или гонадотропинов гипофиза нарушаются и без какого-либо анатомического повреждения. "Выпадение" нормального синтеза и секреции гонадотропин-рилизинг-фактора может быть изолированным или сочетаться с множественной недостаточностью гипоталамических факторов. При первом варианте развивается состояние, обозначаемое синдромом Кальмана, а при втором возникает картина пангипопитуитаризма.

Синдром Кальмана (обонятельно-генитальная дисплазия) - заболевание, состоящее в сочетании гипогонадизма и значительного снижения обоняния вплоть до аносмии. Причина заболевания кроется в недоразвитии структур гипоталамуса и обонятельных долей головного мозга.

Пангипопитуитаризм - симптомокомплекс выпадения всех тропных функций гипофиза, который клинически характеризуется не только гипогонадизмом, но и недостаточностью щитовидной железы, надпочечников, задержкой роста ребенка.

Гипогонадизм у мальчиков бывает и при некоторых редких синдромах центрального генеза. Синдром Прадера - Вилли , кроме гипогонадизма (иногда совместно с крипторхизмом), включает в себя умственную отсталость, ожирение, гипотонию, Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля - врожденный симптомокомплекс с недоразвитием половых органов, ожирением, задержкой роста, полидактилией, пигментным ретинитом.

В настоящее время общепризнано разделение гипогонадизма по уровню нарушения на две основные формы: центральную периферическую, или тестикулярную. Первичная патология гонад, включая их аплазию, приводит (согласно принципу обратной связи) к повышению секреции гонадотропинов гипофиза уже в препубертатном возрасте. "Такой гипогонадизм называют гипергонадотропным, или первичным. Другой вариант отсутствия полового созревания у подростков - функциональная и морфологическая сохранность яичек без их стимуляции вследствие недостаточной продукции ЛГ и ФСГ. Это так называемый вторичный гипогонадизм. Вторичный гипогонадизм - собирательное понятие, в него входят различные механизмы андрогенной недостаточности вне самой тестикулярной ткани. Поскольку при всех вариантах вторичного гипогонадизма в крови резко снижены уровни ЛГ и ФСГ, такую форму иначе называют гипогонадотропной недостаточностью, или гипогонадотропизмом. Нарушение процесса полового созревания с низким или неопределяемым уровнем гонадотропинов в циркулирующей крови раньше связывали с первичным поражением гипофиза. Недавние достижения в изучении физиологии и патофизиологии гипоталамуса, а также ставшее доступным применение гонадотропин-рилизинг-фактора для клинических целей привели к заключению, что гипоталамус, как и гипофиз, может подвергаться первичному повреждению. Конечным результатом поражения одного из этих двух органов становятся сниженные продукция и циркуляция гонадотропинов, что в мужском организме приводит к недостаточности эндокринной (андрогенной) и экзокринной (сперматогенной) функций яичек. Сперматогенный эпителий более чувствителен к действию повреждающих факторов, в большей степени страдает экзокринная и меньше - эндокринная функция.

Говоря о гипогонадизме у подростков, нельзя не упомянуть и такое частое состояние, как конституциональная (физиологическая, идиопатическая) задержка полового созревания. Данное состояние не относится непосредственно к гипогонадизму у мальчиков, но имеет сходную клиническую картину в виде замедленного пубертата (pubertas tarda) и часто вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с гипогонадизмом.

Конституциональная задержка полового и физического созревания- не эндокринное заболевание, а генетически обусловленная вариация скорости и времени полового и физического развития или, иными словами, крайний, но нормальный (физиологический) вариант. У таких подростков происходит поздняя активация центральных механизмов, ответственных за половое созревание, и соответственно несколько позднее активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Появление и прогрессирование вторичных половых признаков при конституциональной задержке пубертата чаще всего такие же, как и при обычном созревании, но запаздывают на 1 1 / 2 -2 года по сравнению со средними сроками.

Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатный гипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так, объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см 3 , длина полового члена - от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).

Андрогенная недостаточность становится более очевидной в подростковом возрасте (рис. 41).

Рис. 41. Внешний вид подростков с гипогонадизмом различного генеза и конституциональной задержкой полового развития. А - подросток 14 1 / 2 лет с конституциональной задержкой пубертата; Б - подросток 15 лет с вторичным гипогонадизмом; В - подросток 14 1 / 2 лет с первичным гипогонадизмом. Обращает на себя внимание схожесть соматического статуса у подростков с задержкой полового развития различной этиологии

Независимо от причины она обусловливает характерный симптомокомплекс, который принято называть половым инфантилизмом (ранее такое состояние называли евнухоидизмом, евнухоидным телосложением). Типичный внешний облик начинает формироваться не раньше 15-16 лет, хотя у части подростков тенденцию к его развитию можно заметить уже с 13-13 1 / 2 лет. Конечности относительно длинные, талия высокая. Телосложение инфантильное, нередко бедра относительно шире пояса верхних конечностей. Типично отложение подкожного жира - он преобладает в области молочных желез, в нижней части живота, у гребешков подвздошных костей. Мышцы дряблые, слабые, голос остается высоким, детским.

Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: размеры полового члена и яичек остаются допубертатными (длина полового члена менее 5 см, объем яичек менее 4 см 3), нет характерной для периода полового созревания пигментации, складчатости, отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, не соответствует возрастной норме. Отсутствуют поллюции, которые обычно начинаются у юношей с 14-14 1 / 2 лет.

Необходимо также отметить нередкие изменения в психике и поведении у подростков с задержкой полового развития. Они начинают избегать сверстников и коллективных спортивных игр, становятся плаксивы или, наоборот, раздражительны, вспыльчивы, замкнуты. Все эти особенности появляются как раз в тот период, когда юноши начинают отставать в половом развитии от своих сверстников и тяжело переживают свою неполноценность. Постоянное психоэмоциональное напряжение, боязнь обнаружить свою "дефектность" в отдельных случаях могут даже при-водить к суицидальным попыткам.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая оценка задержки полового созревания различного генеза у подростков требует точного знания нормальных анатомических и эндокринных изменений до и во время пубертата. Это же условие можно в равной степени отнести и к трактовке результатов различных вспомогательных лабораторных методов диагностики.

Хотелось бы отдельно обратить внимание на два аспекта, связанных с ранней диагностикой гипогонадизма. С одной стороны, часты случаи гипердиагностики полового недоразвития у мальчиков-подростков с избыточной массой тела, когда наружные гениталии, прикрытые жировой складкой, производят впечатление гипоплазированных. С другой стороны, недостаточное знание педиатрами сроков и внешних проявлений полового созревания приводит к запоздалой диагностике истинного гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме с возрастом чувствительность к любому лечению снижается, естественно, запоздалая диагностика ухудшает отдаленный прогноз. Раннее установление гипогонадизма имеет большое значение, так как первичный и вторичный гипогонадизм, по различным данным, вместе составляют не менее 40% всех причин задержки пубертата (табл. 4).

У мальчиков с запаздыванием появления вторичных половых признаков или без них очень трудно определить границу нормы и патологии, поскольку значительны индивидуальные колебания. Вероятно, нужно по крайней мере подозревать гипогонадизм у подростка тогда, когда все или большинство признаков пубертатного развития выходят за нижнюю границу возрастной нормы более чем на М±2 δ(где М - средний возраст появления данного признака полового созревания) или находятся ниже 3-й перцентили нормы для данного возраста.

Однако нормы для признаков полового развития и в сигмальных, и в перцентильных значениях составляются для определенной популяции детского населения. На эти показатели заметно влияют различные факторы (национальность, урбанизация, питание, акселерация и др.). Вот как, например, подходят к возрастным границам нормы и патологии полового развития мальчиков некоторые исследователи.

A. Root (1976), исходя из предпосылок, что рост и развитие гениталий, половое оволосение от начала пубертата до взрослого состояния занимают в среднем 3 года, предлагает исключать гипогонадизм, если: а) половое развитие не началось к 14 годам, б) половое развитие не закончилось за 4 1 / 2 года, в) V стадия развития гениталий (по Таннеру) не достигнута к 17 годам.

С. Brook (1980) считает, что замедление полового развития с возможным гипогонадизмом следует определять при отсутствии самостоятельного начала пубертата к 14-14 1 / 2 годам. Автор приводит следующие нормативы II стадии основных андрогенозависимых признаков: для яичек 10-14 лет, для гениталий 9,8-14,2 года, для начала лобкового оволосения 10 1 / 2 -14 1 / 2 лет.

Вместе с тем до сих пор не установлены точные возрастные границы нормального и патологического полового развития. Уже подчеркивалось, что разделение истинного гипогонадизма и конституциональной задержки полового созревания по чисто клиническим параметрам - довольно сложная задача. Однако данные осмотра должны все же играть основную роль для клинициста при ориентировочной диагностике. Сотрудники детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР (М. А. Жуковский, Н. Б. Лебедев) на основании результатов клинического обследования 1500 мальчиков-школьников общей популяции в Москве попытались определить клинические критерии физиологической задержки пубертата и гипогонадизма для подростков различного возраста (табл. 5).

Параклинические возможности обследования подростков с задержкой полового созревания очень обширны. Из негормональных методов в основном используют определение костного возраста по рентгенограммам кистей и определение полового хроматина или кариотипа.

Костный возраст является довольно важным индикатором, указывающим на гармоничность биологического созревания подростка. Данный рентгенологический признак позволяет достаточно точно определить начало полового созревания и ростового скачка, поскольку они возможны лишь при определенной костной "зрелости". В норме у мальчиков яички начинают увеличиваться (первый признак пубертата) при костном возрасте 11-12 лет, лобковое оволосение появляется при зонах окостенения, соответствующих 13 годам. Если костный возраст подростка достиг по крайней мере 13 1 / 2 лет (данный костный возраст соответствует времени появления сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе по М. А. Жуковскому и соавт., 1980), а какие-либо признаки пубертата отсутствуют, то конституциональная задержка развития вызывает сомнения.

Обычно отставание полового развития и задержка костного созревания соответствуют друг другу, поскольку в подростковом возрасте прогрессирование окостенения ростовых зон определяется преобладающим влиянием половых гормонов.

Исследование полового хроматина преследует цель подтверждения или, наоборот, исключения синдрома Клайнфелтера, поскольку именно при этой хромосомной аномалии медленное половое развитие очень характерно. Если у здоровых мальчиков и взрослых мужчин показатель полового хроматина составляет 1-5%, то при синдроме Клайнфелтера - около 12-30%. Данный синдром встречается относительно часто (1: 300-400 новорожденных мальчиков). Подозрение на синдром Клайнфелтера может возникнуть тогда, когда, кроме жалоб на задержку или медленные темпы полового созревания, определяются маленькие, плотные яички или гинекомастия. Иногда у этих больных яички дряблые, тестоватые.

Показателем гормональной активности и физиологического созревания яичек служит уровень в сыворотке крови основного андрогенного гормона - тестостерона (90-95% его содержания в периферической крови имеет тестикулярное происхождение). Для всех случаев задержки или отсутствия полового созревания у подростков патогномоничны сниженные по сравнению с возрастной нормой уровни тестостерона в крови. Низкий уровень тестостерона в периферической крови у взрослых мужчин можно рассматривать как один из критериев гипогонадизма, но в плане дифференциальной диагностики у подростков с медленным половым развитием его однократное определение имеет ограниченное значение. Выявляя низкий уровень тестостерона, мы лишь подтверждаем задержку полового созревания. Как при первичном и вторичном гипогонадизме, так и при конституциональной задержке пубертата базальный уровень тестостерона остается низким- менее 2 ммоль/л.

Большую информацию о функциональном состоянии яичек дает проба с введением хорионического гонадотропина. Человеческий ХГ действует в мужском организме подобно ЛГ, и при его введении должна повышаться продукция тестостерона клетками Лейдига. По динамике тестостерона в сыворотке крови до и после пробы со стимуляцией ХГ можно судить о функциональной сохранности яичек. Безусловно, при первичной патологии яичек реакция на стимуляцию этим препаратом будет снижена или практически отсутствует (при резкой гипоплазии или аплазии яичек). Следовательно, данная проба позволяет определить первичный гипогонадизм, если он есть. При конституциональной задержке полового развития и вторичном гипогонадизме повышение уровня тестостерона крови будет приблизительно одинаковым, но в обоих случаях во много раз превосходящим таковой при первичном гипогонадизме.

В детской клинике ИЭЭиХГ (Н. Б. Лебедев) проведено сравнительное изучение двух вариантов пробы с ХГ: первый вариант- однократное введение препарата в дозе 1500 ЕД, второй - введение гормона в той же дозе в течение 3 дней подряд. Продленный вариант пробы не имел каких-либо преимуществ с точки зрения как дифференциальной диагностики, так и оценки функциональной активности яичек.

Среди других гормональных методов оценки состояния больных с задержкой полового развития следует сказать об определении гонадотропных гормонов, уровень которых может косвенно характеризовать функциональную и морфологическую сохранность яичек. При первичном повреждении яичек (или при их отсутствии) по закону обратной связи резко возрастает содержание гонадотропинов в крови. Уровень ЛГ и ФСГ, превышающий в 2 раза и более норму для взрослых мужчин, у подростка с задержкой пубертата свидетельствует о первичном гипогонадизме. Для вторичного гипогонадизма характерен сниженный по сравнению с возрастной нормой уровень гонадотропинов. Концентрация в крови ЛГ и/или ФСГ у подростков с вторичным гипогонадизмом иногда настолько мала, что их не удается определить радиоиммунным методом.

Однако у подростков с конституциональной задержкой полового развития содержание гонадотропинов, как правило, тоже низкое. У части пациентов с вторичным гипогонадизмом и конституциональной задержкой пубертата уровни ЛГ и ФСГ практически однозначны. Следовательно, по этому гормональному тесту разделение двух указанных состояний затруднительно.

Хотя базальные уровни тестостерона и гонадотропинов нередко играют ограниченную роль в дифференцировке конституциональной задержки развития и вторичного гипогонадизма (эти две формы вместе составляют 80-90% всех причин задержки полового развития у мальчиков), их изучение в динамике может иметь большое значение. Внешние соматические проявления полового созревания у мальчиков обусловлены постепенным и прогрессирующим повышением уровней этих гормонов, поэтому имеется определенная положительная связь между содержанием этих гормонов и стадией полового созревания, а также между скоростью повышения концентрации гормонов в крови и динамикой пубертатных признаков.

Поскольку гормональные изменения в организме подростка всегда опережают появление и прогрессирование вторичных половых признаков, определяя содержание тестостерона, ЛГ и ФСГ в динамике (с интервалом 10-12 мес), мы можем уловить их достоверное повышение, следовательно, выявить конституциональную задержку и отвергнуть истинный гипогонадизм.

Следующий очень важный лабораторный тест - определение суточного ритма секреции гонадотропных гормонов. Для периода полового созревания и, что особенно важно, для его начальных этапов характерно повышение продукции и секреции в общую систему циркуляции ЛГ и ФСГ во время сна. Такое относительное преобладание гонадотропинов можно зафиксировать и в крови, и в моче. Поскольку подобного суточного ритма у мальчиков до начала полового созревания не отмечается, ночное повышение секреции гонадотропинов по сравнению с таковой днем можно использовать для выявления конституциональной задержки полового созревания. Соответственно у мальчиков со вторичным гипогонадизмом достоверного повышения секреции гонадотропинов в ночные часы не будет, поскольку при этой форме патологии- гипоталамо-гипофизарная регуляция и секреция гонадотропинов нарушены.

Заканчивая рассмотрение возможностей современной лабораторной диагностики при симптомокомплексе нарушения физиологического пубертата у подростков, нельзя не сказать о функциональной пробе с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГТ-РГ). Доступность синтетического аналога этого гормона дала возможность оценивать функциональные возможности гипофиза на различных стадиях полового созревания, а также при его расстройствах, включающих гипоталамо-гипофизарную область. Проба с введением ГТ-РГ и последующим определением динамики ЛГ и ФСГ в приложении к патологии полового созревания у подростков в основном служит дифференцировке вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития. Исходя из патогенеза этих двух состояний, можно заключить, что результаты пробы должны оказаться различными: при вторичном гипогонадизме практически не будет подъема гормонов, при конституциональной задержке выявится отчетливое повышение гонадотропинов, причем пик секреции возникнет приблизительно через 30 мин после внутривенного введения препарата. Сопоставление реакции гонадотропинов на такую стимуляцию у подростков с обоими видами задержки пубертата показало немалый процент (около 40) взаимного перекрытия показателей. Однако данная проба все же безусловно информативна. Для практических целей целесообразно считать, что при отсутствии подъема гонадотропинов имеется вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм; достаточно выраженный подъем гормонов после стимуляции говорит о конституциональной или физиологической: задержке полового развития; слабая реакция на стимуляцию рилизинг-гормона не позволяет уточнить диагноз.

Таковы в общем виде возможности современной диагностики при данной патологии. Из изложенного становится очевидным, что относительно нетрудно выделить первичный гипогонадизм по отрицательной пробе со стимуляцией ХГ, по значительно повышенным гонадотропинам в крови, но этот вариант встречается не более чем в 10-12% всех случаев задержки пубертата у подростков. Гораздо чаще встречаются вторичный гипогонадизм и конституциональная задержка полового развития.

Раннее выявление конституциональной задержи полового созревания имеет огромное значение. Данная причина составляет не менее половины всех случаев задержки пубертата, поэтому ее установление определяет врачебную тактику и благоприятный прогноз. Целесообразно выделить ориентировочные критерии для установления этого диагноза:

Положительный семейный анамнез (несомненно позднее половое созревание у одного или обоих родителей, у родных братьев или сестер);

Отсутствие аномалий развития (крипторхизма, синдрома микропениса, аносмии) или хронических заболеваний внутренних органов;

Сочетание отсутствия признаков полового развития с эквивалентной задержкой роста и скелетного созревания;

Объем яичек, приблизительно соответствующий таковому у 11 - 12-летних мальчиков;

Отсутствие патологии на рентгенограмме черепа;

Низкие уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови;

Положительная проба с ХГ;

Повышение уровня гонадотропинов в ночные часы (по экскреции с мочой или по концентрации в сыворотке крови).

Лечение собственно гипогонадизма предполагает учет его формы, хронологического и костного возраста больного.

Подросткам с очевидным первичным гипогонадизмом, уровень собственной андрогенизации которых был достаточен для удовлетворительного по возрасту физического развития, дифференцировки скелета, маскулинизации (формирования мужского телосложения, удовлетворительного развития наружных гениталий), лечение можно начинать с 14-15 лет. Однако такая ситуация складывается нечасто. В большем проценте случаев у мальчиков с первичным гипогонадизмом андрогенная недостаточность проявляет себя раньше указанного возраста и выражена сильнее. В связи с этим активное лечение этих больных целесообразно начинать с 12-13 лет. Лечение заместительное - вводят препараты мужских половых гормонов. В более младшем возрасте дозы лекарств относительно меньше, а курсы короче, чтобы не вызвать преждевременного закрытия зон роста и избежать частых и болезненных эрекций.

В распоряжении врача имеются препараты мужских половых гормонов короткого (метилтестостерон, тестостерон-пропионат, тестостерон-дипропионат) и пролонгированного (тестенат, сустанон) действия. Обычно начинают лечение с препаратов короткого действия до удовлетворительного развития вторичных половых признаков, а позднее переходят на поддерживающую терапию пролонгированными препаратами (тестенат вводят 1 раз в 20 дней по 0,5-1 мл, а сустанон 1 раз в месяц в дозе, которая определяется индивидуально). В настоящее время многие авторы склоняются к мнению, что активное лечение таких больных можно начинать непосредственно с прологированных андрогенов, объясняя это тем, что метилтестостерон дает гепатотоксический эффект, чаще вызывает гинекомастию, а андрогенные препараты короткого действия типа тестостерон-пропионата приходится часто вводить (каждые 2-3 дня). Пролонгированные андрогены лишены этих недостатков, а их эффективность не ниже, чем других препаратов. Стоит, по-видимому, еще раз подчеркнуть, что доза на одно введение и частота инъекций определяются индивидуально и зависят от возраста, массы тела подростка, чувствительности тканей органов-мишеней к препарату и др.

В значительном проценте случаев достаточно рано начатое и постоянное заместительное лечение мужскими половыми гормонами больных первичным гипогонадизмом дает удовлетворительный эффект в отношении развития и поддержания вторичных половых признаков. Однако полноценный сперматогенез наладить у таких больных не удается. Родители больного и сам подросток должны знать, что он останется инфертильным.

Если клинический статус и данные лабораторных исследований говорят о вторичном гипогонадизме при относительной функциональной сохранности яичек, то показано применение ХГ. Доза препарата составляет 1000-2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4-5 дней. Расчет дозы на каждую инъекцию приблизительно следующий: при массе тела подростка 35-40 кг вводят 1000 ЕД препарата, при массе тела около 50 кг - 1500 ЕД, при массе тела 65-70 кг вводят 2000 ЕД в каждой инъекции. На курс назначают 10-15 инъекций, затем делают перерыв на 1 1 / 2 -2 мес. Интервалы между курсами объясняются представлениями о том, что при длительном лечении ХГ к нему могут образовываться антитела.

Одним из первых признаков эффективности лечения у больных вторичным гипогонадизмом становится динамика состояния яичек. Если после 2-3 курсов лечения ХГ они достоверно увеличились, стали более упругими, то целесообразно продолжать терапию только этим препаратом. Однако при отсутствии очевидного эффекта после нескольких курсов показано присоединение к лечению препаратов мужских половых гормонов.

Очень важен вопрос о врачебной тактике при простой конституциональной задержке полового развития. Если диагноз не вызывает сомнений, то безусловных показаний к лечению нет, поскольку у таких подростков пубертат обязательно наступит, только несколько позднее средних сроков. Однако, как уже говорилось выше, у большей части таких юношей формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, "физической ущербности", что всегда нужно принимать во внимание. Нельзя допустить, чтобы эти психоэмоциональные отклонения прогрессировали и закрепились в сознании подростка.

Без относительно срочных психологических показаний лечение нецелесообразно. Если очевидна психическая подавленность, тяжелое переживание своего состояния ретардированным в половом развитии подростком, то короткое гормональное лечение показано. Такое лечение достаточно быстро вызовет некоторое увеличение наружных гениталий, появление и прогрессирование полового оволосения, а также долгожданное ускорение линейного роста и увеличение мышечной силы. Лечение должно быть достаточно коротким, чтобы не подавить какое-либо звено гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Можно рекомендовать 3-4 инъекции андрогенов пролонгированного действия по 1 мл внутримышечно (1 инъекция ежемесячно) или метандростенолон по 1 таблетке в день в течение 3 мес. Такое терапевтическое воздействие не повреждает функцию яичек и не уменьшает конечную длину тела подростков. Показания или условия для такого вида лечения можно определить следующим образом:

Установленная (и не вызывающая сомнений) конституциональная задержка полового созревания;

Явно сформировавшееся и прогрессирующее представление о своей физической неполноценности;

Возраст 14 лет и старше;

Длина тела на уровне или ниже 3-й перцентили возрастной нормы;

Отсутствие оволосения лобка (или начальное оволосение).

Прогноз. Если причина гипогонадизма не заключается в опухолевом поражении гипоталамо-гипофизарной области, то прогноз для жизни при различных формах задержки полового развития всегда благоприятен.

Фертильность может быть достигнута только в некотором проценте случаев вторичного истинного гипогонадизма при функциональной сохранности яичек и правильном, своевременном лечении. Необходимо учитывать, что половые клетки гораздо более чувствительны к действию различных повреждающих факторов, чем клетки Лейдига. В связи с этим при лечении ХГ хороший эффект в отношении развития вторичных половых признаков еще не означает количественно и качественно адекватного сперматогенеза. Достигшие хронологической зрелости пациенты, как правило, способны к половой жизни (при регулярной поддерживающей терапии).

При рассмотрении отдаленного прогноза еще раз стоит подчеркнуть необходимость своевременной диагностики и лечения. Вероятно, много случаев гипогонадизма у взрослых мужчин со снижением половой функции, бесплодием, различного рода соматическими и нервно-психическими заболеваниями имеют корни в детском возрасте. Вместе с тем лишь в детском и подростковом возрасте можно рассчитывать на разительный успех в лечении гипогонадизма.

У подростков с конституциональной задержкой пубертата развитие вторичных половых признаков, а в дальнейшем способность к половой жизни и фертильность не нарушены.

- эндокринное заболевание , характеризующееся нарушением производства половых гормонов вследствие очень низкой функциональности половых желез. Гипогонадизм можно легко распознать по недоразвитости половых органов, как у мужчин, так и у женщин, отсутствию вторичных половых признаков, нарушению обменных процессов, что проявляется ожирением, заболеваниями сердца и сосудов, кахексией...
Гипогонадизм у женщин и мужчин, ввиду разности физиологий проявляется по-разному.

Гипогонадизм у мужчин

Классификация

Гипогонадизм у мужчин бывает первичным и вторичным.

Первичный гипогонадизм .
Характеризуется дисфункцией тестикулярной ткани из-за дефекта яичек. Нарушения в хромосомном наборе мужчин проявляются недоразвитостью или даже отсутствием (аплазией) тестикулярной ткани, что является причиной отсутствия секреции андрогенов для нормального формирования половой системы.
Первичный гипогонадизм начинает формироваться в раннем возрасте и сопровождается психическим инфантилизмом.

Вторичный гипогонадизм .
Возникает по причине деструкции гипофиза, снижением его функции регуляции работы половых желез, либо дисфункцией гипоталамических центров, которые регулируют функциональность гипофиза. Вторичный гипогонадизм сопровождается психическими расстройствами.

Так же, гипогонадизм у мужчин бывает:
- гипогонадотропным;
- гипергонадотропным;
- нормогонадотропным.

Гипогонадотропный гипогонадизм .
Возникает в результате пониженной секреции гонадотропных гормонов, из-за чего продуцирование андрогенов заметно снижается.

Гипергонадотропный гипогонадизм .
Возникает в результате первичного поражения тестикулярной ткани в сочетании с высокой концентрацией гонадотропных гормонов.

Нормогонадотропный гипогонадизм .
Характеризуется оптимальной концентрацией гонадотропных гормонов в сочетании с пониженной тестикулярной функцией яичек.

Исходя из возраста проявления дефицита половых гормонов, так же различают следующие формы гипогонадизама:
- эмбриональная (в утробе матери);
- допубертанная (0-12 лет);
- постпубертанная.

Первичный и вторичный гипогонадизм может быть, как врожденным, так и приобретенным.

Первичный врожденный гипогонадизм бывает при:
- нарушении опущения яичек;
- отсутствии яичек;
- синдроме Шерешевского — Тернера;
- синдроме Клайнфельтера;
- синдроме дель-Кастильо;
- ложном мужском гермафродитизме.

Первичный приобретенный гипогонадизм возникает под воздействием на яички различных факторов уже после рождения человека:
- при опухолях и травмах;
- при кастрации;
- при недостаточности герминативного эпителия.

Вторичный врожденный гипогонадизм проявляется:
- при синдроме Каллмена;
- при повреждениях гипоталамуса
- при гипофизарном нанизме;
- при врожденном пангипопитуитаризме;
- при синдроме Мэддока.

Вторичный приобретенный гипогонадизм проявляется:
- при адипозогенитальной дистрофии;
- при синдроме Прадера - Вили;
- при синдроме ЛМББ;
- при гиперпролактинемическом синдроме;
- при гипоталамическом синдроме.

Причины гипогонадизма у мужчин

Самой основной причиной дефицита андрогенов и низкого уровня половых гормонов являются патологии яичек, либо сбой гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Причинами первичного гипогонадизма бывают:
- врожденные дефекты половых желез (недоразвитие);
- отсутствие яичек;
- токсическое воздействие на организм (химиотерапия, алкоголь, наркотики, гормоналые и пр. лечебные препараты, пестицыды...);
- различные инфекционные заболевания (деферентит, эпидемический паротит; эпидидимит, визикулит...);
- облучение;
- различные повреждения яичек.

Причины возникновения идиопатического гипогонадизма до конца так и не выявлены.

Развитие вторичного гипогонадизма могут вызываться:
- аденомой гипофиза, которая продуцирует адренокортикотропный гормон или гормон роста;
- гемохроматозом;
- пролактиномой;
- нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции;
- процессами старения , которые сопровождаются снижением тестостерона.
- низким уровнем гонадотропинов, который обуславливает понижение секреции андрогенов.

Симптомы гипогонадизма у мужчин

Проявление этой болезни во многом зависит от степени андрогенной недостаточности и возрастным этапом заболевания.

Нарушение продукции андрогенов во внутриутробном развитии может привести к гемафродизму.

У мальчиков в доподростковом возрасте симптомы гипогонадизма следующие:
- задержка полового развития;
- высокий рост;
- длинные конечности;
- неразвитый плечевой пояс и грудная клетка;
- слабая мускулатура;
- признаки ожирения по женскому типу;
- маленький размер полового члена;
- гипоплазия яичек;
- отсутствие оволосения на лице и лобке;
- высокий тембр голоса;
- недоразвитость предстательной железы .

В случае дисфункции яичек после полового созревания, симптоматика гипогонадизма у мужчин "мягче":
- незначительное оволосение лица и тела;
- маленькие размеры яичек;
- ожирение по женскому типу;
- бесплодие;
- снижение либидо;
- вегетативно-сосудистые нарушения.

Диагностика гипогонадизма у мужчин

Диагностика начинается с внешнего осмотра больного и со сбора анамнеза (опроса), обязательно осматривают и делают пальпацию гениталий, оценивают степень полового созревания.

Для обязательной оценки костного возраста проводят рентгенологические исследования (это помогает определить начало полового созревания), а потом делают денситометрию для определения минерального состава костей.
Рентгенографию делают для определения наличия аденомы и размеров турецкого седла.

Обязательно выполняется анализ спермы в виде спермограммы. Азо- или олигоспермия свидетельствуют о гипогонадизме.

Измеряются уровни сывороточного тестостерона, гонадолиберина, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, пролактина. Уровень гонадотропинов при первичном гипогонадизме высокий, а при вторичном - низкий.

Лечение гипогонадизма у мужчин

Цель лечения гипогонадизма у мужчин заключается в профилактике отставания полового развития, а затем и восстановлении нормальной функциональности тестикулярной ткани яичек.
Терапию этого заболевания всегда начинают с лечения основного.

Вначале проводят коррекцию дефицита андрогенов и устраняют дисфункцию половых органов. Бесплодие допубертатного или врожденного гипогонадизма пока неизлечимо.

При первичном врожденном и приобретонном гипогонадизме прибегают к стимулирующей терапии: для мальчиков негормональными препаратами, а для взрослых мужчин - гормональными.
При вторичном гипогонадизме у мужчин нужно применять терапию гонадотропинами.

Необходимо знать, что все подобные препараты оказывают разрушительное действие на иммунную систему человека и вызывают побочные эффекты, поэтому принимать их нужно только под надзором соответствующего врача.

Операция при гипогонадизме заключается в трансплантации яичка или фаллопластике.

Для устранения побочных эффектов, которые вызывают эти препараты, и для поддержания иммунного статуса , советуем принимать иммунный препарат Трансфер фактор .
Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм, выполняют три функции:
- устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;
- являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы "записывают и хранят" всю информацию о чужеродных агентах - возбудителях различных заболеваний, которые (агенты) вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, "передают" эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;
- устраняют все побочные явления, вызываемые применением других лекарственных препаратов.

Имеется целая линейка этого иммуномодулятора, из которой Трансфер фактор Эдванс и Трансфер фактор Глюкоуч используются в программе "Эндокринная система" для профилактики эндокринных заболеваний, в т.ч. и гипогонадизма у мужчин. По оценкам многих известных ученых для этих целей лучшего препарата нет.

Гипогонадизм у женщин

Это заболевание у женщин характеризуется гипофункцией вследствие недоразвитости яичников.
Причиной первичного гипогонадизма являются повреждения яичников в младенческом возрасте, либо их недоразвитием с внутриутробного периода. В результате этого возникает пониженный уровень женских половых гормонов в организме, что вызывает "перепроизводство" гонадотропинов.

Низкий уровень эстрагенов проявляется в деструкции (недоразвитость) половых органов и молочных желез у женщин, а так же первичной аминореей. Вторичные половые признаки будут отсутствовать, если нарушение в яичниках произойдут в допубертатный период.

Вторичный гипогонадизм у женщин (гипогонадотропный) возникает при прекращении, либо дефиците производства гонадотропинов.

Причины гипогонадизма у женщин

Причинами первичного гипогонадизма являются следующие врожденные заболевания:
- врожденная гипоплазия яичников;
- врожденные генетические нарушения;
- инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис...);
- аутоиммунная патология яичников;
- удаление яичников;
- облучение яичников;
- синдром поликистозных яичников...

Вторичный женский гипогонадотропный гипогонадизм возникает из-за воспалений в головном мозге :
- арахноидит, менингит, энцефалит.
- различные повреждения из-за опухоли...

Симптомы гипогонадизма у женщин

Самым основным симптомом этого заболевания является нарушение меноцикла и аменорея, но это происходит только в детородном периоде.

В других случаях гипогонадизм у женщин проявляется в следующих симптомах:
- недоразвитость молочных желез и гениталий;
- скудный волосяной покров;
- нарушение отложений жира по женскому типу;
- при врожденном заболевании отсутствуют вторичные половые признаки;
- плоские ягодицы и зауженный таз;
- при гипогонадизме в пуберантном периоде происходит дальнейшая атрофия женских гениталий.

Диагностика гипогонадизма у женщин

Диагностика начинается с анализа крови, где отмечается низкий уровень эстрогенов и повышение концентрации гонадотропинов.
С помощью УЗИ выявляют уменьшение размеров матки и яичников.
Проведение рентгенографии необходимо для обнаружения остеопороза и задержки формирования скелета.

Первичный гипогонадизм у женщин лечится методом заместительной терапии женскими половыми гормонами (этинилэстрадиолом). После того, как наступает менструальноподобная реакция, начинают прием контрацептивов с содержанием эстрагенов и гестагенов:
- силесту;
- триквилар;
- тризистон.
Но этот вид терапии противопоказан при раке молочных желез, заболеваниях сердца и сосудов, тромбофлебите, болезнях печени и почек.
В этом случае, как и при лечении гипогонадизма у мужчин, в составе комплексной терапии очень эффективны препараты Трансфер фактора.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

46,xx истинный гермафродит (Q99.1), Гипопитуитаризм (E23.0), Гипофункция яичек (E29.1), Гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур (E89.5), Синдром андрогенной резистентности (E34.5), Синдром клайнфелтера неуточненный (Q98.4), Синдром клайнфелтера, кариотип 47,xxy (Q98.0), Синдром тернера (Q96)

Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Гипогонадизм - синдром, обусловленный снижением (отсутствием) функции гонад или врожденным нарушением чувствительности периферических тканей к действию половых гормонов .
NB! Гипогонадизм - состояние перманентного отсутствия полового созревания, которое необходимо отличать от задержки полового созревания.
Гипогонадизм, вызванный поражением гонад, называется первичным или гипергонадотропным, поскольку сопровождается повышенной выработкой гонадотропинов. Однако такая реакция гипофиза характерна только для подростков и взрослых. У детей допубертатного возраста (в среднем до 10 лет) с первичным гипогонадизмом выработка гонадотропинов не повышается, т.е. соответствует норме, и потому такой вариант гипогонадизма называют нормогонадотропным. Последний иногда встречается и у взрослых.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е29.1	гипофункция яичек
E34.5	синдром андрогенной резистентности
E23.0	гипопитуитаризм
E89.5	гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур
Q96	синдром Тернера
Q98.0	синдром Клайнфельтера, кариотип 47,XXY
Q98.4	синдром Клайнфельтера неуточненный
Q99.1	46,XX истинный гермафродит

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 года (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: эндокринологи, педиатры, детские урологи, детские гинекологи, андрологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация гипогонадизма у детей

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный: · врожденный · приобретенный	Гонады	Низкий/низко-нормальный	Высокий/нормальный
Вторичный: · врожденный · приобретенный	Гипофиз	Низкий	Низкий/низко-нормальный
Третичный: · врожденный · приобретенный	Гипоталамус	Низкий	Низкий/низко-нормальный

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· отсутствие яичек в мошонке;
· отсутствие признаков полового созревания;
· неправильное строение наружных гениталий;
· малые размеры пениса и яичек;

· отставание в росте у детей пубертатного возраста.

Физикальное обследование:
У мальчиков в зависимости от этиологии гипогонадизма может встречаться один/комплекс нижеперечисленных признаков:
· отставание в росте в пубертатном возрасте (у детей допубертатного возраста рост нормальный);
· отсутствие яичек в мошонке (крипторхизм);
· отсутствие признаков полового созревания после 14 лет;
· неправильное (гермафродитное) строение наружных гениталий;
· малые размеры пениса и яичек для данного возраста;
· дистопия наружного отверстия уретры;
· наличие урогенитального синуса;
· отсутствие обоняния.

У девочек:
· отставание в росте с момента рождения/с подросткового возраста;
· отсутствие признаков полового созревания после 13,5 лет;
· неправильное строение наружных гениталий.

Лабораторные исследования:
· определение кариотипа наличие у ребенка неправильного строения наружных гениталий является абсолютным показанием.
Кариотип 45, ХО указывает на наличие синдрома Шерешевского-Тернера. Возможны также мозаичные формы синдрома, например, кариотип 45, ХО/46, ХХ в разных процентных соотношениях клонов ХХ и ХО или 45, ХО / 46, ХХ / 46, ХУ (так называемая смешанная дисгенезия гонад) и др.
Обнаружение кариотипа 46, ХУ у ребенка с гермафродитными гениталиями (иногда имеющего яички) свидетельствует о врожденном снижении/отсутствии чувствительности периферических тканей к собственным андрогенам - синдроме неполной тестикулярной феминизации.
Следует иметь в виду, что кариотип 46, ХУ может быть обнаружен и у «девочек» с гипогонадизмом - синдром полной тестикулярной феминизации.
У мальчиков высокого роста с задержкой полового развития, маленькими тестикулами и трудностями в обучении, как правило, обнаруживается синдром Клайнфельтера - 47 ХХУ и другие варианты с дополнительными Х хромосомами.

· исследование гормонального профиля:
- уровень ЛГ, ФСГ - у детей обоего пола
- уровень тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек).

При первичном гипогонадизме:
· у детей допубертатного возраста изменений в гормональном профиле не бывает;
· в пубертатном возрасте наблюдается повышенный/нормальный уровень ЛГ/ФСГ;
· уровни тестостерона и эстрадиола всегда снижены.

Для вторичного и третичного гипогонадизма в любом возрасте у лиц обоего пола характерно:
· снижение как ЛГ и ФСГ, так и эстрадиола (у девочек), тестостерона (у мальчиков).
NB! У мальчиков гипогонадотропный гипогонадизм лучше всего диагностировать путем проведения теста с человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ) и с гонадотропин-рилизинг-гормоном (трипторелин 0,1).

Проба с ХГ Ч
Проводится у мальчиков с целью оценки функционального состояния яичек.
Используется трехдневная проба с в/м введением ХГЧ и последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 ч после последней инъекции.
Дозы ХГЧ:
500 МЕ - при массе тела менее 5 кг;
1000 МЕ - при массе тела 5-10 кг;
1500 МЕ - при массе тела 10-15 кг;
3000 МЕ - при массе более 15 кг.
Интерпретация : повышение секреции тестостерона на фоне введения ХГЧ исключает наличие первичного гипогонадизма, т.е. свидетельствует о вторичном гипогонадизме (о гипофизарном уровне поражения).
NB! К проведению пробы: подозрение на первичный гипогонадизм при низких уровнях ЛГ, ФСГ.

Стимуляционная проба с гонадолиберином
После определения базальных уровней ЛГ и ФСГ вводят гонадолиберин короткого действия и определяют уровни ЛГ и ФСГ через 1 ч и 4 ч после введения препарата.
Используемые препараты: Трипторелин 0,1 мкг п/к (AI), Бусерелин 100—300 мкг интраназально (BII).
Интерпретация : подъем уровня ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм и указывает на третичный гипогонадизм.
NB! При конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с гонадолиберином требует повторного проведения пробы через 1-2 года. Для девочек никаких похожих тестов не предусмотрено.

· определение уровня антимюллеровского гормона (АМГ) в сыворотке крови - обнаружение его в достаточных количествах указывает на наличие яичек в организме (при анорхизме гормон не обнаруживается).
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - с целью уточнения наличия яичек, их размера и локализации; устанавливается тип строения внутренних половых органов;
· УЗИ органов малого таза - с целью уточнения наличия и размеров яичников, матки, труб, верхней трети влагалища;
· МРТ гипофиза с контрастным усилением - при установленном диагнозе вторичного/третичного гипогонадизма проводится;
· рентгенография левой кости - для выяснения темпов окостенения;

NB! При первичном гипогонадизме отставание костного возраста характерно для детей обоего пола только старше 9-10 лет.
Отставание темпов окостенения, начиная с допубертатного возраста, наблюдается у детей с вторичным гипогонадизмом при наличии сопутствующей СТГ-недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
· консультация детского уролога:
- при гермафродитном строении наружных гениталий - для участия в решении вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола и осуществления хирургической коррекции внутренних и наружных гениталий;
- при крипторхизме - для хирургического низведения тестикул;
- при жалобах на боли в животе и в области паховых каналов - для определения показаний и осуществления экстренного хирургического вмешательства;
· консультация психолога - для профессиональной психологической поддержки ребенка и родителей при гермафродитном строении наружных гениталий;
· консультация детского гинеколога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.

Диагностический алгоритм гипогонадизма
Схема - 1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Гипогонадизм у ребенка следует отличать от конституциональной формы задержки полового развития.

NB! При установленном диагнозе гипогонадизма необходимо уточнить его форму: первичный, вторичный, третичный.

Дифференциальная диагностика гипогонадизма у детей

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный	Гонады	Низкий/низко-нормальный	Высокий/нормальный
Вторичный	Гипофиз	Низкий	Низкий/низко-нормальный
Третичный	Гипоталамус	Низкий	Низкий/низко-нормальный

NB! Интерпретация результатов гормонального профиля проводится с учетом клинической картины и возраста пациента

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03BA03) Testosterone
(G03F) Прогестагены в комбинации с эстрогенами
(G03C) Эстрогены

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение гипогонадизма у детей имеет целью обеспечить появление вторичных половых признаков, соответствующих возрасту и полу ребенка.

Немедикаментозное лечение:
· режим: II;
· профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, полноценный сон;
· диета: стол №15.

Медикаментозное лечение
При конституциональной форме при наличии социальных трудностей для индукции выработки эндогенных половых гормонов у мальчиков используются в течение 3-6 месяцев либо анаболические стероиды, либо малые дозы препаратов тестостерона, у девочек - этинилэстрадиол в малых дозах.

При первичном гипогонадизме показана заместительная терапия препаратами половых гормонов с учетом паспортного пола. Целесообразно ее назначение лишь при достижении ребенком прогнозируемого роста (в возрасте 15-17 лет), поскольку более раннее ее назначение чревато формированием низкорослости вследствие раннего закрытия зон роста. В то же время при наличии трудностей психосоциального характера, а также с учетом этнических, семейных особенностей возможно более раннее лечение. В среднем у девочек терапию начинают с 12—13 лет, у мальчиков с 13,5—15 лет (D).
Начинают заместительную терапию с минимальных доз препаратов.

У мальчиков используются пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза составляет 50 мг 1 раз в месяц в течение 6-8 мес с постепенным увеличением дозы на 50 мг 1 раз в 6-8 мес (D). После достижения дозы 250 мг 1 раз в 3-4 нед возможно использование пролонгированных форм тестостерона, которые вводятся 1 раз в 3-4 мес. Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей. Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 нед после инъекции. Если уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы или ниже, частоту инъекций увеличивают до 250 мг 1 раз в 2 нед (D).
NB! Мальчикам с очень малыми размерами тестис и анорхией по косметическим и психологическим причинам необходимо рекомендовать протезирование.

Лечение вторичного гипогонадизма у мальчиков осуществляется путем использования гонадотропинов. Тактика лечения определяется актуальностью вопроса фертильности для пациента в настоящее время.
Предлагаются следующие варианты стартовой терапии лечения гонадотропинами.
· начинают с препаратов ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут продолжительностью не менее 6 мес с последующим добавлением ХГЧ по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут, длительно.
· начинают с хорионического гонадотропина по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут до достижения уровня тетостерона не менее 12 нмоль/л, в дальнейшем добавляют препараты ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут. под контролем уровней АМГ и ингибина B, спермограммы.
· сразу же начинают с сочетанного назначения препаратов ФСГ по 75— 150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут и хорионического гонадотропина по 1000— 3000 Ед 1 раз в 3—4 сут, длительно.

У девочек при любом варианте гипогонадизма лечение начинают с назначения эстрогенных препаратов. Для этих целей используются препараты конъюгированных (D) и природных эстрогенов. Препараты природных эстрогенов назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг/сут. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, которые наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через 1-2 года монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены (D).

При синдроме Шерешевского-Тернера , выявленном в нейтральном периоде, назначается монотерапия препаратами соматропина. В случаях, диагностированных после 8-10 лет, с учетом желания родителей и пациентки может быть назначена комбинированная терапия, включающая препараты соматропина и препараты женских половых гормонов.

При гермафродитном строении наружных гениталий необходимо осуществить выбор целесообразного паспортного пола до достижения ребенком двухлетнего возраста, а также хирургическую коррекцию гениталий в соответствии с выбранным полом. Вопрос о выборе пола должен решаться коллегиально: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатр, эндокринолог.

При крипторхизме единственным методом лечения является низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже) во избежание бесплодия и развития рака яичек в будущем (ESPE, 2014, Американская Ассоциация урологов, 2004 и Ассоциация урологов Швейцарии, 2008). Лечение ХГЧ при крипторхизме не показано.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препараты тетстостерона	Тестостерона ундеканоат	Внутрь и в/м	А
Препараты женских половых гормонов	Эстрогены, комбинированные эстроген-прогестагенные препараты	внутрь	А
Препараты генноинженерного гормона роста	Соматропин	п/к	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): симптоматическая терапия - по показаниям.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
У всех детей и подростков с гипогонадизмом ведется контроль:
· темпы роста 1 раз в 6 месяцев;
· костного возраста 1 раз в год;
· развития вторичных половых признаков по Тернеру - каждые 3 месяца.

У мальчиков - подростков с первичным гипогонадизмом, получающих препараты тестостерона, необходимо контролировать следующие показатели:

Параметр

Сроки

Как правило, гипогонадотропный гипогонадизм связан с недоразвитостью половых органов и вторичных половых признаков. Жировой и белковый обмены при патологии также нарушены, что вызывает ожирение, кахексию, нарушения в костной системе и сбои в работе сердца.

К каким врачам обращаться?

Следует отметить, что различается мужской и женский гипогонадотропный гипогонадизм.

Диагностирование и лечение заболевания проводится совместно врачами-эндокринологами, гинекологами и гинекологами-эндокринолонгами, если пациентом является женщина, и андрологами, если пациент - мужчина.

Происходит пониженное продуцирование половых гормонов, что провоцирует увеличение уровня гонадотропинов, которые стимулируют яичники.

При анализе отмечается высокий показатель гормонов, стимулирующих фолликулы и лютеин, а также низкий уровень содержания эстрогенов. Пониженный показатель эстрогенов вызывает атрофию или недоразвитость женских половых органов, молочных желез, отсутствие менструаций.

Если функция яичников была нарушена до полового созревания, то отмечается отсутствие вторичных половых признаков.

Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин в первичном виде отмечается при следующих состояниях:

врожденном нарушении на генетическом уровне;
врожденной гипоплазии яичников;
инфекционных процессах (сифилис, туберкулез, паротит, облучение, хирургическое удаление яичников);
поражении аутоиммунной природы;
поликистозе яичников.

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм у женщин возникает при патологии гипофиза и гипоталамуса. Ее отличает низкое содержание или же полное прекращение продуцирования гонадотропинов, регулирующих функцию яичников. Такой процесс спровоцирован воспалением в области головного мозга. Такие заболевания оказывают повреждающее воздействие и сопровождаются снижением уровня воздействия гонадотропинов на яичники.

Как связаны такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм у женщин, и беременность? Неблагоприятное внутриутробное развитие плода также может повлиять на возникновение патологии.

Симптомы заболевания у женщин

Яркие симптомы заболевания в детородном периоде - это нарушение месячных или их отсутствие.

Низкий уровень женских гормонов ведет к недоразвитию половых органов, молочных желез, нарушению отложение жировой клетчатки и скудному оволосению.

Если заболевание имеет врожденный характер, то вторичные половые признаки не появляются. У женщин отмечается наличие узкого таза и плоских ягодиц.

Если заболевание возникло до полового созревания, то половые признаки, которые появились, остаются сохраненными, но месячные прекращаются, ткани гениталий атрофируются.

Проведение диагностики

При гипогонадизме отмечается снижение уровня эстрогенов и повышение уровня гонадотропинов. Посредством ультразвука выявляется уменьшенная в размерах матка, диагностируется остепопороз и задержка формирования скелета.

Лечение патологии у женщин

Как устраняется гипогонадотропный гипогонадизм у женщин? Лечение предполагает заместительную терапию. Женщинам назначается прием медикаментов, а также половых гормонов (этинилэстрадиол).

В случае наступления менструации назначают оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, а также препараты "Тризистон", "Триквилар".

Средства "Климен", "Трисеквенс", "Климонорм" назначают пациенткам после 40 лет.

Лечение гормональными средствами противопоказано при следующих состояниях:

онкологические опухоли в области молочных желез и половых органов;
заболевания сердца и сосудов;
патология почек и печени;
тромбофлебит.

Профилактика

Такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм, имеет благоприятный прогноз. Профилактика заключается в населения и наблюдении за беременными женщинами, а также в мероприятиях по охране здоровья.

Гипогонадизм у мальчиков может возникнуть по причине снижения уровня тестостерона, уменьшения выработки сперматозоидов. Все перечисленные причины способствуют задержке полового развития подростков.

В дальнейшем можно столкнуться с проблемами половой дисфункции и бесплодия. Точный диагноз можно поставить только после проведения необходимых тестов и анализов по определению уровня гормонов, содержащихся в крови. У подростков можно встретить андрогендефицит как первичный, так и вторичный. Еще одна форма заболевания вызвана слабой активностью рецепторов по отношению к андрогенам.

Первичный гипогонадизм и его причины

Для этой формы характерно нарушение выработки гормона тестостерон. В связи с этим наблюдается повышение содержания гонадотропинов в крови, происходят изменения в составе спермы. Наиболее распространена у подростков первичная форма, которая возникает если ребенок болен синдромом Кляйнфельтера. Реже провоцирующим фактором может стать травмирование яичек или наличие воспалительного процесса в них. Еще одной причиной возникновения недуга у мальчиков считается крипторхизм, который до сих пор недостаточно изучен. Для крипторхизма характерно опускание яичек в мошонку вследствие сбоя гормонального фона. Гипогонадизм, вызванный инфекционными болезнями зачастую обратим. Ситуация усложняется у детей, которые проходили курс лечения от онкологии, применяя лучевую терапию. Очень часто такая терапия приводит к возникновению недуга.

Вторичный гипогонадизм и его причины

Причиной вторичной формы гипогонадизма может быть нарушение центральной нервной системы или синдромы, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Гипогонадотропный гипогонадизм связан с пониженной выработкой гонадотропинов, что приводит к уменьшению секреции андрогенов. Гипогонадотропный гипогонадизм (врожденный вторичный) может развиться по следующим причинам:

повреждение гипоталамуса - поражена только половая система, нехватка гонадотропных гормонов
синдром Каллмена - из-за дефицита гонадтропинов гениталии не до конца развиты, может отсутствовать обоняние
гипофизарный нанизм - отличительной чертой является карликовый рост менее 1,3 м, часто сопровождаемое бесплодием
синдром Мэддока - половые органы недоразвиты, наблюдается евнухоидизм, снижается либидо, бесплодие

Как выглядит мальчик, которому поставили диагноз гипогонадотропный гипогонадизм можно увидеть на многочисленных фото.

Симптоматика

Наиболее часто гипогонадизм проявляется в ожирении. Подросток теряет интерес к спорту, жизни. Физическая активность снижается, что приводит к проблемам с лишним весом. Определить есть ли ожирение у ребенка можно по талии. Если ее окружность более чем 94 см, это свидетельствует об ожирении.

Последствия ожирения неутешительны. Если не нормализовать вес, могут начаться проблемы с сердечнососудистой системой, импотенция и бесплодие. Немаловажен тот факт, что жировая ткань способствует выработке лептина, который в свою очередь блокирует мужской гормон тестостерон. Поэтому очень важно при первых симптомах ожирения обратиться к специалисту, который определит, нет ли нарушения в половом созревании подростка.

Лечение

Основное лечение подростков заключается в корректировке провоцирующих факторов, вызвавших андрогендефицит. Для каждого ребенка лечение индивидуально. Основная цель терапии заключается в нормализации полового развития, недопущении онкологических заболеваний в яичках. Перед тем, как начинать лечение, запишитесь на консультацию к урологу или андрологу. Выбранный метод лечения будет зависеть от возраста больного, клинической картины и стадии недуга. Лечение всегда начинается с ликвидации основной болезни, которая спровоцировала андрогендефицит.

Если гипогонадизм у детей имеет первичную форму, назначают лекарственные препараты, не содержащие гормоны, для стимуляции тестостерона. При вторичной форме заболевания терапия, стимулирующая выработку тестостерона, вместе с приемом лекарственных препаратов, содержащих гормоны, показывает хорошие результаты. Эффект увеличивается при применении лечебных упражнений и закаливания.

Оперативное вмешательство необходимо при некоторых случаях при:

крипторхизме - проводят оперативное вмешательство по опущению яичка в мошонку если возраст ребенка от года до двух
недоразвитии мужского члена - проводят фаллопластику
агенезии яичка - применяют имплант синтетического яичка

Для всех операций используют микрохирургическую технику. Но все же перед началом операции необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний у больного к одному из видов вмешательства. Симптоматическая терапия позволяет восстановить дальнейшее развитие вторичных половых признаков.