Пневмония и туберкулез в течение столетий стали причиной смерти миллионов людей еще до создания и использования антибиотиков. Эти две респираторные инфекции имеют различия, а также обладают общими объективными и предметными показателями медицинских вмешательств и реабилитации.

Пневмония

Пневмония – серьезная инфекция или воспаление легких с экссудацией (скоплением жидкости) и консолидацией (уплотнением), может быть двух типов: долевой пневмонией или бронхопневмонией.

Долевая пневмония поражает одну дольку легкого, во время бронхопневмонии затрагиваются области, наиболее близкие к бронхам.

Есть более 30 причин пневмонии, но выделяют 4 основные:

1. Бактериальные.
2. Вирусные.
3. Грибковые.
4. Микоплазму.

Бактериальная пневмония атакует всех, от мала до велика. Алкоголики, послеоперационные больные, люди с респираторными заболеваниями или вирусными инфекциями, ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску.

Бактерии Pneumococcusis , классифицирующиеся как пневмококк, вызывают бактериальную пневмонию и могут быть предотвращены с помощью вакцины. В 20-30% случаев инфекция распространяется в кровоток, что приводит к вторичным инфекциям.

Вирусные пневмонии составляют половину всех случаев заболеваемости воспалением легких, к сожалению, не существует эффективного лечения, потому что антибиотики не влияют на вирусы. Многие вирусные случаи – результат гриппа и обычно воздействуют на детей. Вирус, проникая в легкие, размножается, но практически отсутствуют физические признаки – легочная ткань не наполняется жидкостью. Болезнь находит жертв среди тех, у кого уже существуют заболевания сердца, легких и беременных женщин.

Другая основная причина – грибковая пневмония . Болезнь вызвана грибком, порождающим пневмоцистную пневмонию (PCP) и часто первый признак заболевания у больных СПИДом. Успешно лечится в большинстве случаях.

Туберкулез

Обнаружен 100 лет назад, но до сих пор убивает до трех миллионов человек в год. Случаи варьируются от расовой и этнической принадлежности. Легкие поражаются микобактериями туберкулеза или палочкой Коха. Туберкулез способен поражать любую часть тела, но чаще всего встречается в легких, вызывая пневмонию.

Возрождение «грудной болезни» произошло из-за целого ряда факторов:

1. Эпидемия ВИЧ/СПИДа.
2. Увеличение числа иммигрантов.
3. Бедность, употребления инъекционных наркотиков, рост беспризорности.
4. Несоблюдение лечения.
5. Невозможность диагностики при большом росте населения.

Бактерия туберкулеза распространяется через воздух, но заражение происходит только после длительного контакта. Например, шанс заразиться в 50%, если провести восемь часов в день в течение шести месяцев с кем-то, кто имеет активную форму туберкулеза.

Бактериальные микроорганизмы попадают в воздух, когда туберкулезный больной кашляет, чихает. Инфекция сможет находиться в состоянии покоя в организме человека в течение многих лет, не причиняя ему никаких проблем, но когда иммунная система ослаблена это дает заразной болезни толчок «вырваться на свободу».

Виды лечения туберкулеза

Способы лечения зависят от формы туберкулеза – активной или неактивной . Для диагностики активного туберкулеза врач смотрит на симптомы болезни и результаты теста кожи, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки. Человек имеет активный туберкулез, когда иммунная система ослаблена и начинают ярко проявляться признаки и симптомы опасного заболевания. Пробы на туберкулез положительные.

Для лечения используют два различных типа антибиотиков. В течение нескольких недель приема антибиотики увеличат сопротивляемость организма, замедлят рост патогенной микрофлоры.

Пример лечения: короткий курс химиотерапии с использованием изониазида (INH), рифампицина и пиразинамида в комбинации. Препараты принимаются курсом от шести до двенадцати месяцев. Неспособность принимать антибиотики последовательно приведет к устойчивому туберкулезу, который гораздо труднее лечить. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью передается другим лицам, так же как обычный.

Неактивный туберкулез: человек заражен бактериями, но иммунная система способна бороться с инфекцией, поэтому только тест кожи положительный, мокроты – отрицательный тест. Пациент может быть инфицирован, но не быть заразными, это означает, что врач начнет профилактическую программу лечения. Программа включает в себя использование изониазида в течение полугода.

Сходство пневмонии и туберкулеза

Объективные и субъективные показатели

Туберкулез и пневмония имеют схожие объективные и субъективные показатели, вызывающие инфекцию легких.

Субъективные показатели:

• Боли в груди.
• Головные боли.
• Потеря аппетита.
• Тошнота.
• Ригидность суставов и мышц.
• Одышка.
• Усталость и слабость.

Пациент должен сообщить врачу все симптомы, чтобы поставить правильный диагноз.

Объективные показатели включают:

• Кашель.
• Озноб, лихорадка.
• Ночные поты.
• Коричневатую или с прожилками крови мокроту.

Эти признаки будут наблюдаться врачом.

Медицинские вмешательства – сходства и различия

Диагностические процедуры для пневмонии и туберкулеза похожи. Обычная процедура для врача – получить предыдущее медицинское заключение, вместе с историей возможного воздействия и появления симптомов. Затем происходит физическое обследование. Анализ CBC крови, рентген, анализ крови и мокроты, биопсия или бронхоскопия может подтвердить инфекцию легких. Конкретный тест на туберкулез – проба Манту, подтверждающий наличие бактерий.

Консервативное лечение – прием антибиотиков или бронходилататоров, правильное питание и постельный режим.

Хирургическая операция – плевроцентоз используется для удаления плеврит из легких.

Вывод

Каждый год миллионы людей по всему миру страдают от пневмонии и туберкулеза. Эти две респираторные инфекции имеют общие черты и различия.

Туберкулез: хроническая инфекция, первично влияет на легкие и вызывает воспаление. Кашель, боль в груди, одышка встречаются при пневмонии и туберкулезе.

Различия у этих двух инфекционных заболеваний в их этиологии. Для пневмонии существует более 30 различных причин, но четыре основные категории – бактериальные, вирусные, грибковые и микоплазма.

Туберкулез порождают бактерии под названием «туберкулезные бациллы». К счастью, пневмонию и туберкулез можно держать под контролем с применением антибиотиков и ранней диагностики.

Ответы:

Василий Ушаков

По палочкам вируса.

Irima

флюорография. . анализ мокроты..

Ольга Миронова

Пневмонию могут вызвать различные бактерии, даже бактерии микрофлоры бронхов. Туберкулез вызывает микобактерия туберкулезиз. Врач точно не перепутает. Флюорография покажет. Анализ мокроты. При туберкулезе допускается кровохаркание.

Алексей Михайлович

Иногда весьма и весьма непросто. Анализ мокроты на ВК может вообще ничего не показать, хоть 30 раз его делай! Отсутствие ВК не говорит ни о чем, а присутствие, - о многом. Сеется мокрота нв ВК три месяца!! ! За это время можно умереть.
Локализация процесса - ТВС обычно поражает верхушки легких. Это всегда при пневмонии должно настораживать. Если нет хорошей рентгеноположительной динамики на 14-й день от начала курса антибактериальной терапии, то - консультация фтизиатра, при необходимости - бронхоскопия, томограмма легких и некоторые иные методы исследования. Решить о переводе в ТВС-стационар может только фтизиатр, но он тоже не Господь Бог и не экстрасенс.
Клинический анализ крови ранее был очень актуален, но сейчас такие "злые" и атипичные, молниеносно развивающиеся формы ТВС пошли, он может ничего не показать. Сдвиг формулы вправо был характерен для ТВС, влево - для пневмонии. Опухоль тоже учитывать надо и сбрасывать со счетов не стоит. Сейчас и формула крови ни о чем не говорит.. .

Короче говоря, сложное это дело И - туберкулез очень опасен!! ! Мало того, что передается и от него нельзя полностью помещение продезинфицировать (лет 40-50 может быть опасно помещение, где пациент с открытой формой туберкулеза лечился!), так сейчас он протекает быстро и от него умереть - легко! К медикаментам иные формы его устойчивы!
Поэтому - при малейшем подозрении нужно срочное обследование и конс. фтизиатра! Иногда для верификации диагноза делают бронхоскопию, лаваж бронхов (типа промывания) и непосредственно в этом отделяемом ищут микобактерии туберкулеза.

Что представляет собой туберкулёз лёгких: дифференциальная диагностика и клиника

Нередко в медицинской практике выявляется туберкулез легких, дифференциальная диагностика при котором должна проводиться с различными заболеваниями (пневмонией, ателектазом, саркоидозом). В настоящее время туберкулез легких является одной из самых больших проблем. Все дело в том, что микобактериями туберкулеза инфицировано порядка 2 млрд человек. Данное заболевание имеет огромную социальную значимость в связи с трудностью лечения, возможностью аэрозольного механизма передачи, а также высоким показателем летальности. Каковы этиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение туберкулезной инфекции легких?

Характеристика туберкулеза легких

Туберкулез – это хроническое заболевание, вызываемое микобактериями, при котором могут поражаться различные органы, в том числе и легкие. Туберкулез легких чаще всего возникает у взрослых лиц. Возбудитель этой инфекции очень устойчив к окружающей среде. Благодаря своему строению, микобактерии приобрели высокую устойчивость ко многим современным противотуберкулезным препаратам. Инфекционный агент передается следующими механизмами:

• аэрозольным;
• фекально-оральным;
• контактным;
• вертикальным.

Наибольшее значение имеет передача микобактерий через воздух при кашле. Воздушно-капельный путь актуален только в случае наличия активной формы заболевания, когда бактерии обнаруживаются в мокроте и могут выделяться в окружающую среду. Вертикальный механизм встречается редко. В группу риска среди инфицированных входят лица в возрасте от 20 до 40 лет. Факторами риска являются:

• скученность коллективов;
• тесный контакт с больным человеком;
• использование одной посуды с больным;
• снижение иммунитета;
• наличие ВИЧ-инфекции;
• употребление наркотиков;
• наличие хронического алкоголизма;
• наличие хронической патологии легких;
• общее истощение организма;
• недостаточное питание (нехватка витаминов);
• наличие сахарного диабета в анамнезе;
• неблагоприятные условия проживания;
• пребывания в местах лишения свободы.

Клинические симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких достаточно разнообразны. Они определяются формой заболевания. Наиболее частыми симптомами являются:

• повышение температуры тела;
• повышенная потливость в ночное время;
• снижение аппетита;
• снижение массы тела;
• слабость;
• снижение работоспособности;
• одышка;
• боли в груди;
• кашель;
• кровохарканье;
• увеличение лимфатических узлов.

Знать эти признаки необходимо для правильной постановки диагноза. Дифференциальная диагностика нередко основывается на симптомах болезни, а не только результатах лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее частая жалоба больных в данной ситуации – кашель. При туберкулезе легких он сначала сухой, затем с мокротой. Больной может кашлять в течение нескольких минут без остановки. Часто при кашле выделяется гнойная мокрота. Кашель часто сочетается с одышкой, болью в грудной клетке. Помимо кашля может наблюдаться кровохарканье.

Диагностические мероприятия

На сегодня диагностика туберкулеза легких предполагает:

• проведение туберкулиновой пробы;
• диаскин-тест;
• микробиологическое исследование мокроты или биоптата;
• осуществление рентгенографии легких;
• общие анализы крови и мочи.

Проба Манту позволяет оценить состояние иммунитета и определить инфицирование. Результат пробы может быть отрицательным, положительным и сомнительным. Отрицательный результат указывает на отсутствие заболевания. Важное место занимает проведение дифференциальной диагностики. Для уточнения диагноза дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: крупозной пневмонией, эозинофильным легочным инфильтратом, актиномикозом, ателектазом, раком легкого, инфарктом.

Дифференциальная диагностика

Каждая форма туберкулеза имеет свои особенности. Выделяют следующие разновидности туберкулеза легких: первичный, милиарный, диссеминированный, инфильтративный, туберкулома. К клиническим формам относится также и казеозная пневмония. Очень часто выявляется инфильтративный туберкулез легких. При этом в тканях легких образуются участки уплотнения. Инфильтрат может занимать площадь в несколько сегментов или долей органа. Его бывает очень сложно отличить от неспецифической пневмонии. Первое различие в том, что при пневмонии выраженность воспалительных процессов значительно меньше, тогда как при физикальном исследовании (выслушивании легких) отмечается выраженная симптоматика. При инфильтративном туберкулеза, наоборот, изменения в тканях превалируют над результатами физикального исследования.

Во-вторых, при туберкулезе и неспецифической пневмонии поражаются разные сегменты легкого. При туберкулезе чаще всего страдает 1, 2 и 6 сегменты, при пневмонии – 3, 4, 5, 7, 9, 10. В-третьих, важное место имеют данные анамнеза. При пневмонии часто имеются указания на переохлаждение или патологию верхних дыхательных путей. Инфильтративный туберкулез можно распознать и по клинике. Возникает он не так остро, как пневмония. Кашель при туберкулезе не такой частый, но более продолжительный. Интоксикация выражена сильнее при пневмонии. Температура повышается незначительно. При пневмонии она может достигать 40 градусов. В-четвертых, имеются различия в рентгенологической картине.

При инфильтративном туберкулезе обнаруживаются неоднородная тень, полости с распадом, кальцинаты, очаг Гона и петрификаты в области корней легких. Проба Манту при пневмонии часто бывает ложноположительной. Большую ценность представляет гистологическое исследование. При пневмонии обнаруживаются нейтрофилы, макрофаги, тогда как при туберкулезе выявляются эпителиоциты, лимфоциты, клетки Пирогова-Лангханса.

Самый ценный отличительный признак туберкулеза – наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Туберкулез и другие заболевания

В ряде случаев туберкулезную инфекцию ошибочно можно принять за эозинофильный инфильтрат. Данное состояние связано с воздействием аллергеном. В отличие от туберкулеза легких, для него характерно:

• увеличение в крови эозинофилов;
• быстрый регресс;
• наличие затемнения с нечеткими контурами, которое может локализоваться в любом отделе легкого.

Схожее с туберкулезом течение наблюдается при актиномикозе, основной симптом которого – боли в груди. В мокроте при этом заболевании выявляются структурные элементы (друзы) актиномицетов. При актиномикозе нередко формируются подкожные инфильтраты или свищи. Дифференциальная диагностика может проводиться с ателектазом. Последний отличается спадением легочной ткани. В отличие от туберкулеза, при ателектазе главными симптомами являются одышка, затруднение дыхания, цианоз. На рентгеновском снимке отмечается уменьшение в объеме пораженного сегмента легкого или целой доли. Тень при этом равномерная, имеет четкие контуры. Кроме того, наблюдается смещение здоровых тканей в сторону поражения.

Отличие казеозной от крупозной пневмонии

Казеозная пневмония – это одна из клинических форм туберкулеза. Она характеризуется творожистым воспалением легочной ткани. Нередко она является осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Необходимо уметь отличать ее от очаговой (крупозной) пневмонии. Во-первых, мокрота при крупозной пневмонии ржавого цвета, при казеозной – слизисто-гнойная. Во-вторых, при крупозной пневмонии аускультативные признаки выражены сильнее. В-третьих, при лабораторном исследовании на крупозную пневмонию указывает обнаружение пневмококков. В моче обнаруживается уробилин, цилиндры, белок. При казеозной пневмонии имеется стойкое обнаружение микобактерий.

В-четвертых, при рентгенологическом исследовании при крупозной пневмонии поражается чаще всего 1 легкое. При этом поражается нижняя доля, тогда как при казеозной пневмонии в процесс вовлекаются верхняя доля легкого. После постановки верного диагноз осуществляется лечение. С этой целью применяются противотуберкулезные препараты. К первому ряду относится «Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид», «Этамбутол», «Стрептомицин». Таким образом, туберкулез имеет ряд отличительных особенностей, благодаря которым можно исключить другие заболевания легких.

Симптомы туберкулеза

Клинические симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в современных условиях, характеризующихся неблагоприятной экологической обстановкой, частым применением различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза.

При этом необходимо иметь в виду три обстоятельства:

• больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже - к другим медицинским работникам, а не к специалисту-фтизиатру,
• туберкулёз - инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьёзную опасность;
• лечение больных туберкулёзом требует применения специфических противотуберкулёзных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы специальные методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

Изучение жалоб и анамнеза

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание туберкулез: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные симптомы туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальную астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей).

Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом, в учреждениях пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулёзных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкулёзом и его длительности, о наличии больных туберкулёзом животных.

При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом лечебно-профилактическом учреждении) форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Типичные симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов туберкулеза варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.

Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы туберкулеза, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы туберкулеза с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы туберкулеза и интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.

Повышение температуры тела (лихорадка) - типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.

При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Повышение температуры тела больные переносят обычно довольно легко и часто почти его не ощущают.

При туберкулёзной интоксикации у детей температура тела повышается во второй половине дня на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъёмы наблюдаются периодически, иногда не чаще двух раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37,0 °С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус.

Устойчивый субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры в течение дня нехарактерен для туберкулёза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки.

Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка - один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. В отличие от туберкулёза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.

В редких случаях у больных туберкулёзом лёгких отмечают извращённый тип лихорадки, когда утренняя температура превышает вечернюю. Такая лихорадка свидетельствует о тяжёлой интоксикации.

Повышенная потливость - частый симптом туберкулёза. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, других тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухолевые и другие заболевания лёгких, дыхательных путей, плевры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещёнными органами средостения, например у больного с экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулёзе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулёзом лёгких при деструкции лёгочной ткани, образовании лимфобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости из полости плевры. Кашель при туберкулёзе также может быть обусловлен сопутствующими туберкулёзу хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с ранними стадиями туберкулёза часто отсутствует или её выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После распада лёгочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложнённом туберкулёзе лёгких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер.

Одышка - клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Определённое значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и веществ, образующихся при распаде тканей.

Выраженная одышка - при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.

Прогрессирование туберкулёза может привести к развитию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и лёгочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Большая доля курильщиков среди больных туберкулёзом обусловливает распространённость сопутствующей ХОБЛ, что может влиять на частоту и выраженность экспираторной одышки, требует дифференциальной диагностики.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулёза лёгких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего лёгкого, тромбоэмболия лёгочной артерии. При быстром накоплении значительного количества экссудата в плевральной полости может внезапно возникнуть резко выраженная инспираторная одышка.

Боль в груди - симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.

При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции поражённой части лёгкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинольной плевры боль иррадиирует в эпигастральную область, шею. плечо, область сердца. Ослабление и исчезновение болей при туберкулёзе возможно даже без регресса основного заболевания.

При сухом туберкулёзном плеврите боль возникает исподволь и длительно сохраняется. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, надавливании на грудную стенку и, в зависимости от локализации воспаления, может иррадиировать в эпигастральную или поясничную области. Это затрудняет диагностику. У больных с экссудативным туберкулёзным плевритом боль в груди возникает остро, но уменьшается с накоплением экссудата и остаётся тупой до его рассасывания.

В случаях острого перикардита, который иногда встречается при туберкулёзе, боль чаше тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении при наклоне вперёд. После появления выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулёза спонтанным пневмотораксом. В отличие от боли при стенокардии и инфаркте миокарда, боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межрёберной невралгии боль ограничена зоной межрёберного нерва и усиливается при давлении на область межрёберного промежутка. В отличие от боли при туберкулёзном плеврите, она усиливается при наклоне тела в поражённую сторону.

При новообразованиях лёгкого боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите, неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулёза, у больных с пневмонией обычно сначала возникает озноб и повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте лёгкого чаще сначала появляется боль в груди, а затем следуют повышение температуры и кровохарканье. Длительное кровохарканье характерно для больных раком лёгкого.

Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулёз органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под масками гриппа или пневмонии, и на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия (особенно фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицинами) состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулёза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами относительного благополучия. При внелёгочных формах туберкулёза наряду с симптомами, обусловленными туберкулёзной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулёзного менингита характерна головная боль, при туберкулёзе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулёзе - боль в спине или суставе, изменение и скованность походки, при туберкулёзе женских половых органов - боль в низу живота, нарушение менструальной функции, при туберкулёзе почек, мочеточников и мочевого пузыря - боль в поясничной области, дизурические расстройства, при туберкулёзе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника - боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако больные с внелёгочными формами туберкулёза, особенно на ранних стадиях, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.

Физикальные методы обследования больных туберкулезом

Осмотр

Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулёзного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы туберкулеза и должен быть проведён в полном объёме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация

Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. У больных с хроническим течением туберкулёза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания - характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке - признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Как быстро определить воспаление легких в домашних условиях?

Как определить воспаление легких в домашних условиях? Пневмония – часто встречающееся инфекционное заболевание, поражающее легочные ткани. Воспалительный процесс развивается в альвеолах и бронхах, приводя к появлению патологических изменений в них. Воспаление легких чаще всего встречается у детей, однако нередко диагностируется и у взрослых. Возбудителями заболевания являются микоплазмы, стафилококки и вирусы. В зависимости от типа микроорганизмов, проникших в легочную ткань, симптомы могут различаться.

Причины возникновения пневмонии

Пневмония возникает не только при контакте с болезнетворными бактериями и вирусами, может возникнуть она и у лежачих больных при нарушении легочного кровообращения. Поэтому больного рекомендуется часто переворачивать. Это поможет избежать образования пролежней, вызывающих инфицирование крови. Лечение занимает около месяца и включает в себя прием антибиотиков, иммуномодуляторов и общеукрепляющих препаратов, а также физиотерапию. Хороший эффект дают и некоторые народные средства.

Основными признаками заболевания являются: боли за грудиной, мучительный кашель с отделением мокроты, сильный жар, повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах.

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется немедленно обратиться к врачу.

Ослабленный иммунитет способствует стремительному развитию заболевания, усугубляют его течение вредные привычки: курение и алкоголизм. Вдыхание табачного дыма способствует раздражению слизистых оболочек бронхов. Другими причинами развития пневмонии являются: хирургические вмешательства, хронические заболевания сердца и сосудов, эндокринные нарушения, неправильное питание, плохая экологическая обстановка. Воспаление легких может быть бактериальным, вирусным и атипичным. Бывает достаточно сложно понять, какая именно форма заболевания у пациента. Признаки пневмонии можно не узнать, спутать с симптомами простуды и ОРВИ. Однако есть и специфические признаки, как распознать пневмонию.

Как диагностировать пневмонию?

Итак, давайте разберемся, что делать, если вы столкнулись с таким заболеванием, как воспаление легких, как определить пневмонию? Клинические проявления зависят от степени поражения легочных тканей и возраста пациента. У детей и людей старшего возраста это заболевание протекает тяжелее. Одним из характерных признаков пневмонии являются боли при кашле. Редкие покашливания со временем переходят в мучительный изнуряющий кашель. Кроме того, температура тела резко повышается до 39-40 °С и сопровождается лихорадкой. Появляются боли в груди и животе при вдохе, чиханье и кашле.

На следующих стадиях заболевания пациент испытывает постоянные ноющие боли за грудиной, дыхание учащается. Мокрота содержит примеси гноя и имеет желтый или бурый цвет. При повышении температуры кожа становится сухой и начинает шелушиться. Развивается интоксикация, которая проявляется в виде учащенного сердцебиения и головных болей. Начинается обезвоживание организма.

Помимо характерных симптомов воспаления легких, наблюдается снижение аппетита, появление нездорового румянца на щеках, особенно со стороны воспаленного легкого. Из-за сильного снижения иммунитета могут появиться стоматит и высыпания на губах. Моча выделяется в небольших количествах и имеет темный цвет.

Для того, чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо пройти обследование и незамедлительно начать лечение. Очаговые формы заболевания поражают отдельные доли легкого и могут протекать без ярко выраженных симптомов. Под воздействием некоторых факторов очаговое воспаление может обостриться и быстро захватить все легкое.

Как вылечить пневмонию амбулаторно? Для правильного лечения пневмонии потребуется комплексная терапия. Курс лечения подбирается индивидуально, в зависимости от возбудителя заболевания и основных симптомов. Обычно назначают несколько совместимых друг с другом препаратов. Их может подобрать только врач, к тому же, в некоторых случаях курс лечения нужно корректировать.

Зачем принимать антибиотики?

Очаговая пневмония, раньше считавшаяся смертельным заболеванием, с помощью современных антибиотиков полностью излечивается. Основной задачей врачей является подбор эффективного антибиотика. Многие возбудители инфекции со временем становятся устойчивыми к тем или иным антибиотикам, особенно если их неправильно принимать.

Перед началом терапии необходимо сдать мокроту на анализ. Посев на питательные среды поможет выявить возбудителя инфекции и подобрать антибактериальный препарат.

Легкие формы пневмонии возникают при попадании в организм микоплазмы, хламидий и пневмококков. Эти пневмонии имеют свои особенности, с помощью которых врачи отличают их от других форм воспаления легких. При пневмококковых инфекциях назначаются антибиотики пенициллинового ряда. Если заболевание вызвано микоплазмами, эффективными будут антибиотики тетрациклинового ряда, фторхинолоны и макролиды. Для уничтожения хламидий подходят макролиды и фторхинолоны. Продолжительность лечения зависит от того, насколько быстро начинают ослабевать симптомы. Принимать антибиотики рекомендуется не меньше недели.

Как удалить мокроту?

Важной частью лечения является выведение мокроты из легких. Скопление мокроты в легких способствует размножению бактерий и усугублению течения заболевания. Сейчас при лечении воспаления легких чаще всего назначают амброксол. Этот препарат разжижает мокроту, не увеличивая ее объем, активизирует перистальтику бронхов, что способствует быстрому выведению мокроты из бронхов, стимулирует выработку сурфактанта – вещества, предупреждающего склеивание стенок альвеол. Благодаря этим свойствам, данный препарат может заменить большинство муколитиков и противокашлевых средств. Его можно применять посредством ингаляций или в виде таблеток и сиропов.

Хороший эффект при пневмонии дают прогревания и физиотерапевтические способы лечения. Их можно назначать после снижения температуры тела. В домашних условиях можно ставить банки и горчичники, проводя эти процедуры поочередно. Затем переходят на процедуры, проводимые в клинике. При воспалении легких назначают УВЧ, электрофорез с лекарственными средствами, магнитотерапию и т.д. В восстановительный период можно пройти парафинотерапию и грязелечение. Выполнение дыхательных упражнений начинают сразу после приведения температуры тела в норму.

Народные методы лечения пневмонии

Прием антибиотиков можно сочетать с применением таких средств:

1. 1 ст. ложку зверобоя и 3 ст. ложки девясила залить 0,5 л. кипятка. Отвар кипятить на слабом огне 30-40 минут. 2 стакана липового меда растопить на водяной бане. К жидкому меду добавить 1 стакан растительного масла. Затем отвар зверобоя и девясила процедить и добавить в него полученную смесь меда и масла. Настаивать лекарство в холодильнике в течение 2 недель в стеклянной посуде, после чего принимать 5 раз в день по 1 ч. ложке. Курс лечения – 2 недели.
2. 250 г. листьев алоэ мелко нарезать, смешать с 0,5 л. кагора и 350 г. жидкого меда. Настаивать в течение 2 недель, процедить и принимать по 1 ст. ложке 3 раза в день.

Реабилитация пациента

Воспалительные процессы в легких – группа заболеваний, способных нанести существенный вред организму человека. Особо опасными являются туберкулез и пневмония – серьезные заболевания дыхательной системы человека. Их позднее выявление, диагностика и несвоевременное лечение может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Симптомы и течение схожи как у взрослых, так и у детей, лишь с той разницей, что у детей эти заболевания протекают тяжелее. Как отличить их от других заболеваний легких, а так же друг от друга?

Клинические проявления

Отличия туберкулёза от пневмонии:

1. Разница между симптомами и клиническими проявлениями пневмонии и туберкулеза.
2. Будет различаться анамнез (сведения о заболевании, о том, что предшествовало появлению и проявлению клинических симптомов).
3. Будут абсолютно разные результаты при проведении лабораторной диагностики.

Общими клиническими симптомами для всех респираторных заболеваний считаются кашель, одышка, затруднение дыхание, кровохарканье, боли в груди, а так же повышенная температура тела и потливость. Все они характерны и для пневмонии с туберкулезом, однако, есть и существенные различия.

Что же такое туберкулез и пневмония?

Туберкулёз – это болезнь вызванная палочкой Коха, способная поражать все соединительные ткани человека – кости, внутренние органы, слизисты и так далее, однако, говоря о туберкулезе, чаще всего имеют в виду поражение легких. Для данного заболевания характерно то, что субфебрильная (до 37,8 градусов) держится три-четыре недели, присутствует ночная потливость, затем присоединяется мучительный кашель с выделением мокроты, потеря аппетита и, как следствие, потеря массы тела, а так же общая бледность, на фоне которой выделяется нездоровый яркий румянец. А с течением времени появляется мокрота с кровью – это свидетельствует о присоединении осложнений туберкулеза легких.

Выраженность симптомов у пневмонии зависит от ее формы и течения. Чем тяжелее течение, тем ярче проявятся следующие симптомы:

1. Резкий подъем температуры до достаточно высоких цифр – вплоть до 41°C, а состояние пациента расценивается, как тяжелое — и в этом одно из основных отличий пневмонии от туберкулеза (хотя бывают и случаи, когда резкий подъем температуры может встречаться и при туберкулезе).
2. Второе – появление кашля с мокротой, при этом цвет и консистенция мокроты могут быть разными, в зависимости от природы пневмонии: бактериальной, грибковой, смешанной или вирусной.
3. Ощущение боли и тяжести в груди, усиливающиеся при кашле.
4. Появление нарастающей одышка – в случае крупозной пневмонии затруднение дыхания может проявляться даже в покое.

Иногда сложно дифференцировать запущенную пневмонию (например, верхнедолевую) от туберкулеза, и от некоторых других заболеваний легких. В таких случаях используют дополнительные методы диагностики.

Некоторые люди задаются вопросом – могут ли пневмония и туберкулез встречаться одновременно? Ответ однозначный – да, могут, при этом пневмония, присоединившаяся к туберкулезу, будет называться казеозной. Чаще всего такие сочетанные (т.е. встречающиеся вместе) заболевания имеют довольно тяжелое течение.

Анамнез – сведения о развитии болезни

Обычно пневмонии предшествуют перенесенные и не долеченные бронхо-легочные заболевания. Например, бронхиты или плевриты, поэтому очень важно своевременное и правильное лечение заболеваний легких.

Так же может быть контакт с человеком инфекционным респираторным заболеванием. Важно знать, были ли в последнее время контакты с такими людьми, и если да – то когда был последний. Через какое время после контакта появились симптомы (жар, боль в груди, кашель), усилились ли со временем эти симптомы или нет.

В случае подозрения на туберкулез, стоит выяснить, был ли контакт с больными, относится ли он к группе риска. Например, если он бомж или охранник в тюрьме (ввиду скученности народа в местах лишения свободы и плохих санитарных условий – данное заболевание там распространено).

Сбор анамнеза является очень важным этапом. Благодаря ему можно заподозрить, чем именно болен и какие анализы сдавать, что-бы определить заболевание.

Однако, только лишь клинической картины и анамнеза недостаточно, чтобы выставить окончательный диагноз. Для этого используют ДМИ – дополнительные методы исследования.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Основными лабораторными методами исследования туберкулеза и пневмонии являются:

• Общий анализ крови: в нем будут определяться неспецифические воспалительные признаки (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ).
• Анализы крови на биохимию (например, на С-реактивный белок, функциональные тесты печени и почек, определение уровня сахара в крови и т.д.).
• Исследование мокроты: бактериологическое исследование мазка, посев мокроты, а так же тест на определение чувствительности к антибиотикам.
• Микробиологическое исследование образцов крови на специальных средах с целью культивации аэробных и анаэробных бактерий.
• Серологические методы для выявления внутриклеточных возбудителей (например на микоплазму, хламидию, легионеллу).
• Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности).
• Специфическим методом диагностики туберкулеза является реакция Манту – в случае заболевания реакция будет положительной.

К инструментальным методам относятся:

• Общая рентгенография органов грудной полости в двух проекциях: прямой передней и боковой.
• Компьютерная томография (КТ) в случае, если УЗИ исследование было неэффективным – иногда при пневмониях не проявляется изменение бронхолегочного рисунка.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – в случае, если необходимо уточнить состояние, прилежащих органов и тканей, например, плевры.
• Эндоскопические методы исследования при использовании бронхоальвеолярного лаважа и «защищенной» браш-биопсии. Однако, эта процедура используется лишь в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, иммунодефицитными состояниями – ВИЧ, СПИД; или есть подозрение на редкую или необычную инфекцию.

Лечение

Больных с туберкулезом чаще всего изначально лечат в стационаре. Затем переводя на амбулаторное (т.е. домашнее) лечение. А с пневмонией, как правило, кладут в больницу или в терапевтическое, или в пульмонологическое (при наличии такого в штате больницы) отделение.

При пневмонии в период высоких температур и интоксикации назначается, как правило, строгий постельный режим, обильное щелочное питье, а пища должна быть высококалорийной и содержать большое количество витаминов. В случае проявления дыхательной недостаточности больным назначают ингаляции 99% O2.

Применяемые лекарства

Основой для лечения пневмонии является антибактериальная терапия, при этом она является срочной. Назначение антибиотиков происходит сразу же, не дожидаясь определения возбудителя. Однако, абсолютно недопустимо самолечение – препараты должны назначаться только врачом! Курс лечения в среднем продолжается одну-две недели. Возможно использование комбинированных препаратов или замена препаратов в случае неэффективности лечения.

Туберкулез же лечится исключительно медикаментозными препаратами, при этом одновременно используется сразу несколько препаратов. Самыми распространенными из которых являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол
• стрептомицин

Чаще всего, первые два месяца используют 3-4 препарата из приведенного выше списка, затем остается только два препарата.

Лечение туберкулеза – это достаточно длительный процесс, который длится, как минимум, шесть месяцев. Однако, все это время в больнице пациента никто держать не будет. Как только врач убедится, что больной абациллирован (то есть не является распространителем инфекции), его сразу же отправят на амбулаторное лечение. Однако это не значит, что он будет должен прекратить прием препаратов!

Несмотря на то, что через какое-то время приема лекарств больной начинает чувствовать себя лучше, концентрация палочки Коха в его организме все еще будет высока. Если отменить лечение самостоятельно – болезнь через некоторое время вернется.

Дополнительные методы лечения

Так же, при пневмониях и туберкулезе показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих (если требуется), отхаркивающих. Стоит придерживаться диеты, богатой белком, витаминами и микроэлементами. Так же не стоит забывать и о физиотерапии – электрофорез, дарсонваль и т.д., в зависимости от назначений лечащего врача.

Если Вам понравилась эта статья – оставляйте комментарии, делитесь ей в социальных сетях!

/
Оглавление:

Диф диагностика туберкулеза легких

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Кавернозный туберкулез

Этот вид необходимо дифференцировать от:

• — абсцесса легкого;
• — распадающегося рака;
• — воздушных солитарных кист;
• — бронхоэктазов.

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Милиарный туберкулез

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

• — онкологических заболеваний;
• — пневмонии неспецифического характера;
• — эозинофильного инфильтрата;
• — грибковых поражений.

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

При других болезнях также очень важно правильно проводить исследование, а также собирать анамнез, в котором могут быть указания на начало заболевания.

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

Это касается, в том числе:

• — саркоидоз второй стадии;
• — экзогенный аллергический альвеолит;
• — пневмокониоз;
• — неспецифический воспалительный процесс;
• — раковые диссеминированные поражения;
• — диффузные болезни соединительной ткани и др.

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

1. Неспецифическую очаговую пневмонию;
2. Периферический рак легкого;
3. Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Проблема заключается в том, что определить рак гистологическим способом не удается, а туберкулез – микробиологическим.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.

Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.

Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Диагностика диссеминированного туберкулеза

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Признаки	Острый	Подострый	Хронический
Начало заболевания	Острое начало	Острое начало или подострый тип с постепенным развитием	Бессимптомное начало, постепенное прогрессирование, острое течение
Клинические проявления	Повышение температуры тела, интоксикация, появляющаяся со временем одышка	Интоксикация, бронхолегочный синдром	Обострение, сопровождающееся бронхолегочного и интоксикационного симптома
Течение без терапии	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 1-1,5 месяца смертью	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 5-7 месяцев смертью	Течение волнообразного характера с возможными спонтанными ремиссиями
Рентгенограммные изменения	Тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очаговыми поражениями	Сливные очаги размером до 1 см, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или имеющий тотальный характер	Очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, изменения корня, возможные проявления каверн
Исход возможного лечения	Постепенное рассасывание очагов, заканчивающееся выздоровлением	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез

Диагностика цирротического туберкулеза

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Отличие

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Признаки

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Диагностика

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Саркоидоз

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких имеет много общего с целым рядом заболеваний, в первую очередь с наличием ограниченных или обширных инфильтратоподобных тенеобразований в легочной ткани. Это различные неспецифические пневмонии: крупозные, очаговые, аллергические, вирусного, вирусно-бактериального или бактериального генеза, абсцесс и инфекционная деструкция легкого, центральный, изредка периферический рак легкого, особенно с наличием гиповентиляции или ателектаза, инфаркт легкого с инфаркт-пневмонией, некоторые микозы, в частности актиномикоз, и т. п.

Дифференциальная диагностика крупозных пневмоний будет рассмотрена ниже при дифференциальной диагностике с казеозной пневмонией.

Наиболее часто в клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких (облаковидный, ограниченный, при-корневой инфильтрат, перисциссурит) и пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляются насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39 °С, изредка выше, отмечаются озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, мышцах, значительно ухудшается общее состояние. В анамнезе обычно отсутствуют характерные для туберкулеза указания на контактирование с больным, перенесенный ранее туберкулез, реже встречаются отягощающие факторы, такие как зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и т. д. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и среднепузырчатые довольно обильные влажные хрипы, чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулезом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37–38 °С), явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулезом обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются.

В крови при пневмонии определяются более выраженный лейкоцитоз (свыше 10 х 10 9/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чем при инфильтративном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулезом. При их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 810 анализов, при пневмонии результат отрицательный.

Рентгенологически: излюбленной локализацией при инфильтративном туберкулезе является область 1–2-го бронхолегочного сегмента, реже 6-го сегмента, еще реже – в других отделах легкого, тем не менее следует помнить о возможности локализации туберкулезного процесса в нижних отделах легко-го, особенно у пожилых людей. Характерно поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) при «старческом туберкулезе».

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наложений и т. п.) является дополнительным доводом в пользу туберкулезной этиологии заболевания, хотя и пневмония может развиться в зоне старых туберкулезных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом легком, отводящей «дорожки» к корню характерно для туберкулеза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная, тесно связана с корнем легкого, размеры которого могут увеличиваться за счет неспецифического аденита, тогда как при туберкулезном инфильтрате, особенно облаковидном, она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся очагов.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных пневмонией, особенно у пациентов со сниженной резистентностью, а также при атипичном возбудителе (микоплазмы, хламидии, легионеллы и т. д.). Повторное рентгенобследование проводится, как правило, через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок обычно полностью или значительно рассасываются, туберкулезные в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение еще на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК, а также изменив методику антибиотической терапии, с применением, например, макролидов, эффективных при микоплазменных пневмониях.

Иногда может наблюдаться острое начало с довольно тяжелым течением заболевания в первые дни. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространенности, выявляются у больных с более тяжелыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ – в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30–50%. Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета из-за наличия кристаллов Шарко Лейдена, образующихся вследствие распада эозинофилов. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затемнения разной формы (нередко округлые) и величины с нечеткими контурами, у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих легких. Полости распада обычно отсутствуют, как и «дорожка» к корню. Иногда выявляется небольшой плеврит. Изменениям может быть свойственна «летучесть». Исчезая в одном месте, они вскоре появляются в другом – «летучий эозинофильный инфильтрат».

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней, ее рассасывание с восстановлением нормального легочного рисунка, особенно при правильном лечении, когда назначается преимущественно антиаллергическая терапия . При туберкулезе после инволюции инфильтрата остаются фиброзные изменения, часто с наличием очагов.

Центральный рак легкого и туберкулез в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохарканье, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т. д. Однако рак легкого чаще, чем туберкулез, начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак «помолодел». Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет (8–10) : 1, при туберкулезе в среднем – 4: 1, а в молодом возрасте еще меньше. В анамнезе у больных раком легкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулезе – перенесенный в прошлом процесс, контактирование с туберкулезными больными, социальные факторы риска. Центральный рак начинается медленнее, чем туберкулез. При инфильтративном туберкулезе нередким является острое и подострое начало заболевания. При прогрессировании процесса у больных раком легкого нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Нередко отмечается микрогематоптоэ, т. е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным туберкулезом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком легкого более выражено, а в дальнейшем, особенно при развитии ателектаза, переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм/ч и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у части больных обнаруживают атипичные клетки (при инфильтративном туберкулезе МБТ обнаруживают довольно часто). Рентгенологи-чески выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхне-долевой локализации чаще в 3-м сегменте (рис. 70). Наружный контур тени (узла) нечеткий, неровный, характерно наличие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом «гусиной лапки», «восходящего солнца»), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулезные или пневмонические очаги, тем более что нередко возникает параканкрозный пневмонит.

В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с рассасыванием пневмонита, уменьшением гиповентиляции ввиду ликвидации отека вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшения в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, который гораздо чаще встречается при раке, чем при туберкулезе, при эндобронхиальном росте опухоли, позже при экзобронхиальном.

У больных инфильтративным туберкулезом выявляются неоднородные тенеобразования (рахличные формы инфильтратов), часто с «дорожкой» к корню легкого, причем тень самого корня, в отличие от рака, не увеличена. Значительно чаше выявляется наличие распада, бронхогенного обсеменения. Изменения в области корня легкого, наличие узла, нарушение структуры бронхиального дерева выявляются на томограмме, а значительно лучше при компьютерной томографии (рис. 71. 72). Важное значение имеет бронхоскопия , позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. Биопсия материала из пораженного участка, взятого во время бронхоскопии , подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. При подозрении на рак необходимо комплексное обследование с целью выявления возможных метастазов.

В редких случаях в области верхушки легкого развивается пневмониеподобный рак (опухоль Панкоста), который характеризуется развитием инфильтративной тени с довольно быстрым прорастанием в плевру и окружающие ткани, что приводит к выраженному болевому синдрому, атрофии мышц руки.

Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки (см. также дифференциальную диагностику между круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком). В неясных случаях показана видеоторакоскопия с биопсией.

Ввиду изменения течения абсцесса легкого в сторону снижения острых клинических проявлений часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявление полости распада при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболевания. Более острое его начало наблюдается при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой, чем при туберкулезе, температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий до (15- 20) х 10 9/л, резко увеличена СОЭ, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты, нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, так как при туберкулезе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах легких, характерны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулезе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах легкого (рис. 73). Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время МБТ отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулезной при расположении ее в верхних отделах легких, отсутствии уровня жидкости, при нерезко выраженных клинических проявлениях.

В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулезных очагов вокруг полости и в других участках легких. Однако главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса легкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или быстрому ее уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенологическое обследование целесообразно проводить не ранее чем через 2–3 недели (рис. 74).

Инфаркт легкого иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, особенно при осложнении его инфаркт-пневмонией. Развитие инфаркта легкого связано с тромбоэмболией ветвей легочной или бронхиальных артерий.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно глубоких вен нижних конечностей, ревматизм в прошлом, инфаркт миокарда. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохарканье гораздо чаще, чем при инфильтративном туберкулезе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт легкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум трения плевры, затем – ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии туберкулеза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах легких при инфаркте выявляются одна или несколько теней, чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах легких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противоиневмоническим лечением оказывается эффективным.

Актиномикоз легкого иногда имеет сходство с инфильтративным туберкулезом. Имеется несколько его форм: инфильтративная, солитарная, распространенная и др. В начале заболевания повышается температура, появляется кашель с мокротой, возможны кровохарканье, слабость. Определяются притупление перкуторного звука и влажные хрипы. В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости. При прогрессировании процесса усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального рака легкого

Наименование признака	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Центральный рак
Возраст	Чаше средний и молодой	Различный	Чаше пожилой
Анамнез	Контакт, туберкулез в прошлом, наличие факторов риска	Переохлаждение, простудный фактор, ОРВИ	Длительное курение, ХНЗОД, онкозаболевания у близких родственников
Начало заболевания	Острое или постепенное, изредка бессимптомное	Обычно острое	Постепенное
Температура	Субфебрильная или малая фебрильная (38–38,5 °С), иногда нормальная	Высокая до 39 °С. иногда выше	Чаше нормальная
Кровохарканье	Иногда (1–2 раза)	Весьма редко	Часто, повторное, многократное
Боли в груди	Редко, обычно преходящие	Умеренные, довольно часто	Интенсивные, нарастающие
Кашель	Умеренный, с мокротой	Сильный, сухой или с мокротой	Постоянный, иногда надсадный, сухой или с мокротой, кровью
Одышка	Обычно отсутствует	Умеренная, проходящая при лечении	Нарастающая, выраженная
Похудание	Не всегда, временное	Не характерно	Прогрессирующее
Симптомы интоксикации	Выражены умеренно	Значительно в начальном периоде	Выраженные, нарастающие
Перкуссия	Укорочение, иногда умеренное притупление. может быть легочной звук	Укорочение, иногда умеренное притупление, может быть легочной звук	Притупление, затем тупость (при ателектазе)
Аускультация	Скудные, обычно меткопузырчатые хрипы, чаще в верхних отделах	Более обильные, сухие и влажные хрипы, чаще в нижних отделах	Часто бронхиальное дыхание, могут быть хрипы
СОЭ	Умеренно повышена	Значительно или умеренно повышена	Резко повышена
Лейкоцитоз	Невысокий или умеренный, чаше до 10х10 9 /л	Более высокий	Умеренный или лейкопения
Анализ мокроты	Часто выявляются МБТ,	Неспецифическая флора, МБТ отсутствуют	Атипические, раковые клетки
Туберкулиновые пробы	Положительные, могут быть гиперергические	Чаще умеренно положительные	Чаще отрицательные

Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулезный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало, при казеозной пневмонии начало также острое. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжелое: озноб, температура до 39–40 °С, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом даже типа лобита чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38–39 °С, субфебрильная. При казеозной пневмонии состояние также тяжелое, интоксикационный синдром (высокая температура, поты, одышка, боли в груди и т. п.) выражен значительно, однако не характерно наличие герпеса, катара верхних дыхательных путей. Может наблюдаться кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение. Для крупозной пневмонии характерна мокрота ржавого цвета, которая бывает при казеозной пневмонии относительно редко. При казеозной пневмонии в мокроте обнаруживают МБТ. Однако их отсутствие в начальном периоде само по себе еще не исключает туберкулезную этиологию заболевания, так как МБТ могут выявляться позже – даже через 10–15 дней. Поэтому повторные исследования мокроты (промывных вод) на БК различными методами обязательны. Тем не менее в мокроте при обширных инфильтративных процессах и казеозной пневмонии почти всегда обнаруживаются МБТ, при крупозной пневмонии – другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше, чем при инфильтративном туберкулезе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляется крепитация (indux), затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляется крепитация (redux). Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значительно усилена. Для инфильтративного туберкулеза (лобита) характерно наличие мелкои среднепузырчатых влажных хрипов. При казеозной пневмонии уже в первые дни выслушиваются влажные мелко-, затем и среднепузырчатые хрипы, довольно звучные. С образованием полостей распада они становятся более обильными. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затемнение в пределах доли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулеза и казеозной пневмонии более типична верхнедолевая локализация. У больных казеозной пневмонией часто поражается более одной доли, почти в половине случаев процесс имеет двусторонний характер, выражено бронхогенное обсеменение, что не характерно для крупозной пневмонии. Тенеобразования обычно неоднородные. Быстро появляется несколько мелких полостных образований в различных участках, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.

В крови при обоих заболеваниях наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, он обычно выше при крупозной пневмонии. Резко выражена лимфопения. При казеозной пневмонии возможно довольно быстрое развитие анемии. Характер туберкулиновых проб не имеет существенного значения. Возможна отрицательная анергия при обоих заболеваниях.

Противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в легких.

При туберкулезе подобное лечение неэффективно. Состояние больного быстро ухудшается, он слабеет, появляются профузные поты, одышка, тахикардия, акроцианоз. Следует под-черкнуть, что в тяжелых случаях с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить , являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны с контролем в среднем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулезном процессе рентгенологическая динамика будет незначительной, при пневмонии – выраженной вплоть до почти полного рассасывания.

Клинические и рентгенологические проявления при инфекционной деструкции легких довольно сходны с казеозной пневмонией: острое начало заболевания, выраженные проявления интоксикации, наличие притупления перкуторного звука и влажных хрипов при аускультации, неоднородных, часто обширных участков затемнения в легких с наличием деструкции. Эти пациенты нередко направляются в туберкулезные стационары. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза: наличие контакта, туберкулез в прошлом, отягощающие факторы (последние могут иметь место и при инфекционной деструкции). Для инфекционной деструкции имеет значение наличие воспалительных (гнойных) очагов в организме, она может быть проявлением септикопиемии. Клиническая картина более тяжелая при казеозной пневмонии, интоксикационный синдром нарастает быстрее. Однако и у больных с инфекционной деструкцией тяжесть состояния нередко значительная. Важнейшим диагностическим признаком является бактериовыделение. У больных казеозной пневмонией оно нередко выявляется не в первые дни, поэтому необходимо многократно исследовать мокроту (промывные воды) на МБТ с использованием современных методов: люминесцентной микроскопии, возможно – ПЦР. Показаны также анализы крови на стерильность. Определенную помощь может оказать рентгенологическое исследование. Появление значительного числа мелких полостных образований в зонах инфильтрации, двусторонняя массивная диссеминация в легких, наличие типичных очагов бронхогенного обсеменения более характерны для казеозной пневмонии. В неясных случаях целесообразна компьютерная томография . Важное диагностическое значение может иметь эффективность проводимого лечения. Применение современных антибиотиков: цефалоспоринов 3–4-го поколений, макролидов, тиснама на фоне патогенетической терапии может дать довольно быстрый клинический эффект и рентгенологическую динамику. Однако при этом нельзя забывать в неясных случаях о необходимости назначения и противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина), так как нелеченная казеозная пневмония быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.