Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы у детей. Опасность черепно-мозговых повреждений у ребенка

Подписывайтесь на канал "Детская неврология, психология, психиатрия *Идём в Телеграм!
или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos. В канале всегда актуальная информация, группы общения, поддержка, обратная связь

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла

А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ

Ужас-ужас! Спасите, мой ребенок вывалился из коляски!
Я одна в квартире, что делать??!

Почему они всегда ударяются головой или здравствуй сотрясение...

Второй закон чадодинамики - если есть малейшая возможность удариться головой,
малыш обязательно реализует ее в ближайшее время…

Третий закон чадодинамики - в се знают, что маленькие дети часто падают,
но никто может предсказать, где и когда…

Наиболее опасные и коварные травмы головы происходят на первом-втором году жизни. Даже «опытные» взрослые довольно смутно ориентируются в двигательных способностях младенца, а чаще всего, вообще не представляют, на что способен их, вроде бы, нерасторопный отпрыск.

Для сотрясения головного мозга малыша всякого! возраста, пола и темперамента достаточно иметь сочетание 2 факторов - отсутствие родительского контроля в течение одной десятой секунды и любая разность высот расположения головы и твердого предмета:

а) прямо с рождения - диван, родительская кровать, пеленальный стол и т.д. ...
все происходит моментально: мама едва отводит взгляд... грациозный поворот, легкий толчок ножкой... и младенец, в мгновение ока, изящно, планирует головой вниз … шишка на лбу, ругательства папы, нотации бабушки, «скорая», далее по обстоятельствам…

б) второе полугодие - коляска, детская кроватка или стульчик... мама отвлекается на полсекунды... дитя пытается встать, поворот туловища, толчок ногами... центр тяжести смещается... ребенок перегибается через край опоры и... падение, далее та же цепочка событий…

в) после года - малыш стоит, идет, залезает на лестницу, стул, стол, подоконник, шкаф, люстру и т.д. ... теряет равновесие... падение с высоты своего роста или возвышения, удар головой, далее по накатанной схеме…

Почему же, при падении у детей так часто страдает бедная головушка? Все-таки, было бы гораздо «выгодней» для здоровья, при падении ударяться исключительно другими частями тела, например ногой, рукой или попой. Но голова просто так лидерства в травмах никому не уступает. Отчего же?Все довольно просто, работают элементарные законы физики. Голова ребенка относительно велика и тяжела, да еще при этом, обычно, находится в самой верхней точке очень неустойчивой системы (примерно, как пирамида, установленная широким основанием вверх). Достаточно легкого толчка, сдвига, изменения положения тела (а координация малыша еще и весьма незрелая), и все, равновесие теряется, и голова первая стремится на встречу с твердым препятствием.
Мало того, что голова малыша очень любит встречаться с различными твердыми препятствиями, так она еще и кардинальным образом отличается от головы взрослого по своему строению. Кости черепа у ребенка сравнительно мягкие, эластичные и податливые, подвижные относительно друг друга; мозг незрелый и более гидрофильный (богатый содержанием воды), в нем большое количество «временно немых» зон и участков, и т.д.
Это обуславливает некоторые принципиальные отличия детской черепно-мозговой травмы.Кажется, на первый взгляд, это довольно полезные особенности детской головы; теоретически, более эластичные и подвижные кости черепа и мозг, богатый содержанием воды, относительно большие над- и внутримозговые пространства должны более надежно защищать детский мозг от последствий механической травмы. На самом деле, такая компенсация работает только в случаях самых легких травм. На практике, при серьезном ударе, эти особенности могут не только изрядно усиливать, но и значительно маскировать патологические процессы, протекающие в травмированном головном мозге ребенка.

Итак, что же происходит при ударе головы? - возникает механическое повреждение мягких тканей головы, черепных костей и головного мозга - черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Черепно-мозговые травмы бывают разные:

Сотрясение головного мозга – относительно легкий вариант ЧМТ, при этом повреждение головного мозга происходит на функциональном (возможно, молекулярно-микроклеточном уровне). При такой травме нарушения головного мозга не глубокие, быстро преходящие (обычно в течение нескольких часов или дней). Повреждения черепных костей не обнаруживаются.
Главным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания (чаще несколько секунд, иногда минуты). Но факт кратковременной потери сознания даже у детей школьного и дошкольного возраста иногда довольно трудно поймать, особенно при отсутствии объективных свидетелей, тем более затруднительно установить реальность отключения сознания у младенцев. Одним из вспомогательных критериев потери сознания в таком случае может послужить продолжительность промежутка между ударом и началом плача малыша. Две-три, или даже несколько десятков секунд тишины между звуком «бух» и воплем младенца, всегда подозрительны в плане потери сознания.
Не лишним будет отметить, что у детей школьного возраста и, конечно же, взрослых, актуальным (но не объективным) доказательством сотрясения головного мозга может служить потеря памяти на события, происходившие в короткий промежуток «вокруг» травмы (до, во время, или после травмы (ретро- или антероградная амнезия).
Другие основательные подозрения на сотрясение головного мозга возникают при появлении однократной, и, в особенности, многократной рвоты. Дети старшего возраста могут пожаловаться на тошноту, головную боль, головокружение, шум в ушах или просто на мерзкое самочувствие. А если ребенок плохо говорит, а если ему недавно исполнилось три месяца?

На помощь приходят лучшие друзья родителей и врачей: наблюдательность и логика.

Если, именно после травмы, младенец явно испытывает неприятные ощущения, он более бледный, потливый, вокруг глаз синева, глазки «мутные» и слегка плавающие, он возбужден, больше капризничает и чаще беспричинно раздражается, или, что еще хуже, появилась вялость и сонливость (поплакал и уснул в неурочный час, много спит); у него испортился или совсем пропал аппетит, он гораздо хуже спит и чаще срыгивает, - все это заставляет врача, в первую очередь, подумать о неспецифических, но довольно типичных симптомах сотрясения головного мозга.Тревожным симптомом при травме становится заметное усиление чувствительности к свету, звукам (мигренеподобная реакция): ребенку не нравиться яркий свет, его явно раздражают громкие звуки. В таком случае, при сочетании с выраженной головной болью, вполне можно предположить дисфункцию внутричерепного давления (получившую сомнительную известность под ярлыком гипертензионного синдрома). Вегетативные нарушения при сотрясении головного мозга могут проявляться повышением температуры, и тогда бывает сложно понять: «речь идет о черепно-мозговой травме или начале ОРЗ».Если же, при всем при том, удается обнаружить у ребенка «бегающие глазки», непроизвольные горизонтально-колебательные движения глаз, (нистагм) или легкое асимметричное расширение зрачков, диагноз травматического повреждения головного мозга становится очень достоверным.Каверзность и многосложность детских черепных травм заключается не только в скудости объективной информации, стертости мозговых симптомов в связи с возрастной незрелостью мозга, но и большой частоте периода ложно-благоприятного течения посттравматического периода (светлый промежуток травмы). К примеру, развитие внутричерепной гематомы или сдавление мозга достаточно долгое время может протекать без внешних проявлений у младенцев с открытыми родничками и подвижными косточками черепа, компенсирующими повышение внутричерепного давления.
Кажется, ну подумаешь, - малыш стукнулся головой (и совсем не сильно!), заплакал не сразу, вырвало два раза, поспал после плача немного, зато потом, все в «порядке». Покушал, поиграл, лег спать как обычно… А ночью повторная рвота, судороги, поездка на «скорой» в нейрохирургическое отделение, операция по поводу внутричерепной гематомы, и долгая-долгая реабилитация…З апутывает ситуацию и отсутствие точного совпадения силы удара и тяжести последствий травмы: младенец может упасть с высоты роста взрослого человека, и отделаться легким испугом; а может неудачно скатиться с дивана и «заработать» перелом костей черепа.
А бывает нередко и так: эпизод самой травмы остается для родителей незамеченным, и только огромная шишка на голове, возникшая моментально, и ниоткуда, стимулирует поездку родителей и ребенка в больницу, а там-то их ждет интересное открытие, выясняется, что у ребенка травматическое повреждение черепа (бессимптомный перелом черепной кости). Так, обнаружение у ребенка любого, даже самого минимального, костного черепного перелома в нашей стране автоматически влечет за собой постановку диагноза «ушиб головного мозга».Травма головы у ребенка, особенно у младенца, является абсолютной необходимостью врачебного осмотра (педиатр, невролог, хирург, травматолог и т.д; любой детский врач может заподозрить сотрясение головного мозга). Если же, родители видят вышеперечисленные, типичные симптомы сотрясения головного мозга, это уже серьезно, обязательна консультация невролога или нейрохирурга, возможно, в условиях стационара, и быть может, госпитализация ребенка.Иногда медицинская помощь нужна срочно, счет идет на часы минуты. Самый простой и эффективный способ решения проблемы - вызов бригады скорой помощи на дом, врач «скорой» быстро сможет решить, - нужны ли экстренные медикаменты, требуется ли осмотр узкого специалиста, есть ли необходимость в госпитализации и т.д.

Родители, будьте бдительны! Детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч правильных телефонных советов или интернет-консультаций с убедительно-оптимистичным призывом «не волноваться, все дети падают», не перевешивают трагических событий одного недосмотренного внутричерепного кровоизлияния или поздно диагностированного отека мозга.

Ушиб мозга (контузия) – средне-тяжелый и тяжелый варианты ЧМТ, при этом глубина повреждения головного мозга определяется локальным разрушением и некрозом мозговой ткани различной степени тяжести. При такой травме нарушения функций головного мозга глубокие и длительно протекающие, главным признаком является появление одного или нескольких очагов мозгового повреждения самой разной локализации. Выраженные, длительные общемозговые симптомы (перечисленные выше в разделе сотрясение головного мозга) часто сочетаются с переломами костей черепа и внутри- и внечерепными кровоизлияниями (большая шишка на голове – очень серьезный симптом!). Обязательны для ушиба мозга значительные очаговые неврологические расстройства, нередки эпилептические судороги, расстройство координации, симптомы поражения черепных нервов, развитие параличей, нарушение дыхания, сердцебиения и угнетение сознания.Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление мозга относят к закрытым черепно-мозговым травмам (ЗЧМТ) – мозговые травматические повреждения, при которых целостность мягких тканей головы и костей черепа значительно не нарушена.
Гораздо реже, но встречаются у детей и открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) – когда повреждены сухожильный шлем (надчерепной апоневроз - центральная часть надчерепной мышцы), а также, возможно кости черепа и твёрдая мозговая оболочка (проникающая черепное ранение). Естественно, тяжесть таких травм усиливают обильные кровотечения и высокая вероятность развития инфекции.Сотрясение, ушиб и другие травматические повреждения головного мозга у детей в первые минуты, и даже часы, иногда довольно трудно различить, а тактика лечения и прогнозы принципиально различаются. Вот почему безотлагательная консультация специалиста обязательна.

Ушиб мозга – срочная госпитализация в нейрохирургический стационар!

Итак, родители прочитали большую кучу книг по воспитанию и технике детской безопасности, получили массу советов, нотаций и рекомендаций от детских специалистов и бабушко-дедушек, но малыш все равно упал и, как следует, стукнулся головой (см. второй и третий законы чадодинамики)… Что делать?

Памятка родителей головорасшибленного ребенка

1. Не паниковать! Не впадать в ступор! Не суетиться!
2. Позвонить в «скорую помощь», точно и спокойно выполнять инструкции меддиспетчера или врача.
3. Замечать и запоминать все мельчайшие подробности и последовательность происходящих событий («работа в режиме видеокамеры»), запомнить время и подробные обстоятельства травмы
4. Если место удара известно, там появилось покраснение и развивается отек (шишка), желательно использовать холод. Аккуратно приложить, прижать к месту шишки что-то холодное (если нет пакета со льдом, подойдет даже замороженная куриная ножка, главное, обернуть лед тканью; на худой конец, подойдет и полотенце, смоченное холодной водой). Холод желательно использовать минимум в течение 10-20 минут. Скорей всего, ваш ребенок будет возмущаться, или даже орать, отталкивать вашу ледяную примочку, - это не страшно, но попытайтесь с ним договориться по-доброму, используя весь арсенал успокоительных родительских уловок.
5. Если наблюдаются длительная потеря сознания, нужно повернуть голову ребенка набок и, по возможности, немного книзу. Это нужно сделать, чтобы не западал язык, и не попала слюна в дыхательные пути
6. При возникновении рвоты сохранять положение на боку, с опущенным немного головным концом
7. При возникновении судорог см. здесь - Что делать во время и после приступа?
8. Если после падения, всласть наплакавшись, малыш постепенно погрузился в обычный сон, будить его каждые 5 минут совсем необязательно, лучше подождать самостоятельного пробуждения
9. Но, в случае особых подозрений, если после травмы ребенок моментально «удалился» в глубочайший сон, желательно удостовериться в адекватности ответных реакций, слегка потормошив его и, далее постоянно наблюдать за его сном.
10. Если механизм травмы подразумевает также возможность повреждения шеи (например, нырок вниз головой с коляски) ребенка до приезда «скорой» лучше вообще не трогать, только случае острой необходимости, двигать и поворачивать дитя очень осторожно, избегая малейших движений в шейном отделе.
11. Даже у детей дошкольного, тем более, старшего возраста, в случае подозрений на потерю или нарушение сознания возможна следующая проверка сознания и памяти

"Посмотри на меня!" "Ты меня слышишь?" "Где твоя мама (папа)?" "Кто я, кто рядом с тобой?"
"Ты что-нибудь чувствуешь?" "Что ты чувствуешь, где?" "Как тебя зовут?" "Ты сейчас где находишься?"
"Открой (закрой) глаза" "Покажи язык" "Подними вверх правую (левую) руку" "Запомни слово, которое я назову"
Показать предмет: "Что это такое?" "Запомни этот предмет"

Нарушение сознания и памяти:

* отсутствие ответов на вопросы и невыполнение команд в момент тестирования
* полная или частичная потеря памяти (невозможность вспомнить события до, во время и после травмы)

Пока выполняются пункты вышеизложенной «Памятки родителей головорасшибленного ребенка» приезжает спасительная «скорая», и врач предлагает госпитализацию. Соглашайтесь! Повторю: детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч «успешных» падений и травм других детей в аналогичной ситуации не дают стопроцентную гарантию счастливого конца ваших приключений.
Не нужно бояться больницы! Это не тюрьма, и даже, не казенный дом - никто силой не будет там удерживать вашего ребенка! Если необходимости в наблюдении и лечении не будет, Вам тут же предложат обратную прогулку домой.

Госпитализация проводится в неврологическое или нейрохирургическое отделение (если такое есть поблизости) или в обычное хирургическое отделение. Приветливый больничный доктор быстро проведет стандартный неврологический осмотр, при необходимости, назначит дополнительные обследования (рентгенография черепа,

нейросонография , компьютерная или , при судорогах - видео-ЭЭГ-мониторинг и т.д.)
Иногда, если подозревается внутричерепное кровоизлияние, для исследования спинно-мозговой жидкости бывает нужна люмбальная пункция – забор ликвора с помощью введения иглы на поясничном уровне в полость между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга (субарахноидальное пространство). Бояться этой, вполне обычной, нейродиагностической процедуры совсем не стоит, при правильной технике выполнения, вероятность нежелательных эффектов крайне мала.

Когда точный диагноз установлен, начинается лечение. В легких случаях оно состоит из строгого охранительно-постельного режима (легко посоветовать - попробуйте удержать в постели шуструю егозу!), в тяжелых – медикаментозная терапия и нейрохирургическое вмешательство.

Исходы черепно-мозговой травмы случаются разные: в легких случаях – полное выздоровление без последствий, в тяжелых – серьезное и стойкое поражение мозговых функций.

У детей есть еще одна особенность, прогноз последствий не очень точно зависит от глубины травматических повреждений, иногда тяжелая травма заканчивается вполне благополучно, временами, бывает наоборот. Интенсивность и полнота выздоровления зависит от многих факторов, это не только тяжесть травмы, но и адекватность терапии, состояние здоровья перед травмой, возраст, пол и т.д.

В заключение: имея такие «глубокие» знания по детской нейротравматологии, хорошо быть рассудительным и спокойным, в момент травмы можно неплохо поберечь здоровье ребенку и себе, но еще ЛУЧШЕ, ТРАВМУ ПРЕДУПРЕДИТЬ!
Родители, будьте бдительны!

Одной из наиболее распространенных причин нарушений работы нервной системы у детей является черепно-мозговая травма (ЧМТ). По статистике, наиболее подвержены данному виду повреждения дети до 8 лет, в том числе груднички и новорожденные. Почему это случается, как проявляется травма, каким должно быть лечение, – попробуем разобраться!

Почему происходит травмирование?

Черепно-мозговая травма – это не что иное, как механическое повреждение черепа и внутреннего его содержимого (кровеносных сосудов, нервов, костных тканей и оболочек и самого головного мозга). ЧМТ возникает только вследствие повреждения головы и не по каким-либо другим причинам.

Конечно же, существует и множество дополнительных факторов, влияющих на ход развития травмы, таких как высокое давление, нервное напряжение, но все они не могут быть причиной ЧМТ. Эти факторы относятся к людям определенной возрастной категории, в случае с ребенком роль играет лишь иммунная система, то есть возможность организма быстро восстанавливаться после повреждения.

Очень часто встречаются случаи, когда первая ЧМТ у детей происходит при рождении, в качестве перинатальной патологии. Причинами такого явления могут послужить самые разные факторы, ведь ни рожающая мама, ни акушер не могут гарантировать полную безопасность младенца во время родов.

Черепно-мозговая травма у детей является тяжелым повреждением, и чем меньше возраст ребенка, тем существеннее будут последствия травмы. Родовое травмирование занимает особое место в нейротравматологии, так как именно оно является основной причиной смертности новорожденных. Иначе дело обстоит у детей постарше, от 3 до 8 лет, где процент смертности в результате ЧМТ относительно невелик – 5 %.

Итак, черепно-мозговая травма у детей вызвана механическим повреждением головного мозга. Существует множество ситуаций, которые приводят к такому серьезному повреждению, а именно:

Как определить травму?

При черепно-мозговой травме симптомы и последствия, напрямую зависят от типа повреждений. Типы травм классифицируют на 2 большие группы:

1. Открытого типа. Характеризуются повреждением целостных тканей головы (кожи, хрящевой и костной ткани), например, трещина или полный раскол черепа. Это самый опасный вид травмы, который в 5 % случаев приводит к смерти. У новорожденных и детей в возрасте до трех лет такие травмы достаточно редкие, так как костная ткань еще мягкая и эластичная и в силу своей природы не может дать трещину.
2. Закрытые. Это наиболее часто встречаемый вид черепно-мозговой травмы у детей, внешние признаки которой распознать крайне тяжело, так как целостность тканей и черепа не нарушается.

Маленькие дети не умеют говорить либо просто не в состоянии объяснить свое самочувствие, поэтому родителям необходимо наблюдать за их поведением, так как признаки мозговой травмы у детей отличаются от тех, что развиваются у взрослых:

1. Дети возрастом до 4 лет крайне редко теряют сознание. Чаще всего это кратковременный провал в памяти, плохая ориентация в пространстве, которая со временем постепенно проходит.
2. Ребенок не может понять, что с ним происходит.
3. У маленьких детей часто меняется настроение, точнее, это можно описать как приступы паники, начинающиеся внезапно, периодически сменяющееся абсолютным спокойствием и бездействием.

Помимо прочего, можно наблюдать такие признаки ЧМТ:

Диагностические мероприятия

Отличить обыкновенный ушиб от ЧМТ у ребенка очень трудно, так как внешние признаки очень схожи. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести у детей проходит менее выраженно, чем у взрослых, а симптомы часто смазаны, поэтому при малейшем изменении в самочувствии и поведении ребенка необходимо немедленно обратиться к доктору.

При любом из видов черепно-мозговой травмы родителям не стоит заниматься самолечением, но все же необходимо оказать первую помощь ребенку. Достаточно просто положить ребенка на вертикальную поверхность и максимально ограничить его подвижность, особенно движения головы, и наложить холодный компресс, чтобы сократить отечность, после чего необходимо срочно вызвать врача.

Повреждения головы у ребенка влияют на дальнейшее его развитие, поэтому тут нет места для ошибки, необходимо провести полный комплекс исследований, чтобы установить точный диагноз и назначить консервативное лечение.

Могут быть назначены такие обследования:

Весь список этих процедур любому из родителей покажется пугающим, но не стоит бояться, ведь для установления точного диагноза достаточно двух-трех исследований, нужно лишь определить наиболее оптимальные из них для конкретного случая.

Методы терапии

Главную роль при лечении черепно-мозговой травмы у ребенка играет функциональное состояние мозга в конкретный момент. Каждый случай – индивидуальный, необходимо более точно изучить, какие нарушения потерпела вегетативная регуляция. Это даст возможность контролировать ход развития заболевания, отслеживать физиологические и нейрогенные изменения в организме ребенка.

При любой травме головы ребенок в обязательном порядке подлежит полной госпитализации. В случае сотрясения госпитализация длится две-три недели.

Самое важное в лечении ЧМТ у детей – это соблюдение постельного режима, так как диагноз не является клиническим заболеванием, поэтому специальных медикаментов для лечения травм головы не существует. Итак, лечение предполагает такую схему:

При лечении ЧМТ у детей главный упор делается на соблюдении постельного режима и хорошем питании, употреблении всех необходимых витаминов для быстрого восстановления организма и укрепления иммунной системы. Врачи рекомендуют употреблять молочные продукты, свежие овощи и фрукты.

Чем грозит ЧМТ?

Последствия черепно-мозговой травмы могут отличаться в зависимости от характера, степени повреждения и того, насколько правильно и своевременно была оказана помощь. Если все было сделано правильно, то в большинстве случаев дети переносят сотрясение мозга и прочие травмы головы без серьезных дальнейших осложнений. Чем быстрее будет оказана медицинская помощь, тем меньше проблем возникнет в ходе лечения.

Если опухоль и воспаление головного мозга не удается устранить долгое время – это чревато серьезными последствиями. Отек приводит к сдавливанию головного мозга, в результате которого появляются ишемические расстройства. Деткам после тяжелых ЧМТ приходится бороться с такими заболеваниями, как:

Это тяжелые и необратимые заболевания, которые могут развиваться после перенесенной черепно-мозговой травмы, причем как у ребенка, так и у взрослого. Но есть и другие, менее опасные для малыша последствия, возникшие после сотрясения или ушиба мозга. К таким можно отнести:

1. Нарушение слухового аппарата. Через некоторое время после травмы слух полностью восстановится самостоятельно.
2. Кратковременная периодическая потеря памяти.
3. Заикание, потеря четкости речи.

Дети намного легче переживают ЧМТ, нежели взрослые. У них быстрее проходят головные боли и головокружения, практически отсутствует риск развития ишемических заболеваний, нарушений дыхательного аппарата.

Если говорить о профилактике ЧМТ, то все сводится к родительскому контролю, чем пристальнее внимание родителей, тем меньше у ребенка риск получить травму. Очень важно при любом падении или ударе головой в кратчайшие сроки обратится к врачу и пройти осмотр. Не стоит ждать явного ухудшения состояния ребенка, ведь чем позже будет оказана помощь, тем серьезнее будут последствия.

Все дети с признаками повреждения черепа и/или головного мозга, независимо от степени их тяжести, подлежат госпитализации в стационар для обследо­вания, динамического наблюдения и, при необхо­димости, проведения хирургического вмешатель­ства. Пациенты должны наблюдаться неврологом, а при необходимости и нейрохирургом. Нахожде­ние таких детей в травматологических или обще­хирургических отделениях допустимо только в тех случаях, когда нет возможности их госпитализи­ровать в специализированные нейрохирургические или неврологические отделения.

Общие вопросы хирургической тактики при ЧМТ описаны в настоящем руководстве, а ее осо­бенности у детей представлены в соответствующих разделах данной главы. Здесь же хотелось бы оста­новиться на общих принципах и особенностях кон­сервативного лечения ЧМТ у детей.

Основное значение при лечении нетяжелой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степе­ни) имеет психоэмоциональный покой. В течение 7—8 дней детям показан постельный режим. По­скольку, как показывает практика, даже в стацио­наре обеспечить строгое его соблюдение невозмож­но, поэтому более целесообразно говорить об ограничении двигательной активности ребенка. Ре­комендуется десенсибилизирующая терапия (димед­рол, супрастин в течение 3—5 дней), при наличии гипертензионных проявлений — прием дегидратационных препаратов в течение 3—5 дней (диакарб по 10—15 мг/кг/с, а при его неэффективности — фуросемид до 1 мг/кг/с) в сочетании с аспаркамом или пантогамом.

Противосудорожная терапия проводится толь­ко при наличии припадков в анамнезе или отяго­щенном фоне.

В случаях сотрясения головного мозга и при на­личии хороших бытовых условий, по мнению ряда авторов, дети могут находиться дома.

При ушибах мозга средней степени тяжести по­стельный режим продлевается до 10—14 дней и про­водится симптоматическая терапия, описанная выше.

Консервативное лечение тяжелой ЧМТ является сложной задачей нейрохирургии, неврологии и, в основном, нейрореаниматологии. Ле­чебные мероприятия могут быть условно разделены на два этапа: догоспитальный и госпитальный.

Основными задачами догоспитального этапа яв­ляются: а) раннее выявление и коррекция повреж­дений, угрожающих жизни ребенка; б) реанима­ция пациента и стабилизация его жизненно важных функций; в) выявление потенциально опасных со­путствующих повреждений; г) разделение повреж­дений в порядке их приоритета; д) подготовка па­циента к транспортировке и транспортировка в специализированный стационар.

Первичное обследование и реанимация прово­дятся по четырем параметрам (А, В, С, D).

А — обеспечение проходимости дыхательных пу­тей и исключение возможных дополнительных по­вреждений шейного отдела позвоночника;

В — поддержание дыхания;

С — поддержание кровообращения и контроль за кровотечением;

D — оценка дисфункции ЦНС.

А. Планируя первичные мероприятия, необхо­димо учитывать возможность повреждения шейно­го отдела позвоночника, поэтому, при подозре­нии на краниоцервикальную травму, до уточнения диагноза шея должна быть иммобилизирована без тракции. С этой целью используют спинальные щиты, мешки с песком и/или жесткие воротники. Необходимо очистить дыхательные пути от секрета, рвотных масс, крови и/или инородных тел. В даль­нейшем проходимость дыхательных путей поддержи­вается путем незначительного разгибания головы и выдвижением вперед нижней челюсти. При наличии рефлекса на роторасширитель, использование воз­духоводов противопоказано, т.к. это может вызвать удушье, ларингоспазм или рвоту. Если такой реф­лекс отсутствует или имеются сомнения в адекват­ной проходимости дыхательных путей используются воздуховод Гведела. При проведении ИВЛ, легкие вен­тилируются 100% О 2 с давлением менее 20 см вод.ст. Более высокое давление вызывает растяжение газом желудка, что повышает риск развития регургитациии ограничивает движения диафрагмы.

К интубации следует прибегать в следующих слу­чаях:, а) апноэ; б) обструкция верхних дыхатель­ных путей в) необходимость защиты нижних ды­хательных путей от загрязнения рвотными массами или кровью; г) дыхательная недостаточность; д) угрожающие их или потенциальные нарушения про­ходимости дыхательных путей, например, после ожогов лица, продолжающихся судорогах после в/ в введения диазепама и пр. (профилактическая ин­тубация); е) повышение ВЧД, требующее гипер­вентиляции.

Если продырявленная пластинка решетчатой ко­сти цела, то методом выбора является назотрахеальнаяинтубация. При эндотрахеальной интубации у детей целесообразно использовать ларингоскоп с изогнутым клинком. Необходимый размер интубационной трубки примерно соответствует размеру большого пальца ребенка или ноздри. У всех детей до 7 лет следует использовать трубки без манже­ток, поскольку необходима небольшая утечка газа вокруг трубки при раздувании легких. Конец интубационной трубки продвигается на 2—5 см (в за­висимости от возраста) за голосовые связки. Для контроля положения трубки необходима билате­ральная аускультация в подмышечных областях. Интубация детей даже с выраженными угнетения­ми сознания требует предварительной седации и введения миорелаксантов, что позволяет избежать повышения ВЧД во время ларингоскопии.

Детям с изолированной ЧМТ трахеостомия про­изводится только в случаях неэффективности про­дленной интубации трахеи. При сочетанной челюстно-лицевой травме показаниями к трахеостомии могут быть невозможность интубации и эффектив­ной санации дыхательных путей.

Переломы передней черепной ямки и костей носа иногда требуют проведения задней тампона­ды носа в связи с риском аспирации крови.

B. Вентиляция должна быть начата при первых же признаках неадекватности спонтанного дыха­ния. Если вентиляция маской с мешком неэффек­тивна, необходима интубация трахеи с вентиля­цией дыхательным объемом 10 мл/кг и частотой 30—40 в минуту у младенцев и 15—20 — у детей старшего возраста. Дыхательный объем должен рав­няться 10 мл/кг.

Почти все младенцы и дети в стрессовой ситуа­ции заглатывают большое количество воздуха, а масочная вентиляция может еще увеличить его объем в желудке. Острая его дилятация значитель­но повышает риск рвоты и аспирации, ограничи­вает подвижность диафрагмы, сдавливает нижнюю полую вену и снижает венозный возврат. Поэтому введение желудочного зонда является важным про­филактическим мероприятием в отношении ука­занных выше проявлений.

C. Состояние шока при изолированной ЧМТ мо­жет развиться только у младенцев, у которых травма сопровождается формированием обширной ге­матомы головы (вне- или внутричерепной), а также значимым кровотечением из раны скальпа. У более старших детей шок возможен при обширных ранах головы, повреждениях венозных синусов, а также нарушениях симпатического тонуса при тяжелой травме верхних шейных сегментов. Причем, чем младше ребенок, тем чаще шок принимает торпидное течение. У этих детей необходимо обеспе­чить тщательный мониторинг систолического ар­териального давления. Ранняя диагностика шока базируется на оценке цвета кожи, температуры конечностей, времени наполнения капилляров (в норме <2 секунд), ЧСС и АД. Степень шока и, сле­довательно, кровопотеря могут быть оценены по классификации шока (табл. 27—4).

Таблица 27—4. Классификация шока у детей

Критерии	Тяжесть шока (объем кровопотери
	1 степень (<15%)	2 степень (15-25%)	3 степень (25-40%)	4 степень (>40%)
				Тахи/брадикардия
		Систолическое АД и пульс снижены	Систолическое АД и пульс резко снижены	Тяжелая гипотензия, нетпериферического пульса
		Тахипноэ (30-40)	Тахипноэ	Брадипноэ
		Прохладная, на периферии холодная, влажная	Холодная, влажная, цианоз	Бледная, холодная
		Возбуждение, спутанность	Летаргия
	Норма Удлиненное Резко удлиненное

* ВНК — время наполнения капилляров

Внутривенный доступ обеспечивается чрезкожным введением катетера в периферические вены. Если две попытки неудачны, следует попытаться катетеризировать верхнюю полую вену доступом че­рез внутреннюю яремную или подключичную вены. При безуспешности — осуществляется венесекция (v.cephalica или v.saphena magna). Внутривенный до­ступ у детей с гиповолемией (со спавшимися ве­нами) затруднен. В таких случаях может оказаться эффективной внутрикостная инфузия. Ее осуществ­ляют через иглу, введенную перпендикулярно перед­ней поверхности болыиеберцовой кости, на 3 см ниже ее бугристости. Правильность положения иглы подтверждается появлением элементов костного мозга в шприце при легкой аспирациии. При этом растворы вводятся под давлением (обычно шпри­цом) и они попадают в кровоток менее, чем через 30 сек. Катетеризация подключичной вены опасна, особенно у детей с гиповолемией и при необходи­мости должна осуществляться только опытным вра­чом. Начальная инфузионная терапия должна про­водиться коллоидами (гелофузин, желатиноль) или 5% раствором альбумина (доза 20 мл/кг вводится болюсно). Пациенты с шоком 3—4 степени нужда­ются в гемотрансфузии. Все жидкости должны быть подогреты до температуры тела.

Гемостатическая терапия осуществляется введе­нием препаратов ингибиторов протеолиза: е-аминокапроновой кислоты — 5% раствор до 100,0 мл капельно в течении 8 часов; показано применение препаратов, улучшающих функцию тромбоцитов: дицинона (12,5% раствор 1,0—2,0 мл), адроксона (0,025% раствор по 0,5—1,0 мл в/м 1—3 раз в день), глюконата кальция (10% раствор по 1,0—5,0 мл в/м или в/в ежедневно). Возможно введение свежеза­мороженной плазмы в начальной дозе 10—15 мл/кг 2—3 раза в сутки в зависимости от клинической картины. После удаления гематом больших разме­ров нередко возникает необходимость в трансфу­зии цельной крови.

Для эффективного лечения постгеморрагичес­ких состояний у детей необходима их ранняя диаг­ностика. Одними из наиболее чувствительных кри­териев при этом является содержание гемоглобина в крови и гематокрит. Их возрастные особенности представлены в табл. 27—5.

D. После стабилизации нарушений кардиореспираторной системы и лечения шока проводится полное физикальное обследование с целью ранне­го выявления факторов, приводящих к вторичным повреждениям головного мозга. Основным из них является церебральная ишемия вследствие респираторной недостаточности или снижения цереб­рального перфузионного давления (в связи с сис­темной гипотензией или повышением ВЧД). Пос­леднее определяется чаще всего отеком мозга и/ или массивными внутричерепными повреждения­ми. Первичное повреждение мозга предотвратить нельзя, а вторичное повреждение может быть уменьшено проведением окситенации и поддержа­нием адекватного церебрального перфузионного давления.

Таблица 27—5. Возрастные особенности содержания гемоглобина крови и гематокрита

Повышение ВЧД из-за диффузного церебраль­ного отека — главная причина смерти у детей с ЧМТ. Получение данных по ШКГ менее 7 баллов является показанием для немедленного активного вмешательства. Начальный комплекс при этом включает в себя: возмещение ОЦК, эндотрахеаль-ную интубацию, адекватную оксигенацию (Sat>90%), гипервентиляцию (РаСО 2 30—35 мм рт.ст.) и на­значение маннитола в дозе 0,25—0,5 г/кг.

При возникновении судорог, с целью профи­лактики их повторения с последующим повыше­нием ВЧД, внутривенно вводится диазепам в дозе 0,15—0,25 мг/кг. Он может вызвать депрессию ды­хания, поэтому нужно быть готовым к проведе­нию ивл.

Детям в критических состояниях снижаются дозы всех медикаментов, так как гиповолемия и гипотензия меняют распределение и фармакокинетику лекарств, усиливая их клинический эффект.

Активные лечебные мероприятия продолжают­ся в стационаре. При тяжелых механических повреж­дениях (например, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и т.д.) ребенок сразу после поступления в приемное отделение больни­цы осматривается бригадой врачей, включающей ней­рохирурга, реаниматолога, общего хирурга и трав­матолога. Нередко возникает необходимость в привлечении и других специалистов (например, челюстно-лицевых или пластических хирургов).

Если в результате комплексного обследования ребенка не обнаружено травматических изменений, требующих хирургического лечения, а состояние ребенка тяжелое, ведущая роль в определении так­тики консервативного лечения принадлежит реа­ниматологу. В этих случаях нейрохирург чаще всего осуществляет лишь динамическое наблюдение за ребенком с целью раннего выявления возможных осложнений и своевременного применения хирур­гических методов лечения.

Если ребенок ранее не интубирован, в первую очередь решается вопрос о необходимости эндотрахеальной интубации. В условиях стационара показа­ния к интубации следующие: а) отсутствие рефлек­сов на роторасширитель при отсасывании из рта и ротоглотки у детей, находящихся в бессознатель­ном состоянии; б) необходимость защиты дыхатель­ных путей при продолжающемся орофарингеальном кровотечении; в) неадекватность спонтанного ды­хания по клиническим или лабораторным данным (РаО 2 <9 кПа при дыхании воздухом или <13 при дополнительной оксингенации; РаСО 2 >5,3 кПа); г) необходимость проведения гипервентиляции для снижения ВЧД.

Важное значение имеет профилактика и коррек­ция нарушений системной гемодинамики. Динамичес­кое равновесие между артериальным давлением и ВЧД обеспечивает стабильность перфузии голов­ного мозга. Нарастание ВЧД обычно сопровожда­ется компенсаторным повышением систолическо­го АД. Эпизоды снижения АД чреваты углублением имеющихся гипоксических повреждений мозга или возникновением новых зон инфарктов. Вместе с тем, значительное повышение АД может спрово­цировать развитие вазогенного отека мозга. Именно поэтому поддержание АД в пределах, несколько бо­лее высоких, чем возрастные нормы, является важ­ной задачей. Для се реализации в первую очередь надо обеспечить надежный венозный доступ. При низком АД инфузия проводится в 2—3 сосуда. Про­должаются противошоковые мероприятия, вклю­чающие использование кристаллоидов (раствор Рингера, Рингера-Локка). Их количество прямо про­порционально глубине шока и направлено на вос­полнением дефицита ОЦК в объеме 300—400% от исходного (соотношение крови и плазмозаменителей 3:1). Из коллоидных растворов чаще использу­ются полиглюкин, реополиглюкин 8—10 мл/кг. Если применение этих мероприятий не обеспечивает дол­жного уровня АД, проводится инотропная поддер­жка (например, допамин по 3—8 мкг/кг в мин.).

У детей с ЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции. При стабили­зации гемодинамики объем инфузии определяется диурезом и проводится в режиме дегидратации, вы­раженность которой зависит от внутричерепной ги-пертензии.

Сразу после выведения ребенка из шока и обес­печения адекватной вентиляции легких решается вопрос о целесообразности проведения рентгено­графии шеи. Она показана при наличии: а) анамне­стических сведений о шейно-затылочной травме;

б) внешних признаках механического воздействия на шейную область (ссадины, отечность и пр.);

в) фиксированного положения головы;

г) болезнен­ности при пальпации шеи и/или легких движениях головой; д) неврологических расстройств, указыва­ющих на повреждение шейного отдела спинного мозга. Рентгенограмма ввтполняется в двух проек­циях. Для получения боковых снимков используют горизонтальный ход луча. Особое значение должно придаваться повреждениям С1 и С2 позвонков. Их состояния оцениваются по боковой и трансораль­ной рентгенограммам. Изучается симметричность атланто-аксиальных сочленений и состояние сус­тава Крювелье. Необходимо помнить, что у детей младших возрастных групп возможны грубые по­перечные повреждения спинного мозга даже при рентгенологически интактном позвоночнике.

До исключения перелома шейного отдела по­звоночника соблюдается особая осторожность при перекладывании детей или их транспортировке. Не­обходимо избегать переразгибания шеи (в т.ч. во время санации или интубации).

Одной из важнейших лечебных задач является профилактика и лечение внутричерепной гипертеизии. Различаются две основные группы причин, приводящих к нарастанию внутричерепной гипертензии: а) внутричерепные причины (отек мозга, гематомы, инфаркты, тяжелые ушибы, судорож­ные припадки, менингит); б) внечерепные при­чины (гипокапния, гиперкапния, гипонатриемия, неадекватные седагдия и вентиляция).

В настоящее время используются различные схе­мы коррекции высокого ВЧД, однако неоспори­мых доказательств преимущества того или иного подхода пока нет, что затрудняет выработку еди­ных стандартов терапии.

Голова ребенка должна быть расположена в ней­тральной позиции, а головной конец кровати под­нят на 30° (для облегчения венозного оттока из по­лости черепа). Все процедуры, которые могут вызвать сопротивление пациента и вторичный подъем ВЧД (например, санация дыхательных путей, повороты больного, болезненные манипуля­ции и пр.) должны выполняться под седацией (бар­битураты короткого действия илидиазепам) и, если возможно, анальгезией. Обезболивание необходимо даже если пациент получает миорелаксанты.

У детей с тяжелой ЧМТ возможно субклиничес­кое течение эпилептических припадков, не сопро­вождающееся видимыми двигательными феномена­ми, но приводящее к нарастанию ВЧД. Поэтому полезно проведение ЭЭГ детям, находящимся в коме.

Наиболее быстрый и эффективный вид терапии повышенного ВЧД является гипервентиляция. Она может быть выполнена как мешком с маской, так и интубацией с использованием механической вен­тиляции. Если у пациента имеется спонтанное ды­хание, несинхронизированное с аппаратом ИВЛ, то увеличение внутри грудного давления будет по­вышать и ВЧД. Для синхронизации используется седация (диазепам, барбитураты) и миорелаксан­ты (панкурониум). РСО 2 артериальной крови сле­дует снизить до диапазона 25—30 мм рт. ст.

Уменьшение содержания жидкости в мозге мо­жет быть достигнуто путем ограничения ее приема до 75% от физиологической потребности и с помо­щью использования осмотических или петлевых ди­уретиков. Осмотические агенты включают маннитол, который наиболее широко используется, мочевину и глицерол. Осмотический диуретик сначала увели­чивает внутрисосудистый объем, поэтому, в отсут­ствии нормальной ауторегуляции, может принести к кратковременному увеличению ВЧД.

В зависимости от степени внутричерепной гипертензии применяют следующие фармакологичес­кие схемы.

1. При умеренной внутричерепной гипертензии (в пределах 150—200 мм вод. ст.) в течение 2—3 дней применяются лазикс (0,5—1 мг/кг/сутки) с коррек­цией гипокалиемии.

2. При выраженной внутричерепной гипертен­зии (200—300 мм вод. ст.) применяются маннитол 0,25—0,5 г/кг 1 раз в сутки, преднизолон 3—5 мг/кг
или дексазон 0,5—0,8 мг/кг, увеличивается доза лазикса до 1—2 мг/кг (длительность дегидратационной терапии обычно составляет 5—7 дней).

3. В случаях резко выраженной внутричерепной гипертензии (более 300 мм вод. ст.) и с целью сни­жения риска возникновения феномена «отдачи» це­лесообразно чередование маннитола с лазиксом 1,5—3 мг/кг и альбумином 5—10 мг/кг каждые 6—8 часов. Возможно изолированное применение ла­зикса 4—6 раз в сутки без маннитола. В схему тера­пии включаются преднизолон (7— Юмг/кг) или дексазон (0,8—1,5 мг/кг).

Возможно использование глицерола энтераль-но (через рот или через желудочный зонд) в дозе 0,5—2,0 г/кг, а внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1,0 г/кг (в течение 30 минут). Применение гли­церола внутривенно может приводить к гемолизу.

Использование больших доз осмотических диу­ретиков требует контроля осмолярности плазмы, которая не должна превышать 320 мОсм.

Ограничение жидкости и диуретический эффект могут легко привести к гипотензии. Этого следует избегать ввиду отрицательного ее эффекта на пер-фузионное давление мозга.

Стероиды могут использоваться в лечении внут­ричерепной гипертензии и эффект связан с их спо­собностью стабилизировать клеточные мембраны и уменьшать церебральный отек. Хотя они обычно используются в лечении травматического отека го­ловного мозга, их эффективность не бесспорна.

Повышение температуры тела увеличивает ме­таболическую потребность мозга и церебральный кровоток, как следствие нарастает ВЧД. Поэтому гипотермия может оказаться полезным дополне­нием в лечении внутричерепной гипертензии. При использовании охлаждающих покрывал и антипи­ретиков температура тела может быть уменьшена до 30-32*С.

При неэффективности других средств лечения высокого ВЧД может быть использована кома, выз­ванная барбитуратами, которые в больших дозах уменьшают метаболическую потребность мозга и уменьшают мозговой кровоток. Лечебный эффект также связан со способностью барбитуратов уда­лять свободные радикалы, что может помочь со­хранить целостность клетки.

Следует помнить, что барбитураты в высоких дозах, существенно уменьшая системное сосудис­тое сопротивление, в условиях гиповолемии и ди­уретической терапии, могут привести к резкой ар­териальной гипотензии. Поэтомубарбитуровая кома нередко требует предварительного восполнения ОЦК, прессорной терапии и мониторинга систем­ного артериального давления.

Барбитуровая кома достигается, например, внут­ривенным введением тиопентала в начальной дозе 3,0—5,0 мг/кг и последующей поддерживающей инфузией 1,0—2,0 мг/кг/час (поддержание уровня в плазме 3,0—4,0 мг/дл). Критерий адекватности — значительное уплощение ЭЭГ.

Изменения в схеме противоотечной терапии производятся только через 24 часа после достиже­ния необходимого ВЧД и осуществляются посте­пенно. Интервал между последовательными изме­нениями в терапии должен быть как минимум 6—8 часов. В первую очередь отменяются инвазивные процедуры. Поэтому барбитуровая кома должна быть отменена в первую очередь.

Неконтролируемая внутричерепная гипертензия является показанием для декомпрессивной трепа­нации. Некоторые авторы сомневаются в целесо­образности таких операций, объясняя это недока­занностью их эффективности.

При критическом состоянии у детей с клини­кой вклинения и верифицированной гематомой на этапе подготовки к ургентной операции оправда­но применение мегадоз маннитола (до 1—2 г/кг).

Одним из основных условий выбора оптималь­ной тактики лечения внутричерепной гипертензии является мониторный контроль ВЧД. Имплантация датчиков для мониторинга ВЧД целесообразна при коме с оценкой по ШКГ менее 8 баллов, КТ-данных, указывающих на отек головного мозга, сдав-ление цистерн и дислокацию структур средней ли­нии. Критерии прекращения мониторинга — нормальное ВЧД в течение 48 часов и четкая поло­жительная динамика при повторных КТ.

С целью седации и анальгезии сильные опиаты и другие лекарства с депрессирующим эффектом на дыхание не применяются, поскольку они могут стать причиной ятрогенного изменения уровня со­знания и дыхательной депрессии. Старшим детям назначают парацетамол 250—500 мг каждые 6 ча­сов, детям младшего возраста — 10—15 мг/кг каж­дые 6 часов.

Для профилактики тошноты и рвоты используют­ся метоклопрамид (церукал) в дозе 0,25—0,5 мг/кг каждые 8 часов в/м или перорально.

Антибиотики показаны при переломах основа­ния черепа, открытых переломах свода черепа, а также при подозрении на менингит. Выбор анти­биотика при установленной пневмонии, ранах, или внутричерепной инфекции должен осуществляться на основании определения возбудителя и его чув­ствительности к препарату. Профилактической дачи антибиотиков следует избегать, и их ценность спор­на, поскольку усиливается риск развития резис­тентной инфекции.

Судорожный синдром у детей с ЧМТ требует ис­ключения компрессии мозга, назначения противосудорожной терапии и усиления дегидратации. Су­дороги, развившиеся в течение первой недели после ЧМТ, редко приводят к развитию эпилепсии в даль­нейшем, однако они могут вызвать дополнительные ишемические повреждения мозга. Поэтому, в случа­ях возникновения припадка, с целью предотвраще­ния повторения судорог проводится противосудорожная терапия. Например, используют клоназепам 0,25 мг в/в, увеличивая дозу после каждого приступа. Если судороги не купируются, возможно внутривен­ное введение диазепама в дозе 0,15—0,3 мг/кг, одна­ко, он может вызвать респираторную депрессию. Ис­пользуется также натрия оксибутирата 20% раствора (100—150 мг/кг в/в медленно); фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3—4 мг/кг внутрь). Для профилактики судорог и для повышения эффективности других средств, в част­ности, фенобарбитала, показано применение дифе-нина (доза насыщения 20 мг/кг/с, поддерживающая доза 5 мг/кг/с); карбамазепина (финлепсина, тегре-тола) с начальной дозой 5 мг/кг/с с возможным повышением дозы до 10—20 мг/кг/с; антелепсина (0.4 мг/кг/с); бензонала (5 мг/кг/с).

Для снижения потребности мозга в кислороде используют антигипоксаиты". ГОМК (в виде 20% раствора 100—150 мг/кг/сут) с коррекцией гипо-калиемии, высокие дозы барбитуратов (тиопентал натрия 10—15 мг/кг микроструйно медленно или парентеральное двухратное введение фенобарбитала по 10 мг/кг); эффективно внутривенное примене­ние пирацетама (однократная доза 200—240 мг/кг до 2—6 г в сутки). Инфузии должны проводиться медленно, капельно (за исключением случаев шока), избегая артериальной гипертензии и пере­грузочной полицитемии, что может существенно ухудшить мозговой кровоток.

Из сосудистых препаратов сразу после травмы можно назначать трентал (2% раствор 0,1 мл/кг) или эуфиллин (2,4% по 10,0). Препараты, способ­ные значительно увеличить кровенаполнение моз­га (например, сермион, кавинтон), назначаются после разрешения отека мозга и достижения на­дежного гемостаза (на 8—9 сутки после травмы).

Для предотвращения вторичных ишемических повреждений применяют ингибиторы протеолиза (контрикал 50 тыс. ед в сутки), мегадозы цереброли-зина (10—30 мл внутривенно), антагонисты Са — нимотоп (с 3—5 суток после ЧМТ внутривенно, по 5 мл в течение первых двух часов, затем при от­сутствии заметного падения АД вводится еще 10 мл, курс лечения 5—10 дней).

Для обезболивания применяется внутримышеч­ное введение 50% анальгина по 0,5—1,0 мл. Эф­фективно использование смеси димедрола, аналь­гина и седуксена. При сильных болях применяется нейролептанальгезия — внутривенно вводят 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3—0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила в дозе 0,0025 мг/кг. Возрастные дозы растворяются в 10 мл 5— 10% раствора глю­козы и вводятся очень медленно внутривенно. Воз­можно угнетение дыхания.

Одной из важнейших задач является профилак­тика и лечение воспалительных осложнений, кото­рая должна проводиться с первых часов после ЧМТ. Пневмония может возникать уже спустя 12—24 часа после травмы. Для ее профилактики при тяжелой ЧМТ назначаются антибиотики широкого спектра действия, интратрахеально или путем ингаляций вводится по 10 мг трипсина в 8—10 мл физиологи­ческого раствора, проводится санация полости рта и трахеи, стимуляция кашля. Применяются иммуно­стимулирующие препараты (левамизол по 150 мл однократно в течение 3 дней, повторный курс через 4 дня).

Грозным осложнением является развитие менин­гита. Основа диагноза — анализ ликвора с выявле­нием нейтрофильного цитоза. Дополнительные сложности возникают в ранней диагностике менин­гита у детей с массивными субарахноидальными кровоизлияниями. В этих случаях помогает знание пропорции лейкоцитов и эритроцитов при отсут­ствии воспаления, она равна 1:600, 1:700. При ме­нингите используются мегадозы пенициллина, ами-ногликозиды или цефалоспорины.

При необходимости применяется эндолюмбальное введение цефалоспоринов, канамицина, левомицетина гемисукцината (все в дозировке до 50— 100 мг).

Парентеральное питание обеспечивается внутри­венным введением мелкодисперсных жировых эмульсий (липофундин, интралипид), белковых пре­паратов (альбумин, протеин, плазма), растворов аминокислот (левамин, аминостерил) и витами­нов (группы В и С). Постепенно парентеральное питание заменяется на энтеральное через желудоч­ный зонд. Последний через каждые 2—3 дня пере­ставляется то в одну, то в другую половину носа. Перед каждым кормлением полость желудка про­мывается кипяченой водой. Для кормления можно использовать детские молочные смеси, белковое питание для спортсменов, фруктовые и овощные соки.

При определении общей тяжести состояния и его динамики важным является оценка степени на­рушения жизненно важных функций. В табл. 27—6 приводятся критерии такой оценки в зависимости от возраста ребенка.

По мере восстановления сознания переходят на таблетированные препараты: ноотропил, пантогам (при повышенной нервнорефлекторной возбуди­мости); пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритиоксин), глутаминовая кислота. При выражен­ном астеническом синдроме используют ацефен (0,05—0,1 3—4 раза в день); адаптогены (дибазол, жень-шенъ, элеутерококк). Применяются также средства, способствующие миелинизации нервной ткани: витамины В1, В6, В12, В15; церебролизин, актовегин.

Таблица 27—6

— таблица составлена совместно с сотрудниками кафедры неотложной медицины СПб МАПО доц. Г.А. Лысовым и асе. Б.А. Бичуном;

** — приведенные абсолютные значения отражают систолическую составляющую АД.

Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6—12 мес после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ], а другие считают, что противосудорожное лечение показа­но только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Большое значение среди методов ранней реа­билитации имеют массаж, ЛФК, а при патологи­ческих установках конечностей — использование лечебных ортопедических укладок.

В завершении этой главы хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность проблемы ЧМТ у детей и нерешенность многих организационных вопросов при оказании помощи детям с этим видом патоло­гии. Основное противоречие заключается в следу­ющем. С одной стороны, назрела необходимость стандартизации лечебно-диагностических меропри­ятий, а с другой — они не могут быть универсаль­ными, поскольку уровень технического оснащения регионов России значительно отличается друг от друга. Поэтому целесообразно, очевидно, разрабо­тать несколько их вариантов, в зависимости от того, какая модель оказания помощи реализуется в кон­кретном регионе. Безусловно, это только времен­ный выход, это лишь шаг на пути к использова­нию единых стандартов.

Однако этот шаг необходим, поскольку делает реальной перспективу повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с ЧМТ в России уже в ближайшее время.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Любое повреждение – это испытание для организма. Она не проходит бесследно, и не может не сопровождаться неприятными ощущениями. Особенно тяжело травмы переносят малыши, ведь их организм очень уязвим, а некоторые части тела ввиду анатомических особенностей наиболее чувствительны к повреждениям. Повреждения головы называют черепно-мозговыми травмами, сокращенно ЧМТ.

Это самая частая причина детского травматизма, она составляет около 30-40% от всех видов травм. Чаще всего ЧМТ подвержены мальчики от 3 до 7 лет. Основные причины черепно-мозговых травм у ребенка сводятся к падениям, бытовым или спортивным травмам, дорожно-транспортным происшествиям. Голова грудных малышей имеет неокрепший каркас, кости их черепа не до конца сращены. И соединяются посредством особых швов и родничков – прослоек хрящевой ткани.

Благодаря этим особенностям малышу легче было появиться на свет. Такое строение обеспечивает податливость головы при прохождении по родовым путям. Но вступая в новый мир, швы и роднички не могут быстро окостенеть до состояния взрослых. Поэтому первые года жизни ребенка наиболее опасны и уязвимы для его неокрепшей головки. Даже банальный ушиб головы может сыграть негативную роль в развитии ребенка.

Ведь по своей сути, ушиб – это дефект тканей головы, а ввиду компактного размещения мозга в черепной коробке, это поражение может затронуть и головной мозг, вызывая, в лучшем случае, его сотрясение. А в худшем, внешний ушиб может привести к противоудару, то есть внутреннему удару мозга о черепную коробку на другой стороне от приложенной силы, из-за незрелости неокрепших мозговых оболочек. Так возникают закрытые черепно-мозговые травмы. В зависимости от характера повреждения и тяжести ЧМТ выделяют следующие формы травм головного мозга:

• Сотрясение;
• Ушиб разных степеней тяжести – легкой, средней и тяжелой;
• Гематома, которая может располагаться между черепом и наружной мозговой оболочкой – эпидуральная, между внешней твердой оболочкой мозга и паутинной средней – субдуральная, и между паутинной и внутренней мягкой – субарахноидальная;
• Диффузное аксональное нарушение;
• Перелом костей свода черепа с вдавлением в мозг;
• Размозжение вещества мозга.

Травмы мозга могут привести к сдавлению его тканей, натяжению и смещению его вещества, повышению внутричерепного давления. Смещение мозговых структур приводит к разрывам ткани мозга и его сосудов, ущемлению образований мозга. Это нарушает питание головного мозга и его функцию. А повышение давления внутри черепа способствует отеку мозга и его набуханию – чрезвычайно опасному осложнению.

Именно ввиду этих анатомический особенностей, а также беззащитности младенцев, неспособности позаботиться о себе, родители должны чрезвычайно внимательно соблюдать профилактические мероприятия во избежание детских травм головы. Так, родителями положено следить за передвижением своего чада. Стремление познать окружающий мир и отсутствие понятий о том, что опасно, а что нет, играют детям не на пользу.

Стоит родителю отвести взгляд на секунду, как диван превращается в трамплин, а стол в кирпичную стену. Помимо внимательного наблюдения за ребенком, следует также аккуратно ухаживать за ним, ведь даже особенно интенсивное укачивание или активное встряхивание ребенка, может нанести вред его головке.

Симптоматическая картина ушиба головного мозга малышей

Так как мозг малыша способен быстро адаптироваться к окружающим изменениям, то есть его компенсаторные возможности значительны, симптоматическая картина ушиба может не сразу дать о себе знать. Это существенно затрудняет диагностические мероприятия и лечение. Ведь самым полезным лечебным воздействием будет скорая помощь, оказанная сразу после получения травмы, без развивающихся осложнений в виде гематом и кровоизлияний, отека мозга или инсульта.

Симптомы травмы будут мало чем отличаться от таковых у взрослых, за исключением лишь того, что ребенок не в состоянии пожаловаться вслух об этом и объяснить где у него болит. В зависимости от силы, нанесенного повреждения, внешне место удара будет разниться. Степень тяжести ушиба определяет его клинические проявления. Так, ушиб головного мозга легкой степени, который также называют контузия, может иметь следующие признаки:

• Сильная головная боль, малыш будет показывать это болезненным плачем;
• Головокружение, при этом ребенок будет плохо ориентироваться в пространстве, его движения будут нетвердыми, а взгляд не сфокусированным;
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи;
• Снижение частоты сердцебиения или наоборот, увеличение;
• Повышение артериального давления;
• Несущественный нистагм, то есть колебательное подергивание глаз.

Ушиб легкой степени имеет благоприятный исход, и обычно уже через несколько дней происходит полное восстановление сознания малыша, он снова ориентируется в пространстве. При ушибе мозга средней степени тяжести наблюдаются следующая симптоматическая картина:

• Потеря сознания на несколько минут;
• Оглушение и заторможенность ребенка;
• Речевые нарушения;
• Повышенная слабость и утомляемость;
• Сонливость;
• Сильная головная боль;
• Головокружение с дезориентацией в пространстве и времени;
• Потеря памяти о случившейся травме – ретроградная амнезия;
• Тошнота и многократная рвота;
• Нарушения в работе мимической мускулатуры;
• Нистагм и пониженная реакция зрачков на свет.

При благоприятном стечении обстоятельств и своевременно оказанной помощи, последствия ушиба пропадают через 15-20 дней. Ушиб головного мозга тяжелой степени протекает в более яркой негативной окраске. Могут наблюдаются следующие симптомы:

• Потеря сознания на пару часов;
• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в виде чрезмерного повышения артериального давления, увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений;
• Расстройства дыхательной функции;
• Гипертермия;
• Нарушение глазных функций в виде парезавзора;
• Парезы или параличи конечностей;
• Расстройства акта глотания;
• Нистагм, как одного, так и обоих глаз;
• Чрезмерное расширение или сужение зрачка;
• Судорожные припадки разной степени тяжести;
• Нарушения речи;
• Расстройства психики.

Диагностика травм головы у ребенка и их осложнения

При подозрении на ушиб головного мозга у своих детей, родителям необходимо вызывать врача. Ввиду анатомической уязвимости и склонности к осложнениям, промедление просто недопустимо. Любые ЧМТ у детей – это показание к госпитализации для достоверного анализа клинических симптомов и проведения инструментальных методов диагностики. Помимо инструментального исследования, проводят неврологический осмотр, для выявления нарушений нервной системы.

Такой осмотр включает в себя проверку чувствительности маленького пациента – болевой, тактильной, температурной. Оценивают реакцию его зрачков на свет, их размер и симметричность. Анализируют болезненность глаз малыша, определяют напряжение его затылочных мышц. Проверяют симметричность лица, анализируют наличие головной боли, головокружения, силы и тонуса конечностей.

Инструментальная диагностика включает:

• Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы – это позволяет определить мельчайшие очаги повреждений, рассмотреть мозг слой за слоем, найти гематомы или участки кровоизлияний, где бы они не прятались. Однако МРТ грудным деткам практически не проводят ввиду потребности в наркозе для обеспечения полной неподвижности ребенка;
• Рентген относится к разряду самых распространенных методов диагностики травм. Хотя рентген хорош для определения состояния костной системы, о состоянии мозга он не скажет ничего, так как он слабо визуализирует мягкие ткани;
• Эхо-энцефалоскопию, которая позволяет выявить возможное смещение мозга по отношению к костям черепа, вызванную кровоизлиянием и повышением давления внутри черепа;
• Люмбальную пункцию, направленную на поиск в ликворе следов крови, свидетельствующей о травме;
• Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с записью биоэлектрического потенциала мозга с целью выявления нарушений проводимости;
• Офтальмоскопию, которая способна показать кровоизлияние в сетчатку глаза, являющуюся одним из осложнений ЧМТ;
• Ангиографию, направленную на выявление бессосудистой зоны, лишенной кровоснабжения из-за ЧМТ;
• Краниографию – особый вид рентгенографии черепа, применяемой при черепно-мозговых травмах;
• Нейросонографию – вид УЗИ, проводимый для самых маленьких. Это довольно простой и безболезненный метод исследования, который позволяет выявить патологические изменения в мозге детей до 2 лет. Такое возрастное ограничение связано с анатомическими особенностями детской головки. До 2 лет кости черепа не плотные и изображение при исследовании четкое, но окостенение с возрастом делает картинку размытой. Для ультразвукового метода отсутствуют противопоказания, его можно выполнить то час, и практически каждая детская больница оснащена таким прибором.

Последствия после ЧМТ можно разделить на две большие группы - внутричерепные и внечерепные. К наиболее опасным внутричерепным осложнениям относят менингиты, энцефалиты и абсцесс мозга, который может быть, как ранним и развиваться около 3 месяцев после травмы, так и поздним, отсроченным, появляющимся спустя 3 месяца после ЧМТ. Чаще всего абсцесс формируется как исход энцефалита, поэтому в своем образовании он проходит гнойно-некротическую стадию энцефалита, стадию капсулы с гноем – пиогенной и терминальную с организацией этой капсулы.

Список внечерепных осложнений представлен пневмонией, острой сердечной недостаточностью, нарушением функций печени и почек, астеническим синдромом. Этот синдром представляет собой самое частое последствие ЧМТ любых возрастов и включает в себя повышенную утомляемость, раздражительность, замкнутость.

На фоне ЧМТ может развиться и вегетодистония, которая характеризуется изменениями артериального давления как в сторону снижения, так и увеличения, а также сбоями в системе терморегуляции. Тяжелые последствия после ЧМТ возглавляет эпилепсия, которая возникает у 10-20% детей. Чаще всего она образуется в первые 18 месяцев после травмы головы. Часто у ребенка степень тяжести ЧМТ не соответствует развивающимся последствиям ввиду детских анатомо-физиологических особенностей.

Лечение ушибов головного мозга

Травмы головы требуют обязательного вызова скорой медицинской помощи. Однако, чтобы облегчить состояние ребенка, можно самостоятельно оказать ему первую помощь. При отсутствии явных повреждений покровов головы, следует приложить к месту ушиба холодный компресс. Это уменьшает болевые ощущения, снимает отечность тканей мозга и способно приостановить кровотечение за счет рефлекторного спазма сосудов, как реакция на холод.

Также кровотечение останавливают методом тампонирования. Прикладывают к месту раны сухую чистую материю, если она пропитывается кровью, накладывают новую, если по прошествии 15 минут кровотечение не уменьшилось, необходимо срочно вызывать врача, так как ребенок уже потерял много крови и продолжает терять. Соотношение потерь крови малыша и взрослого разнятся. Грудничку достаточно потерять 150-200 мл и это будет ударом для его несформированного организма.

Любая ЧМТ головы требует покоя, однако, по возможности, не следует давать ребенку уснуть следующий час после ушиба. Иначе станет невозможно определить тяжесть его состояния. Следует даже разбудить малыша среди ночи, задать ему простые вопросы или оценить его координацию. Следует обратить внимание на зрачки ребенка, если они неодинаковы по размеру, то это показатель тяжелого состояния мозга. Повторные эпизоды рвоты, также тревожный звонок для родителя. Нужно немедленно вызывать врача.

При потере сознания, следует уложить головку ребенка набок, чтобы при рвоте массы не попали ему в дыхательные пути. А при подозрении на травму позвоночника, сопряженную с ушибом головы, следует очень бережно переворачивать туловище ребенка. По возможности лучше не делать этого вовсе.

В больнице для лечения ушибов головного мозга используют как терапевтические, так и хирургические методы. В зависимости от тяжести ушиба. Терапевтическая помощь сводится к медикаментозному устранению повышенного внутричерепного давления, снятию боли и предупреждению развития отека мозга. Осложнения, возникшие при травме, такие как сдавление вещества мозга, кровоизлияния, вдавление в мозг костных отломков черепа, требуют неотложной нейрохирургической помощи.

Специфической профилактики для предотвращения травм головы у детей не существует. Нет вакцины, которая убережет малыша от ушиба, нет таблетки, которая защитит его от ЧМТ и других травм. Профилактика полностью ложится на плечи родителей и воспитателей, она складывается из контроля за своими детьми. А также за обучением их осторожности.

Ввиду особенностей анатомического строение детской головки не стоит отклонять предложение врача скорой помощи в госпитализации ребенка. Даже если его состояние кажется нормальным. Отдаленные последствия травмы головы так характерны для деток. А госпитализация в больницу позволит понаблюдать за состоянием ребенка. Внимательное оберегание здоровья своего ребенка – ключ к качественной и счастливой семейной жизни.

Видео

Дополнительно мозг размещается в так называемой спинномозговой жидкости (ликворе), окружающей весь головной и спинной мозг. В детском возрасте не обойтись без небольших происшествий и падений на голову, но благодаря еще не закостеневшим черепным швам детский череп более эластичен и лучше амортизирует удары, чем череп взрослого. Лучший пример - способность черепа ребенка подвергаться очень сильной деформации во время родов.

В зависимости от типа силового воздействия на голову полученные травмы могут различаться. Поскольку осложнения после повреждений головы с трудом распознаются даже специалистами, следует более подробно остановиться на этой теме.

Травмы головного мозга у детей

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать.

Детям не всегда достает жизненного опыта, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных - травмы головы и головного мозга.

Симптомы травмы головного мозга у ребенка

Сотрясение - это наиболее легкая травма головного мозга. Из-за падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время. Важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Ушиб ГМ бывает нескольких степеней тяжести. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе ГМ ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции ЦНС более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Бывают переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб ГМ сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками.

Лечение травм головного мозга у детей

Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить лед. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Небольшие шишки

Абсолютное большинство всех повреждений головы у детей заканчивается шишками. К тому моменту, когда слезы высохли, а ребенок утешился, на голове вырастает шишка, которая даже может приобрести сине-зеленую расцветку. Но она исчезнет через несколько дней без каких-либо осложнений. Чтобы шишка прошла еще быстрее, ее следует сразу же охладить и намазать небольшим количеством крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

Подушкообразные отеки

В отличие от четко ограниченных по размеру шишек обширные подушкообразные отеки указывают на наличие кровотечения. На ощупь отек может быть таким же твердым, как шишка, но он больше по размеру. Подушкообразный отек может также быть мягким и продавливаться при нажатии. Такой вид отека может вызываться переломом костей черепа, поэтому в этом случае требуется обязательное обследование в больнице.

Ушибленно-рваные раны головы

Ушибленно-рваная рана головы представляет собой, как правило, обильно кровоточащее повреждение скальпа и принадлежит к числу наружных кровотечений.

Скальп, покрывающий костяной череп, имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому не пугайтесь, если ваш ребенок будет залит кровью. Это иногда случается, но выглядит обычно страшнее, чем есть на самом деле.

Прежде чем врач сможет зашить ушибленно-рваную рану или зафиксировать ее стягивающим пластырем, необходимо остановить кровотечение.

Из косметических соображений с обычными или ушибленно-рваными ранами на лице всегда следует обращаться к врачу.

Хорошо обработанная рана с соединенными краями не оставляет некрасивых шрамов. Прижмите к ране чистый носовой платок или предмет одежды, в зависимости от того, что есть у вас под рукой, чтобы остановить кро-вопотерю. Если у вас есть перевязочный материал для давящей повязки, то наложите такую повязку.

При этом главную роль играет не красота повязки, а ее функциональность. Раньше при оказании первой медицинской помощи тратилось много времени на выполнение высокохудожественных перевязок. Но поскольку в больнице первым делом избавятся от этой перевязки, теперь даже бригады скорой медицинской помощи взяли за правило накладывать быстрые и функциональные повязки.

Сотрясение мозга

При сотрясении происходит раздражение головного мозга вследствие встряски при ударе, но у него не наблюдается заметных повреждений или изменений. При сотрясении мозг не кровоточит и на нем не возникает ран. Сотрясения мозга бывают различной степени тяжести. Тошнота и рвота могут быть симптомами сотрясения головного мозга, но их наличие не обязательно. При сотрясении мозг нуждается в покое, чтобы восстановиться. Кроме того, при этом могут возникнуть очень неприятные головные боли. Чтобы этого избежать, пострадавшему необходимо обеспечить покой или даже постельный режим.

Перелом основания черепа

При переломе основания черепа из носа, рта и ушей могут вытекать кровь и мутная молочно-белая спинномозговая жидкость. Поскольку источник кровотечений из носа и рта обычно располагается в носу, только кровотечение из уха является прямым указанием на повреждение основания черепа.

Где находится основание черепа

Основание черепа представляет собой достаточно тонкую костяную пластину, расположенную под мозгом. Снаружи ее не видно. Эта пластина отделяет мозг от лобной и придаточных носовых пазух. Основание черепа снабжено множеством небольших отверстий для кровеносных сосудов и нервов. Ближе к затылку в нем располагается более крупное отверстие для продолговатого мозга, соединяющего головной и спинной мозг друг с другом.

Кровоизлияние в мозг

Сильное силовое воздействие на голову может привести к внутренним кровоизлияниям в мозг. Мозг является чувствительным органом с хорошим кровоснабжением. Даже незначительные кровотечения и отеки в области мозга очень опасны, поскольку мозг окружен костями черепа. В такой ситуации возникшему отеку некуда расширяться, поэтому он начинает давить на мозг. Если внутричерепное давление возрастает, это может привести к потере сознания и остановке дыхания из-за давления на дыхательный центр.

Снаружи кровоизлияние в мозг нельзя увидеть. Даже стандартные рентгеновские снимки, сделанные в больнице, покажут только кости, а не мягкие ткани. Кровоизлияние в мозг возникает обычно лишь спустя некоторое время после самого несчастного случая. Может пройти несколько часов, прежде чем произойдет кровоизлияние. Единственное, что можно сделать при подозрении на кровоизлияние в мозг, это обеспечить постоянное наблюдение за ребенком. На практике это означает, что ребенок (или взрослый) должен на сутки или хотя бы на ночь остаться под наблюдением врачей в больнице.

Что происходит в больнице

Как было сказано выше, стандартный рентгеновский снимок не поможет распознать кровоизлияние в мозг. Поскольку кровоизлияние может произойти даже спустя несколько часов после несчастного случая и проявляется повышением внутричерепного давления, пациенты с подозрением на кровоизлияние в мозг наблюдаются в больнице в течение 24 часов или хотя бы ночи. При этом у них регулярно проверяется наличие сознания, а также проводятся измерения пульса, кровяного давления и реакции зрачков.

Как самостоятельно наблюдать за ребенком

Если у вас по какой-то причине нет возможности оставить ребенка в больнице, чтобы за ним там наблюдали, то необходимо регулярно (каждые 30-60 минут) проверять, бодрствует ли ребенок. У спящего ребенка нужно контролировать наличие реакций на внешние раздражители, поскольку сон с первого взгляда невозможно отличить от потери сознания.

Если вам не хочется каждый раз будить ребенка, вырывая его из целебного сна, то проверьте его мышечный тонус. У спящего ребенка мышцы тела сохраняют некоторое напряжение. В бессознательном состоянии это напряжение полностью отсутствует. Если вам кажется, что мышечного тонуса нет, то попытайтесь разбудить ребенка. Если это не удастся, то уложите ребенка в устойчивое боковое положение или в положение на животе и вызовите службу скорой медицинской помощи.

Когда необходимо врачебное обследование травм головы?

При наличии какого-либо из перечисленных ниже симптомов ребенка необходимо обследовать в больнице или у врача:

• потеря сознания после несчастного случая;
• нарушения сознания;
• сильные головные боли;
• многократная рвота;
• подушкообразный отек;
• кровотечение из уха.

Врач или больница?

Возможность рентгенологического исследования обычно имеется только в больнице, поэтому вам по возможности следует отвезти ребенка в больницу с педиатрическим отделением. Будет еще лучше, если его туда отвезут на автомобиле скорой помощи.
У семейных врачей и педиатров обычно нет возможности сделать рентгеновские снимки, а без этого точная постановка диагноза невозможна.

Распознавание головной боли

Шишка после удара головой поначалу болит, но когда ребенок перестает плакать, он обычно уже через 5-10 минут про нее забывает. Болевые ощущения возникнут только при нажатии на саму шишку. Но для верной оценки тяжести полученной травмы головы очень важно знать, испытывает ли ребенок головную боль и не появится ли она в течение последующих часов.

Выявить наличие головной боли у детей не так-то просто. Определить это по характеру плача невозможно. Кроме того, маленькие дети часто еще не способны точно определить локализацию боли. Даже если ребенок уже умеет говорить, ему сложно правильно распознать боль. В случае сомнений он всегда сошлется на боли в животе. Но наличие головной боли все-таки можно определить с помощью следующего приема.

Как правило, головная боль сопровождается повышенной светочувствительностью глаз. Этот симптом общеизвестен у пациентов, страдающих мигренью. Чтобы проверить ребенка на наличие головной боли, необходимо усадить его за письменный стол и посветить ему в лицо настольной лампой. Ребенок, страдающий от головной боли, выдаст реакцию, свидетельствующую о повышенной светочувствительности. Индивидуальную реакцию своего ребенка на боль (плач, искаженное от боли лицо и т. д.) каждый родитель сам определит лучше всего.

Гомеопатия после травм головы

После любых травм головы можно в качестве гомеопатической поддержки сразу однократно дать ребенку препарат арники в разведении СЗО. Арника оказывает заживляющее и обезболивающее действие при любых травмах, ушибах и переломах. Особенно важно доказанное кровоостанавливающее действие арники, что играет большую роль при травмах головы.

Также арника способствует заживлению и восстановлению клеток мозга. Если после травмы сохраняются головные боли, прием препаратов арники в большинстве случаев помогает их устранить.

Арника в детских садах

Есть множество детских садов, где под рукой всегда имеется упаковка гомеопатического препарата арники. Его можно давать при любых повреждениях, в особенности при травмах головы. Важно знать, что гомеопатические средства (к примеру, арника), используемые при травмах, не имеют побочного действия. На гомеопатию также не возникает аллергических реакций. В гомеопатических препаратах, разведение которых превышает D24, или С12, вследствие разбавления уже не содержится молекул действующего вещества (в данном случае - арники). Вы можете почитать об этом подробнее в главе «Гомеопатия при оказании первой помощи». Необходимо отметить, что с правовой точки зрения воспитателям и няням запрещено самостоятельно давать детям лекарственные препараты.

Крем «Цветы Баха» для экстренных случаев

Небольшие шишки быстро пройдут или вообще не возникнут, если сразу после удара нанести на пострадавшее место небольшое количество крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).