Ахалазия кардии. Ахалазия кардии или кардиоспазм пищевода: как распознать и вылечить

Врожденная халазия (недостаточность) кардии — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата физиологической кардии(место перехода пищевода в желудок) или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод

При этом пороке развития часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления удетей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита .

КАРДИОСПАЗМ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ)

– это нервно-мышечное заболевание пищевода , характеризующееся отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание, сопровождающееся ослаблением перистальтики и развитием расширения (деформации) пищевода.

Классификация

По Б.В. Петровскому различают 4 стадии в течении кардиоспазма (КС):

I ст. — функц, временный спазм кардии без расширением пищевод;

II ст. -стойкий спазм с расширением пищ до 3 см.;

III ст. — стойкие рубцовые изменения кардии с расширением пищевод до 5 см.;

IVст. — кардиостеноз с расширением просвета пищ более 5 см. (мегаэзофагус , S-образный деформированный пищевод).

Этиология и патогенез КС

до настоящего времени не выяснены.

Теории развития КС:врождённый КС — следствие аномамалии иннервирования(диспропорция роста и иннервации кардии);

инф-воспалительная теория – в основе КС лежит бессимптомный хроничекий, чаще туберкулезный , медиастинит ;

диафрагмальная теория — к КС приводит спастическая контрактура ножек пищеводного отверстия диафрагмы;

теория эссенциальной КС — спазм кардии является следствием ослабления или выпадения функции блуждающего нерва и преобладания симпатической иннервации;

теория повреждения центральной нервной системы — КС возникает вследствие патологии диэнцефальных и бульбарных центров как реакция на стресс;

теория изменения интрамуральной иннервации с дегенерацией сплетения Ауэрбаха.

Основные симптомы

дисфагия, регургитация(симптомы «завязанного шнурка»,«ночного кашля», «мокрой подушки»), загрудинные боли при глотании, в I-II ст. связанные со спазмом кардии, а в III-IV ст. — с эзофагитом.

Диагностика

на основе данных анамнеза, клинических проявлений, детальном рентгенэндоскопическом исследовании, результатах эзофагоманометрии.

Рентген -расширение пищевода;спазм кардии (от временного -2-3 мин., до стойкого — неск сут): с-м «мышиного хвоста»; снижение (отсут) перистальтики пищевода;с-м «отсутствия газавого пузыря желудка»; наличие в пищеводе натощак уровня жидкости и пищи, съеденной накануне (с-м «завязанного мешка»)мегаэзофагус, S-образная или штопорообразная деформация пищевода.

Лечение

диета, спазмолитики, местные анестетики, , седативные, витамины, вагосимпатическая блокада, иглорефлексотерапия, гипноз – самостоятельного значения не имеет.

Кардиодилятация

– КС I-III ст., в насильст, бескровном растяж циркул мускулатуры кардии металл кардиодилят (типа Штарка) или пневмобаллоном. с давлением в баллоне от 140-150 мм. рт. ст. до 300 мм. рт. ст. При каждом сеансе давление повышается на 40-50 мм рт ст. Продолж процедуры – 1-2 мин. На курс лечения – 3-5 сеансов ПКД с интервалом в 2-4 дня.

ХИР при IV стадии, + при невозможности проведения через кардию пневмокардиодилятатора.
Операция выбора при КС: эзофагокардимиопластика по Геллеру-Суворовой.

Пищевод Барретта

Одно из серьёзных осложнений ГЭРБ , состояние пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Метаплазия клеток нижней части пищевода рассматривается, как состояние, вызванное хроническим кислотным повреждением, эзофагит, и не является очерченным заболеванием.

Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10 % пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса, а в общей популяции - у 1 % населения. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака кардиоэзофагеальной зоны , аденокарциномы нижней трети пищевода (рака пищевода).

Пищевод Барретта характеризуется наличием цилиндрического эпителия в нижней части пищевода, который заменяет собой нормальный плоскоклеточный эпителий - это метаплазия. Цилиндрический эпителий лучше сдерживает воздействие желудочного сока, однако, метаплазия повышает риск аденокарциномы.

Наличие бокаловидных клеток , называемое кишечной метаплазией, необходимо для подтверждения диагноза пищевод Барретта. Часто присутствуют другие метапластические столбчатые клетки, но только наличие бокаловидных клеток является диагностическим. Метаплазия видна во время гастроскопии, но необходимо взять образец (биопсия) и рассмотреть под микроскопом, чтобы определить, являются ли они клетками желудка или кишечника.
После подтверждения диагноза пищевод Барретта больные должны каждый год проводить обследование для выявления изменений, отражающих риск перехода в рак - развитие дисплазии эпителия.

Выделяют несколько степеней выраженности предраковых диспластических изменений:

слабая
тяжёлая дисплазия

Различные патологоанатомы по разному оценивают степень дисплазии, поэтому в случае дисплазии высокой степени рекомендуется независимый анализ двумя патологоанатомами.

Критерии дисплазии: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности.

Изменение от нормальных к предраковым клеткам, которое является пищеводом Барретта, не имеет каких-то конкретных симптомов, однако ассоциируется со следующими симптомами:

частая и долгая изжога
дисфагия
кровавая рвота
боль под ложечкой (в эпигастрии) где пищевод соединяется с желудком
потеря веса из-за болей во время питания

Диагностика

Эзофагоскопия с хромоскопией, ZOOM и прицельной биопсией

этап I - Обработка Ацетилцистеином

Этап II - Окрашивание метиленовым синим

Этап III - Конечный результат, с окраской метаплазированного участка в синий цвет, с последующей прицельной биопсией.

Лечение

Консервативаня терапия направлена на лечение гэрб.

Хирургическое лечение

Целесообразность хирургического лечения рассматривается при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, при осложнённом течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Барретта с дисплазией эпителия высокой степени).

Фундопликация применяется при внепищеводных проявлениях рефлюксной болезни (со стороны дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы).

В последнее время всё шире исследуют возможности таких методов, как лазеротерапия и фотодинамическая терапия.

Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Сведения о его распространенности весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода. 0,51 — 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 -50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8 % соответственно).

Что это такое?

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - это хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное изменениями его тонуса и перистальтики, отсутствием необходимого расслабления нижнего пищеводного сфинктера в процессе акта глотания.

Причины возникновения

Существует огромное количество теорий, пытающихся установить предпосылки для развития болезни.

Одни ученые связывают патологию с дефектом нервных сплетений пищевода, вторичными повреждениями нервных волокон, инфекционными болезнями, недостатком в организме витамина В.
Есть и теория, по которой развитие недуга связано с нарушением центральной регуляции функций пищевода. В этом случае болезнь рассматривается в качестве нервно-психической травмы, которая привела к расстройству корковой нейродинамики и другим патологичным сдвигам.
Считается, что в самом начале процесс имеет обратимый характер, но со временем перерастает в хроническую болезнь.

Существует еще одно мнение, по которому развитие болезни связано с хроническими воспалительными болезнями, которые затрагивают легкие, прикорневые лимфатические узлы, неврит блуждающего нерва.

Классификация

Принимая во внимание морфологические признаки и клиническую картину, различают следующие стадии развития данного патологического процесса:

Следует отметить, что данные стадии патологического процесса могут развиваться как в течение месяца, так и нескольких лет. Все зависит от анамнеза и общего состояния здоровья пациента.

Лечение консервативными методами возможно только до третьей стадии - пока не начались рубцовые изменения. Начиная с третьей стадии лечение только хирургическое с медикаментозной терапией и диетой.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

дисфагия,
регургитация,
боль в грудной клетке,
похудание.

Нарушение глотания пищи (дисфагия) возникает в результате замедления эвакуации пищи в желудок. При кардиоспазме этот симптом имеет характерные особенности:

прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

В результате нарушения акта глотания пищевые массы могут попадать в трахею, бронхи или носоглотку. Это вызывает осиплость голоса, хрипоту и першение в горле.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя. Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе. Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Другой признак ахалазии кардии – регургитация – представляет собой пассивное (непроизвольное) вытекание слизи или непереваренной пищи через рот. Регургитация может происходить после употребления большого количества пищи, при наклоне туловища и в положении лежа, во сне.

Данный недуг протекает волнообразно: периоды обострения и сильных болей могут сменяться временем, когда самочувствие удовлетворительно.

Осложнения

К главным осложнениям относится появление сильного сужения рубцов отдела кардии. В редких случаях слизистая оболочка злокачественно перерождается. Происходит аспирация пневмонии. Это связано с попадания кусочков еды в дыхательные пути человека.

Дополняется все это воспалительными процессами и истощением организма. Последнее связано с минимальным поступлением питательных веществ в организм. Из-за нарушений в работе органов возможно появление спаек и язв.

Диагностика

Наиболее распространенными методами диагностирования заболевания считаются следующие:

диагностика при помощи рентген аппарата грудного отдела;
использование контрастной рентгенографии;
осмотр пищевода с использованием эзофагоскопа;
манометрия пищевода (данное исследование незаменимо в постановке точного диагноза). Помогает установить способность пищевода к сокращениям.

Однако данное заболевание значительно осложняет диагностику, так как такая симптоматика может быть характерна и для рака пищевода, и других образований в нем. Поэтому, при обнаружении каких-либо дефектов в ЖКТ, необходимо проводить биопсию.

Лечение ахалазии кардии

Терапия заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

На ранних стадиях болезни предпочтительно проведение малоинвазивных вмешательств в сочетании с консервативной терапией для предотвращения развития осложнений и рубцового перерождения нижнего пищеводного сфинктера. На поздних стадиях показано хирургическое лечение в сочетании с приемом лекарственных препаратов.

При медикаментозном лечении ахалазии кардии назначаются следующие группы препаратов:

Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид — пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Пневмокардиодилатация относится к малоинвазивным методам лечения и состоит из курса процедур с интервалом раз в 4-5 дней. Дилатация проводится путем введения баллона определенного диаметра (30 мм и более) в просвет кардии под рентгеновским контролем или без него. Перед процедурой показано проведение премедикации – внутривенного введения растворов атропина и димедрола для уменьшения болевых ощущений и рвотных позывов. Суть метода состоит в получении расширения кардии посредством растяжения или надрыва мышечных волокон в зоне сужения. Уже после первой процедуры значительная часть пациентов отмечает устранение неприятных симптомов ахалазии кардии.

Хирургическое лечение проводится на поздних стадиях болезни, а также в случаях, когда применение кардиодилатации не увенчалось успехом. Суть операции заключается в рассечении мышечного слоя кардиального отдела с последующим ушиванием в другом направлении и прикрытием ушитой части стенкой желудка.

Операция

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией).

Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Прогноз

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив ахалазии кардии через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Данное заболевание по статистике составляет 0,6-2,0 на 100 000 населения. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20-40 лет. От болезни чаще страдают женщины. Лечение ахалазии кардии в первую очередь осуществляется методом кардиодилатации.

Симптомы

Для болезни характерна триада симптомов:

дисфагия,

регургитация,

Дисфагия

Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания ахалазия кардии. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда ахалазия кардии характеризуется парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная - без труда.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). Выраженную кахексические симптомы ахалазии кардии наблюдают редко.

Регургитация при ахалазии

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. При значительно расширенном - она бывает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спастическими сокращениями, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого органа на глоточнопищеводный (верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. >Ахалазия кардии с ночной регургитацией связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Болевые симптомы за грудиной

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Ахалазия кардии в таком случае лечится приемом Нитроглицерина, Атропина, Нифедипина (Коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при переполнении и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной по типу болевых кризов.

Другие признаки ахалазии кардии

Отрыжка воздухом,

симптомы тошнота,

повышенное слюноотделение,

жжение по ходу пищевода,

неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи.

Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми, что замедляет лечение ахалазии кардии.

Как развивается болезнь?

Ахалазия кардии характеризуется изменением тонуса и перистальтики всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики.

Симптомы ахалазии кардии предполагают расширение и изменение пищевода, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Дистальный участок бывает резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию клеток ауэрбахова и мейснерова сплетений и волокон интрамуральных нервных сплетений. Мышечный слой на ранних стадиях болезни утолщен, позднее разрастается соединительная ткань, особенно в стенке сфинктера. Во всех слоях стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка органа гиперемирована, отечна, местами изъязвлена, более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода.

Осложнения ахалазии

Наиболее частым осложнением заболевания является эзофагит, возникающий при длительной задержке пищевых масс. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых - эрозиями и язвами. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака и кардии на поздней стадии. Нередкие осложнения заболевания ахалазия кардии:

повторные аспирационные бронхопневмонии,

абсцессы легких,

пневмосклероз.

Особенно часто эти симптомы ахалазии кардии встречаются у детей.

Стадии ахалазии

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии заболевания [Петровский Б. В., 1962]:

I - непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

II - стабильный спазм с нерезким расширением органа;

на III стадии ахалазии симптомы болезни - рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением;

IV - резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией и эзофагитом.

Формы

Кроме того, ахалазия кардии делится на 3 формы:

гипермотильную, соответствующую I стадии,

гипомотильную, соответствующую II стадии болезни,

и амотильную, характерную для III-IV стадии.

Диагностика

Ахалазия кардии проявляется на рентгене сужением терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости.

Пищевод при симптомах ахалазия кардии расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Перистальтика у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При эзофагите изменяется рельеф слизистой оболочки, появляется зернистость, утолщение и извилистость складок.

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка при заболевании ахалазия кардии в месте сужения чаще всего не изменена.

Другие характерные симптомы ахалазии кардии - нарушения перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений.

В сомнительных случаях при недостаточности кардии желудка для подтверждения диагноза используют фармакологические методы диагностики заболевания ахалазия кардии. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение пищи в желудок. Холинотропные лекарственные препараты (Ацетилхолин, Карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах обе пробы бывают отрицательными.

Дифференциальные симптомы

Большие затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ахалазией, раком и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значение для диагноза ахалазия кардии имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Диагностика болезни при симптомах ахалазии кардии в виде эзофагоскопии уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического исследования при недостаточности кардии желудка определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза ахалазия кардии возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур, развивающихся после ожога, характерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина.

При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся характер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходимости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода при заболевании ахалазии кардия не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с проявлениями ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение

Лечение болезни преимущественно хирургическое, прогноз благоприятный. После операции требуется длительная послеоперационная медикаментозная терапия.

Основные задачи фармакологического лечения болезни ахалазия кардии безотносительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

уменьшение дисфагии вплоть до полного ее устранения;

предотвращение и купирование болей;

воздействие на сопутствующий эзофагит.

Медикаментозное лечение

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный фармакологическому лечению заболевания ахалазия кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия при симптомах ахалазии недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекарственных средств, используемых при диагнозе ахалазия кардии, обогатился разве что Нифедипином (Коринфаром, Кордафеном, Фенигидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламентацией фармакологические воздействия способны облегчить течение болезни.

Медикаментозное лечение ахалазии кардии имеет свои особенности. Из-за затруднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимущественно на более ранней стадии, когда преобладают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмотрительность.

Принципы выбора препаратов

Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). Атропин и другие холиполитики вызывают изменения пищеводной моторики. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь при симптомах ахалазии кардии противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная с диагнозом ахалазия кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным приемом перед едой 1-2 таблеток Аэрона, предпочитая его Коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представителям.

Ахалазия кардии экспериментально может лечиться средними дозами препаратов с мягким эффектом (Экстракт белладонны. - 0,015 г, Платифиллин - 0,005 г, Метацин - 0,004 г внутрь, Аэрон - 1-2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно ахалазия кардии, как упоминалось, стала лечиться Коринфаром и его аналогами. Они представляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследованиям J. Blackwell и соавт (1981), Коринфар вызывает у здоровых лиц и больных с симптомами ахалазии кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают Коринфар по 10-20 мг (1-2 таблетки) за 20- 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность использования Коринфара при лечении ахалазии кардии, отметим, что разительного эффекта он все же не дает.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру проявляется и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может при диагнозе ахалазия кардии применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1-2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступообразные боли, обусловленные эзофагоспазмом.. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости ахалазия кардии лечится этим препаратом ограниченно.

Лечение ахалазии препаратами прологированного действия

Больше отвечают требованиям систематизированного курсового лечения ахалазии кардии нитраты с пролонгированным действием. Из них назовем Нитросорбид (по 10-20 мг) и Эринит (в той же дозе), который менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы при диагнозе ахалазия кардии назовем Сустак, Нитроне (Нитромак, Сусгонит). Все они назначаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20-30 мин до еды.

Ахалазия кардии также лечится применением и миотропных гпазмолитиков. Папаверин, Но-шпа, Галидор в уже приводившейся дозировке принимают 3-4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению Папаверина или Но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой Анестезина или 0,5-1% раствора Новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при диагнозе ахалазия кардии средств называют Метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Консервативную терапию применяют только в начальной стадии ахалазии кардиии, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Уменьшения дисфагии в I-II стадии можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция - Нифедипина (Коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептических средств.

Лечение психотропными средствами

Лечение и симптомы ахалазии кардии неврогенного типа. Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и накладываемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на той или иной стадии почти с неизбежностью приходится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкретного представителя определяется особенностями невроза.

Хирургическое лечение ахалазии

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них - бескровная дилатация или дивульсация кардии. Такое лечение ахалазии кардии сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60- 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з-^/з случаев возникают рецидивы.

Реже, почти исключительно в далеко зашедшей стадии ахалазии кардии приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств, чтобы купировать симптомы ахалазии. Не вдаваясь в их технические детали, отметим необходимость предоперационной подготовки в хирургическом лечении болезни.

Подготовка к операции

Местные санационные процедуры сводятся к повторным промываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не меньшее значение в хирургическом лечении заболевания ахалазия кардии приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Лечение ахалазии кардии проводят препаратамиРетаболил по 1 ампуле 1 раз в 2-3 нед, Феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7-10 дней. Показаны внутривенные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных с симптомами ахалазии кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в лечении болезни, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатление, что начатая на ранней стадии ахалазии кардии и в части случаев сочетающаяся с кардиодилатацией, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.

Методы кардиодилатации

Основным методом лечения является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии ахалазии кардии. Лечение ахалазии кардии не проводится следующими методами:

портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода,

выраженный эзофагит,

заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Лечение диетотерапией

Лечение и симптомы ахалазии кардии хронической формы. Диета должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разделяется на 4-5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно прожевывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после завершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теплой воды или чая.

Во время еды больной, имеющий симптомы ахлазии кардии, должен уединяться и стараться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся сильное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Ахалазия кардиии успешно лечится гимнастическими упражнениями после еды.

Причины заболевания ахалазия

Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами при диагнозе ахалазия кардии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания расслабляется.

Механизм развития заболевания

Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимостью". Для продвижения содержимого пищевода через кардию бывает достаточным давление 4 мм рт. ст.; в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до 80 мм рт. ст. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера выше, чем в пищеводе и желудке (в среднем 22-28 мм рт. ст.). Симптомы ахалазии обусловлены тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищеводному рефлюксу.

Наибольшее значение при диагнозе ахалазия кардии имеет подциафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях. Попаданию желудочного содержимого в пищевод при заболевании ахалазия кардии препятствуют "слизистая розетка" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, складки Губарева (складка слизистой оболочки у места соединения пищевода с желудком), замыкальный рефлекс на нижний сфинктер при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пищей и др.

Большинство случаев ахалазия кардии в желудке развивается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Видео: Доктор Феденко про лечение и симптомы ахалазии кардии

Халазия и ахалазия пищевода являют собой серьезные нарушения в функционировании данного внутреннего органа. Такие заболевания, несмотря на одну локализацию, имеют разное протекание и причины. Рассмотрим их более подробно.

Ахалазия — это нейрогенное заболевание нижнего сфинктера в пищеводе человека, которое способствует нарушению функций данного мышечного клапана.

В большинстве случаев от ахалазии страдают взрослые люди, однако есть случаи, когда данная болезнь выявляется у маленьких деток и даже у новорожденных младенцев.

По свой природе данная патология не очень серьезная, однако ее опасность состоит в том, что ахалазия способна вызвать тяжелые осложнения в состоянии пациента. Чаще всего таковыми являются развитие онкологических заболеваний, хронические боли, и перикардит.

Причины

Вызывать развитие ахалазии могут следующие факторы:

Длительно протекающий в зоне желудочно-кишечного тракта.
Невылеченные онкологические патологии в пищеводе.
Наследственная предрасположенность человека к данной болезни.
Сильное психоэмоциональное перенапряжение и стресс.

Важно! Нестабильное психоэмоциональное состояние также способно вызвать и прочие серьезные нарушения в работе ЖКТ, сердечно-сосудистой и даже эндокринной системах.

Ожог пищевода.
Механическое повреждение пищевода (которое может сопровождаться ).
Ведение нездорового образа жизни беременной женщины способно вызвать данное заболевание у малыша.
Проживание в загрязненной экологической среде.

Важно! У новорожденных деток ахалазия, к сожалению, очень часто наблюдается вместе с такими заболеваниями как синдром Дауна или болезнь Альпорта.

Степени и симптомы

Выделяют четыре отдельные степени данной болезни:

Первая степень сопровождается потерей эластичности сфинктера пищевода. При этом человек не будет ощущать боли, однако ему может быть неприятно глотать твердую пищу.
Вторая степень протекания способствует началу деформации сфинктера в пищеводе. В таком состоянии у больного может возникать , первые спазмы и боли в груди.
Третья степень – это состояние, при котором у человека происходит рубцевание сфинктера. При этом пищевод больного очень сильно расширяется, от чего человек ощущает острую боль.
Четвертая степень считается самой опасной, поскольку постоянно подвергается воздействию желудочного сока, в таком состоянии постепенно развивается воспалительный процесс. При этом у больного могут появиться гнойные выделения.

Общее протекание болезни сопровождается следующими симптомами:

Дисфагия – это наиболее частый признак данного заболевания. Он выражается в болезненности и сложности при проглатывании пищи. Во время данного процесса больной может ощущать тупую боль в грудной клетке. Также характерно, что дисфагия будет только обостряться при отсутствии своевременно лечения.
Болевой синдром может быть острым, колющим, давящими или режущим. Иногда также наблюдается приступообразная боль. Возникает данное явление из-за резкого сокращения мышц пищевода. Обостряется боль при переживаниях или переутомлении.
Частое срыгивание может быть довольно болезненным и внезапным. Также иногда срыгивание может сопровождаться изжогой и полноценной рвотой.
Нередко наблюдается кашель, особенно в ночное время.
Больной может резко потерять вес, на лицо будут все признаки истощения организма — слабость, ухудшение аппетита, бледность, потеря трудоспособности, анемия.
Понижение иммунитета, из-за чего больной будет больше подвержен различным респираторным и инфекционным болезням.
Появление неприятного запаха изо рта.
При диагностике УЗИ возможно наблюдение расширения пищевода и уменьшения желудка.
Частая тошнота и ощущение тяжести в пищеводе.

Методы диагностики и лечения

Чтобы выявить ахалазию, следует пройти осмотр у врача, сдать анализы крови, сделать УЗИ пищевода и эндоскопию. Также врачи рекомендуют проводить и манометрию.

После выявления болезни назначается индивидуальная терапия (она зависит от степени запущенности патологии).

Традиционное лечение направлено на восстановление проходимости сфинктера и устранение боли. Оно предусматривает такое:

Назначение препаратов, которые уменьшают давление в пищеводе. Лучшими из таковых являются Церукал, Нитросорбит.
Назначение успокоительных препаратов (Ново-пассит, валериана, экстракт пустырника).
Соблюдение диетического питания.

Если медикаментозная терапия не помогла, больному назначается хирургическое лечение.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития ахалазии, следует придерживаться следующих рекомендаций:

Своевременно лечить любые заболевания пищеварительного тракта и не допускать их перехода в хроническую форму.
При появлении первых неприятных ощущений при глотании сразу же обращаться к врачу и не заниматься самолечением.
Придерживаться здорового рациона и питания.
Отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
Избегать перееданий.
Отказаться от питания всухомятку.

Что такое халазия

Халазия являет собой противоположное ахалазии заболевание сфинктера желудка, которое развивается по причине незрелости данного отдела.

Более того, спровоцировать появление данной патологии могут следующие причины:

Лишний вес человека.
Недостаточно активный (сидячий) образ жизни.
Переедание.
Частое употребление пищи в ночное время, когда все функции организма не так активно работают.

Важно! Ночные трапезы очень вредны, так как они перегружают желудок, а также способствуют ожирению.

Ненормированный график питания.
Еда всухомятку.
Употребление спиртного.
Хронические болезни ЖКТ.

Симптомы и проявления халазии

Халазия имеет следующие особенности своего протекания:

Больного начинает часто беспокоить изжога. При этом выброс желудочного сока в пищевод будет не только вызывать неприятное чувство жжения, но и также болезненность. Более того, характерно, что такая изжога будет провоцировать боль не только во время приема пищи и на голодный желудок, но и также после еды.
Тошнота и рвота – это второй по частоте симптом.
Неприятная отрыжка.
Болезненность после приема пищи.

Особенности лечения

После установления заболевания человеку назначается индивидуальный курс терапии. Во многом он будет зависеть от запущенности патологии, а также причины, которая спровоцировала ее возникновение.

Традиционное лечение предусматривает следующее:

Больному рекомендуется соблюдать постельный режим.
Человеку нужно обязательно придерживаться диетического питания. При этом желательно, чтобы все блюда были теплыми и перетертыми.
Назначение препаратов, которые стимулируют работу желудка (Церукал, Мотилиум).

Лекарства для уменьшения желудочной секреции (Альмагель, Ранитидин).

Антон палазников

Врач-гастроэнтеролог, терапевт

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

Ахалазия кардии или кардиоспазм – это хроническое функциональное заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного расслабления его нижнего сфинктера в момент глотания. В результате пищевые массы скапливаются в пищеводе и вызывают расширение его верхних отделов.

Причины кардиоспазма

Точные причины заболевания до настоящего времени не известны. Считается, что в развитии ахалазии кардии пищевода значительную роль играют следующие факторы:

неврологические нарушения (психоэмоциональные стрессы, психические расстройства);
дистрофические изменения в нервных волокнах и ауэрбаховых сплетениях пищевода, регулирующих его тонус и моторику.

В результате действия этих факторов мышечные волокна пищеводной стенки сокращаются хаотично и не могут обеспечить нормальное продвижение пищи в желудок. Этой патологии способствует повышенный тонус кардиального отдела. Подробно о сути заболевания и его патогенезе можно узнать из видео в конце статьи.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

дисфагия,
регургитация,
боль в грудной клетке,
похудание.

прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя. Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе. Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Другие симптомы

В результате длительного застоя пищи в ней начинают размножаться бактерии, это приводит к воспалению слизистой органа – эзофагиту. О том, что представляет собой и как проявляется это заболевание, мы рассказали в статье: .

Для ахалазии кардии пищевода характерны также тошнота, отрыжка тухлым, неприятный гнилостный запах изо рта. Иногда возникает рвота остатками пищи, съеденными накануне или даже несколько дней назад. Пациенты могут вызывать ее самостоятельно, чтобы облегчить состояние.

Важно: при появлении подозрительных симптомов следует обратиться к врачу. В ранней стадии лечение более эффективно, а в запущенных случаях может понадобиться операция. Кроме того, подобные признаки могут наблюдаться при опухолях пищевода.

Классификация заболевания

В соответствии с клиническими и морфологическими признаками различают 4 степени кардиоспазма:

1 степень – нарушение прохождения пищи носит непостоянный характер, пищевод не расширен;
ахалазия кардии 2 степени – стабильное повышение тонуса кардиального сфинктера в сочетании с выраженной дисфагией, умеренное расширение пищевода;
3 ст. – в нижней части пищевода образуются рубцовые изменения, значительное сужение просвета и расширение пищевода в 2 раза и более;
4 степень кардиоспазма – присоединяются S-образная деформация пищевода, эзофагит и параэзофагит (воспаление окружающих тканей).

Так выглядит пищевод при 1-4 стадиях ахалазии кардии (на схеме справа видна S-образная деформация)

Эти последовательные стадии могут развиваться довольно длительно, в течение нескольких лет.

Лечение ахалазии

Лечение кардиоспазма зависит от его степени. Пока в стенке пищевода не образовалась рубцовая ткань, возможна консервативная терапия. Из медикаментозных средств назначают следующие:

препараты нитроглицерина (вызывают расслабление гладкой мускулатуры не только в сосудах, но и во внутренних органах);
седативные средства (для нормализации нервной регуляции и устранения стресса);
(способствуют нормальной перистальтике пищеварительного тракта);
антагонисты кальция (снимают мышечный спазм);
обволакивающие препараты (для защиты слизистой от воспаления).

При ахалазии кардии лечение нередко проводят с помощью ботулотоксина. Малыми дозами этого нервно-паралитического яда обкалывают стенку пищевода в месте сужения. Через некоторое время действие препарата проходит, и процедуру повторяют снова.

Малоинвазивные вмешательства

При ярких признаках кардиоспазма иногда прибегают к баллонной кардиодилятации. Специальный баллончик помещают через рот в отверстие пищевода и нагнетают в него воздух для растяжения сфинктера. Процедуру проводят несколько раз с интервалом в 3-4 дня до получения желаемого результата.

Схема лечения кардиоспазма с помощью пневмодилятатора

Еще один малоинвазивный способ лечения ахалазии – установка рассасывающегося пищеводного стента. Он представляет собой сетчатую трубку, которая вставляется в просвет кардиального отдела и не позволяет ему смыкаться. У таких устройств имеются антирефлюксные клапаны, которые предупреждают обратный заброс содержимого желудка.

Хирургическое лечение

При ахалазии кардии 3-4 стадии проводят операцию, суть которой заключается в разрезе слизистой оболочки и пересечении мышечных волокон стенки пищевода.

Народное лечение

Для нормализации тонуса и моторики пищевода используют общеукрепляющие средства: настойку женьшеня, элеутерококка, экстракт родиолы розовой и т. д. Чтобы уменьшить неврологическую составляющую патогенеза, применяют растения с седативными свойствами. Это настойка и отвар пустырника, валерианы.

С целью устранения воспалительных явлений в пищеводе полезно пить отвар ромашки, календулы, настой зверобоя и других противовоспалительных и антибактериальных трав.

Важно: при ахалазии кардии лечение народными средствами носит преимущественно вспомогательный характер. Поэтому не стоит полностью на них полагаться, игнорируя рекомендации врача.