Энап: раствор для инъекций, ампулы и инструкция по применению Энап: раствор для инъекций, ампулы и инструкция по применению. Энап р, раствор для инъекций (ампулы)

И людей, страдающих патологиями сердца и сосудов – Энап Р в ампулах. Медикамент активно назначается в составе комплексной терапии. О составе медикамента, его свойствах, показаниях и противопоказаниях к использованию поговорим далее.

Фармакологические свойства и состав

Основным действующим веществом лекарственного средства Энап Р является эналаприлат. Кроме того, в состав медикамента входят:

  • спирт бензиловый;
  • натрия гидроксид;
  • натрия хлорид;
  • вода для инъекций.

Под действием препарата происходит:

  • расширение резистентных сосудов и снижение общей периферической резистентности;
  • постепенное снижение артериального давления (падает как диастолическое, так и систолическое, давление в легочной артерии);
  • стабилизация показателей кровяного давления в пределах нормы у больных, с показателями, стабильно выше .

Лекарство не влияет на частоту сердечных сокращений. Последняя остается неизменной как после начала терапии, так и в течение всего периода использования лекарственного средства.

Кроме того, эналаприлат не оказывает влияние на метаболизм липопротеинов, мочевой кислоты, глюкозы и биосинтез холестерина. Поэтому его разрешено назначать пациентам, страдающим застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).

Сразу после укола лекарство быстро распространяется по тканям организма, при этом наиболее высокая концентрация его отмечается в почках, кровеносных сосудах и легких.

В плазме крови присутствует на протяжении 96 ч.

После введения в вену, выраженное действие препарата отмечается уже через 5-15 мин. Максимальная эффективность отмечается спустя 3-4 часа и продолжается до пяти-шести часов.

Выводится лекарственное средство в несколько стадий с мочой в исходном виде.

Форма выпуска, условия хранения и цена

Раствор представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Каждая ампула содержит 1,25 мг действующего вещества эналаприлата в составе.

Стеклянная прозрачная ампула – это 1 мл препарата, полностью готового для внутривенного введения. Ячейковая контурная упаковка (блистер) состоит из 5 ампул, упакована в пачку из картона. В каждой упаковке содержится инструкция по применению.

Рекомендованная производителем температура хранения лекарственного средства – не выше 25 °С. Нельзя держать препарат в местах с повышенной влажность и в свободном доступе для детей. Раствор используют сразу после вскрытия ампулы.

Препарат имеет ограничения по продаже и отпускается согласно рецепту. Применяется исключительно в условиях стационара.

Показания к применению

Как и любое другое лекарственное средство, Энап Р имеет строгие показания для назначения. Препарат применяется у больных, страдающих:

  • подтвержденной ;
  • гипертонической энцефалопатией;
  • при ;
  • при повышенных показателях кровяного давления, когда прием лекарств в не рекомендован или ограничен.

Как применять? Дозировка

Раствор для инъекций, в соответствии с инструкцией к препарату, необходимо вводить медленно, на протяжении, как минимум, 4-5 минут. В случае необходимости медикамент разводится:

  • 0,9% раствором натрия хлорида;
  • 5% раствором глюкозы;
  • 5% раствором глюкозы в лактате Рингера.

В большинстве случаев препарат в виде раствора для внутривенных вливаний не используется длительно. Оптимальный курс лечения – 1-2 суток. После этого больному подбирается терапия аналогами в таблетированной форме.

После введения Энап Р внутривенно, стартовая доза препарата в виде таблеток не должна превышать 2,5-5 мг в сутки. Повышение дозировки может проводиться по показаниям не ранее, чем через 2-3 недели после начала терапии.

Дозировка:

  • Типовая дозировка лекарственного средства при лечении больных с артериальной гипертензией – по одной ампуле каждые 6 часов.
  • У больных, страдающих хронической почечной недостаточностью стартовая доза Энап Р составляет 0,625 мг и повторяется в последующем через каждые 6 часов. Низкая эффективность первой инъекции является поводом для введения второй дозы в таком же количестве с последующим переходом на дозировку в 1,25 мг каждые 6 часов.
  • У больных с серьезными патологиями почек, а также тех, кто проходит гемодиализ, разовая доза препарата не может превышать 0,625 мг и вводится каждые 6 часов.
  • При комплексном лечении с диуретиками чаще всего назначается дозировка Энап Р – 0,625 мг. В случае недостаточной эффективности (незначительного снижения показателей давления в последующие 3 часа после введения) вводят такую же дозу препарата повторно. Затем препарат может применяться для лечения по 1,25 мг каждые 6 часов.

Противопоказания

Применять Энап Р следует только под наблюдением врачей в условиях стационара, учитывая имеющиеся противопоказания к использованию препарата.

Отказаться от уколов лекарственного средства следует при:

  • индивидуальной повышенной чувствительности к основному действующему веществу или иным компонентам в составе;
  • плохой переносимости любых ингибиторов АПФ;
  • склонности к появлению ангионевротических отеков;
  • у больных с повышенным кровяным давлением в возрасте до 18 лет;
  • больным, планирующим в ближайшее время пройти курс десенсибилизации осиным или пчелиным ядом.

С особой осторожностью медикамент применяют при:

  • стенозе артерий;
  • гиперкалиемии;
  • в первые несколько месяцев после трансплантации почки;
  • системных патологиях соединительной ткани;
  • сахарном диабете;
  • хронической сердечной недостаточности (ХСН);
  • ишемической болезни сердца;
  • одновременной терапии диуретиками;
  • у пациентов с тяжелыми патологиями печени и почек;
  • у больных в пожилом возрасте (старше 60).

При беременности и лактации

Энап Р - один из многих лекарственных препаратов, которые категорически запрещено применять у женщин в положении.

Использование медикамента в 1 триместре беременности может вызывать всевозможные пороки развития плода. Применение лекарства во 2 и 3 триместрах провоцирует нарушения функций почек, маловодие, замедление формирования и развития костей черепа, артериальную гипертензию и прочие негативные эффекты.

При установлении факта наступившей беременности на фоне введения лекарственного средства, терапию незамедлительно прекращают.

Если препарат вводился больной во 2 или 3 триместре беременности, показано внеплановое проведение УЗИ-диагностики для определения функций почек у плода и степени окостенения черепа.

Многочисленные исследования подтверждают способность эналаприла проникать в грудное молоко. При этом нет исследований о влиянии на ребенка при лактации. Ввиду этого, при острой необходимости терапии препаратом, лактацию следует временно прекратить.

Побочные эффекты

Энап Р в растворе для инъекций может вызывать появление таких же побочных реакций, что и , а также иные ингибиторы АПФ. Наиболее частые побочные эффекты, которые возникают у больных, после введения раствора:

На фоне терапии препаратом в инъекционной форме могут наблюдаться изменения в показателях общего анализа крови: повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и эозинофилов.

При появлении любых тяжелых побочных реакций лечение лекарственным средством следует незамедлительно прекратить.

Передозировка

При появлении симптомов передозировки больного необходимо уложить на горизонтальную плоскость и приподнять вверх ноги. При ухудшении состояния больному проводится внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида, а также гемодиализ для быстрого выведения из крови.

Больному показан постоянный мониторинг показателей давления, функций почек и органов дыхания, а также диуреза.

Особые указания

Начиная терапию препаратом Энап Р, следует учитывать особые указания:

  • в течение всего срока лечения медикаментом показан контроль показателей крови и мочи;
  • использование Энап Р категорически запрещено сочетать с распитием спиртных напитков;
  • препарат не оказывает влияние на скорость психомоторных реакций (управление транспортными средствами после терапии не запрещено).

Взаимодействие

Комбинировать любые ингибиторы АПФ, в том числе Энап Р, с иными лекарственными средствами, следует с учетом особенностей лекарственного взаимодействия препарата. Основные из них:

  • одновременный прем с современными диуретиками и другими гипотензивными препаратами способен вызывать чрезмерное снижение показателей верхнего и нижнего давления и провоцировать развитие стойкой артериальной гипотензии;
  • использование совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, эстрогенами и этанолсодержащими медикаментами может снижать гипотензивные свойства медикамента;
  • одновременный прием с калийсберегающими лекарственными препаратами в разы повышает вероятность развития гиперкалиемии;
  • назначение Энап Р на фоне приема препаратов лития может провоцировать интоксикацию литием, которая прекращается сразу же после отмены обоих препаратов;
  • эналаприлат способствует усилению гипогликемического эффекта инсулина;
  • одновременный прием с иммунодепрессантами значительно повышает вероятность развития нейтропении.
  • одновременная терапия с ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками не вызывает развития побочных эффектов и не снижает фармакологические свойства медикаментов;
  • препараты золота усиливают свойства ингибитора АПФ, при одновременном приеме могут наблюдаться побочные реакции - покраснения кожи на лице, тошнота, рвота, и т.п.

Аналоги

Если использование препарата невозможно ввиду плохой переносимости, низкой эффективности, имеющихся противопоказаний или иных причин, врач может предложить перейти на аналоги лекарственного средства по составу или механизму воздействия.

В качестве альтернативных средств чаще всего используются следующие препараты импортного или отечественного производства:

  • Энвас;
  • , 5, 10;
  • Эналозид моно.

Подбирать аналог Энап Р и необходимую дозировку нового препарата может только . Самостоятельно заменять одно лекарственное средство на другое категорически запрещено.

Что эффективнее: раствор в ампулах или таблетки?

Многие больные пытаются сравнить препарат Энап в двух разных формах, и стремятся определить, какой из них лучше. Инструкция производителя не дает однозначный ответ на этот вопрос. Все зависит от индивидуальных особенностей организма и тяжести течения патологии у конкретного больного.

Основные различия медикаментов состоят в следующем:

Ввиду всего вышесказанного стоит отметить, что сравнивать, что эффективнее и предпочтительнее, Энап в растворе в ампулах или таблетках не корректно.

Энап Р – популярный медикамент от гипертонии, который позволяет быстро нормализовать завышенные показатели давления. Он должен применяться исключительно по показаниям в условиях стационара, под наблюдением врачей и строго ограниченное время. После курса лечения рекомендован переход на медикаменты аналогичного действия в форме табл

Раствор для внутривенного введения - 1 амп.:

  • эналаприлат - 1,25 мг;
  • вспомогательные вещества: бензиловый спирт; натрия хлорид; натрия гидроксид; вода для инъекций.

Раствор для внутривенного введения, 1,25 мг/1 мл. По 1 мл препарата в ампуле из прозрачного стекла (тип I, Ph.Eur.). На ампулу нанесены цветная точка и два цветных кодировочных кольца. По 5 амп. помещают в контурную ячейковую упаковку (блистер). 1 контурную ячейковую упаковку (блистер) упаковывают в пачку картонную.

Фармакологическое действие

Гипотензивное.

Дозировка Энап р

В/в, медленно, в течение не менее 5 мин или капельно, в разведении в 20–50 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы), 0,9% раствора натрия хлорида, по 1,25 мг (1 мл - 1 амп.), каждые 6 ч.

Обычная доза составляет 1, 25 мг (1 мл) препарата каждые 6 ч, включая больных, принимавших ранее препарат Энап для приема внутрь (таблетки).

У больных, принимающих диуретики, начальная доза препарата уменьшается до 0,625 мг (0,5 мл - 1/2 амп.). Если через 1 ч после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, такая же доза может быть введена повторно, а после 6 ч продолжено лечение препаратом в дозе 1,25 мг каждые 6 ч.

Дозировка при почечной недостаточности

При умеренно выраженной хронической почечной недостаточности для пациентов с Cl креатинина более 0,5 мл/с (30 мл/мин, креатинин в сыворотке крови не превышает 265 мкмоль/л) доза составляет 1,25 мг (1 мл–1 амп.) препарата каждые 6 ч, коррекция дозы не требуется. Если через 1 ч после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, доза 1,25 мг (1 мл–1 амп.) может быть введена повторно, а по истечении 6 ч продолжено лечение препаратом в дозе 1,25 мг (1 амп.) каждые 6 ч.

Для пациентов с Cl креатинина менее 0,5 мл/с (30 мл/мин, креатинин в сыворотке крови превышает 265 мкмоль/л) начальная доза составляет 0,625 мг (0,5 мл–1/2 амп.), с последующим контролем показателей АД в течение 1 ч для выявления риска чрезмерного снижения АД. При отсутствии эффекта через 1 ч введение препарата в дозе 0,625 мг (0,5 мл) повторяют и лечение препаратом продолжают в дозе 1,25 мг (1 мл - 1 амп.) каждые 6 ч.

Для больных, находящихся на гемодиализе, доза препарата Энап Р составляет 0,625 мг (0,5 мл) каждые 6 ч в течение 48 ч.

При переходе на прием препарата внутрь рекомендуемая начальная доза эналаприла составляет 5 мг/сут для пациентов, которым ранее вводились обычные (1,25 мг/мл) дозы Энап Р. При необходимости доза может быть увеличена. Для пациентов, лечение которых проводилось вдвое сниженной начальной дозой 0,625 мг (0,5 мл) препарата Энап Р, рекомендуемая начальная доза эналаприла при переходе на прием внутрь составляет 2,5 мг/сут.

Про Энап раствор для инъекций не знают даже многие гипертоники, принимающие одноименный препарат в таблетированной форме. Но в виде раствора медикамент применяется не часто, только для оказания экстренной медицинской помощи. Но когда делают инъекции Энапа? Какое влияние оказывает лекарство на организм при таком способе введения?

Бесцветный прозрачный раствор для инъекций из группы ингибиторов АПФ выпускается в ампулах по 1 мл и содержит 25 мг основного действующего вещества эналаприла. При попадании в кровеносное русло медикамент вступает в химическую реакцию с компонентами крови. Реакция протекает в несколько этапов:

Энап, попадая в кровь, под действием ферментом трансформируется в эналаприлат;

  • далее происходит превращение Энаприлата в неактивный Ангиотензин;
  • следующая ферментативная реакция активизирует действие вещества Ангиотензин.

Активный Ангиотензин оказывает влияние на сосудистый тонус, вызывая расслабление стенки сосуда, и способствует понижению А/Д. Введенный в инъекциях препарат действует быстро, все химические реакции в крови протекают за несколько минут и уже спустя 5-7 минут после введения больной чувствует улучшение самочувствия.

Дополнительные вещества

Кроме основного действующего компонента Эналаприла медицинский раствор содержит:

  • Бензиловый спирт. Он не оказывает на организм взрослого никакого влияния и после инъекций Энапа не запрещено работать с движущимися механизмами или садиться за руль. Но Бензиловый спирт токсичен для детей младшего возраста и для плода во время внутриутробного развития.
  • Натрия хлорид. Содержание натрия в растворе минимально и не оказывает на организм никакого влияния.

Дополнительные составляющие учитываются только при назначении средства беременным, кормящим или при некоторых заболеваниях. Но на плод или новорожденного ребенка действует не только Бензиловый спирт, для детского организма также опасно влияние ингибиторов АПФ и беременным назначают лекарство только в том случае, когда невозможно стабилизировать гипертензию более безопасным для плода средством.

Влияние на организм

Медикамент вводится внутривенно и начинает действовать спустя 3-м минут после попадания в кровеносное русло и достигает максимального терапевтического влияния через час. Под его действием:

  • снижается артериальное давление;
  • стабилизируется коронарный кровоток и улучшается кровоснабжение миокарда;
  • стимулируется метаболизм в клетках сердечной мышцы;
  • увеличивается сократительная способность миокарда;
  • снижается давление в легочных сосудах;
  • уменьшаются признаки левожелудочковой гипертрофии;
  • повышается работоспособность почек.

При этом лекарство не влияет на:

  • частоту пульса;
  • обмен глюкозы;
  • функционирование половой системы.

После введения внутривенно медикаментозное средство полностью выводится из организма через мочевыделительную систему в течение 6 часов.

Содержимое ампулы разводится 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида (физиологический раствор). Инструкция по применению указывает, что разведенный препарат нужно вводить очень медленно и делает это только квалифицированный медицинский персонал в стационарных условиях. Допускается 2 варианта введения:

  • Внутривенно медленно. Содержимое ампулы разводится в 2 мл одного из указанных выше растворов и медленно вводится в вену в течение 5 минут.
  • Внутривенно капельно. Средство разводится во флакон с глюкозой или физиологическим раствором и капается больному с умеренной скоростью в течение 30-40 минут.

При оказании первой помощи, если улучшения не наступило в течение часа, медикамент в такой же дозировке вводится повторно. Но суточная доза активного вещества эналаприла, если нет особых ограничений, не должна составлять более 5 мг (2 ампулы) в сутки.

Ограничения в применении средства

С осторожностью Энап в инъекциях назначается гипертоникам в следующих случаях:

  • постоянный прием диуретиков;
  • хроническая почечная недостаточность (при этой патологии дозировка подбирается индивидуально с учетом показателей сывороточного креатенина).
  • гемодиализ;
  • любые заболевания почки, если она у больного единственная;
  • двусторонний стеноз артерий почек;
  • состояние после оперативного вмешательства на почках;
  • аортальный или митральный стеноз;
  • сердечная недостаточность;
  • кардиомиопатия;
  • заболевания крови;
  • системные поражения соединительной ткани;
  • сахарный диабет;
  • недостаточность функции печени (использование лекарства в инъекциях может вызвать гемолитическую желтуху);
  • пожилой возраст.

Во всех перечисленных случаях инъекционное введение медикамента не запрещено, но дозировка подбирается индивидуально и будет намного ниже, чем указывает инструкция по применению.

Когда необходимо внутривенное введение?

Энап в таблетках хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и достигает своей максимальной концентрации в плазме крови через 4 часа. Благодаря такому успешному использованию таблетированной формы, медикамент в инъекциях используется крайне редко. Показанием для внутривенного введения станет:

  • высокая гипертензия;
  • энцефалопатия, развившаяся на фоне гипертонической болезни;
  • невозможность принять медикамент в таблетках.

Инъекции делают только в остром периоде болезни, далее постепенно больного переводят на прием лекарств в таблетках.

Абсолютные противопоказания

Несмотря на то, что Энап успешно снижает А/Д, улучшает работу сердца и почек, его использование запрещено в следующих случаях:

  • ангионевротический отек;
  • острая почечная недостаточность;
  • пчелиный или осиный укус, случившийся в течение последних 3 дней (эналаприл при наличии яда этих насекомых в организме временно противопоказан);
  • порфирия;
  • беременность и лактация;
  • индивидуальная непереносимость лекарственного средства;
  • детский возраст до 18 лет;
  • использование некоторых разновидностей мембран при проведении гемодиализа.

Использование Энапа в детском возрасте оказывает негативное влияние на развитие сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. За детьми, чьи матери во время беременности или лактации по экстренным показаниям получали инъекции Энапа, ведется тщательное врачебное наблюдение для своевременного нарушения в работе органов.

Если кормящей женщине необходимо для сохранения здоровья делать инъекции Эналаприла, то ей рекомендуют на время лечения отказаться от кормления грудью.

Передозировка или быстрое введение медикамента

Превышение разовой дозы препарата может случиться в случае, если пациент находился без сознания или при сборе анамнеза не указал, что у него имеются заболевания, запрещающие использование Энапа в стандартной терапевтической дозировке, а также если до этого принимал таблетки из этой группы. При передозировке лекарства у человека могут развиться следующие осложнения:

  • коллапс, в тяжелых случаях может осложняться остановкой сердца;
  • инфаркт;
  • судорожный синдром (от эпилептического будет отличаться отсутствием предвестников);
  • тромбоэмболия крупных артерий (чаще легочных);
  • помрачение сознания.

Такие же осложнения у человека могут развиться при быстром введении лекарственного раствора. При появлении одного из вышеперечисленных признаков пациенту нужно ввести антидоты АПФ, сделать гемодиализ (очистку плазмы от содержащегося в ней активного Ангиотензина). Далее нужно проводить лечение, способствующее купированию возникших симптомов.

Симптоматическую терапию назначают в зависимости от того, как проявляется развившееся осложнение и какие нарушения произошли в работе органов.


Побочные эффекты при использовании лекарства

Если правила внутривенного введения соблюдены, то при однократном использовании медикамента побочные эффекты возникают очень редко.

В некоторых случаях может развиться:

  • Нарушение сердечной деятельности. Обычно возникают различные нарушения ритма (аритмии, тахи и брадикардии), реже развивается или тромбоэмболия легочной артерии. Сердечно-сосудистые расстройства являются одной из самых частых побочных реакций при инъекциях Энапа.
  • Неврологические расстройства могут быть различными. Наиболее часто отмечаются церебральные признаки (мигренеподобные головные боли, расстройство координации, головокружение, проблемы со зрением), реже отмечаются нарушения сна (бессонница или, наоборот, повышенная сонливость), спутанность сознания и различные парастезии. Если чувствительность к компонентам препарата повышена, то у человека может развиться депрессивный синдром.
  • Нарушение работы желудочного тракта проявляются тошнотой, рвотой, кишечной диспепсией. Если своевременно не отменить лекарство, то у человека происходит потеря аппетита, может развиться отвращение к пище.
  • Дыхательная система может, в ответ на введение медикамента, дать такую реакцию, как развитие сухого непродуктивного кашля, учащение дыхания или появление признаков ринита. У некоторых пациентов отмечается осиплость голоса, иногда афония.
  • Нарушение работы почек может проявляться изменением фильтрации почечных канальцев. При этом в биохимическом анализе крове будет отмечено увеличение мочевины и креатенина, а в моче может быть выраженная протеиноурия. Возможно развитие олигурии или анурии, которая прекратится после отмены медикамента. Если задержка мочи продолжается длительное время, то может потребоваться медикаментозное лечение.
  • Возможно изменение водно-солевого баланса, когда в плазме уменьшится содержание натрия или повысится количество калия.
  • При побочном влиянии на опорно-двигательный аппарат возникает боль и ограничение подвижности суставов, дополнительно может присоединиться болезненность в костях. При индивидуальной гиперчувствительности к активному компоненту могут появиться симптомы острого артрита.
  • Аллергические реакции могут проявляться крапивницей, отеками или геморрагической сыпью. В тяжелых случаях возможен анафилактический шок или развития отека гортани и голосовой щели.
  • Снижение половой функции. Возникает снижение влечения к противоположному полу, но работа половой системы и гормональный фон при этом не нарушены. Импотенция у мужчин может развиться только в том случае, если ранее наблюдалось нарушение половой функции при приеме таблеток с Эналаприлом.
  • Нарушение терморегуляции. Может возникнуть сильное ощущение жара или потливость. Отмечено, что побочный эффект с приливами жара чаще наблюдается у женщин среднего возраста, а потливость у мужчин.

При появлении побочных реакций введение медикамента нужно прекратить, а пациенту ввести антидоты АПФ. При отеках гортани или анафилактическом шоке нужно немедленно начать проведение реанимационных мероприятий.

Опасность инъекций заключается в том, что если при приеме таблеток побочные эффекты развиваются почти всегда медленно, то при непосредственном попадании в кровеносное русло медикамент может спровоцировать развитие острой реакции, опасной для человеческой жизни именно эта особенность делает возможным внутривенное введение Энапа только в стационарных условиях.


Взаимодействие с другими веществами

Как и любое химическое соединение, активное действующее вещество препарата при совмещении с другими лекарствами или продуктами может действовать при борьбе с гипертоническим кризом сильнее или слабее:

  • Диуретики. Усиливают гипотензивное действие Энапа и способствуют сильному уменьшению жидкости в кровеносном русле. Если пациент длительно принимает мочегонные лекарства, разовую терапевтическую дозу гипотензивного препарата уменьшают.
  • Анальгетики из группы опиатов. Наркотические анальгетики опиумного ряда усиливают влияние активного Ангиотензина на сосуды. Совместное введение эналаприла и опиатов может спровоцировать развитие коллапса.
  • Гормональные препараты. Действие гормонов, особенно применяемых для коррекции гормонального фона репродуктивной системы мужчин и женщин оказывает угнетающее действие на реакцию трансформации Энапа в активный Ангиотензин и терапевтический эффект от введения лекарства сильно снижается.
  • Поваренная соль. У гипертоников, злоупотребляющих соленой пищей, А/Д после введения медикамента понижается плохо или совсем не понижается.
  • Калийсодержащие медикаменты. При совместном применении Энапа с лекарствами, содержащими калий, повышается риск возникновения гиперкалиемии.
  • Медикаментозные средства, имеющие в своем составе литий, при их одновременном приеме с Эналаприлом могут вызвать интоксикацию солями лития. Литиевая интоксикация носит обратимый характер и исчезает после прекращения приема обоих медикаментов.
  • Сахароснижаюшие препараты. Возникающий в процессе ферментативных превращений в крови Ангиотензин увеличивает гипогликемическое действие лекарств. При сахарном диабете Энап внутривенно назначают с осторожностью, контролируя уровень глюкозы крови.
  • Одновременное назначение с Эналаприлом цитостатиков или иммунодепрессантов может подавить функцию кроветворения в костном мозге.
  • Нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с Энапом провоцируют развитие острой сердечной или почечной недостаточности.
  • Наркоз. Некоторые препараты для внутривенного наркоза препятствуют полноценному протеканию химической крови и неактивный Ангиотензин не превращается в активный. Медикамент при этом просто не оказывает лечебного эффекта.
  • Алкоголь усиливает действие Эналаприла. Если гипертонику, который принял немного алкоголя, ввести внутривенно Энап, то это может вызвать коллапс.

Но большинство лекарственных средств, которые используются при лечении сопутствующих гипертонии заболеваний, возможно совмещать с инъекциями Энапа. Лекарство можно вводить, если пациент принимал:

  • сердечные гликозиды;
  • бета-адреноблокаторы;
  • нитраты (используются для купирования приступов стенокардии);
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • аспирин;
  • антикоагулянты;
  • тромболитические средства.

Эти лекарственные вещества не оказывают влияния на терапевтическое действие Эналаприла.

Аналоги лекарственного средства

Аналоги Энапа можно условно разделить на 2 группы:

имеют в своем составе вещества, обладающие схожим с Эналаприлом влиянием на человеческий организм (назначаются, когда нельзя для лечения использовать Энап).

Препараты этой группы выпускаются различными компаниями и от Энапа могут отличаться количеством активного вещества и наличием дополнительных компонентов в растворе. Перед их применением всегда следует уточнить терапевтическую дозировку для пациента. Наиболее часто для лечения используются аналоги:

  • Берлиприл;
  • Энам;
  • Эналаприл-Акри;
  • Энолозид моно;
  • Ренитек.

Как уже говорилось выше, все они обладают схожим действием с Энапом и могут заменять друг друга во время проведения лечебных мероприятий. Но, при замене препарата всегда нужно учитывать содержание активного компонента в растворе. Он не может превышать разовую терапевтическую дозу для введения, но может быть уменьшен. Некоторые фармакологические компании выпускают отдельно ампулы с дозировкой, рекомендованной при сердечных и почечных патологиях (она намного ниже).

Аналоги других групп

Их используют для лечения пациентов в том случае, когда использование Эналаприла запрещено или возникли побочные реакции после введения медикамента. Для лечения могут применяться:

  • Витоприл;
  • Диратон;
  • Ирумед;
  • Лизиноприл;
  • Лизорил;
  • Рамизес.

Список препаратов, обладающих схожим с Энапом действием большой, но аналог для замены может подобрать только врач, учитывая общее состояние пациента и данные лабораторных исследований.

Энап, раствор для инъекций, применяется не часто, только для лечения тяжелых состояний. Инъекционная терапия длится не долго, не более 48 часов, после чего пациента переводят на таблетированную форму препарата. Но тем, кто желает лечиться дома, даже если есть знакомые, умеющие делать внутривенные уколы, следует запомнить, что инъекции должны проводиться только под строгим врачебным контролем. Осложнения, вызванные передозировкой или быстрым введением медикамента, без своевременного проведения реанимационных мероприятий могут закончиться смертельным исходом.

р-р д/ин. 1,25 мг/мл амп. 1 мл, № 5

Эналаприлат1,25 мг/мл

Прочие ингредиенты: спирт бензиловый, натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

№ UA/4323/02/01 от 25.07.2008 до 25.07.2013

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Эналаприлат подавляет АПФ, который катализирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II. Угнетение АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, росту активности ренина в плазме крови и снижению секреции альдостерона.Гипотензивный эффект и гемодинамические эффекты эналаприлата у пациентов с повышенным АД являются результатом расширения резистентных сосудов и снижения общей периферической резистентности, что постепенно снижает АД. Снижается систолическое и диастолическое АД и давление в легочной артерии, повышается коронарное кровообращение, повышается сердечный индекс и ударный объем крови (при неизменной ЧСС).После в/в введения эффект препарата наступает через 5–15 мин, максимальный эффект - через 1–4 ч и его действие длится приблизительно на протяжении 6 ч.Эналаприлат не влияет на метаболизм глюкозы, липопротеинов, мочевой кислоты и ХС. Препарат можно назначать пациентам с сахарным диабетом , ХОБЛ, стенокардией , застойной сердечной недостаточностью .Фармакокинетика. После перорального введения эналаприлат слабо абсорбируется и практически неактивен, поэтому его вводят исключительно в/в.После в/в инъекции препарат быстро распределяется в большинстве тканей организма, с наиболее высокими концентрациями в легких, почках и кровеносных сосудах, наблюдается в плазме крови на протяжении 96 ч. T1/2 - 4 ч. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 3–5 ч. 50–60% эналаприлата связывается с белками плазмы крови.Эналаприлат не метаболизируется, 100% эналаприлата выделяется с мочой.Эналаприлат выделяется главным образом через почки с помощью гломерулярной фильтрации и тубулярной секреции. Выведение происходит в несколько стадий, что объясняется сильным связыванием с АПФ в плазме крови. T1/2 на начальной стадии составляет приблизительно 11 ч, а на последней - 35 ч. Клиническое действие наблюдается приблизительно через 15 мин после в/в введения эналаприлата, а максимальный гипотензивный эффект - через 4 ч после введения и длится на протяжении приблизительно 6 ч.

Показания:

АГ, гипертензивный криз . Эналаприлат показан для лечения АГ при невозможности перорального применения эналаприла.

Применение:

применяют у взрослых.Энап р-р для инъекций вводят в/в струйно медленно на протяжении по меньшей мере 5 мин. Возможно разведение препарата в 50 мл 5% р-ра глюкозы, 0,9% р-ра натрия хлорида (физиологический р-р), 5% р-ра глюкозы в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ра глюкоза в лактате Рингера.Обычная рекомендуемая доза для лечения АГ и гипертонических кризов составляет 1,25 мг эналаприлата (1 ампула) каждые 6 ч. При переходе от лечения эналаприлом к лечению эналаприлатом обычная доза составляет 1 ампула (1,25 мг) каждые 6 ч.Лечение эналаприлатом длится 48 ч. После этого пациента переводят на терапию таблетками эналаприла. При переходе от парентерального лечения эналаприлатом к пероральному лечению эналаприлом рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки для пациентов, которым уже вводили по 1 ампуле (1,25 мг) эналаприлата каждые 6 ч. При необходимости дозу можно повысить. Для пациентов, которые сначала лечились половиной обычной дозы эналаприлата (0,625 мг), рекомендуемая доза при переходе к пероральному лечению составляет 2,5 мг эналаприла в сутки.Дозирование при почечной недостаточности Дозы эналаприлата для пациентов с ХПН зависят от клиренса креатинина. Пациентам с клиренсом креатинина >0,5 мл/с (креатинин сыворотки крови - до 265 мкмоль/л) назначают обычные дозы эналаприлата по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 ч. Пациентам с клиренсом креатинина <0,5 мл/с (креатинин сыворотки крови >265 мкмоль/л) назначают начальную дозу 0,625 мг (0,5 мл). Если клинический эффект через 1 ч будет неудовлетворительным, необходимо повторно ввести такую же дозу. Лечение продолжают в полной дозе по 1,25 мг каждые 6 ч.Дозирование при гемодиализе Рекомендованная доза для пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 0,625 мг (0,5 мл) каждые 6 ч.Дозирование для пациентов, которые лечатся диуретиками Для пациентов, которые лечатся диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 0,625 мг (0,5 мл). Если клинический эффект через 1 ч будет неудовлетворительным, можно повторить дозу 0,625 мг (0,5 мл). Следующие дозы по 1,25 мг назначают через каждые 6 ч.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к эналаприлу, эналаприлату или к любым ингредиентам препарата. Наличие в анамнезе ангионевротического отека , связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ. Наследственный или идиопатический ангионевротический отек. II и III триместр беременности.

Побочные эффекты:

эналаприлат - это метаболит эналаприла. Поэтому во время лечения препаратом Энап р-р для инъекций возможны такие же побочные эффекты, как и во время лечения препаратом Энап таблетки или другими ингибиторами АПФ.В контролируемых клинических исследованиях эналаприлата наиболее распространенным побочным эффектом у пациентов с повышенной чувствительностью была артериальная гипотензия (1,8%). Побочными эффектами, отмеченными у >1% пациентов, также были головная боль (2,9%) и тошнота (1,1%). Менее частыми побочными эффектами, возникшими у 0,5–1% пациентов, были инфаркт миокарда , утомляемость, головокружение, лихорадка , высыпания на коже и запор .Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто - анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко - нейтропения , снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения , агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.Со стороны метаболизма: нечасто - гипогликемия .Со стороны нервной системы и психические расстройства: часто - головная боль, депрессия; нечасто - спутанность сознания, сонливость, бессонница , нервозность, парестезия , головокружение; редко - нарушение сна.Со стороны органа зрения: очень часто - нечеткость зрения.Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - головокружение; часто - артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, инфаркт миокарда или инсульт , возможно, вследствие выраженной артериальной гипотензии у пациентов с повышенным риском, боль за грудиной, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто - ортостатическая гипотензия, тахикардия; редко - феномен Рейно.Со стороны органов дыхания, грудной клетки и середостения: очень часто - кашель ; часто - одышка; нечасто - ринорея, фарингит , дисфония, бронхоспазм/астма ; редко - инфильтрат легких, ринит , аллергический альвеолит /эозинофильная пневмония .Со стороны ЖКТ: очень часто - тошнота; часто - диарея , боль в животе, нарушение вкуса; нечасто - непроходимость кишечника, панкреатит , рвота, диспепсия, запор, анорексия , раздражение слизистой оболочки желудка, сухость во рту, пептические язвы ; редко - стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко - ангионевротический отек.Со стороны гепатобилиарной системы: редко - печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный или холестатический гепатит , гепатонекроз, холестаз , включая желтуху.Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - высыпания, гиперчувствительность/ангионевротический отек; нечасто - гипергидроз , зуд , крапивница , алопеция ; редко - полиморфная эритема , синдром Стивенса - Джонсона, эксфолиативный дерматит , токсикодермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.Сообщено о комплексе симптомов: лихорадка, серозит, васкулит , миалгия/миозит , артралгия/артрит , положительный результат на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз . Также возможны экзантема, фоточувствительность и другие нарушения со стороны кожи.Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко - олигурия.Со стороны половой системы и молочных желез: нечасто - импотенция ; редко - гинекомастия .Общие нарушения: очень часто - астения ; часто - утомляемость; нечасто - судороги мышц, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.Лабораторные показатели: часто - гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови; нечасто - повышение уровня мочевины в плазме крови, гипонатриемия; редко - повышение активности ферментов печени, билирубина в плазме крови.При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение следует прекратить.

Особые указания:

при парентеральном применении эналаприлат быстро снижает повышенное АД и улучшает функцию сердца.Симптоматическая гипотензия Пациенты с АГ и тяжелой сердечной недостаточностью, гипонатриемией и/или гиповолемией ввиду терапии диуретиками, соблюдения бессолевой диеты и диализа, диареи и рвоты составляют подгруппу пациентов, у которых АД зависит от ренина и активации ренин-ангиотензиновой системы. У этих пациентов, а также у лиц пожилого возраста и больных с нарушением функции почек может возникать артериальная гипотензия с вытекающими клиническими последствиями (от головокружения и тошноты до ОПН, инсульта или инфаркта миокарда) даже через несколько часов после приема первой дозы эналаприлата.Артериальная гипотензия и ее тяжелые последствия являются единичными и обратимыми явлениями. Их можно избежать, отменив диуретики и придерживаясь диеты с низким содержанием соли до начала лечения Энапом, если это возможно.Лечение эналаприлатом всех указанных пациентов, или если невозможно прекратить лечение диуретиком, рекомендуют начинать осторожно, с применения препарата в низкой дозе (0,625 мг).Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия Препарат с осторожностью применяют у пациентов со стенозом аорты или идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом и генерализованным атеросклерозом . Артериальная гипотензия у этих пациентов может привести к гипоперфузии и ишемии сердца, головного мозга и почек. У лиц с заболеванием периферических сосудов или генерализованным атеросклерозом может быть латентное заболевание сосудов почек, не проявляющееся клинически. Начинать терапию у этих пациентов эналаприлатом необходимо очень осторожно, с минимальной (0,625 мг) дозы.Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и избегают применения при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции выносящего тракта левого желудочка.Нарушение функции почек У пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) необходимо корригировать дозу препарата согласно клиренсу креатинина, а затем - согласно реакции в ответ на лечение. Необходимо регулярно контролировать уровень креатинина и калия в плазме крови.У некоторых пациентов при отсутствии четких симптомов заболевания почек может возникать незначительное и преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, если эналаприл вводился одновременно с диуретиками. Может понадобиться снижение дозы ингибитора АПФ и/или отмена диуретика. Такая ситуация должна указывать на вероятность наличия стеноза почечных артерий.Реноваскулярная АГ У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий, вазодилатацией постгломерулярной эфферентной артериолы может быть транзиторное нарушение функции почек или ОПН. У лиц со стенозом почечной артерии единственной почки может наблюдаться транзиторное нарушение функции почки или ОПН пораженной почки. Поэтому оценка состояния больного с АГ всегда должна включать оценку функции почек. Лечение реноваскулярной гипертензии должно осуществляться только опытным специалистом.Печеночная недостаточность Если во время терапии ингибиторами АПФ возникает желтуха или выраженное повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить, за состоянием пациента необходимо тщательно наблюдать и при необходимости назначить лечение.Нейтропения/агранулоцитоз Нельзя полностью исключить возможность развития нейтропении или агранулоцитоза, поэтому рекомендуют регулярно проводить общий анализ крови. Эналаприл с особой осторожностью применяют у пациентов с коллагенозом сосудов (например системная красная волчанка , склеродермия), одновременно с антидепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться тяжелая инфекция, которая иногда резистентна к интенсивной терапии антибиотиками. При применении у этих больных эналаприла/эналаприлата рекомендуют проводить периодический анализ количества лейкоцитов в крови.Гиперчувствительность/ангионевротический отек В отдельных случаях во время лечения эналаприлатом развивается ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. В таких случаях следует полностью прекратить лечение, применить антигистаминные препараты и вести соответствующий мониторинг относительно купирования всех симптомов. При ангионевротическом отеке языка, голосовой щели или гортани, что может быть причиной обструкции дыхательных путей, следует немедленно ввести адреналин или эпинефрин, ГКС и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (интубация, трахеотомия).Пациенты, у которых в анамнезе были случаи ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск возникновения ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ.Анафилактические реакции во время афереза ЛПНП и десенсибилизации; пациенты, находящиеся на гемодиализе Ввиду повышенного риска возникновения анафилактических реакций эналаприлат не следует применять у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием полиакрилонитрильных мембран, при применении афереза с сульфатом декстрана, а также вскоре после десенсибилизации к яду ос и пчел.Пациенты с сахарным диабетом У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении первых нескольких месяцев сочетанного применения ингибиторов АПФ.Гиперкалиемия Во время терапии ингибиторами АПФ, включая эналаприл и эналаприлат, у некоторых пациентов может повышаться уровень калия в плазме крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у лиц с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, добавок или других препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию (например гепарин). При необходимости применения этих препаратов рекомендуют регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.Не рекомендуют одновременное применение Энапа и калийсберегающих диуретиков, таких как спиронолактон, амилорид и триамтерен.Литий Как правило, комбинацию лития и эналаприла не рекомендуют.Дети. Энап р-р для инъекций не применяют у детей ввиду недостаточности данных относительно эффективности и безопасности применения.Период беременности и кормления грудью. Препарат не рекомендуют принимать в I триместр беременности. При планировании или подтверждении беременности прием эналаприлата следует прекратить как можно скорее и перейти на альтернативный антигипертензивный препарат.Эналаприлат противопоказан во II и III триместр беременности. Применение эналаприлата во II и III триместр может быть токсично для плода (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).Если препарат был ошибочно применен во II и III триместр беременности, рекомендуют провести УЗИ почек и костей черепа.Детей, матери которых принимали эналаприлат, необходимо обследовать относительно артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.Эналаприл и эналаприлат проникают в грудное молоко, но их влияние на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, остается неизвестным. Матерям не рекомендуют кормление грудью в период лечения ингибиторами АПФ.Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Эналаприлат не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Однако при переходе на лечение эналаприлом следует помнить, что у некоторых пациентов могут возникать головокружение и утомляемость, что может влиять на способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами. При возникновении этих или подобных побочных эффектов следует соблюдать осторожность при выполнении данных видов деятельности.

Взаимодействия:

при одновременном применении эналаприлата с дигиталисом, блокаторами β-адренорецепторов, метилдопой, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, гидралазином и празозином наблюдают незначительный синергический эффект. Таким образом, эналаприлат можно применять одновременно с любым другим лекарственным средством для лечения АГ. Сочетанное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудосуживающими препаратами может дополнительно снизить АД. Эналаприл можно безопасно вводить одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в дозах по кардиологическим показаниям) и тромболитиками.Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к уменьшению ОЦК и повышению риска развития выраженной артериальной гипотензии. Гипотензивный эффект можно снизить путем прекращения приема диуретика или начала терапии с более низкой дозы (0,625 мг) эналаприлата. Если такое снижение дозы недостаточно, возможность развития гипотензии можно свести к минимуму назначением в/в инфузии физиологического р-ра натрия хлорида до начала лечения эналаприлатом. При необходимости продолжения лечения диуретиком следует наблюдать за состоянием пациента, по крайней мере на протяжении 1 ч после инъекции эналаприлата.Ингибиторы АПФ снижают потерю калия, вызванную приемом диуретиков. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), калийсодержащие добавки или заменители соли, содержащие калий, могут привести к гиперкалиемии. Эти комбинации применяют с особой осторожностью. При сочетанном применении ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков необходимо регулярно контролировать концентрации калия в плазме крови.Одновременное применение ингибиторов АПФ и лития может приводить к транзиторному повышению уровня лития в плазме крови и интоксикации литием. При сочетанном применении ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повышаться уровень лития в плазме крови и риск развития интоксикации литием.Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может вызывать нарушение функции почек и/или застойную сердечную недостаточность и сухой непродуктивный кашель. Считают, что механизм возникновения этого эффекта состоит в угнетении действия простагландинов.С особой осторожностью применяют комбинации эналаприлата и циклоспорина, при этом требуется контроль функции почек.Одновременное применение определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может приводить к дополнительному снижению АД.Существуют сообщения о реакциях анафилактического типа у пациентов при терапии эналаприлом и одновременном применении иммунотерапии (десенсибилизации) пчелиным ядом. Таким образом, следует избегать применения эналаприлата у пациентов с аллергией на яд ос и пчел и у которых проводят специфическую десенсибилизацию.У пациентов во время обширных операций или во время наркоза с помощью средств, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприлат может блокировать образование ангиотензина ІІ ввиду компенсаторного высвобождения ренина. Артериальная гипотензия, возникшая по этому механизму, может быть купирована с помощью увеличения объема плазмы крови.Одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулина или антидиабетических пероральных препаратов) может приводить к гипогликемии. Появление этого феномена возможно на протяжении первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушениями функции почек.Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.Несовместимость. Препарат нельзя смешивать с амфотерицином В и фенитоином ввиду помутнения р-ра и образования осадка.

Передозировка:

наиболее часто проявляется артериальной гипотензией.Рекомендуется придать пациенту горизонтальное положение с низким изголовьем, возместить ОЦК изотоническим р-ром натрия хлорида. Контролируют АД, ЧСС, концентрацию калия в плазме крови и диурез.Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлатом. После стабилизации АД и восполнения ОЦК дальнейшее лечение препаратом обычно хорошо переносится. В тяжелых случаях рекомендуют применение ангиотензина II. Эналаприлат выводится с помощью гемодиализа. При гемодиализе клиренс эналаприлата составляет 38–62 мл/мин; после 4-часового гемодиализа концентрации эналаприлата в плазме крови снижаются на 45–57%.

Условия хранения:

при температуре не выше 25 °C.

Общая информация

    Фарм. группа:

    Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Описание препарата «Энап раствор для в/в инъекций» на данной странице является упрощенной и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением и использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с утверждённой производителем аннотацией.

Материалы из раздела Рак, онкология
Наркотические стимуляторы
Наркотические стимуляторы
Анорексия – признаки и как распознать ее симптомы?
Анорексия – признаки и как распознать ее симптомы?