Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.
Классификация
Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.
Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.
Частые причины травмы
Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.
Провоцирующими факторами считают:
- небольшой перерыв между тренировками;
- отсутствие разминки во время занятия;
- переоценка своих возможностей;
- несоблюдение техники безопасности.
В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.
Характерные признаки
Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.
Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.
В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.
Терапевтические мероприятия
Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.
Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.
Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».
Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.
При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.
Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.
Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.
Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.
Восстановительный период
Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:
- массаж;
- прием лекарственных препаратов.
Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.
Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.
Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.
В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.
Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.
Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.
В травматологической практике чаще всего встречаются повреждения рук, 30% от общего количества пациентов обращаются к врачам с травмами кистей. Это обусловлено тем, что практически все виды работ человек выполняет при помощи рук. Часты случаи повреждения и разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти. Благодаря особому анатомическому строению, минимальному количеству жировой и мышечной ткани, на первый взгляд, не глубокий порез может не только повредить кожу, но и добраться до сухожилий.
Кисть условно разделяют на три отдела:
- Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
- Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
- Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.
В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.
С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:
- мышцы большого пальца;
- комплекс мышц мизинца;
- средняя группа мышц.
Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.
Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.
Классификация разрывов сухожилий
Важным фактором при классификации травм кисти является время, прошедшее с момента повреждения до момента обращения к врачу травматологу. Свежими называют повреждения, давность которых не превышает трехдневного срока, по истечении этого времени диагностируют несвежие травмы. К застарелым относят ранения кисти, произошедшие более 21 дня назад.
Количество поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти также влияет на определения класса травмы, возможны:
- изолированный разрыв (нарушена целостность одного из волокон);
- множественный (разрыв нескольких сухожилий);
- комбинированный (задействованы различные виды тканей — нервные окончания, кровеносные сосуды, связки, сухожилия).
Подкожный разрыв сухожилия классифицируют как закрытую травму, при наличии рассечений кожного покрова – открытую.
В зависимости от фактора, ставшего причиной нарушения целостности сухожилия, определяют острую или дегенеративную форму травмы. Острая становится последствием разрезов, укусов, дегенеративная наступает по причине износа (дегенерации) волокон при постоянных, однотипных физических нагрузках или из-за болезней, вызвавших изменения в строении тканей.
Диагностика
Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы. К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.
Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.
Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав). При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.
Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.
Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые — не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.
Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.
Способы лечения
При выборе метода лечения решающими факторами становятся класс повреждения, скорость обращения пострадавшего за медицинской помощью.
Без операции можно обойтись в случаях ранних, закрытых, изолированных, неполных разрывов. Применяются методы консервативного лечения. Проводится иммобилизация, симптоматическая медикаментозная терапия. После снятия шины (гипса) назначаются реабилитационные процедуры.
В комплексе с медикаментозным возможно лечение народными средствами, при тендинитах сухожилий хороший эффект дает куркумин, его используют как приправу при приготовлении блюд. Данное средство ведет к снижению отеков и болевых ощущений. Противовоспалительным и общеукрепляющим средством является отвар ягод черемухи (одна столовая ложка заливается 250 мл кипятка), пьют по нескольку глотков в течение суток.
Смесь из измельченного корня имбиря и сассапареля запаривают стаканом кипятка, пьют по 2 ч.л. каждые 6 часов, настой благотворно влияет при воспалении сухожилий, можно применять в период реабилитации после разрыва разгибателя пальца. Применение средств народной медицины необходимо согласовать с лечащим врачом, бесконтрольное употребление лекарственных трав может привести к осложнениям.
В остальных случаях показано оперативное вмешательство. Чем скорее будет проведена операция, тем положительнее прогноз по восстановлению двигательных функций верхней конечности.
Операция направлена на:
- соединение разорванных участков волокон;
- фиксацию сухожильного волокна при отделении его от места анатомического крепления;
- по показаниям проводится санация раневой поверхности, удаляются некротические участки тканей (при ранах с большой зоной повреждения);
- фиксацию или удаление костных отломков;
- внутреннее шинирование;
- ведется работа по зашиванию, восстановлению капсулы поврежденного сустава пальца.
Во избежание послеоперационных разрывов и осложнений накладывается шина из полимерных материалов или гипсовая повязка. Длительность ношения фиксирующей повязки — 4 недели и более. При раннем снятии средств иммобилизации возможно прорезание сухожильных швов, разрыв еще не сформировавшихся рубцов, патологическое сгибание пальцев возобновится.
В дальнейшем больной не требует постоянного врачебного наблюдения, переводится на режим дневного стационара.
Реабилитация после травмы
Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.
Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.
Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.
Травмы в жизни встречаются каждый день. Обширная травма может произойти в исключительных случаях (ДТП, падение с высоты). Из небольших травм чаще встречаются травмы кисти как самой функциональной части тела человека.
Часто встречающимися повреждениями кисти являются разрывы сухожилий пальцев. Однако прежде чем речь пойдет о травме, нужно знать строение кисти вне различных патологий.
Анатомическое строение кисти
Кисть состоит из отделов:
- запястье;
- пясть;
- пальцы.
Каждый палец на кисти состоит из трех фаланг. Суставы, которые будут интересовать нас в большей степени – это проксимальные и дистальные межфаланговые. Проксимальный межфаланговый сустав формируется между 1-2 фалангами пальцев, это первый сустав на пальце от ладони. Дистальный межфаланговый сустав расположен между 2-3 фалангами, этот сустав расположен рядом с кончиком пальца.
Различают две поверхности кисти: ладонную и тыльную. Сгибание пальцев осуществляется в направлении ладонной поверхности: если мы сжимаем пальцы в кулак – мы их сгибаем. За сгибание отвечают мышцы-сгибатели, сухожилия сгибателей пальцев кисти располагаются на ладонной поверхности кисти. Разгибание пальцев – это обратный процесс: если мы смотрим на раскрытую ладонь, пальцы находятся в разогнутом положении.
За разгибание отвечают мышцы-разгибатели, их сухожилия располагаются на тыльной поверхности кисти. Они больше подвержены действию травмирующих факторов, поэтому их разрыв происходит чаще, чем разрыв сухожилий сгибателей пальцев.
Как возникает разрыв сухожилия пальцев?
Механизм возникновения разрыва различен: чрезмерная нагрузка на него с излишним растяжением и последующим разрывом или резкий сильный удар непосредственно по сухожилию. Кроме того, при некоторых заболеваниях сухожильные волокна имеют свойство истончаться, тогда их разрыв происходит при минимальной нагрузке или спонтанно.
Разрывы сухожилий бывают:
- открытые;
- закрытые (подкожные);
- полные (с отрывом костного фрагмента);
- неполные (без повреждения кости).
Кроме этого, разрыв может образоваться на различных уровнях: в области дистального или проксимального межфаланговых суставов, а также на уровне пясти и запястья. Однако наиболее часто травма возникает на уровне дистального межфалангового сустава (в месте прикрепления сухожильных волокон к кончику пальца).
Что происходит при разрыве сухожилия?
Симптомы при травме достаточно специфичные. Обычно после сильного удара возникают боль и отек пальца, затем развиваются характерные деформации. При разрыве на уровне дистального межфалангового сустава с повреждением кости возникает так называемый «палец-молоточек». При этом кончик пальца как бы свисает вниз, и его разгибание невозможно. Если лечение отсутствует, этот вид деформации может перейти в следующий.
Формируется «шея лебедя». Эта деформация возникает при условии избыточной тянущей силы других сухожильных пучков, расположенных у проксимального межфалангового сустава, и расслаблении ладонного апоневроза. Если разрыв произошел на уровне проксимального межфалангового сустава, тогда при длительном отсутствии лечения возникает «петлевидная» деформация пальца: палец невозможно разогнуть в данном суставе, а также развивается отклонение в сторону.
Важно! Указанные деформации могут формироваться через достаточно большой промежуток времени от появления боли и отека. Через продолжительное время после травмы восстановить подвижность пальца будет труднее. Поэтому промедление в данной ситуации может привести к осложнениям, необходимо как можно раньше обратиться за медицинской помощью.
Диагностика повреждения разгибателей пальцев кисти относительно нетрудна и проводится хирургом при наличии характерных деформаций, самого факта травмы. Следует помнить, что за счет работы собственных мышц кисти разгибание в указанных суставах может сохраняться. Поэтому врач должен быть внимательным и настороженным, чтобы вовремя исключить сопутствующие повреждения и предупредить возможные осложнения.
Для этого необходимо проведение рентгенограммы кисти в двух проекциях. Кроме этого, если разрыв произошел самопроизвольно, необходимо провести ряд других диагностических исследований (выявление воспалительных и других маркеров в анализе крови), чтобы выявить причину истончения сухожильных пучков.
Способы лечения: какие методы и техники применяются?
Лечение разрывов сухожилия разгибателей пальцев кисти может проводиться при помощи оперативного вмешательства или без него.
Консервативное лечение подразумевает наложение гипсовой лангеты сроком минимум на 6 недель. Фиксация пальца осуществляется либо в «пишущем» положении, либо в положении избыточного разгибания. Это зависит от уровня разрыва и наличия повреждения костей. Кроме того, гипсовая лангета может накладываться только при свежих разрывах.
Следует знать! Консервативное лечение, подразумевающее наложение гипса, возможно только при определенных видах разрывов сухожилия. В каждом конкретном случае вопрос о возможности такого лечения решает лечащий врач.
Однако чаще всего лечение таких травм оперативное. Важно знать, что операция в области дистального межфалангового сустава имеет несколько худший прогноз. Это связано с тем, что кровоснабжение дистальных отделов пальца осуществляется более мелкими сосудами и легко нарушается, а сухожильные волокна постепенно становятся тоньше.
Тонкие волокна при наложении на них швов могут не выдержать нагрузки и разойтись. Кроме этого, операция подразумевает наложение жгута на руку для лучшей визуализации операционной раны, что в некоторой мере также ухудшает кровоснабжение пальца. Вследствие этого ткани срастаются хуже, и могут чаще возникать осложнения. Тем не менее, оперативное вмешательство считается наиболее эффективным и относительно быстрым методом лечения при выполнении всех требований и мер предосторожности.
Основными показаниями к операции являются:
- несвежие разрывы;
- повреждения окружающих тканей;
- нагноение раны;
- неэффективность проведенного ранее консервативного лечения.
Операция может состоять из нескольких этапов. При выраженном воспалении и нагноении раны нужно провести санацию раны: удалить нежизнеспособные ткани, промыть рану и уменьшить воспалительную реакцию. Если концы сухожилия трудно вывести в рану – прибегают к расширению ее краев и выведению концов при помощи специальных инструментов. Только после этого можно прибегнуть к тендопластике – восстановлению целостности сухожильного пучка. Тендопластика осуществляется уже в условиях спокойной раны и стихшего воспаления.
Операция может включать в себя несколько компонентов: наложение сухожильного шва, внутреннее шинирование, ушивание капсулы поврежденного сустава, наложение швов на кость.
Сухожильный шов – особый вид шва, при котором хирург особым способом сближает и соединяет концы разорванного сухожилия и восстанавливает его целостность. Важность этого этапа обусловлена особой нагрузкой на сухожильные волокна.
Применяется данный шов при выраженных и давних разрывах, когда сопоставление концов затруднено, и необходима точная фиксация для полного срастания всех волокон. Швы иногда могут прорезываться, однако чаще это бывает при воспалительных заболеваниях, а также если рана нагноилась, или не была проведена достаточно длительная иммобилизация гипсом.
Внутреннее шинирование помимо наложения сухожильного шва характеризуется выведением нити-держалки через кожу и ее фиксацией на пуговице или к марлевому шарику. Таким образом, уменьшается нагрузка на сухожилие, и вероятность прорезывания швов становится меньше.
Важно! Дополнительные разрезы проводятся в соответствии с анатомическим строением и расположением кожных складок. Неправильный разрез впоследствии может привести к осложнениям в виде дополнительных деформаций. Кроме того, разрезы, пересекающие кожные складки, труднее заживают и замедляют процесс восстановления и реабилитации.
Что делать после операции?
Послеоперационный период сопровождается иммобилизацией кисти гипсом или спицами, проведенными через кость, на срок не менее 4 недель. Это необходимо для полного срастания швов и профилактики осложнений. Если целостность сухожилия еще не восстановилась, а гипсовая повязка была снята ранее 4 недель или сломана, палец вернется в положение соответствующей деформации, и потребуются повторное наложение гипса или повторная операция.
Реабилитация после снятия гипса заключается в активной и пассивной гимнастике. Это способствует восстановлению функции сухожилия и предотвращает развитие контрактур (неподвижности в суставе). Кроме этого, используются водолечение и тепловая терапия. Очень полезно выполнение различных манипуляций бытового характера.
Можно стирать мелкие вещи в теплой воде, играть на музыкальных инструментах, заниматься лепкой или вязанием. Возвращение к профессиональной деятельности возможно через 8 недель реабилитации. В каждом конкретном случае вопрос о необходимости упражнений решается лечащим врачом и врачом ЛФК.
В завершение нужно отметить, что разрыв сухожилия разгибателя пальцев кисти – достаточно важная проблема современной травматологии. Травмы происходят в быту и при неправильном лечении могут привести к потере функции кисти.
Успешность лечения в большей степени зависит от давности и тяжести травмы – обширные и несвежие травмы усугубляют дальнейший прогноз даже при правильном выполнении этапов операции. Кроме этого, выполнение операции требует достаточной квалификации врача-хирурга, поэтому данные операции выполняются в плановом порядке в профильных отделениях больниц.
Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.
Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.
Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.
Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.
Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.
Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).
Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).
Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.
Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.
ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.
Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.
Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.
Уровень ногтевой фаланги.
Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.
Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.
Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.
1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.
Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.
а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге
Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;
б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.
Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);
в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.
Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге
Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.
г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.
Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге
Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.
Уровень средней фаланги.
а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.
б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).
Рис.4 Припосаживающий шов.
Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.
Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.
в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.
Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.
При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.
Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.
Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.
К недостаткам способа относят:
1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;
2 - массивные рубцы, блокирующие движения;
3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.
Уровень основной фаланги и пястных костей
а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.
Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.
Рис.6 Вариант повреждения
Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия
В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.
б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.
Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.
Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.
Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.
Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.
Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.
Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца
Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).
На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.
Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.
В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.
Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.
Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.
Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.
Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:
- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;
Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;
- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.
Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:
а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);
б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;
в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;
г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;
д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);
е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.
При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.
Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Состояние, при котором целостность связки кисти нарушается вследствие травмы или заболевания называют разрывом связок. Патология бывает частичной или полной. Чаще всего разрыв связок или сухожилий пальца руки провоцируют занятия спортом или тяжелая физическая работа.
У пострадавшего возникает резкая боль, отечность, ограничением опорной и двигательной функции. Полный разрыв сопровождается патологической подвижностью сустава. Для выявления травмы проводят визуальный осмотр, а также инструментальные исследования. Чаще разрыв лечат консервативным методом, но иногда необходима операция.
Причины разрыва сухожилия и связок пальца руки
Разрыв связок – это одна из наиболее частых травм костно-мышечной системы. Спровоцировать повреждение могут спортивные, профессиональные или бытовые травмы. В группу риска входят молодые, активные люди.
Обычно травма возникает, когда человек падает на руки , чрезмерно изгибает конечность во время активной деятельности или получает прямой удар. Разрывы связок и сухожилий характерны для спортсменов, которые занимаются легкой атлетикой, хоккеем, футболом, гимнастикой, горнолыжним спортом.
Спортивная или бытовая травма чаще провоцирует изолированный разрыв. В редких случаях целостность соединительнотканных образований нарушается во время ДТП, тогда они сопровождаются переломами костей конечности.
Вероятность разрыва сухожилия или связки на пальце руки повышается в таких случаях:
- Фиброз (разрастание соединительной ткани) в результате предыдущих травм;
- Повторные растяжения, связанные с повышенной нагрузкой на кисти рук;
- Дегенеративно-дистрофические изменения суставов кисти, при которых повреждаются, изнашиваются или подвергаются рубцеванию околосуставные ткани (в том числе связки).
Исходя из этого разрывы связок бывают травматические и дегенеративные.
Разрыв разгибателя пальца – это самая частая травма сухожилий.
Подкожный разрыв сухожилия разгибателя пальца случается на уровне дистального межфалангового сочленения. Эта травма чаще встречается у женщин.
Резкое неожиданное сгибание пальца вследствие удара провоцирует перерастяжение тонкого сухожилия. Иногда фрагмент кости, к которому прикрепляется соединительнотканное образование, отрывается. После травмы пациент не может разгибать ногтевую фалангу.
Чаще травмируется безымянный палец. Разрыв разгибателя происходит, когда человек пытается удержаться с помощью 2 – 3 пальцев открытым хватом.
Травматологи выделяют основные причины разрыва связок пальцев кисти:
- Падение с неудачным приземлением на руки;
- Занятия спортом (на турнике, подъем тяжестей, активные коллективные виды спорта);
- Прямой удар по пальцу.
полезно
знать!
Вероятность разрыва повышается, если человек занимается спортом после длительной травмы, не проводит разминку перед тренировками, переоценивает свои возможности или нарушает технику безопасности.
Травмы, которые возникают вследствие дегенеративно-дистрофических изменений характерны для людей старше 40 лет.
Вероятность повреждения соединительнотканных образований повышается при недостаточном их кровоснабжении.
А наросты на костных тканях повреждают связочные волокна. С возрастом эластин вырабатывается в меньшем количестве, тогда сочленения рук становятся менее подвижными, что негативно влияет на окружающие ткани.
Механические травмы чаще возникают у людей от 30 до 50 лет(особенно с лишним весом), а также детей, так как координация их движений еще несовершенна.
При легком повреждении связочные волокна надрываются, при травмах средней степени тяжести – 50% волокон связки разрывается, а при тяжелой – повреждено около 90% соединительной ткани.
Травматологи разделяют 3 основных вида разрыва связок:
- Растяжение или надрыв связки у основания пальца (А2);
- Надрыв разгибателя пальца;
- Нарушение целостности боковых связок.
Связка А2 повреждается, когда человек удерживается активным хватом. Боковые связки повреждаются при боковой нагрузке.
Признаки травмы пальца
Симптомы разрыва связок пальца руки:
- Резкая боль сразу после травмы;
- Отечность и покраснение поврежденного участка;
- При движении болезненность усиливается.
При одновременном повреждении связок и мышц болевой синдром появляется через некоторое время. Если разрыв связочных волокон сопровождается переломом, то можно услышать специфический хруст.
При разрыве сухожилия разгибателя пальца появляется боль на участке между ладонью и запястьем. Пострадавший не может сгибать 1 или несколько суставов. Возникает болезненная чувствительность или ощущение онемения. После травмирования нужно избегать захватов, которые могут еще больше повредить поврежденные связки.
При повреждении связок на передней поверхности руки нарушается сгибательная функция, а ногтевая фаланга приобретает переразогнутое положение. При надрыве связок на задней поверхности нарушается разгибательная функция. При повреждении нервов, возникает ощущение ползанья мурашек и онемение.
При пораженной области также появляется отек, мягкие ткани опухают.
При разрыве связок большого пальца руки вокруг пораженной области появляется отек, мягкие ткани опухают. Если разрыв связки произошел на среднем пальце руки, то он сильно искривляется, пострадавший не может его согнуть, возникает отек возле поврежденного костного соединения. Такими же признаками сопровождается травма безымянного пальца.
При легком растяжении боль незначительная, двигательная функция сохраняется. При повреждении средней степени тяжести возникает боль, гематома, припухлость. Тяжелая травма сопровождается сильным болевом синдромом, большим кровоподтеком, припухлостью. Чтобы избежать болевого шока, нужно принять болеутоляющие препараты.
При травме связки А2 можно услышать щелчок, после которого ощущается резкая боль. Отечность и кровоподтек появляется позже. Болезненность появляется у основания пальца. Растяжение боковых связочных волокон болевой синдром локализуется сбоку сочленения, как правило, в области среднего пальца.
Лечение разрыва сухожилия разгибателя и связок пальца руки
При легких травмах показано консервативное лечение. Пациенту назначают обезболивающие препараты, противовоспалительные средства, хондропротекторы, витамины.
Ускорить заживление поможет физиотерапия.
Врач может назначить электрофорез, лазерную, волновую терапию, магнитотерапию и т. д. Кроме того, показан массаж, ношение фиксирующей повязки.
При полном разрыве связок на пальце руки проводят хирургическое лечение. После диагностики врач определяет вид операции. В некоторых случаях соединительнотканное образование сшивают, удаляют воспаленные участки или фиксируют сухожилия и кости. После хирургического вмешательства следует период реабилитации.
Доврачебная помощь заключается в выполнении следующих действий:
- Больного усаживают или помогают ему принять горизонтальное положение;
- Важно обеспечить покой травмированной руке;
- Далее следует обездвижить костное соединение. Для этого на палец накладывают давящую повязку, иногда применяется шина;
- К поврежденному участку нужно приложить холодный компресс на несколько часов. Если вы используете замороженный продукт, то предварительно оберните его полотенцем или куском ткани;
- Если припухлость продолжает увеличиваться, то травмированную руку нужно приподнять.
Важно оказать пострадавшему помощь как можно раньше, чтобы соединительное образование быстрее срослось.
После госпитализации врач обезболивает поврежденное сочленение или руку. При сильной боли проводят новокаиновую блокаду. Эту манипуляцию проводят 1 или несколько раз с интервалом в 3 – 4 дня. Потом для устранения боли используют НПВС, например, Диклофенак или Ибупрофен.
В домашних условиях для устранения боли можно использовать мази, принцип действия которых отличается:
- Средства на основе НПВС (Кетопрофен, Вольтарен) устраняют боль и отек;
- Стероидные мази (Гидрокортизоновая, Преднизолоновая) купируют воспаление и болезненность;
- Рассасывающие (Апизартрон, Випросал) усиливают кровоток на поврежденном участке, ускоряют заживление;
- Охлаждающие (Эфкамон, Гевкамен) успокаивают боль и охлаждают воспаленные ткани;
- Разогревающие (Эспол, Финалгон) оказывают разогревающее действие, активируют ток крови, ускоряют регенерацию.
Мази аккуратно наносят на поврежденный участок, а потом остатки смывают теплой водой. Применять их можно не дольше 10 суток. Через несколько суток после разрыва связок пострадавшему назначают диадинамотерапию, электрофорез с раствором новокаина, мануальную терапию, лечебные ванны.
Ускорить восстановление поврежденных тканей помогут хнодропротекторы на основе хондроитина и глюкозамина, а также медикаменты, содержащие гиалуроновую кислоту.
Специальное фиксирующее приспособление обеспечит поврежденному пальцу разогнутое положение. Носить фиксатор для пальца руки при разрыве сухожилия можно после травмы или операции. Длительность применения – от 3 недель. Снимать фиксатор не рекомендуется, так как повышается риск повторного разрыва. Тогда палец опять принимает согнутое положение. А поэтому нужно повторно наложить фиксатор.
При появлении симптомов разрыва связок пальца, нужно срочно обратиться к травматологу. Врач проведет визуальное исследование, при необходимости назначит рентген, УЗИ или МРТ. В некоторых случаях травматолог направляет пациента к хирургу, ревматологу или невропатологу, чтобы уточнить диагноз и составить грамотную схему лечения.
При повреждении сгибателя или связок в области запястья необходима операция.
Во время вмешательства концы соединительнотканного образования сшивают. Если связочные волокна разорвались на участке дистального межфалангового сочленения, то шину накладывают на срок от 5 до 5 недель.
При разрыве сухожилия разгибателя пальца руки проводят операцию, чтобы функция пальца быстрее восстановилась. При деформации пальца бутоньеркой (на уровне проксимального межфалангового сустава), врачи накладывают швы при сокращении или полном разрыве сухожилия. Шину при разрыве сухожилия разгибателя пальца накладывают на срок от 2 месяцев.
Если разрыв сухожилия сгибателя пальца руки на уровне пястной кости, запястного сочленения, то тоже нужна операция.
Тогда мышцы самопроизвольно сокращаются, подтягивают сухожилия и провоцируют расхождение поврежденных волокон.
Операцию проводят под местным наркозом. Сначала врачи останавливают кровоизлияние, после чего концы связки пришивают к дистальной фаланге. При сочетании разрыва с переломом, костные отломки фиксируют с помощью винта.
После чего хирург накладывает швы, фиксирует палец тугой гипсовой повязкой или пластиковой шиной. После операции пациент может отправиться домой.
Реабилитация после разрыва сухожилия разгибателя пальца
Программа восстановления состоит из следующих пунктов:
- Иммобилизация гипсовой лонгетой;
- Физиотерапия;
- ЛФК, массаж;
- Прием медицинских препаратов.
С помощью массажа можно ускорить заживление тканей, сделать их более прочными. Во время процедуры палец массируют подушечками пальцев по ходу поврежденного участка. К массажу переходят после купирования воспаления. Сеанс должен длится около 10 минут.
Очень важно разрабатывать пальцы, чтобы усилить кровоснабжение и трофику тканей.
Для этого пострадавший выполняет разные движения, например, сжимает руку и фиксируется на 5 – 10 секунд, а потом разгибает пальцы, и удерживает их в такой позиции на 20 – 30 секунд.
Во время разработки пальцев запрещено выполнять резкие движения. Чтобы ускорить восстановление, нужно проводить занятия систематически. Если во время тренировки появилась боль, которая не исчезает, то нужно остановиться. К занятиям можно будет приступить только после разрешения врача.
При легких травмах соединительнотканное образование заживает за 4 недели. При полном разрыве регенерация поврежденных тканей может растянутся на срок до 6 месяцев.
Последствия разрыва связок пальца руки
Если на каком-нибудь из этапов (первая помощь, лечение, восстановление) была допущена ошибка, то повышается риск следующих осложнений:
- Кровоизлияние в сустав;
- Контрактура (ограничение подвижности) суставов в области костно-связочного аппарата;
- Воспаление суставной оболочки вследствие травмы.
Все эти осложнения сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями.
Разрыв или надрыв связок пальца руки – это серьезная травма, которая требует своевременного и грамотного лечения. Важно сразу оказать пострадавшему первую помощь. Во время лечения и реабилитации пациент должен соблюдать все рекомендации врача, чтобы избежать осложнений и быстрее восстановить функциональность кисти руки.
