ЭФИ — электрофизиологическое исследование глаз. ЭФИ (электрофизиологические исследования) глаза Эфир в офтальмологии

ЭФИ глаз представляет собой современный диагностический метод, исследующий глазной нерв, сетчатку, мозговые участки, отвечающие за визуальное восприятие окружающего мира. Процедура требует использования специальной высокоточной аппаратуры и занимает минимальное количество времени.

Метод применяют в отношении пациентов различного возраста, не имеющих противопоказаний к проведению диагностики. Манипуляции отличаются безболезненностью, не требуют проникновения внутрь тела, введения посторонних предметов. После проведения электрофизиологического исследования не возникает каких-либо осложнений или дискомфорта.

ЭФИ глаз актуально в офтальмологии, неврологии, нейрохирургии, нейроофтальмологии, педиатрии, терапии. Обследование часто назначается детям младшего возраста или взрослым людям, имеющим психические нарушения, т.к. данная категория пациентов не подлежит проверке зрения традиционными способами.

Виды ЭФИ

Электрофизиологическое исследование объединяет в себе высокоинформативные методы диагностики важнейших отделов зрительного аппарата. Различают четыре варианта диагностической процедуры:

Электроокулографию (ЭОГ).
Электроретинографию (ЭРГ).
Мультифокальную электроретинографию (МЭРГ).
Метод зрительно вызванных потенциалов (ЗВП).

При электроокулографии регистрируются изменения постоянного потенциала в момент перемещения глазных яблок, осуществляется электрическая стимуляция ретины, определяющая разницу потенциалов во время движений глаз. Процедура позволяет обследовать глазную мускулатуру, наружный слой сетчатки. Полученные результаты и степень сохранности пигментного эпителия ретины прямо взаимосвязаны. Сведения, получаемые при данном исследовании, записываются при помощи сложной аппаратуры – энцефалографа или векторного электрокардиоскопа.

В процессе выполнения электроретинографии происходит графическая фиксация активности клеток сетчатки, вызываемой световым раздражителем. При обследовании применяется осциллограф. ЭРГ помогает получить представление относительно общего состояния сетчатой оболочки, а также её отдельных областей. Методика выявляет офтальмологические патологии на ранних стадиях, при отсутствии видимых изменений.

Аппаратура, применяемая во время МЭРГ, создаёт трёхмерную карту. С её помощью обнаруживаются не только серьёзные поражения, но и небольшие по площади патологические участки. Используя полученные результаты, специалист выясняет степень светочувствительности центрального отдела ретины, выявляет возможные повреждения в этой области глазного яблока.

Применение метода зрительно вызванных потенциалов позволяет определять зрительные пути, следующие от сетчатки к зрительной коре. ЗВП считается одним из лучших способов уточнения функциональных возможностей сетчатой оболочки. Итогом проведения процедуры становится выдача электроэнцефалограммы с определением функционального состояния всего зрительного анализатора, различных его отделов.

Специалист, занимающийся диагностикой ЭФИ (электрофизиолог), и офтальмолог работают совместно. Благодаря полученной при обследовании информации удаётся разработать эффективную тактику лечения пациента, подобрать необходимые виды исследований, максимально точно интерпретировать их результаты.

Показания и противопоказания к диагностике

ЭФИ глаз назначается лицам, подверженным следующим нарушениям:

дистрофическим процессам в ретине — глазной сетчатке (метод позволяет оценивать динамику патологии);
повышенному риску развития дегенеративных процессов в области глазного нерва, атрофии данного отдела зрительного органа;
ухудшению прозрачности внутриглазных сред, усложняющему выявление степени поражения глазного яблока (патология возникает у пациентов с гемофтальмом, травматической катарактой, фиброзом стекловидного тела);
ухудшению ночного видения («куриной слепоте»);
амблиопии, преимущественно выявляемой у младших лиц;
различным вариантам страбизма (косоглазия);
металлозу, возникающему при концентрации в глазу частичек определённого металла;
герпетическому кератиту, способному поражать ганглиозные клетки ретины, волокна зрительного нерва;
патологиям зрения, имеющим врождённый характер;
демиелинизирующим заболеваниям, поражающим ЦНС или периферическую нервную систему.

Метод считается максимально информативным при патологически протекающих родах, применяется, если у плода выявлены гипотрофия, гипоксия. ЭФИ назначается пациенткам, имевшим в прошлом сложную родовую деятельность, больным с внезапной потерей зрения, контузией глазных яблок, некоторыми психическими нарушениями.

На сегодняшний день электрофизиологическое исследование рассматривается в качестве основного варианта диагностики, позволяющего полноценно обследовать органы зрения в ранний период жизни (у детей младше 3 лет).

Процедура не имеет большого количества противопоказаний. Её проведение становится нежелательным при заболеваниях ЦНС, провоцирующих повышенную нервную возбудимость – судорожном синдроме, эпилепсии, органических поражениях головного мозга.

Какие заболевания может выявить ЭФИ

Электрофизиологическое обследование глаз способствует выявлению разнообразных офтальмологических патологий:

Миопии, гиперметропии различной степени.
Повышенного внутриглазного давления.
Катаракты.
Глаукомы.
Амблиопии.
Врождённой гемералопии.
Отслойки, разрыва сетчатки.
Травм глазного яблока, атрофии его тканей.

Метод эффективен в диагностике повреждений, дистрофических изменений зрительного нерва, сформированных в органе зрения раковых опухолей или кистозных образований. Процедура способствует качественной диагностике повышенной утомляемости глаз. Её осуществляют для определения интоксикации организма вредными промышленными выбросами, ядами и т.д.

Подготовка к процедуре

ЭФИ глаза является диагностической манипуляцией, к прохождению которой необходимо правильно подготовиться. Только в этом случае удастся получить безошибочные результаты и избежать необходимости в повторном обследовании.

Накануне диагностической процедуры потребуется хорошо вымыть голову. За сутки до исследования прекращают приём транквилизаторов, препаратов, воздействующих на сосудистую систему. Такие медикаменты могут исказить результаты, и пациента придётся обследовать ещё раз.

В день проведения ЭФИ нельзя пользоваться косметическими средствами для волос (лаками, гелями, пенками и т.д.). Непосредственно перед применением специальной диагностической аппаратуры необходимо:

вынуть из ушей серьги;
устранить металлические предметы (заколки, гребни);
собрать длинные волосы.

Пациентам, имеющим нарушения рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), в день проведения диагностики следует иметь при себе назначенную врачом оптику (линзы, очки). При использовании мягких или жёстких контактных изделий с собой также должны быть контейнер и очищающая жидкость.

Как проводят ЭФИ

Перед проведением диагностической процедуры электрофизиолог составляет детальный план предстоящего обследования. Это способствует получению ответа именно от тех клеток сетчатки, которые непосредственно задействуются в патологических процессах.

Прежде чем приступить к диагностике, пациента подвергают 20-минутной темновой адаптации. Далее осуществляется исследование клеток, формирующих глазную ретину.

В процессе проведения ЭФИ применяются различные варианты электродов. Наиболее распространены:

электрод-присоска, надёжно фиксирующийся на роговице, имеющий универсальные размеры, благодаря чему может быть использован у пациентов любого возраста;
специальные волосковые электроды, напоминающие «удочку» из титанового сплава или «крючок» из тончайшей серебряной нити (эти приспособления облегчают проведение диагностики у беспокойных пациентов).

Прикреплённые устройства считывают информацию, необходимую специалисту для проведения корректной диагностики. Ответ организма проявляется в виде кривых на графике. В норме реакция может иметь незначительную задержку (допустимые показатели – 250-500 мс).

При проведении электроретинографии подаются стимулирующие вспышки, вызывающие реакцию со стороны клеточных структур. При этом голова пациента фиксируется, лоб и подбородок опираются на специальную подставку, глаза направлены на луч света, а устройство распознаёт электрическую деятельность оболочки. На следующем этапе в глазные яблоки водятся мидриатические растворы, расширяющие зрачок, исследуются осцилляторные потенциалы.

Чтобы провести ЭОГ, потребуются следующие действия:

установка электродов в области противоположных углов глаз;
подача переменного тока, обеспечивающая ежесекундную электростимуляцию;
выполнение пациентом вращательных движений глазными яблоками в различных направлениях.

Метод зрительно вызванных потенциалов осуществляется несколько иначе:

К голове обследуемого пациента прикладываются несколько электродов.
Один глаз прикрывается при помощи окклюдера или заслонки (иногда закрывают оба органа зрения).
Даются указания относительно выполнения определённых движений.

Результаты принимают форму энцефалограммы. В ходе процедуры удаётся получить суммарный ответ больших популяций нейронов зрительной коры.

Диагностика описанными способами имеет различную продолжительность. Обследование может занимать всего несколько секунд или длиться около часа. В случае необходимости доктор проводит повторное исследование.

Особенности обследования детей

У малышей этапы электрофизиологического исследования, обстановка медицинского учреждения способны вызвать нежелательное волнение. Последствиями внутренних переживаний нередко становятся получение искажённых результатов и необходимость в повторной диагностике. Для получения максимально точной информации при обследовании ребёнка требуется присутствие в кабинете его родителей или лиц, заменяющих их.

Маленьких пациентов необходимо постоянно отвлекать. Для младенцев используют игрушки в чёрно-белом варианте окраски. Яркие предметы подходят для детей старшего возраста.

Дети, подверженные задержке умственного развития, перед процедурой ЭФИ обязательно осматриваются педиатром и психотерапевтом. Чаще всего присутствие этих специалистов становится необходимым и при проведении диагностики. Находясь в кабинете, врачи внимательно отслеживают психическое состояние пациента.

Расшифровка заключения

После анализа информации, полученной в ходе исследования, составляется медицинское заключение о состоянии пациента. При прохождении диагностики график отображает кривые «a» и «b». Учитывая длину этих волн, специалист получает следующие данные:

Стабильная динамика кривых «a» и «b» рассматривается в качестве нормального показателя.
Слабые волны наблюдаются у пациентов, имеющих офтальмологические нарушения (дистрофию, расслоение ретины, воспалительные процессы в сосудистой оболочке).
Если волна «a» стабильна, а волна «b» фиксируется слабо, в организме присутствуют функциональные нарушения. Наличие подобных графических показателей характерно для лиц с миопией, тромбозом центральной вены сетчатки, нарушенным сумеречным видением, интоксикационным синдромом.
Сильное колебание обеих кривых наблюдается, если у пациента имеется атрофия оптического нерва, а также при нарушенной целостности этой глазной структуры.

Отсутствующая реакция на выполнение электростимуляции проявляется прямолинейными кривыми. Подобные результаты имеют место при серьёзных патологиях – выраженной отёчности зрительного нерва, металлозе, полной отслойке сетчатки.

Цена диагностики методом ЭФИ

ЭФИ глаза имеет стоимость, которая варьируется в различном диапазоне. Актуальные цены на обследование представлены далее:

Чтобы получить достоверные результаты о состоянии зрительного органа пациента, ЭФИ глаза должно проводиться высококвалифицированными специалистами, с использованием самой современной аппаратуры. Пройти диагностическую процедуру предлагают многие медицинские центры, располагающие специально оборудованным кабинетом, грамотным медперсоналом и другими необходимыми условиями.

Электрофизиологическое исследование органов зрения - это ряд процедур, используемых для исследования функционирования оптического нерва, сетчатки и зрительных областей в коре головного мозга. Методы основаны на регистрации зрительной реакции на специфические стимулы и отличаются высокой информативностью.

ЭФИ противопоказано, если наблюдается патологическая активность нервной системы, сопровождающаяся приступами эпилепсии. Нельзя проводить процедуру, если имеются патологические процессы на коже в месте исследования, тяжелая стенокардия или гипертония. Обследование не проводится пациентам с электрокардиостимуляторами.

Показания к проведению ЭФИ

ЭФИ имеет широкий перечень показаний:

генетические болезни ретины (выявляются патологические гены);
патологические роды, осложненные гипоксией/гипотрофией плода и недоношенность;
врожденные аномалии развития зрительных систем;
амблиопия любой степени;
герпетический кератит (обнаружит признаки поражения ганглиозных клеток сетчатки и волокон оптического нерва);
контузии глазного яблока;
металлоз;
врожденная или приобретенная близорукость ;
демиелинизирующие заболевания нервной системы;
непрозрачные оптические среды (фиброз стекловидного тела, гемофтальм , гифема , травматическая катаракта).

Электрофизиологическую процедуру проводят при травмировании зрительного анализатора, для определения функционирования сетчатки и оптического нерва. Процедура выполняется при неожиданной потере зрения, включая психиатрические нарушения.

Виды ЭФИ

ЭФИ органов зрения включает 4 вида исследований:

Электроокулография (ЭОГ) - диагностический метод, позволяющий определить разницу потенциалов при движении глазных яблок.
Электроретинография (ЭРГ) - основывается на графической фиксации активности клеток ретины, которая возникает на фоне раздражения светом.
Мультифокальная электроретинография (МЭРГ) . С помощью данного исследования выстраивается трехмерная карта. По полученным результатам врачи определяют светочувствительность центральной частью ретины, которая является самой важной частью глазного дна. Выявляет небольшие по площади очаги повреждения центральной части сетчатки.
Метод зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) . Исследование подразумевает определение зрительных путей на всем протяжении от сетчатки до зрительной коры. Используется при рассеянном склерозе, окулярной гипертензии, диабете, опухолях оптического тракта. ЗВП - лучший метод обнаружения функциональных возможностей ретины.

Подготовка к процедуре

К процедуре требуется подготовиться. Перед проведением электро-физиологического исследования накануне требуется вымыть голову. Нельзя использовать лаки для волос, гели и прочие химические средства. Непосредственно перед процедурой снять сережки, заплести волосы, чтобы на затылке был пробор.

При проведении метода зрительно вызванных потенциалов за день до процедуры отменяют прием сосудистых препаратов и транквилизаторов. Данные лекарства искажают результаты, придется проводить ЗВП повторно.

Как проходит ЭФИ

Перед ЭРГ пациент проходит темновую адаптацию - 20 минут. Затем исследуется работа всех клеток сетчатки. Врач дает яркие стимулы-вспышки, на которые клетки начинают реагировать. Затем закапывают капли, расширяющие зрачок, исследуют осцилляторные потенциалы.

После этого глаза освещаются в течение 10 минут, снова выполняют измерения. Данная процедура позволяет измерить действие фоторецепторов.

Способ проведения ЭОГ:

на противоположные углы глаза устанавливают электроды;
пациент должен вращать глазными яблоками в разные стороны;
установленные электроды считывают информацию.

Процедура не занимает более 7 секунд . Не вызывает дискомфорта. Строгих норм по времени проведения электроокулографии нет, при необходимости врач повторяет обследование.

Метод зрительно вызванных потенциалов - это суммарный ответ больших популяций нейронов зрительной коры. Результаты исследования предоставляются в виде электроэнцефалограммы.

Манипуляция безболезненная. Ее проводят даже новорожденным. Она не содержит манипуляций, связанных с проникновением внутрь посторонних предметов. Способ проведения:

доктор прикладывает к голове несколько электродов;
один глаз закрывается окклюдером или заслонкой;
врач говорит, что необходимо делать во время исследования.

Иногда требуется закрыть оба глаза. С помощью данного способа определяется прогноз зрительных нарушений при таких патологических состояниях, как травма зрительного нерва, диабет, глаукома.

Мультифокальная электроретинография проводится аналогично ЭРГ. Исследование редко выполняется, поскольку находится на стадии изучения, апробации . Провести его могут только ученые, которые разрабатывают данное исследование. В офтальмологических клиниках мультифокальную электроретинографию не используют.

Цена

Стоимость обследования зависит от того, какие методики использовались. Цена ЭРГ - 3150 руб., ЭОГ - 2600 руб., ЗВП - от 2500 до 4000 руб.

Полезное видео

Зрение восстанавливается до 90%

Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.

15-08-2011, 09:12

Описание

К электрофизиологическим методам исследования относят:

* электроокулографию (ЭОГ);

* зрительные вызванные корковые потенциалы (или (ЗВП)).

ЭРГ - графическое выражение биоэлектрической активности, возникающей в ответ на световую стимуляцию сетчатки. Источником тока служит нейрональная активность в области клеточных мембран, меняющих свою полярность на деполяризацию или гиперполяризацию. ЭРГ состоит из двух основных а- и b-волн, отражающих суммарную биоэлектрическую активность всех клеточных элементов сетчатки (рис. 20-1).

В генерации биоэлектрической активности сетчатки принимают участие: фоторецепторы, пигментный эпителий, биполярные, горизонтальные, амакриновые, интерплексиформиые и ганглиозные клетки, а также клетки Мюллера. Болезни сетчатки обусловлены различными причинами, приводящими к анатомическим и физиологическим нарушениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных функциональных электрофизиологических симптомов.

К патологическим процессам , наблюдаемым и сетчатке, относят дистрофии и дегенерации (генетически детерминированные или вторичные); воспаление, отёк, ишемию, некроз, кровоизлияния, отложение твёрдых или мягких экссудатов и липидов, ретиношизис, отслойку сетчатки, фиброз, пролиферацию, образование неоваскулярных мембран, гиперплазию и гипоплазию пигментного эпителия, опухоли, ангиоидные полосы и др. Несмотря на разнообразие офтальмоскопической картины заболеваний сетчатки, патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах, и наоборот при сходных изменениях глазного дна патофизиологические механизмы могут быть различными. Все эти процессы можно наблюдать при офтальмоскопии глазного дна, и каждый из них может в той или иной степени изменять биоэлектрическую активность сетчатки и иметь свою электроретинографическую симптоматику. В то же время первичная локализация патологических процессов в сетчатке различна для разных нозологических форм: в слое сосудов хориоидеи, мембране Бруха, пигментном эпителии, комплексе «фоторецепторы-пигментный эпителий», фоторецепторах, внутренних слоях сетчатки, ганглиозных клетках и их аксонах. Происхождение компонентов ЭРГ в разных слоях сетчатки и связь их с различными нейронами и фоторецепторами сетчатки обусловливают специфичность электрофизиологической симптоматики, патогномоничность электроретинографических и электроокулографических симптомов, которые часто считают ведущими в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи с различным патогенезом и локализацией.

ЭОГ - метод, регистрирующий постоянный потенциал глаза, который отражает непрерывно протекающие в сетчатке обменные процессы и активно формирует их. Под влиянием адекватных раздражителей в здоровом глазу и при патологических процессах в сетчатке, пигментном эпителии и хориоидеи наблюдают характерные изменения постоянного потенциала глаза (рис. 20-2).

Отражая функции различных структур сетчатки, ЭРГ и ЭОГ дополняют друг друга, представляя целостную картину функциональных нарушений периферических отделов зрительной системы.

Зрительные вызванные корковые потенциалы суммарная биоэлектрическая активность корковых нейронов зрительных центров и других отделов мозга, возникающая на вспышку света или структурированные стимулы, такие, как шахматное реверсивное поле. Графически они представлены определённым набором позитивных и негативных колебаний, количество и величина которых зависят от метода исследования и используемого стимула. Этот метод позволяет исследовать функциональное состояние полей 17, 18, 19 зрительной коры по Бродманну. Зрительные вызванные корковые потенциалы генерирует преимущественно стриарная кора, их ответ на паттерн-стимул отражает активность коры, индуцированную афферентными импульсами, приходящими по ретиногеникулярным путям. Зрительные вызванные корковые потенциалы возникают в слое 4с стриарной коры зоны VI - проекции макулярной области, чувствительной к изменениям яркости, границ контуров, контраста и пространственной частоты элементов шахматного поля, а также в экстрастриарных областях (рис. 20-3).

Исследование функционального состояния различных отделов зрительной системы от хориоидеи, пигментного эпителия, сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Исследование функции различных каналов зрительной системы, функции фоторецепторов, палочковых и колбочковых путей (скотопической и фотопической систем).

Выделение функции фоторецепторов, гиперполяризующихся и деполяризующихся биполяров, клеток Мюллера, амакриновых и ганглиозных клеток в норме и патологии, периферических и центральных отделов сетчатки.

ЗВП используют для оценки функционального состояния зрительных путей, зрительного нерва, хиазмальных и постхиазмальных отделов, а также зрительных центров. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области. Время проведения возбуждения от сетчатки по зрительному нерву до зрительных центров используют для оценки функционального состояния ганглиозных клеток и аксонов, формирующих зрительный нерв.

Показания

Показания к использованию ЭРГ, ЭОГ и зрительных вызванных корковых потенциалов объединены в одной рубрике, поскольку каждый из этих методов вносит свою информацию в процесс диагностики и исследования зрительной системы, обогащая получаемую информацию специфическими характеристиками. При этом, чтобы уточнить локализацию происхождения патологического процесса в сетчатке и зрительном нерве, а также диагноз, можно использовать все три метода у одного пациента.

Изучение патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций.
Подтверждение диагноза при известных электрофизиологических симптомах, диагностика наследственных заболеваний сетчатки и синдромных поражений, выявление носителей патологического гена, глазная гипертензия и глаукома, сидероз, отслойка сетчатки, рассеянный склероз, воспалительные заболевания глаз, симпатическая офтальмии, эндофтальмит, ишемия сетчатки при таких заболеваниях, как ДР, окклюзии вен и артерий сетчатки и др.
Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки различного происхождения.
Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения.
Мониторинг пациентов с общими системными заболеваниями организма, имеющих глаз как орган-мишень для возможных осложнений, а также пациентов, длительно принимающих препараты с возможным побочным действием на орган зрения, такие, как хлорохин, гидроксихлорохин, этамбутол, фенотиазин, адеоголь, толуен, дефероксамин, тамоксифен и др.
Неожиданная потеря зрения, включая психиатрические нарушении.
Помутнение оптических сред (хрусталик, роговица, СТ).
Педиатрическая нейроофтальмологическая практика:

* преждевременное рождение ребёнка, задержка развития зрительных функций, нарушение фиксации взора, окуломоторные нарушения:
* оценка функции зрительного анализатора при отсутствии зрения или изменениях глазного дна. при сниженном зрении у родственников или при диагностированных у них наследственных заболеваниях;
* мониторинг развития зрительной системы, отсутствие бинокулярного зрения. амблиопия, альбинизм;
* мониторинг зрительных функций в первый год жизни, получение ориентировочной информации об остроте зрения (с помощью паттерн-ЗВП).

Исследование функции сетчатки и зрительного нерва при травме, мониторинг при наличии металлического инородного тела в глазу.
Диагностика заболеваний зрительного нерва (его отёк, воспаление, атрофия, компрессионные повреждения травматического и опухолевого генеза) и проводящих зрительных путей и центров (кисты, мальформации и др.): оценка функции зрительного нерва в процессе орбитальной и интракраниальной хирургии (с помощью зрительных вызванных корковых потенциалов).
Увеиты, так как депрессия ЭРГ и ЭОГ может указывать на необходимость интенсификации лечения.
Тиреотоксикоз, эндокринная офталъмопатия, так как депрессия зрительных вызванных корковых потенциалов и изменение ЭРГ могут свидетельствовать о компрессии зрительного нерва и ишемии сетчатки.
Сосудистые заболевания, сопровождающиеся ишемией сетчатки (ДР, ретинопатия при артериальной гипертензии и др.).

Противопоказания

Заболевания роговицы, конъюнктивы, ранние сроки после оперативного лечения (для ЭРГ), беспокойное поведение больных, склонность к эпилептическим припадкам.

Подготовка

Подготовка больного включает адаптацию к темноте или свету, наложение активных и референтных электродов соответственно стандарту (на глаз, роговицу, конъюнктивальную полость, скальп и т.д.), дозирование нагрузки на орган зрения (позиция релаксации, фиксация источника света, минимизация моргания и движение глаз) и объяснение, что за исследование проводится. При необходимости проводят оптическую коррекцию, расширение зрачка.

Методика и последующий уход

Электроретинография

Используют несколько способов регистрации ЭРГ, позволяющих выделить колбочковую (фотопическую) и палочковую (скотопическую) системы сетчатки, функцию фотореценторов и различных нейронов сетчатки. Для их выделения используют соответствующие условия адаптации и стимуляции, в которых доминирует каждая из этих систем.

а) смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу,
б) простой колбочковый ответ;
в) палочковый ответ в тёмно-адаптированном глазу;
г) осцилляторные биопотенциалы;
д) фликер-ответ, возникает при быстро повторяющемся стимуле с частотой 30 Гц (мелькающая или ритмическая ЭРГ).

Макулярную, мультифокальную, паттерн-ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул разной интенсивности и цвета используют дополнительно при локализации патологического процесса в структурах сетчатки и решении диагностических задач. Макулярная ЭРГ характеризует функцию макулярной области, мультифокальная ЭРГ - топографию её биоэлектрической активности, компоненты паттерн-ЭРГ - функцию макулярной области и ганглиозных клеток сетчатки, а ЭРГ на длительный стимул - on- и off-ответ колбочковых и on-палочковых зрительных путей.

Смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу (рис. 20-5), состоящий из комбинации ответов палочковой и колбочковой систем, регистрируют при равномерной стимуляции всей сетчатки стандартным стимулом 1,5-4,5 кд/м2 длительностью 5 мс с интервалом между стимулами 10 с при расширенном зрачке после 3-5 мин темновой адаптации.

Простой колбочковый (фотопический) ответ (рис. 20-6) регистрируют на стандартный стимул с интервалом 0,5 с в фотопических условиях на фоне 17-34 кд/м в квадрате (5-10 фЛ), подавляющем палочковую активность, после 10 мин предварительной световой адаптации.

Палочковый ответ (рис. 20-7) - первый сигнал после завершения темновой адаптации не менее 20 мин, так как палочки очень чувствительны к свету и дезадаптация происходит немедленно после освещения. Скотопический ответ регистрируют на стимул слабее стандартного на 2,5 лог. ЕД с интервалом между стимулами 2 с.

Осцилляторные биопотенциалы - небольшие осцилляции (рис. 20-8) на восходящей части b-волны, генерация которых определена активностью амакриновых клеток, взаимоотношением нейронов во внутренних слоях сетчатки, колбочковой и палочковой системой. Регистрируют осцилляторные биопотенциалы от тёмно-адаптированного глаза сразу после выключения света при использовании стандартного белого стимула для максимальной ЭРГ с интервалом между стимулами 15 с или от светло-адаптированного глаза с межстимульным интервалом 1,5 с. Количество осцилляторных биопотенциалов в норме от 4 до 7, при патологии меняется их конфигурация, снижается амплитуда осцилляции, удлиняется их латентность.

Мелькающая (фликер) ЭРГ , зарегистрированная на стандартный белый стимул с частотой мелькания 30 ГЦ в фотопических условиях, отражает функцию колбочковой системы (рис. 20-9). Для световой адаптации, подавляющей палочковую активность, используют фон 17-34 кд/м2(5-10 фЛ).

Паттерн-ЭРГ (рис. 20-10) - ответ центральной области сетчатки на изолюминантный стимул, чёрно-белое шахматное реверсивное поле. Паттерн-ЭРГ, отражающая преимущественно активность ганглиозных клеток сетчатки и функциональное состояние макулярной области, генерируется внутренними слоями сетчатки.

Регистрируют паттерн-ЭРГ на реверсивный шахматный паттерн при максимальном контрасте, величине поля стимуляции 10-20, размером шахматных квадратов 15-60 мин, при яркости стимула (дисплея) 80 кд/м2, реверсивной частоте - 2- 6 реверсий в секунду (1-3 Гц), полосе пропускания усилителя 1-100 Гц. Паттерн-ЭРГ состоит из первого негативного компонента N35, не имеющего клинического значения, и двух главных компонентов: позитивного - около 50 мс (Р50) и большого негативного - около 95 мс (N95). Величина паттерн-ЭРГ очень мала, поэтому для её регистрации необходимо большое число усреднений. Компонент Р50 паттерн-ЭРГ зависит от нормального функционирования макулярной области. Селективное отсутствие N95 отмечено при заболеваниях зрительного нерва (рис. 20-11).

ЭРГ на стимулы большой длительности регистрируют в фотопических условиях на яркий стимул 200-500 мс на фоне до 35 кд/м в квадрате с целью подавления функции палочкового аппарата. Отражает активность on-биполярных клеток (деполяризующихся) и off-биполярных клеток (гиперполяризующихся), которые могут независимо изменяться при заболеваниях сетчатки различного генеза (рис. 20-12).

Локальная макулярная ЭРГ. Регистрируют от центральной, макулярной области сетчатки на красный, зелёный и синий стимулы малых угловых размеров (15°) в фотопических условиях при использовании метода усреднения, что позволяет выделять доминирующую функцию колбочковой системы (рис. 20-13).

Контроль фиксации взора возможен разными способами. При использовании источника локальной световой стимуляции (светодиод), установленного непосредственно на электроде-присоске с вмонтированной оптической системой, которая вместе с оптической системой глаза создаёт неподвижное изображение источника света на центральной области сетчатки, нет необходимости дополнительно контролировать фиксацию взора (рис. 20-14).

Мультифокальная ЭРГ - метод регистрации локальных биоэлектрических ответов в центральной области сетчатки. Метод позволяет проводить анализ топографии биоэлектрической активности сетчатки зрительного поля и изучать нелинейные ответы, связанные с адаптивными механизмами зрительных путей, изолировать биоэлектрические ответы наружных и внутренних слоев сетчатки. Стимуляцию центральной области сетчатки (60°) проводят стимулами гексагональной формы, предъявляемыми псевдослучайным образом виртуальное число раз с частотой в каждой стимулируемой точке 16 Гц (ЭЛТ-монитора с частотой 75 Гц), мигающими с бинарной М-последовательностью. Стимул увеличивают от центра к периферии соответственно размерам рецептивных полей сетчатки. Локализация ответа соответствует каждому гексагональному элементу, и топография ЭРГ представляется на дисплее компьютера (рис. 20-15).

Математическая модель представляет топографию биоэлектрической активности макулярной области (плотность распределения биоэлектрической активности) в трёхмерном изображении (рис. 20-16).

Электроокулография

Уменьшение освещённости сетчатки, переход к полной темноте вызывают падение постоянного потенциала до самого низкого уровня (уровень «темновой впадины»). Попадание света в глаз, адаптированный к темноте, вызывает большой подъём постоянного потенциала, называемого «световой пик» и обусловленного деполяризацией апикальной части клеток пигментного эпителия, амплитуда которого, в определённых пределах, пропорциональна логарифму освещённости сетчатки. Световой подъём и темновое падение регистрируют в различных условиях адаптации - световой (50-100 кд/м2) и темновой (по 15 мин каждая), так как при дозированных горизонтальных движениях глаз каждые 1-2 с в пределах 30° происходит изменение вольтажа между передним и задним полюсами глаза. Альтернативный метод использует 40 мин темновую адаптацию с последующей регистрацией ЭОГ при ярком свете. Учитывают отношение светового пика к базовой линии, полученной после 40 мин темновой адаптации. Регистрацию осуществляют при использовании кожных электродов, фиксируемых у внутреннего и наружного кантуса обоих глаз с земляным электродом на поверхность лба.

Для реализации нормальных светотемновых колебаний постоянного потенциала необходимыми условиями считают нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также нормальное хориоидальное кровоснабжение.

Зрительные вызванные потенциалы

Виды ЗВП зависят от стимула. ЗВП на вспышку света 20° зрительного угла длительностью 5 мс и яркостью 3 кд/м в квадрате отличает большая вариабельность. Их регистрируют обычно при низкой остроте зрения. ЗВП на паттерн-стимул называют паттерн-ЗВП (рис. 20-17).

При регистрации паттерн-ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещённость паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии 1-4 цикла в секунду, когда и постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются чёрными, а чёрные - белыми. Исследование проводят без мидриаза. При регистрации паттерн-ЗВП необходима коррекция зрения, исследованного заранее, на дистанцию до стимула. Обычно используют монокулярную стимуляцию, проведение которой иногда невозможно у маленьких детей (тогда проводят бинокулярное исследование).

Специальные условия зрительной стимуляции, регистрации и анализа ЗВП позволяют использовать их для локализации уровня поражения зрительного пути. К таким условиям, в частности, относят стимуляцию определённых участков поля зрения (полуполей, квадрантов, локальную стимуляцию) и сравнительный анализ компонентов ЗВП в латеральных затылочных отведениях, что даёт возможность оценить участие каждого полушария в генерации ЗВП.

Интерпретация

Электроретинография

При всех типах ЭРГ оценивают амплитуду её компонентов (в мкВ) и время (латентность) до пиков implicit time. Для оценки патологических ЭРГ используют классификацию Карпе, основанную на амплитуде основных компонентов ЭРГ (рис. 20-18).

Возможны расчёты отношения амплитуды b-волны к а-волне, которое характеризует степень вовлечения в патологический процесс внутренних слоёв сетчатки.

Паттерн-ЭРГ. Измерение амплитуды Р50 осуществляется от пика N35 до вершины волны Р50, при отсутствии N35 - от изолинии; амплитуда N95 включает амплитуду Р50, её измеряют от пика Р50 до изгиба или пика N95. Латентность основных компонентов паттерн-ЭРГ измеряют от стимула до пиков её компонентов.

При регистрации мультифокальной ЭРГ с использованием системы анализа multi-input, метода кросс-корреляции оценивают плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки в каждой стимулируемой области, которая представлена в виде цветных карт, трёхмерных графиков, в том числе дифференциации с нормой, усреднённых значений по кольцам и квадрантам. Пик амплитуды в норме доминирует в центре диаграммы и отсутствует при дистрофических изменениях в макулярной области. Результаты, полученные при проведении мультифокальной ЭРГ, представлены ЭРГ в каждом из гексагональных сегментов. ЭРГ в каждом участке состоит из негативного отклонения N1. следующего за ним позитивного отклонения Р1 и второго негативного отклонения N2.

Электроокулография

Интерпретация ЭОГ связана с оценкой изменения ЭОГ в условиях темновой (Ат) и световой (Ас) адаптации. Показателем изменений ЭОГ считают отношение потенциала светового пика к потенциалу темпового спада - так называемый коэффициент Ардена (Ка).

Ка = Ас/Атх*100%.

Нормальное отношение 1,65 (165%).

Зрительные вызванные потенциалы

При анализе ЗВП учитывают форму в основном компонента P100, амплитуду (мкВ) и время до пиков волн (мс), разность его латентности при стимуляции правого и левого глаза (межокулярная разность латентностей и амплитуд), межполушарную асимметрию, парадоксальность латерализации ЗВП, когда Р100 паттерн реверсивного ЗВП выражен над окципитальной областью ипсилатеральной гемисферы по отношению к полю стимуляции. Важна оценка формы ЗВП, так как W-подобная форма пика Р100 может отражать наличие центральной скотомы в поле зрения или частичной атрофии зрительного нерва. Время латентности ЗВП - чувствительный тест в определении субклинических поражений зрительных путей, а также при наблюдении за развитием зрительной системы и выявлении её патологических процессов у детей. ЗВП на вспышку позволяет получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва, прехиазмальных, хиазмальных и постхиазмальных нарушений. Амплитуда ЗВП уменьшается с увеличением скотом в поле зрения. Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП считают отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаза. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП указывают лишь на сохранность неспецифической восходящей афферентации, а патологические зрительные вызванные корковые потенциалы не всегда отражают органическую патологию.

Одновременная регистрация ЭРГ и ЗВП приобретает особое значение в локализации патологического процесса. Увеличение латентности b-волны в паттерн-ЭРГ и компонента ЗВП Р100 при сохранном ретинокортикальном времени характерно для поражений макулярной области. Увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП указывают на демиелинизацию зрительного нерва. При грубых поражениях аксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва наблюдают резкое снижение амплитуды или отсутствие паттерн-ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП. Отсутствие ЗВП свидетельствует о функциональной несостоятельности зрительных путей и центров, об атрофии зрительного нерва и т.д.

Каждая лаборатория должна иметь нормативы для всех видов исследования.

Статистические расчёты должны учитывать медиану и перцентили (2,5-95.0%).

Специфичность

При наследственных заболеваниях сетчатки с включением в патологический процесс фоторецепторов и пигментного эпителия ЭРГ считают очень чувствительным и необходимым методом диагностики.

Часто необходимо использовать все электрофизиологические методы исследования для оценки всего зрительного пути, так как использование только одного метода исследования с получением нормальных показателей может ввести и заблуждение исследователя и привести к ошибочной диагностике. Так, нормальные ЗВП не исключают патологии сетчатки, а нормальные ЭРГ - патологии зрительного нерва. Чувствительность паттерн-ЗВП ниже, чем периметрии. Если поражена только периферия поля зрения или только малая часть парафовеального ноля зрения, ЗВП неотличимы от нормальных. Следовательно, нормальные ЗВП не исключают органической причины зрительных симптомов.

Существует мнение, что изменения ЗВП неспецифичны для какого-либо поражения зрительной системы, так как латентность компонентов ЗВП может быть увеличена вследствие нарушения передачи импульсов в сетчатке, демиелинизации нервных волокон на различных уровнях зрительного пути от зрительного нерва до коры затылочной доли или синаптических аномалий в сетчатке или зрительной коре.

Необходимость сочетанного использования ЭРГ, ЗВП и ЭОГ для наибольшей информативности получаемых результатов можно представить следующим образом:

* наследственные заболевания сетчатки: ЭРГ и ЭОГ:
* сосудистые заболевания глаз: ЭРГ;
* помутнения оптических сред: ЭРГ, ЗВП на вспышку;
* ретробульбарный неврит: паттерн-ЗВП; * неожиданная потеря зрения: ЭРГ, ЗВП; * в педиатрической практике: ЗВП, ЭРГ:
* при альбинизме: ЗВП, ЭРГ;
* при амблиопии: ЭРГ и ЗВП;
* при токсическом поражении глаз: ЭРГ, ЭОГ, ЗВП;
* при оптической нейропатии глаукоматозного генеза и заболеваниях зрительного нерва: ЭРГ, ЗВП;
* при подозрении на интракраниальные патологические процессы: ЗВП, ЭРГ, паттерн-ЭРГ.

Выбор вида ЭРГ определён предполагаемым патогенезом заболевания и его локализацией.

Факторы, влияющие на результат

Основные факторы, влияющие на электрофизиологические показатели разных видов ЭРГ, ЗВП и ЭОГ, можно разделить на анатомические, нейрофизиологические, физиологические, методические, связанные с условиями регистрации, аппаратные, внешние. К ним относят:

* ориентацию клеток;
* развитие сетчатки;
* клеточные взаимодействия;
* состояние палочковой и колбочковой системы сетчатки;
* латеральное торможение;
* состояние сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительной системы;
* общее состояние пациента;
* внимание пациента;
* состояние кровообращения и препараты, влияющие на него;
* токсические факторы;
* наличие заболеваний различных органов и систем;
* величину зрачка;
* прозрачность оптических сред или их помутнение:
* состояние рефракции;
* возраст;
* анестезию;
* суточный ритм:
* условия адаптации (темновая или световая):
* параметры стимула;
* цвет:
* интенсивность;
* частоту стимуляции;
* величину межстимульных интервалов:
* величину стимула, в том числе шахматных квадратов, углового размера стимула:
* длительность;
* межстимульный интервал;
* место локализации на сетчатке;
* качество и свойства усилителя;
* постоянную времени;
* полосу пропускания;
* программное обеспечение;
* типы и позицию электродов;
* артефакты;
* движения глаз и век;
* сокращение мимической мускулатуры;
* слёзы;
* фотоэлектрические и электрические артефакты.

Указанные факторы необходимо учитывать, чтобы избежать диагностических ошибок.

Статья из книги: .

Для того чтобы объективно оценить то насколько правильно функционируют зрительные функции у пациентов детского возраста, применяется один из методов электрофизиологического исследования глаз (ЭФИ). С помощь этой процедуры можно выявить то, насколько поражен оптический аппарат. Существует несколько уровней, на которых может быть нарушена зрительная функция. Возможно поражение зрительного нерва, сетчатки или коры головного мозга. Суть исследования в определенной стимуляции глаз и определения их реакции на эти возбудители. Эти реакции регистрируются, исследуются, после чего врач описывает клиническую картину.

Наиболее актуальным применением электрофизиологического исследования считается диагностика зрения у малышей или людей, с задержанным психическим развитием. Эти две категории пациентов не позволяют проверить зрение обычными способами. Данный вид исследования помогает выявить целесообразность проведения лечебной терапии, а также может определить каким будет дальнейшее развитие уже имеющегося диагноза, например атрофии зрительных нервов, амблиопии, катаракты, невритов. Помимо прочего ЭФИ дает возможность диагностировать состояния глаз, которые сложно выявить стандартным обследованием, например врожденную гемеролопию, частичную атрофию зрительных нервов, дистрофию сетчатки.

Методы диагностики

Электрофизиологическое исследование глаз подразделяется на четыре методики, которые мы с вами сейчас в отдельности рассмотрим.

Первый из них это электроокулография, его цель зарегистрировать колебания постоянного роговично-ретинального потенциала в момент изменения положения зрачка. Офтальмолог назначит данную процедуру в зависимости от того, насколько цел пигментный эпителий. Те показатели, которые буду зарегистрированы во время проведения диагностики, возможно, выявят определенную патологию, локацией которой могут являться мембрана Бруха, пигментный эпителий, либо хориокапиллярный слой сетчаток глаз.

Вторым методом ЭФИ является электроретинография. Эта методика позволяет получить графическое изображение того, как вела себя сетчатка глаза в момент воздействия на нее светового раздражителя. Этот способ диагностики отображает, насколько активно ведут себя большинство клеток, находящихся в структуре сетчатки (здоровые фоторецепторы и нейроны). Отображение каждого отдельного слоя этих клеток производится на электроретинограмме в виде отдельных кривых графика.

У пациентов существует возможность обследоваться также с помощью третьего способа – мультифокальной электроретинографии. С помощью проведения такой процедуры можно выстроить карту в трехмерном формате, на которой будут отображены показатели чувствительности к свету самой значимой по функциональности центральной области сетчатки. В добавок ко всему, мультифокальная электроретинография может выявить и другие небольшие патологии на этом участке зрачка.

Четвертый способ исследования заключается в методе зрительно вызванных потенциалов. Суть методики заключается в регистрации реакции нервов, отвечающих за зрение, которые расположены в затылочной части коры головного мозга. Раздражителем также выступают световые манипуляции. Необходимые потенциалы будут отображены на электроэнцефалограмме, они дадут ясную картину, как функционируют интересующие нас отделы, занимающиеся анализом зрительной информации. Учитывая эти факторы, зрительно вызванные потенциалы это отличный способ диагностировать очаг заболевания.

Показания

Назначение врачом-офтальмологом проведения процедуры ЭФИ глаз может быть обусловлено следующими симптомами:

– расстройством питания нервов, отвечающих за зрение, либо предпосылки на атрофию зрительного нерва;
– нарушением метаболизма сетчатки, либо ее предпосылками с последующим мониторингом ее развития;
– непрозрачностью оптической среды, которая затрудняет процедуру офтальмоскопии;
– близорукостью от рождения. В этой ситуации ЭФИ выявит уровень дисфункции участков отвечающих за анализ информации, поступающей от зрительных органов, что в свою очередь повысит эффективность последующей терапии;
– любого уровня. Электрофизиологическое исследование поможет понять нужно ли продолжать лечение и проходить более расширенную диагностику;
– приобретенной близорукостью с распространением пигментации на область сетчатки или же симптомами близорукости во время сумерек;
– наличие болезни с патологическими признаками демиелинизации, либо ее предпосылками.

Для подбора правильного вида лечения офтальмологом поддерживается тесное сотрудничество с электрофизиологом, занимающимся выполнением процедуры электрофизиологического исследования глаз.

К электрофизиологической офтальмологической диагностике относят группу методов, в основе которых лежит регистрация и анализ электрической активности глазных структур, возникающей в ответ на раздражение специально подобранными физическими стимулами. Электрофизиологическая исследовательская методология отличается достоверностью и большим объемом получаемой информации: в результате офтальмолог располагает незаменимыми сведениями о функциональном состоянии сетчатки, зрительного нерва, а также аналитического участка мозговой коры, где, собственно, и строится привычный нам зрительный образ.

Показания к ЭФИ глаз

Существует множество патологических состояний и проблемных диагностических ситуаций, при которых ЭФИ является целесообразным и необходимым мероприятием:

подозрение на атрофический процесс зрительного нерва;
диагностика (уточняющая, дифференциальная или в динамике) дистрофических изменений сетчатки;
сниженная прозрачность внутриглазных сред, недостаточная для полноценной офтальмоскопии;
миопия (близорукость) вследствие врожденной органической патологии зрительного анализатора;
амблиопия (синдром «ленивого глаза») на любой стадии и в любой выраженности, - электрофизиологическая диагностика необходима для оценки перспектив дальнейшего обследования и лечения;
приобретенная близорукость с нарушениями пигментации, снижениями световой чувствительности;
нарушения проводниковых функций зрительного нерва как возможное следствие аутоиммунного демиелинизирующего поражения нейронов.

Кроме того, электрофизиологическое офтальмологическое исследование широко и эффективно применяется в неонатологической практике - после тяжелых родов, при недоношенности плода и/или наличии внутриутробных аномалий развития, при косоглазии и пр. Объективность ЭФИ в детской офтальмологии имеет особое значение и ценность, поскольку в раннем детском возрасте большинство других диагностических методов недоступны (прежде всего, из-за неспособности маленького пациента понимать и осмысленно следовать инструкциям).

Противопоказанием к электрофизиологическому исследованию является наличие эпилептических приступов в анамнезе или пароксизмальной биоэлектрической активности на энцефалограмме.

Разновидности процедуры

На практике применяются четыре основные модификации электрофизиологического диагностического метода.

Электроокулография . Диагностика базируется на анализе колебаний роговично-ретинального электростатического потенциала при движениях глаза в стороны. Такие данные позволяют судить о степени сохранности пигмента, выявлять ряд заболеваний - например, в мембране Бруха (внутренний сосудистый слой), хориокапиллярном сетчаточном слое и пр.

Электроретинография . Строится наглядная карта биоэлектрической активности сетчатки, вызываемой световыми раздражителями. Важно, что различные слои сетчатки графически отображаются раздельно, что дает информацию о функциональном состоянии различных клеточных классов - фоторецепторы, нейроны и т.д.

Метод мультифокальной электроретинографии (МЭРГ) . Данный вариант метода электрофизиологического исследования сетчатки позволяет построить объемный, трехмерный график распределения фоточувствительности в важнейшей для зрения макулярной зоне. Возможно также выявление незначительных поражений в этой центральной сетчаточной области.

Зрительно вызванные потенциалы (ЗВП) . Фиксируется и анализируется биоэлектрический отклик затылочных областей коры мозга на фотостимуляцию глаз. Электроэнцефалографическая запись позволяет оценивать функциональное состояние конечного зрительного анализатора. Характер и частота световых стимулов меняется в широком диапазоне, что дает возможность проследить работу корковых зон в самых разных режимах.

Применение электрофизиологического метода в офтальмологии является примером эффективного мультидисциплинарного сотрудничества. Врач-электрофизиолог, осуществляющий исследование, должен получить от офтальмолога как можно более полную информацию о предполагаемой патологии, ее локализации, альтернативных клинических гипотезах; об общих задачах назначенного пациенту исследования и о вопросах, на которые должен ответить диагностический метод. От формулировки направления на уточняющую или дифференциальную диагностику зависит выбор режимов и стимулов во время процедуры.

В целом, метод ЭФИ является источником достоверной и важной клинической информации, недоступной при прочих видах офтальмологического обследования и, таким образом, дополняющей общий массив диагностических данных.