Перед проведением хирургического вмешательства важно убедиться в том, что желчные пути проходимы - это необходимо для свободного поступления желчи в кишечник. Такие аспекты, как наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре и наличие не имеют принципиального значения.
Первостепенную роль играет выраженность воспаления, его локализация и распространенность на близлежащие органы, а также признаки нарушения подачи в двенадцатиперстную кишку.
В каких случаях можно обойтись без операции
Итак, в первые 24 часа после холецистэктомии рекомендуется полный голод. Со второго дня пациенту будет предложена протертая пища из овощей, морс или компот. На третий день разрешены легкие кисломолочные продукты - йогурт или кефир, молочный суп, кисель. С четвертого дня пищевой рацион начинают расширять, добавляя в него сырые фрукты и овощи, мясные блюда.
Если реабилитационный период протекает без осложнений, через 7 дней пациент полностью переходит на . Основной задачей этой системы питания является щадящая нагрузка на печень и нормальное функционирование органов пищеварительного тракта.
В основе диетического стола № 5 можно выделить следующие принципы :
- Суточная калорийность 2400-2800 ккал. Точная цифра зависит от пола, веса, возраста и состояния здоровья больного.
- Потребление питательных веществ в определенном соотношении: белки растительного и животного происхождения в пропорциях 50/50, до 80 гр, жиры растительного и животного происхождения в пропорциях 30/70, до 90 гр, углеводы, преимущественно сложные, до 350 гр.
- Соблюдение питьевого режима - не менее 1,5 литров чистой воды в день.
- Ограничение потребления соли до 10 гр в сутки.
- Блюда при диетическом столе № 5 должны быть приготовлены щадящими способами. Сырыми можно есть только овощи и фрукты, не попавшие под запрет диеты. В остальных случаях должна проводиться термическая обработка продуктов в виде тушения, варки, запекания.
- Пищу важно употреблять в теплом виде.
Возможные осложнения
После холецистэктомии возможны ранние, поздние и послеоперационные осложнения.
К ранним осложнениям относится кровотечение, возникшее на фоне соскальзывания лигатуры или металлических клипс, наложенных на кровеносные сосуды, а также из-за возникших трудностей в извлечении желчного пузыря из брюшной полости, например, в результате спаечного приращения близлежащих органов или при наличии слишком крупных конкрементов в органе.
В случае кровотечения проводится повторная операция, направленная на его устранение и удаление крови из брюшной полости. Возможно переливание крови или плазмы, инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами.
Также ранним осложнением может быть желчный перитонит, возникающий в результате попадания желчи в брюшную полость, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы с соответствующей симптоматикой. В этих случаях тоже необходима повторная операция, в ходе которой вскрываются гнойники, удаляются последствия, восстанавливается дренирование желчи. Обязательно назначается антибиотикотерапия.
Поздним осложнением холецистэктомии может стать . Это состояние развивается в результате рубцевания желчных протоков, появления опухолей неясного генеза или конкрементов в желчных путях.
Чтобы нормализовать отток желчи, необходима повторная операция. Реже у пациента диагностируются наружные желчные свищи, которые появляются после травмы желчного протока, что тоже требует хирургического вмешательства.
Послеоперационными осложнениями после резекции желчного пузыря являются неправильная перевязка пузырного протока, повреждение воротной и печеночной вены. Повреждение воротной вены часто становится причиной летального исхода пациента на операционном столе.
Чтобы снизить вероятность этого, важно обращаться в специализированное медицинское учреждение для проведения холецистэктомии квалифицированными хирургами, знающими правила и технику операционного вмешательства.
Снизить риск осложнений в результате холецистэктомии несложно. Главное пройти полное диагностическое обследование перед операцией и выяснить, имеются ли противопоказания к ее проведению. Саму процедуру нужно доверить только опытному хирургу. Избежать поздних осложнений можно, соблюдая специальную диету и здоровый образ жизни.
Полезное видео об удалении желчного пузыря
ГЛАВА 2.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Органические изменения и грубые нарушения функции желчного пузыря требующие его удаления, встречаются очень часто. Они связаны в основном с желчнокаменной болезнью. Распространенность патологии придает особую социальную значимость вопросам ее лечения.
К настоящему времени в мировой клинической практике накоплен огромный опыт холецистэктомий лапароскопическим способом. Эта чаще всего выполняемая в хирургии лапароскопическая операция детально разработана и стала «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита.
Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомий
Лапароскопическая холецистэктомия выполняется при тех же заболеваниях, что и холецистэктомия лапаротомным доступом. К ним относятся:
1. Хронический калькулезный холецистит.
2. Хронический бескаменный холецистит, не поддающийся консервативному лечению.
3. Бессимптомный холецистолитиаз.
4. Холестероз желчного пузыря.
5. Папилломы и другие доброкачественные опухоли желчного пузыря.
6. Острый холецистит.
Необходимость предлагаемой операции не вызывает удивления и, как правило, сомнений у больных хроническим и острым холециститом, холестерозом желчного пузыря, испытывающих болезненные ощущения.
При бессимптомном холецистолитиазе и опухолях желчного пузыря, случайно выявляемых при ультразвуковом исследовании, больные морально не подготовлены к мысли о необходимости оперативного лечения. Taким пациентам следует настойчиво разъяснять, что своевременно предпринятая операция предупредит развитие острого и хронического калькулезного холецистита, миграцию конкрементов в холедох, образование или озлокаче вление опухоли желчного пузыря и другие осложнения. К тому же технически операция легче выполнима, чем при хроническом холецистите, поскольку отсутствуют явления перихолецистита.
Папилломы желчного пузыря - наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли этой локализации. Нередко они развиваются на фоне хронического холецистита. При ультразвуковом исследовании или холецистографиипапилломы представляются округлыми или продолговатыми образованиями в просвете пузыря, в отличие от камней не смещающимися при перемене положения туловища. Доброкачественные опухоли иного морфологического строения (фибромы, миомы, липомы и др.) встречаются очень редко, растут, как правило, в толще стенки пузыря и трудноотличимы от злокачественных без гистологического исследования. При любой предполагаемой на основании комплексного обследования доброкачественной опухоли желчного пузыря лапароскопическая операция начинается с тщательной ревизии на предмет выявления возможных метастазов в регионарных лимфоузлах, печени, прорастания опухоли в близлежащие органы и ткани, отсевов ее на брюшине. Затем удаляют шеечнопузырный лимфатический узел Масканьи для срочного гистологического исследования. При доступной осмотру локализации опухоли может быть произведена инцизионная биопсия ее. Малейшие сомнения в доброкачественном характере опухоли требуют перехода к лапаротомии и расширения объема вмешательства.
Нередко у больных диагностируется водянка желчного пузыря. В большинстве случаев она возникает вследствие закупорки камнем шеечного отдела пузыря или пузырного протока. При этом мелкие одиночные конкременты не всегда лоцируются при ультразвуковом исследовании. Если анамнестические указания и результаты, предоперационного обследования убеждают в наличии камней, то предпринимают лапароскопическую холе-цистэктомию. Однако, водянка может развиться и при раке желчного пузыря, прорастающем пузырный проток. В такой ситуации лапароскопическая методика не обеспечивает должного объема вмешательства и применять ее нельзя. При неизвестной причине водянки предпочтение должно быть отдано лапаротомии. Тем не менее операцию целесообразно начать с лапароскопической ревизии, позволяющей выявить камень или опухолевое образование в области шейки, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах, произвести удаление шеечно-пузырного лимфоузла для срочного гистологического исследования. Неразрешенное при лапароскопии сомнение, а также установление опухолевой природы заболевания требуют перехода к лапаротомии.
Лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая как неотложная операция при остром холецистите, является технически более сложной для хирурга и, как любое неотложное вмешательство, представляет больший риск для здоровья больного, хотя при благоприятном завершении переносится пациентами значительно легче, чем традиционная операция. Первая сложность, с которой сталкивается хирург, это выделение желчного пузыря из подпаянных тканей, вовлеченных в воспалительный очаг. Рыхлые сращения разъединяются обычно без затруднений, «тупым» способом. Плотный инфильтрат препятствует проведению лапароскопической операции. Непростой задачей является отведение напряженного желчного пузыря с инфильтрированной стенкой для визуализации его шейки. При этом нередко происходит вскрытие просвета пузыря и истечение инфицированного содержимого в брюшную полость. Наибольшие затруднения возникают при поиске пузырных протока и артерий в воспалительно-измененных тканях. Наличие плотного инфильтрата в области шейки пузыря, распространяющегося обычно и на печеночно-двенадцатиперстную связку, препятствует четкой визуализации пузырных протока, артерии и холедоха и многократно увеличивает риск их повреждения. В такой ситуации возможности эндовидеохирургической методики весьма ограничены и в большинстве случаев ее применение противопоказано.
Учитывая тот факт, что плотный перивезикальный инфильтрат возникает обычно на 3 - 4 сутки от начала заболевания, острый холецистит может рассматриваться как показание к лапароскопической холецистэктомии лишь в первые 48 часов (максимум 72 часа) от начала заболевания.
Однако, это правило не лишено исключений. В ряде случаев нам удавалось выполнить экстренную лапароскопическую холецистэктомию без особых технических сложностей и в более поздние сроки. В то же время при плановом вмешательстве, предпринятом спустя 4-6 недель после купирования острого воспалительного процесса, приходилось сталкиваться с сохранявшимся плотным инфильтратом в окружности шейки пузыря.
Таким образом, решение вопроса о возможности выполнения неотложной эндовидеохирургической операции целесообразно принимать после лапароскопической оценки состояния желчного пузыря и окружающих его тканей.
Выполнение лапароскопической холецистэктомии ограничивается рядом противопоказаний, которые можно разделить не абсолютные и относительные.
Сначала рассмотрим обстоятельства, которые мы относим к абсолютным противопоказаниям.
1. Деструктивный холецистит с плотным перивезикалъным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.
Определить принадлежность тканей, вовлеченных в плотный инфильтрат, чрезвычайно сложно. Расслоение их сопровождается выраженной кровоточивостью. Электродиссекция и коагуляция не верифицируемых тканей приводит к повреждениям стенок ободочной и двенадцатиперстной кишок, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, вскрытию просвета желчного пузыря и инфицированию брюшной полости. Лапароскопический доступ не всегда позволяет произвести адекватную санацию брюшной полости при разлитом перитоните.
2.Острый холецистопанкреатит на фоне холедохолитиаза, особенно, с признаками деструкции в поджелудочной железе.
В таких случаях необходима холедохолитотомия с мануальной или инструментальной ревизией холедоха. Фиброхолангиоскопия и даже холан-гиография могут усугубить явления панкреатита.
3. Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.
Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с этими заболеваниями может предполагаться лишь при недостаточном предоперационном обследовании или бессимптомном развитии опухоли в ранних стадиях на фоне другой патологии желчного пузыря. Лалароскопия способствует уточнению диагноза, но не дает полной оценки распространенности процесса и операбельности. Объем любой радикальной операции недоступен лапароскопической методике.
4. Билиодигестивные и билиобияиарные свищи.
Являются следствием пролежня камнем подпаянных к желчному пузырю стенок двенадцатиперстной или ободочной кишок, гепатикохоледоха.
Холецистодуоденальные и холецистогастральные свищи выявляются при фиборогастродуоденоскопии, контрастном рентгеновском исследовании с сульфатом бария. Нередки анамнестические указания на эпизод разрешившейся кишечной непроходимости, отхождение желчных конкрементов при реакции. При обзорной рентгенографии может обнаруживаться газ в желчных протоках и пузыре.
Билиобилиарные соустья отчетливо выявляются при эндоскопической ретроградной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Для анамнеза характерны перенесенный острый холецистит, нередко - холангит, механическая желтуха.
Наличие интимного, плотного сращения желчного пузыря с кишкой или гепатикохоледохом требует интраоперационной холангиографии и перехода к лапаротомии.
Появившиеся в печати сообщения о случаях успешного завершения операции лапароскопическим способом при билиодигестивных и билиобилиарных свищах следует рассматривать как исключения, возможные из любого правила, которые не могут быть частыми.
Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, при которых желчный пузырь или шейка его недоступны осмотру или включены в протоковую часть внепеченочного желчного русла.
Рис. 13. Внутрипеченочное расположение тела желчного пузыря
К первым из названных относятся внутрипеченочное расположение желчного пузыря или большей его части (рис.13) и локализация шейки пузыря позади элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (рис.14). Такие наблюдения редки. При этом безопасное вмешательство в полном или вынужденно ограниченном объеме может быть выявлено после холецистохолангиографии на вскрытом пузыре под контролем выведенного в него пальца или инструмента.
Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря , далеко зашедший . Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.
Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря
В операционной во время выполнения лапаро-скопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.
Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:
В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.
Лапароскопия жёлчного пузыря
Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями - лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.
Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.
Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:
- Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание - закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
- Малая травматичность оперативного вмешательства.
- Кратковременная госпитализация - 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
- Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
- Быстрое восстановление трудоспособности - в течение 20 дней.
- Следует отметить и ещё одно положительное качество методики - пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.
Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат - следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.
Недостатки лапароскопической холецистэктомии
Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.
Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.
Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность "всё пощупать руками".
Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.
Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: "разрежем - посмотрим".
Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря
Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:
- Тяжёлое общее состояние.
- Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
- Опухолевая природа заболевания.
- Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
- Повышенная кровоточивость.
- Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
- Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. "фарфоровый" жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
- Поздние сроки беременности.
- Наличие острого панкреатита.
- Перитонит - разлитое воспаление брюшной полости.
Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.
Дооперационное обследование
Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:
Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.
Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря
Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:
- за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
- в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
- после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
- для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
- утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом
Открытая холецистэктомия
Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических к лапароскопии.
Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.
Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.
И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.
Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?
| лапароскопия жёлчного пузыря | открытое удаление жёлчного пузыря | |
|---|---|---|
| показания | ▪ жёлчекаменная болезнь |
▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь ▪ заболевания опухолевой природы и др. |
| противо-показания | имеет | при жизненных показаниях противо-показаний не имеет |
| подготовка к операции | обычная для полостных операций | |
| длительность операции | 30-80 минут | 30-80 минут |
| требования к оборудованию | необходимо лапаро-скопическое оборудование | необходим обычный хирургический инстру-ментарий |
| требования к квалификации хирурга | +++ | ++ |
| анестезия | наркоз | наркоз |
| число и длина разрезов | 3-4 разреза длиной 0,5-1 см | один разрез длиной 15-20 см |
| % осложнений | 1-5% | 1-5% |
| болевые ощущения после операции | + | +++ |
| швы | не снимают | снимают на 6-7 день |
| развитие послеоперационных грыж | - | ++ |
| косметический дефект | - | ++ |
| питание после операции | в 1-й день можно есть и пить | в 1-й день можно пить, со 2-го дня можно есть |
| двигательный режим после операции | в 1-й день можно садиться в постели, на 2-й можно вставать и ходить | на 3-4 день можно вставать и ходить |
| длительность пребывания в стационаре | 1-2 дня | 10-14 дней |
| нетрудоспособность | до 20 дней | до двух месяцев | через 5 недель | через 2-2,5 месяца |
| полное восстановление | 3-4 месяца | 3,5-4,5 месяца |
Если камень в общем жёлчном протоке
Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.
В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии - интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.
До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром - синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.
Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:
- Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
- Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.
Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома - самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.
Читайте продолжение:
Это последняя часть темы про камни в желчном пузыре.
Терминология:
Лапаротомия (греч. lapara живот; -томия рассечение) — это вскрытие (разрез) брюшной полости. Старое название — чревосечение.
Лапароскопия (-скопия смотрю) — осмотр брюшной полости через отверстие в брюшной стенке при помощи оптической системы лапароскопа.
Лапароцентез (греч. kentesis прокалывание) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной полости, например, жидкости при асците.
Холецистэктомия - хирургическое удаление желчного пузыря.
Часто возникает вопрос - неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.
По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.
Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.
Показания к холецистэктомии
Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:
Острый холецистит
Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.
Холедохолитиаз (камни в протоке желчного пузыря)
Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.
Симптомная желчнокаменная болезнь
Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.
Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.
Бессимптомная желчнокаменная болезнь
Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются : гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).
При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).
Холестероз желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря - это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции - холецистэктомии.
Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).
Полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).
Какие бывают типы операций .
Основными являются 2 вида операции:
Лапароскопическая холецистэктомия,
Открытая холецистэктомия
Открытая холецистэктомия .Это классическая операция, которую легко себе представить даже даже далеким от медицины людям. Разрез брюшной полости, осмотр, удаление желчного пузыря, дренирование (при необходимости), зашивание.
Дренирование — установка дренажей (пластиковых трубок) для оттока раневого экссудата, крови, биологических жидкостей и т.д. Через несколько дней, когда опасность нагноения минует, трубки удаляют.
Для доступа к желчному пузырю используется верхняя срединная лапаротомия (по средней линии живота выше пупка) или косой разрез в правом подреберье.
Лапароскопическая холецистэктомия . Современное, более сложное вмешательство. Может выполняться для удаления желчного пузыря у 80-90% больных, выбор этого метода зависит от опыта хирурга, оснащения операционной, характера воспаления в желчном пузыре. Лучше выполнить ту операцию, которую хирург лучше умеет.
Что такое лапароскоп? Для лапароскопических операций используют лапароскопы. Это эндоскопы, предназначенные для манипуляций на органах брюшной полости. Обычно имеют внешний диаметр 5-10 мм. Проще говоря, лапароскоп — это трубка, имеющая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К лапароскопу также присоединён оптический кабель, освещённый “холодным” источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Лапароскоп используется в комплексе с: лапароскопическим инструментом (троакарами, щипцами, зажимами, захватами, ножницами, электрокоагуляторами, и др.) эндоскопической аппаратурой (осветитель, эндовидеосистема, монитор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический аппарат — минимальный комплект аппаратуры для лапароскопической хирургии).
Как осуществляется лапароскопическая операция? Если при открытой холецистэктомии в брюшной стенке делается разрез, то при лапароскопической холецистэктомии с помощью троакара делают 3-4 прокола.
Разрезы при лапароскопической холецистэктомии.
cхема лапароскопической операции (для примера - здесь, на маточной трубе)
На первом этапе операции через прокол в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно, чтобы живот раздулся и в образовавшемся пространстве можно было проводить хирургические манипуляции. Затем по троакару вводится трубка телескопа (лапароскоп), к которому подключают специальную небольшую видеокамеру и источник света, что позволяет рассмотреть изображение органов во время операции на экране с большим увеличением. Через остальные два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии. отличия открытой и лапароскопической холецистэктомии
фото с лапароскопической операции
Фото с лапароскопической операции. Что означают цифры, подумайте сами. Обратите внимание на раздутый углекислым газом живот.Неуклонное правило современной хирургии — незамедлительный переход на открытую холецистэктомию при наличии трудностей в манипуляции в подпеченочном пространстве (грубые сращения тканей, плотный инфильтрат — скопление воспаленных тканей). В целом лапароскопия развивается, и противопоказаний становится с каждым годом все меньше.
Отличия открытой (справа) и лапароскопической (слева) холецистэктомии.
Incision - разрез. Видны 1 лапароскоп и 3 манипулятора.
Достоинства лапароскопических операций :
Малая травматичность,
Быстрое восстановление, короткие сроках пребывания пациента в стационаре (2-3 суток),
Нет необходимости применять сильнодействующие обезболивающие препараты после операции, отсутствие послеоперационных рубцов,
Меньшая кровопотеря - всего 30-40 мл крови (при открытой операции - в 10 раз больше).
Лапароскопическая холецистэктомия противопоказана при наличии следующих особенностей или осложнений :
Абсцесс в зоне желчного пузыря,
Тяжелые легочно-сердечные заболевания (газ в брюшной полости “поджимает” легкие),
Третий триместр беременности (последние 3 месяца),
О.холецистит с давностью заболевания более 72 часов
Перитонит
Склероатрофический желчный пузырь
Предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости,
Грыжи передней брюшой стенки
Неясной анатомической ситуации.
Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов.
Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.
