На этапе подготовки к операции проводят медикаментозное лечение
Кардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.
Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:
- Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
- Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
- Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
- Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.
Сердечные гликозиды применяются для лечения , чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.
Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.
Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.
К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.
Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.
Адренергические препараты
Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях для поддержания жизненно важных функций.
Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах , а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.
Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.
Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром , нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.
Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники
Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.
Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.
Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.
Негликозидные кардиотоники противопоказаны при или обструктивных пороках сердца (например, при ). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.
Кардиотонические средства - лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.
Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с. могут снижаться.
Группа К. с. включает сердечные гликозиды и ряд препаратов (добутамин, дофамин, амринон) негликозидного строения. В свою очередь, среди К. с. негликозидной структуры выделяют препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда (добутамин, дофамин), и препараты, не действующие на эти рецепторы (амринон).
Добутамин и дофамин подобно адреномиметическим средствам увеличивают активность аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ и кардиомиоцитах и последующему возрастанию внутриклеточного содержания ионов кальция, которые ослабляют тормозное влияние тропонинового комплекса на процесс взаимодействия актина и миозина, в результате чего увеличивается сократимость миокарда.
Добутамин увеличивает силу сокращений сердца за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов миокарда. Способность добутамина возбуждать a 1 -адренорецепторы сосудов сочетается со стимуляцией их b 2 -адренорецепторов, что в конечном итоге приводит к незначительному расширению сосудов. В терапевтических дозах добутамин практически не изменяет частоту сердечных сокращений, повышает АД, коронарный кровоток и перфузию почек, уменьшает давление наполнения желудочков, легочное и системное сосудистое сопротивление, снижает пред- и постнагрузку на сердце. Препарат действует непродолжительно. Полное выведение добутамина из крови происходит через 10-12 мин после его однократного введения. В организме он инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Добутамин применяют при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с оперативными вмешательствами на нем. С этими целями препарат вводят внутривенно капельно в течение 2-96 ч . Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе. При его применении могут наблюдаться тахикардия, усиление эктопических желудочковых аритмий, повышение АД, тошнота, головная боль, боли в области сердца. Выраженность этих эффектов ослабляется при уменьшении скорости введения препарата. Длительное использование добутамина сопровождается развитием привыкания, для преодоления которого требуется увеличение дозы препарата.
Дофамин, являющийся предшественником норадреналина в организме, значительно увеличивает силу и, в меньшей степени, частоту сердечных сокращений путем стимуляции b 1 -адренорецепторов, повышает систолическое АД за счет стимуляции a 1 -адренорецепторов. Влияние дофамина на адренорецепторы связано с его способностью высвобождать норадреналин из окончаний симпатических волокон. Дофамин увеличивает потребность миокарда в кислороде. Однако при этом наблюдается возрастание коронарного кровотока, обеспечивающее повышенную доставку кислорода к миокарду. Стимуляция дофамином периферических дофаминовых рецепторов приводит к увеличению кровотока и клубочковой фильтрации в почках, расширению сосудов брыжейки кишечника. Длительность действия препарата при внутривенном введении 5-10 мин . Дофамин подобно добутамину инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием неактивных метаболитов. Дофамин применяют при кардиогенном и септическом шоке, а также при гемодинамических нарушениях, возникающих после удаления феохромоцитомы и в результате передозировки сосудорасширяющих средств. Препарат вводят внутривенно капельно. В зависимости от конкретной клинической ситуации продолжительность введения препарата может составлять от нескольких часов до 1-4 дней. Дофамин противопоказан при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, узкоугольной форме глаукомы, аденоме предстательной железы. В дозах, превышающих 400 мг и сутки, дофамин может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, сужение сосудов почек.
Выраженным кардиотоничсским действием, обусловленным стимуляцией b 1 -адренорецепторов сердца, обладают некоторые адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, изадрин). Однако в качестве К. с. их применяют редко, т. к. они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, влияют на АД, оказывают выраженное стимулирующее воздействие на частоту сердечных сокращений, вызывают аритмии.
Амринон увеличивает силу сердечных сокращений за счет повышения содержания внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, обусловленною возрастанием уровня цАМФ, что наблюдается при блокаде фосфодиэстеразы-III. Кроме того, он увеличивает ток ионов кальция в кардиомиоциты через кальциевые каналы. Амринон расширяет сосуды, т.к. вызываемое им увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных волокнах сопровождается уменьшением концентрации ионов кальция за счет фосфорилирования Са 2+ -зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что приводит к усилению захвата ионов кальция. Амринон уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, снижает или не изменяет потребность миокарда в кислороде, но может перераспределять кровоток в пользу неишемизированных зон миокарда и понижать АД. При приеме внутрь амринон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в крови в максимальных концентрациях через 1 ч после применения. Длительность действия препарата после его однократного приема внутрь составляет около 1 ч . При внутривенном введении период полувыведения амринона равен примерно 3 ч . С белками плазмы крови амринон связывается на 10-49%. Амринон применяют при хронической недостаточности кровообращения III стадии. Использование амринона требует осторожности при шоке, связанном с инфарктом миокарда, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью. Амринон может вызывать артериальную гипотензию и сердечные аритмии, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе и головные боли, головокружение. Кроме того, применение амринона сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности ферментов печени.
Перспективным К. с. является близкий к амринону по фармакологическим свойствам препарат милринон, который в отличие от амринона не вызывает тромбоцитопении и не изменяет активность ферментов печени.
Кроме амринона и милринона к числу препаратов, оказывающих кардиотоническое действие за счет механизмов, не связанных со стимуляцией катехоламинергических рецепторов, относятся производные метилксантина (эуфиллин, кофеин и др.). Однако применение этих препаратов в качестве К. с. ограничено в связи с тем, что их положительное инотропное действие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием потребления миокардом кислорода, изменениями АД, возбуждающим влиянием на ц.н.с. Кроме того, увеличивая коронарный кровоток, метилксантины способствуют его перераспределению в неишемизированные зоны миокарда.
Основные К. с. негликозидной структуры, их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.
Амринон (Amrinon; синоним инокор) назначают внутрь в виде таблеток по 0,1 г 2-3 раза в день или вводя 1 внутривенно в дозах от 0,5 мг/кг до 10 мг/кг. Высшие суточные дозы: внутрь 0,6 г , внутривенно 10 мг/кг . Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; ампулы, содержащие по 0,05 г препарата. Хранение: сп. Б.
Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг в 1 мин . Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: сп. Б.
Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1-5 мкг/кг в 1 мин . При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10-25 мкг/кг в 1 мин , детям - до 7 мкг/кг в 1 мин . Высшая доза: 1 г в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл препарата в ампуле). Хранение: сп. Б.
Библиогр. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 197, М., 1988; Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 1987.
Препараты, стимулирующие деятельность сердца, нередко подразделяются на:
1. Сердечные гликозиды.
2. Препараты «негликозидной» структуры.
Исходя из механизма действия, кардиотонические средства можно представить следующими группами.
I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Са
1. Ингибиторы Na + , К + -АТФазы Сердечные гликозиды:
Дигоксин Целанид Строфантин Коргликон
2. Средства, повышающие содержание цАМФ А. За счет рецепторной активации адренилатциклазы
Средства, стимулирующие β 1 -адренорецепторы: Дофамин Добутамин Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III Амринон Милринон II. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Са Левосимендан
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды - это вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и вместе с тем эффективную деятельность сердца. Сердечные гликозиды используются при лечении сердечной недостаточности, которая чаще всего развивается на фоне ишемической болезни сердца, поражениях миокарда разной этиологии, при нарушениях ритма сердечных сокращений.
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаров (гликона 1). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактоновым кольцом. Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксо- зой, D-глюкозой, D-цимарозой, D-рамнозой и др. (см. структуры). Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4.
Иногда к сахаристой части присоединен ос- таток уксусной кислоты. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависят растворимость гликозидов и их фиксация в тканях. Гликон влияет также на активность и токсичность соединений.
Сердечные гликозиды легко подвергаются гид- ролизу (энзиматическому, кислотному, щелочному). Отмечено, что в самих растениях имеются ферменты, гидролизующие сердечные гликозиды. Последним объясняется возможность гидролитического расщепления первичных (генуинных 2) гликозидов в самом лекарственном сырье в пери-
В. УИТЕРИНГ (1741-1799). Внедрил в практическую медицину препараты наперстянки (1785).
1 От греч. glykys - сладкий.
2 От греч. genos - род, происхождение.
од его хранения или подготовки к обработке. Для предупреждения этого процесса ферменты можно ингибировать.
Основные пути химического превращения ряда сердечных гликозидов, содержащихся в соответствующих растениях, показаны на схеме 14.1. Они используются в фармацевтической промышленности для получения лекарственных препаратов сердечных гликозидов (особенно более стойких вторичных гликозидов).
В медицинской практике применяют препараты сердечных гликозидов, получаемые из следующих растений:
Наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea; рис. 14.1) - дигитоксин;
Наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);
Схема 14.1. Распад гликозидов наперстянки, строфанта, ландыша
Строфанта Комбё (Strophanthus Komb é)- строфантин К 1 ;
Ландыша (Convallaria) - коргликон;
Горицвета (Adonis vernalis) - настой травы горицвета.
Источники получения сердечных гликозидов, применяемые препараты и их действующие начала приведены в табл. 14.1 2 . Наибольший интерес представляют индивидуальные гликозиды. Простые, галеновы и новогаленовы препараты утрачивают свое значение.
Основным свойством сердечных гликозидов является их избирательное действие на сердце. Главную роль в фармакотерапевти- ческом эффекте сердечных гликозидов играет усиление систолы (кардиотоническое действие, положительное инотропное 3 действие), связанное с прямым влиянием препаратов на миокард. Систолическое сокращение стано-
Рис. 14.1. Наперстянка пурпуровая - Digitals purpurea L. (содержит первичные гликозиды наперстянки - пурпуреагликозиды А и В, которые в процессе высушивания растения превращаются во вторичные гликозиды - дигитоксин и гитоксин).
Таблица 14.1. Растения и препараты, содержащие сердечные гликозиды
1 Смесь гликозидов из семян строфанта Комбе (в основном β-строфантина К и К-строфантозида).
2 Более полную таблицу см. в 1-м и 2-м изданиях этого учебника (1980, 1981).
3 От греч. is (род. п. inos) - волокно, мускул, tropos - направление.
вится более энергичным и быстрым. На ЭКГ это проявляется укорочением интервала Q-T; со стороны желудочкового комплекса типичны также снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца T.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды заметно увеличивают ударный и минутный объем сердца. Важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода (на единицу работы).
Примечание. Структуру дофамина и добутамина см. в главе 4.
Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов связан с их ингибирующим влиянием на Nа + ,К + -АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов (рис. 14.2). Это приводит к нарушению тока Na + и К + . В итоге содержание К + внутри кардиомиоцитов снижается, а Na + - повышается. При этом разница между внутри- и внеклеточной концентрацией Na + уменьшается, что понижает трансмембранный Na + /Са 2+ -обмен. Последнее снижает интенсивность выведения Са 2+ , что способствует увеличению его содержания в саркоплазме и накоплению в саркоплазматическом ретикулуме. В свою очередь это стимулирует поступление извне дополнительных количеств Са 2+ в кардиомиоциты через кальциевые L-каналы. На этом фоне потенциал действия вызывает повышенное высвобождение Са 2+ из сарко- плазматического ретикулума. При этом увеличивается содержание свободных ионов
Рис. 14.2. Предполагаемый механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов. а-в - этапы действия сердечных гликозидов; ми- нус - угнетающее действие; () - повышение содержания ионов; (↓) - снижение содержания ионов.
Са 2+ в саркоплазме, что и обеспе- чивает кардиотонический эффект. Ионы Са 2+ взаимодействуют с тро- пониновым комплексом и устраняют его тормозное влияние на сократительные белки миокарда. Происходит взаимодействие актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда (см. рис. 14.2).
Важно, что работа сердца повышается на фоне урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное 1 действие) и удлинения диастолы. Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточными периодами «отдыха» (диастолы), благоприятствующими восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом. Под воздействием сердечных гликозидов возбуждаются окончания чувствительных нервов сердца и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает брадикардия. Не исключено, что опре- деленную роль играет усиление рефлексов на сердце с механорецепторов синоаортальной зоны во время систолы в результате повышения артериального давления. На ЭКГ наблюдается увеличение интервала Р-Р.
Кроме того, сердечные гликозиды, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блужда- ющий нерв, снижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромо- тропное 1 действие). Рефрактерный период предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла и предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) увеличивается. Интервал Р-Q становится более продолжительным. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызывать предсердно-желудочковый блок.
1 От греч. chronos - время.
2 От греч. dromos - путь, дорога.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусного узла. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).
Судя по опытам на животных, в малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное 1 действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца.
Таким образом, возбудимость и автоматизм - два различных параметра, которые изменяются под влиянием сердечных гликозидов неоднозначно. Изменение автоматизма и возбудимости связано с прямым действием сердечных гликозидов на миокард.
При сердечной недостаточности повышение под влиянием сердечных гликозидов его минутного объема положительно сказывается на кровообращении в целом (табл. 14.2). Основное действие сердечных гликозидов на кровообращение при
Таблица 14.2. Эффекты сердечных гликозидов при сердечной недостаточности
1 От греч. bathmos - порог.
декомпенсации сердца заключается в уменьшении венозного застоя. При этом венозное давление падает и отеки постепенно исчезают. При устранении венозного застоя не происходит рефлекторного учащения сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджа с устьев верхних полых вен). Артериальное давление не изменяется или повышается (если было понижено). Общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта и др.) восстанавливаются. Кровоснабжение сердца сердечные гликозиды могут улучшать за счет нормализации общей гемодинамики (у препаратов наперстянки при их введении в высоких дозах отмечено незначительное прямое коронаросуживающее действие).
Функция почек в результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается. Имеются данные о том, что препараты наперстянки и строфанта оказывают и прямое действие на почки, уменьшая реабсорбцию ионов натрия. Однако это имеет второстепенное значение.
Повышение диуреза способствует выведению из организма избыточной жидкости. Последнее облегчает условия гемодинамики, так как вследствие уменьшения объема циркулирующей крови снижается нагрузка на сердце. Кроме того, уменьшается или полностью исчезает отек тканей.
До сих пор речь шла об общих свойствах сердечных гликозидов. Вместе с тем разные препараты имеют и определенные отличия. Это касается активности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики веществ.
По активности сердечные гликозиды различаются довольно существенно. При определении активности лекарственного сырья и многих препаратов (галеновых, новогаленовых и др.) используют биологическую стандартизацию. В этом случае активность сердечных гликозидов наиболее часто обозначают лягушачьими единицами действия (ЛЕД 1).
Для примера приведены требуемая активность лекарственного сырья, содержащего ряд сердечных гликозидов, и активность индивидуальных гликозидов.
Лекарственное сырье
1 г листьев наперстянки содержит 50-66 ЛЕД
1 г травы горицвета содержит 50-66 ЛЕД
1 г травы ландыша содержит 120 ЛЕД
1 г семян строфанта содержит 2000 ЛЕД
Индивидуальные гликозиды
1 г дигитоксина содержит 8000-10 000 ЛЕД
1 г целанида содержит 14 000-16 000 ЛЕД
1 г конваллятоксина содержит 63 000-80 000 ЛЕД
1 г строфантина К содержит 44 000-56 000 ЛЕД
Таким образом, биологическая активность строфантина К и конваллятоксина (гликозид ландыша) значительно выше, чем гликозидов наперстянки - дигитоксина и целаида.
В клинике об активности сердечных гликозидов можно судить по равноэффективным дозам при их внутривенном введении.
Различия сердечных гликозидов заключаются также в длительности латентного 2 периода действия и скорости нарастания эффекта. Так, при внутривенном введении строфантин и конваллятоксин начинают действовать на сердце через 5-10 мин, а целанид - через 5-30 мин. При введении дигоксина внутрь эффект
1 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных лягушек. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия (подробности методик см. в Государственной фармакопее).
2 От лат. latens - скрытый.
развивается через 30 мин, а при приеме дигитоксина - примерно через 2 ч (табл. 14.3).
При применении веществ в равноэффективных дозах и одинаковом пути их введения (внутривенном) максимальный эффект особенно быстро наступает у строфантина и конваллятоксина 1 (через 30 мин-1,5 ч), далее следуют целанид и дигоксин (1-5 ч), затем - дигитоксин (4-12 ч). Следовательно, даже среди препаратов наперстянки скорость развития эффекта неодинакова. По скорости развития кардиотропного эффекта сердечные гликозиды можно представить следующим рядом: строфантин = конваллятоксин > целанид > дигоксин > дигитоксин.
Длительность кардиотонического влияния сердечных гликозидов определяется скоростью их инактивации в организме, связыванием с белками плазмы и скоростью выведения (см. табл. 14.3). Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в течение суток или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой дигитоксин (элиминация длится 2-3 нед). Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дней).
Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества в организме. Особенно выраженная кумуляция отмечена для дигитоксина. Связано это с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (t 1/2 ≈ 160 ч). В меньшей степени кумулируют дигоксин (t 1/2 ≈ 34-36 ч) и целанид.
Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 ч, поэтому при его применении кумуляция выражена в небольшой степени. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин рас-
Таблица 14.3. Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта
1 Это относится и к новогаленовому препарату коргликону, одним из действующих начал которого является конваллятоксин.
полагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин. Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.
Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигитоксин (90- 95%) и дигоксин (50-80%), хорошо - целанид (20-40%). Очень плохо всасывается (2-5%) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально целесообразно вводить в основном препараты наперстянки (дигоксин). Внутрь принимают также препараты горицвета (настой травы горицвета).
После всасывания сердечные гликозиды распределяются по разным органам и тканям. В сердце обнаруживается не более 1% от введенной дозы. Таким образом, основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарственных веществ.
Часть вводимых гликозидов обратимо связывается с альбуминами плазмы (например, дигоксин на 30-35%, строфантин менее чем на 5%).
Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются главным образом в печени. Один из основных принципов химического превращения заключается в том, что они последовательно отщепляют молекулы сахаров (гликонов) до образования несахаристой части (агликона, или генина). Кроме того, могут происходить их гидроксилирование (например, дигитоксина) и частичное образование конъюгатов (с глюкуроновой кислотой).
Выделяются сердечные гликозиды и продукты их превращения в основном почками, а также с желчью (из кишечника они частично повторно абсорбируются). При патологии почек длительность действия сердечных гликозидов увеличивается.
Дигитоксин выделяется преимущественно в виде метаболитов и конъюгатов. Дигоксин лишь в небольшой части подвергается химическим превращениям. Строфантин выделяется в неизмененном виде.
Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недостаточности является дигоксин. Иногда гликозиды (в основном препараты наперстянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии). Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца (см. главу 14.2).
Вводят сердечные гликозиды чаще внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда - внутримышечно и ректально. Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть причиной нежелательных реакций - раздражения на месте введения, боли, абсцессов.
Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются неполный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. С осторожностью следует использовать сердечные гликозиды с препаратами кальция и при гипокалиемии. Это связано с тем, что при повышенном содержании ионов кальция в сыворотке крови чувствительность миокарда к сердечным гликозидам повышается и соответственно возрастает возможность токсического действия этих препаратов. Аналогичным образом меняется действие сердечных гликозидов при снижении содержания ионов калия (что может возникать при применении мочегонных средств из группы салуретиков, при диарее, в послеоперационном периоде).
Токсические явления связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаще это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. Интоксикация препаратами наперстянки проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. При этом возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частичный или полный предсердно-желудочковый блок. Наиболее частая причина смерти от отравлений - мерцание желудочков.
Со стороны других систем отмечаются ухудшение зрения (в том числе цветового), утомляемость, мышечная слабость, диспепсические явления (тошнота, рвота 1 , диарея), могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцинации), головная боль, кожные высыпания.
Лечение отравления препаратами наперстянки и другими сердечными гликозидами направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов. С учетом того, что сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение препаратов калия (калия хлорид, калий нормин и др.). Вводят их внутрь или внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворотке крови не превышало обычных величин. Препараты калия используют для предупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений. С этой же целью назначают препараты магния (магния оротат), а также панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам» 2 . Панагин и аспаркам выпускают и в ампулах для внутривенного введения. Следует учитывать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд мочегонных средств, кортикостероиды), способствуют проявлению кардиотоксического действия сердечных гликозидов.
При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон, оказывающие противоаритмическое действие (см. главу 14.2). При предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.
При интоксикации сердечными гликозидами могут быть также использованы моноклональные антитела. Так, к числу антидотов дигоксина относится один из таких препаратов Digoxin immune fab (Digibind).
Некоторый положительный эффект при интоксикации сердечными гликозидами дает также содержащий в своей молекуле сульфгидрильные группы унитиол. По-видимому, это связано с тем, что он реактивирует транспортную АТФазу клеток миокарда, ингибированную сердечными гликозидами. Однако применяют его редко.
Исходя из того что в действии сердечных гликозидов принимают большое участие ионы кальция, предложено использовать препараты, связывающие ионы кальция и понижающие их содержание в сыворотке крови. Такими свойствами обладают динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (динатриевая соль ЭДТА, динатрия эдетат, Na 2 ЭДТА, трилон Б), а также цитраты.
Вводят динатриевую соль ЭДТА внутривенно при аритмиях, возникающих при отравлении сердечными гликозидами. Однако эффект выражен в небольшой степени и непродолжителен, поэтому применяют ее редко.
1 Тошнота и рвота, наблюдаемые при введении препаратов наперстянки, связаны главным образом с возбуждением пусковой зоны центра рвоты и частично - с раздражающим влиянием на слизистую оболочку пищеварительного тракта.
2 Следует, однако, учитывать, что содержание ионов калия в панангине (0,158 г калия аспарагината в 1 таблетке) и в таблетках «Аспаркам» (0,175 г калия аспарагината в 1 таблетке) при обычном дозировании этих препаратов недостаточно для устранения токсического действия сердечных гликозидов. Калий-нормин содержит в одной таблетке 1 г калия хлорида.
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-02
Сердечные гликозиды
Кардиотоническое действие сердечних гликозидов
По своей химической структуре сердечные гликозиды представляют собой соединения, состоящие из гликона (сахара) и агликона (несахарной части).
Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено наличием в молекуле агликона, а их фармакокинетические свойства связаны с особенностями химического строения сахаров. По фармакокинетическим свойствам их подразделяют на полярные (гидрофильные) сердечные гликозиды, например, строфантин, и неполярные (липофильные), например, дигитоксин. Полярные гликозиды плохо всасываются в ЖКТ и выводятся из организма преимущественно с мочой. Напротив, липофильные сердечные гликозиды хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо связываются с белками плазмы, метаболизируются в печени и выводятся с желчью.
В основе механизма действия сердечных гликозидов лежит их способность угнетать Na+-,К+-АТФазу мембран кардиомиоцитов,в результате чего в сократительных кардиомиоцитах увеличивается содержание ионов Nа+ и уменьшается содержание ионов К+. Увеличение содержания ионов Nа+ в цитозоле клеток ведет к активации трансмембранного Nа+, Са++-обменника, вследствие чего резко усиливается вход в клетку ионов Са++. Повышение содержания Са++ запускает механизмы, способствующие сократимости кардиомиоцитов, усиливая их сократимость, т.е. проявляется кардиотоническое (положительное инотропное) действие сердечных гликозидов.
Кардиотоническое действие сердечных гликозидов реализуется в тех случаях, когда активность Nа+-, К+-АТФазы угнетается приблизительно на 35-40 %. При условии угнетения активности этой трансмембранной транспортной системы более чем на 60 %, развивается токсический эффект сердечных гликозидов, связанный, в основном, с избыточным выходом ионов К+ из сердечных клеток и, следовательно, резким повышением их концентрации в плазме крови, т.е. развитием гиперкалиемии.
Положительное инотропное действие сердечных гликозидов приводит к усилению насосной функции сердца, вызывает увеличение ударного объема сердца и усиление гидравлического давление на барорецепторную область, а также замедление частоты сердечных сокращений. Этот эффект гликозидов связан с их способностью прямо воздействовать на центральное ядро блуждающего нерва. Естественно, что в наибольшей мере замедляют ЧСС липофильные сердечные гликозиды, способные проникать через гемато -енцефалический барьер, - дигитоксин и дигоксин.
Активация тонуса парасимпатической нервной системы, а также способность сердечных гликозидов повышать чувствительность хо-линорецепторов к ацетилхолину приводят к замедлению автоматизма синоатриального узла, т.е. реализации отрицательного хронотропного действия гликозидов на сердце и замедлению времени атриовентрикулярного проведения - отрицательного дромотропного действия сердечных гликозидов.
В случае передозировки сердечных гликозидов они могут способствовать формированию в предсердиях эктопических очагов,
обладающих триггерной активностью. Способность сердечных гликозидов повышать возбудимость миокарда носит название положительного обатмтропного действия сердечных гликозидов.
В результате реализации положительного инотропного и отрицательного хроно- и дромотропного эффектов сердечных гликозидов происходят следующие процессы:
Увеличение ударного и минутного объемов сердца;
Уменьшение КДЦ в левом желудочке;
Уменьшение остаточного объема крови в левом желудочке;
Увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения времени диастолического расслабления и снижения КДД (снижение КДД приводит к улучшению кровоснабжения субэндокардиальных отделов миокарда);
Улучшение кровоснабжения почек и увеличение диуреза, что способствует выведению из организма избытка жидкости и солей и, как следствие, выведения воды - уменьшению объема циркулирующей жидкости, которое влечет за собой уменьшение венозного возврата к сердцу, т. е. уменьшению преднагрузки;
Уменьшение венозного возврата к сердцу, что влечет за собой уменьшение растяжения полости левого желудочка сердца во время диастолы и, следовательно, уменьшение напряжения, которое необходимо развить сердечной мышце для изгнания крови в систему;
Разгрузка малого круга кровообращения и, как следствие этого, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению одышки;
Устранение одышки, что приводит к повышению содержания в артериальной крови кислорода и, следовательно, понижению содержания в ней углекислоты, которое влечет за собой уменьшение возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров и понижение периферического сосудистого тонуса, т.е. уменьшению постнагрузки на миокард.
На ЭКГ сердечные гликозиды вызывают удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т и незначительную депрессию сегмента ST .
Отдельные препараты
(Дигитоксин,дигоксин,целанид,дигален-нео,строфантин,коргликон,кардиовален,мепросцилларин)
Дигоксин.
Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - 60-80 %;
начало действия - через 1,5-3 ч, максимальный эффект - через 6-8 ч, продолжительность действия - 8-10 ч. При в/м введении: биодоступность - 70-85 %; начало действия - через 45-120 мин, максимальный эффект - через 4-8 ч. При в/в введении: начало действия - через 5-30 мин, максимальный эффект - через 20- 30 мин, продолжительность действия - до 5 ч. Липофилен. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени. Выводится с желчью и мочой. Кумулируется в организме.
Особенности назначения. Режим дозирования устанавливают индивидуально.При умеренно быстрой дигитализации назначают внутрь по 0,25 мг 4 раза в сутки или по 0,5 мг 2 раза в сутки. При в/в введении требуетсясуточная доза дигоксина 0,75 мг в 3 введения. Дигитализация достигается в среднем через 2-3 суток.Затем переводят пациента на поддерживающую дозу 0,25-0,5мг/сут. при назначении препарата внутрь и 0,125-0,25 мг при в/в введении. При медленной дигитализации лечение начинают сразу с поддерживающей дозы(0,25-0,5 мг в сутки в 1 или 2 приёма). Дигитализация в этом случае наступает через неделю у большинства больных. Больным с повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам назначают меньшие дозы и проводят дигитализацию в медленном темпе.
Дигитоксин.
Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - 100 %; начало действия - через 2-3 ч, максимальный эффект - через 8-14 ч, продолжительность действия - до 14 дней. Связь с белками плазмы крови - 90-97 %. Метаболизируется в печени. Однако большая часть препарата в неизмененном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь не связанный с белками плазмы крови дигитоксин не метаболизируется в печени. Экскретируется с мочой и желчью. Кумулируется в организме.
Особенности назначения. Взрослым назначают по 0,05-0,1 мг на приём 3-4 раза в сутки.Высшие дозы для взрослых: разовая 0,1 мг, суточная 0,5мг.
Строфантин .
Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - не более 5 %. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия - через 2-10 мин, максимальный эффект - через 15- 30 мин, продолжительность действия - 1,5-3 ч и более. Выводится с мочой в неизмененном виде. Не кумулируется в организме.
Особенности назначения . Режим дозирования устанавливают индивидуально. При среднем темпе дигитализации в период насыщения обычно вводят по 1 мл(0,25мг) 2 раза в сутки(с интервалом 12 ч). Продолжительность периода насыщения составляет в среднем 2 дня. При необходимости можно ввести дополнительную дозу препарата 0,1-0,15мг с интервалом от 0,5 до 2 часов. Суточная доза не должна превышать 1мг,что соответствует 4мл раствора д/ инъекций. Длительность периода насыщения и адекватность дозы оценивается по клиническому эффекту препарата. Поддерживающая доза Строфантина,как правило,не превышает 0,25мг(1мл) в сутки. Внутривенное введение препарата следует проводить медленно.
Показания к применению:
Острая и хроническая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие нарушения сократительной функции сердца (например, на фоне миокардита, постинфарктного коронарокардиосклероза и т.д.) или перегрузки сердца кровью (например, на фоне недостаточности клапанного аппарата сердца и т.д.). Однако следует помнить, что сердечные гликозиды малоэффективны, а в некоторых случаях и противопоказаны: при сердечной недостаточности, развившейся в результате перегрузки сердца давлением - например, при коарктации аорты, стенозе легочной артерии. Сердечные гликозиды также не эффективны при сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом сердца, экссудативным перикадитом, опухолями сердца и т.д.
Профилактика и лечение суправентрикулярной тахикардии и тахиаритмии.
Перевод пароксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму.
Контроль ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии. В основе антиаритмического действия сердечных гликозидов лежит их отрицательное дромотропное действие, т.е. способность замедлять время проведения импульса по предсердиям сердца и АВ-узлу.
Противопоказания:
Относительные: резкая брадикардия; групповая экстрасистолия; выраженная гипокалиемия; выраженная гиперкальциемия; АВ-блокада II-III степени.
Абсолютные: гипертрофическая кардиомиопатия; интоксикация сердечными гликозидами; синдром WPW (сердечные гликозиды, снижая проведение по атриовентрикулярному узлу, облегчают проведение импульсов по добавочным проводящим путям в обход атриовентрикулярного узла и, тем самым, провоцируют развитие пароксизмальной тахикардии); тиреотоксикоз; желудочковая экстрасистолия; фибрилляция желудочков сердца; амилоидоз сердца; клапанный стеноз с резким снижением сердечного выброса.
Особую сложность представляет вопрос использования сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда. Сердечные гликозиды, повышая сократительный статус сердечной мышцы, увеличивают потребность сердца в кислороде и могут способствовать увеличению зоны ишемического повреждения. Кроме того, повышая тонус коронарных артерий, они могут ухудшить кровоснабжение ишемизированных отделов миокарда и также увеличить зону ишемического повреждения. Поэтому при остром инфаркте миокарда их применяют только по жизненным показаниям, требующим экстренного повышения сократительного статуса сердечной мышцы (отек легких, кардиогенный шок), т.е. в тех случаях, когда другие ЛС неэффективны.
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Ввиду развития гипокалиемии сердечные гликозиды опасно комбинировать с тиазидными и петлевыми мочегонными ЛС. Помимо этого возможно развитие гиперкальциемии и гипомагниемии. Адреномиметики (адреналин, норадреналин и др.), метилксантины (теофиллин и др.) повышают чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и повышают риск развития гликозидной интоксикации. Нестероидные противовоспалительные ЛС (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.), антиарит-мик.ІА класса хинидин, прямые (гепарин) и непрямые (неодику-марин, синкумар, фенилин и др.) антикоагулянты, сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфапиридазин и др.) вытесняют сердечные гликозиды из связи с белками плазмы крови, увеличивают концентрацию их свободной фракции и повышают риск развития гликозидной интоксикации. Антацидные ЛС (альмагель, маалокс и др.), антилипидемическое ЛС холестирамин, антибиотики - аминогликозиды и тетрациклины, образуют в кишечнике с сердечными гликозидами невсасывающиеся комплексы и резко понижают их биодоступность.
ЛС - индукторы метаболизма (фенобарбитал, бутадион, рифампицин и др.), ускоряют биотрансформацию сердечных гликозидов в печени и понижают их эффективность.
Синергистами сердечных гликозидов являются препараты калия, витамины группы В, Е, анаболические стероиды (неробол и др.), калия оротат, рибоксин, карнитин и другие. Их комбинация рациональна. Совместное назначение сердечных гликозидов с калийсберегающими мочегонными ЛС рационально для профилактики гипокалиемии. В тех случаях, когда у больных с НК эффект сердечных гликозидов недостаточен, возможна их комбинация с ингибиторами АПФ и тиазидными или петлевыми мочегонными ЛС.
Признаки гликозидной интоксикации
Замедление атриовентрикулярной проводимости и развитие АВ-блокады I-III степени; предсердная экстрасистолия; желудочковая экстрасистолия по типу бигемении и тригемении; фибрилляция желудочков сердца; остановка сердца в систолу (кальциевая контрактура сердца); диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея); токсическое воздействие на ЦНС - головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в нижней части лица, судороги, галлюцинации и т.д.
Все эти побочные эффекты связаны с передозировкой сердечных гликозидов, которая обусловлена их крайне малой терапевтической широтой. Практически те или иные симптомы интоксикации сердечными гликозидами возникают у каждого четвертого пациента, получающего препараты данной группы.
По интенсивности клинического проявления интоксикацию сердечными гликозидами подразделяют на 3 степени .
I степень токсичности (легкая) проявляется умеренной брадикардией, слабостью; на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ, незначительное снижение сегмента SТ (в этом случае отмена сердечных гликозидов не требуется, необходимо лишь корректировать их дозы).
II степень токсичности (средняя) проявляется: анорексией, тошнотой, диареей, головными болями, болями в нижней половине лица, брадикардией; на ЭКГ отмечается АВ-блокада I-II степени,резкое снижение сегмента ST, инверсией зубца Т, экстрасистолия. Первая медицинская помощь: отмена препарата, промывание желудка, прием per os - танина, активированного угля, солевых слабительных. Освобождение ЖКТ от сердечных гликозидов проводится при любых способах их введения, так как они выделяются в кишечник с желчью, где благодаря кишечно-печеночной рециркуляции вновь всасываются в кровь. Помимо этого в/м вводят унитиол (5-10 мл 5 %-го раствора), который образует с сердечными гликозидами неактивный комплекс, выводящийся с мочой, а также препараты калия или поляризующую смесь.
III степень токсичности (тяжелая) проявляется симптомами сердечной и коронарной недостаточности, неудержимой рвотой, нарушениями зрения (нечеткость изображения, желтые и зеленые пятна, светящийся ореол вокруг отдельных предметов, диплопией, т.е. двоением в глазах); афазией (нарушением речи), галлюцинациями, судорогами; на ЭКГ отмечается АВ-блокада III степени, предсердная и узловая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия. Первая медицинская помощь: отмена сердечных гликозидов; назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон); в/м унитиол (5-10 мл 5 %-го раствора); поляризующая смесь, соли магния; ЛС, понижающие в крови и миокарде содержание ионов Са++ - натрия цитрат или трилон Б; ЛС, устраняющие симптомы интоксикации: противорвотные, антиаритмики (лидокаин, верапамил, атропин), при гипотонии - мезатон, при судорогах, бреде, галлюцинациях - аминазин, фенобарбитал и др.
Негликозидные кардиотонические лекарственные средства
К негликозидным кардиотоническим ЛС относятся препараты, обладающие различными механизмами действия и неоднородные по своей химической структуре. Их можно классифицировать следующим образом:
ЛС, повышающие в клетке уровень цАМФ (амринон, милринон);
стимуляторы β 1-адренорецепторов (допамин, добутамин); стимуляторы глюкагоновых рецепторов миокарда (глюкагон).
Лекарственные средства, повышающие уровень цАМФ
Отдельные препараты (Амринон,милринон)
Препараты этой группы {амринон, милринон) тормозят активность фермента цАМФазы, разрушающей в клетках цАМФ. В результате этого содержание цАМФ в сократительных кардиомиоцитах возрастает; цАМФ запускает в клетке ряд сложных биохимических процессов, результатом которых является выход ионов Са++ из внутриклеточных депо. Увеличение содержания в цитозоле свободных ионов Са++ ведет к существенному увеличению сократимости сердечной мышцы, т. е. положительному инотропному эффекту.
Помимо положительного инотропного действия, препараты этой группы оказывают прямое миолитическое действие, понижают тонус гладкой мускулатуры артериол и вен, тем самым снижают пред- и постнагрузку на миокард. Положительной особенностью действия препаратов является то, что увеличение минутного объема сердца происходит без увеличения ЧСС, т.е. без повышения потребности сердца в кислороде. Препараты этой группы также понижают давление в легочной артерии.
Фармакокинетика. Плохо всасываются в ЖКТ. Применяются только парентерально - в/в; начало действия после введения - через 1-2 мин, максимальный эффект - через 5-10 мин после начала инфузии, продолжительность действия после окончания инфузии - 10- 20 мин. Метаболизируются в печени. Выводятся с мочой.
Особенности назначения.
Амринон. Вводят в/в. Перед ведением раствор амринона в ампулах разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не глюкозы). Разведенный раствор может храниться не более 24 ч. Для получения быстрого терапевтического эффекта вводят сначала по 0,5 мг/кг со скоростью около 1 мг в секунду. Затем инъекции в дозе 0,5-1,5 мг/кг с той же скоростью можно повторять с промежутками 10-15 мин. В дальнейшем проводят инфузию из расчета 5-10 мкг (0,005-0,01 мг) на 1 кг массы тела в минуту. Максимальной суммарной дозы в течение часа, равной 4 мг/кг, обычно достаточно для получения выраженного терапевтического эффекта. Возможно также проведение сразу непрерывной инфузии по 30 мкг/кг в минуту в течение 2-3 ч. Скорость введения подбирают индивидуально для каждого больного. Общая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг Вводить растворы нужно строго в/в, так как возможно сильное раздражение окружающих тканей.
Милринон.Вводят внутривенно сначала (“нагрузочная доза”) из расчета 50 мкг/кг (0,05 мг/кг) на протяжении 10 мин (в пределах 0,5 мкг/кг в минуту). Поддерживающая доза - 0,375-0,75 мкг/кг в минуту от совокупной дозы 1,13 мг/кг в день. Длительность введения в зависимости от эффекта 48-72 ч.
Лечение должно проводиться под тщательным контролем артериального давления. При нарушении функции почек назначают в уменьшенных дозах. При гипокалиемии (понижении уровня калия в крови) надлежит давать продукты калия.
Показания к применению
Кратковременная (не более суток) терапия тяжелых форм НК у пациентов, не поддающихся лечению другими кардиотоническими ЛС. Однако при острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне ОИМ, препараты этой группы не применяют ввиду их проаритмического действия.
Противопоказания
Тяжелые формы стеноза аорты; субаортальный стеноз у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией; недавно перенесенный инфаркт миокарда.
Побочные эффекты
Гипотония (при совместном применении с периферическими вазодилататорами); проаритмическое действие; нарушение функции печени; тромбоцитопения.
Сердечные гликозиды усиливают кардиотонический эффект амринона и милринона, однако при этом возрастает риск гликозидной интоксикации ввиду развития гипокалиемии. Милринон фармацевтически несовместим с петлевыми диуретиками фуросемидом и буметамидом.
Стимуляторы глюкагоновых рецепторов
Отдельные препараты
Глюкагон
Глюкагон - это полисахарид, вырабатывающийся альфа-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Является физиологическим антагонистом инсулина, повышает содержание сахара в крови. Этот эффект связан с его способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы I типа (G1), расположенные на мембранах клеток печени и скелетной мускулатуры, в результате чего в этих клетках происходит быстрый распад гликогена до глюкозы.
Глюкагон также обладает способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы II типа (G2), расположенные в миокарде. Их стимуляция приводит к усилению сократительной способности миокарда, увеличению ЧСС, повышению автоматизма синоатриального и атриовентрикулярного узлов, улучшению проведения по проводящей системе сердца, расширению коронарных сосудов. В основе кардиотонического действия глюкагона лежит его способность опосредованно увеличивать концентрацию цАМФ в кар диомиоцитах, т.е. глюкагон действует подобно β1-адреностимуляторам, но реализует свои эффекты не через β-рецепторы, а через глюкагоновые рецепторы.
В связи с гипергликемической активностью глюкагон увеличивает выход ионов К+ из клеток в кровь, однако в связи с рефлекторным увеличением выработки инсулина калий вновь входит в клетки миокарда и уровень его в крови уменьшается.
Помимо этого, глюкагон обладает противоаритмической и спазмолитической активностью, способствует высвобождению катехоламинов.
Фармакокинетика. Обладает низкой биодоступностью. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия - через 45-60 с, максимальный эффект - через 2-5 мин, продолжительность действия после окончания инфузии - 10-25 мин. При в/м введении: начало действия - через 4-7 мин, максимальный эффект - через 9-17 мин, продолжительность действия - 12-32 мин, Биотрансформируется в печени. Выводится с желчью и мочой.
Особенности назначения
В качестве кардиотонического средства - в/в струйно 0,005-0,15 мг/кг (при
передозировке B блокаторов); 2 мг в/в (при передозировке антагонистов ионов Са++), а затем в/в капельно со скоростью 1-5 мг/час (поддерживающая доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного).
Показания к применению
Острая НК, вызванная передозировкой β-адреноблокаторов и антагонистов ионов Са++; гипогликемическая кома; обструкция пищевода инородными телами.
Противопоказания
Гипергликемия; инсулинома,- так как возможно развитие парадоксальной гипогликемии; феохромоцитома - в связи с выбросом катехоламинов возможно развитие гипертонического криза.
Побочные эффекты
Тошнота, рвота (редко). Осторожно следует применять пациентам с легочным сердцем ввиду возможности повышения давления в малом кругу кровообращения и больным, страдающим сахарным диабетом.
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Глюкагон усиливает действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.).
Стимуляторы β-адренорецепторов
Отдельныепрепараты
(Добутамин,добутрекс,допамин,дофамин)
Допамин
Механизм действия препарата связан с его способностью стимулировать специфические рецепторы симпатической нервной системы: в минимальных дозах (0,5-2 мкг/кг) стимулирует допаминергические рецепторы, в средних (2-10 мкг/кг) -> (β-адренореактивные рецепторы, а в высоких (более 10 мкг/кг) - α-адренорецепторы.
Действуя как агонист (β1-адренореактивных рецепторов, допамин оказывает положительное инотропное действие и увеличивает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов, что приводит к повышению сократимости миокарда, увеличению работы сердца, подъему систолического АД. За счет сопутствующего увеличения ЧСС повышается потребность сердца в кислороде. Важной отличительной способностью допамина является его влияние на функциональное состояние почек - препарат расширяет почечные сосуды, увеличивает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, натрийурез и диурез.
Однако с увеличением дозы препарата выше 10 мкг/кг за счет стимулирующего влияния на α-адренорецепторы препарат может пызвать сужение почечных артерий и уменьшить количество выделяемой мочи. Параллельно с этим у пациентов, страдающих хронической недостаточностью кровообращения, уменьшается сердечный выброс за счет возрастания ОПС. Вместе с тем, у пациентов с нормальной сократительной функцией сердечной мышцы повышение дозы препарата сопровождается подъемом систолического и диастолического АД, усилением сократимости миокарда и увеличением ударного объема.
Фармакокинетика . Начало действия - через 1-5 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект в отношении сердечно-сосудистой системы - с 10-й минуты инфузии, в отношении влияния на функцию почки - с 30-й минуты. Продолжительность действия - 5-10 мин после прекращения инфузии. Препарат метаболизируется в печени, почках, плазме крови. Около 25 % препарата метаболизируется в нервных окончаниях симпатических нервов до норадреналина. Выводится почками.
Особенности назначения
Препарат вводится только в/в (для инъекции лучше использовать крупную вену). Начальная скорость инфузии 2-5 мкг/кг/мин. Затем, в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, постепенно увеличивают дозу до 25, реже - до 50 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при скорости введения выше 5 мкг/кг/мин возможно увеличение давления в системе легочной артерии, увеличение числа сердечных сокращений и за счет положительного батмотропного действия препарата - развитие экстрасистолии. При появлении экстрасистол, тахикардии, повышении диастолического артериального давления и/или уменьшении количества выделяемой мочи (менее 0,3 мл/мин) скорость инфузии замедляют или постепенно прекращают введение препарата.
В случае недостаточного влияния препарата на экскреторную функцию почек пациентам с острой почечной недостаточностью в/в капельно вводят фуросемид со скоростью 10-15 мг/кг/ч или100-200 мг каждые 6-8 ч.
Длительность инфузии допамина - от нескольких часов до нескольких суток.
Для инфузии препарат готовят следующим образом: ампулу содержащую в 5 мл раствора 200 мг препарата, разводят в 250 мл или 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы. При этом в первом случае концентрация препарата составляет 800 мкг/мл, а во втором - 400 мкг/мл. Дл того, чтобы скорость инфузии при массе тела пациента 70 кг составляла 5 мкг/кг/мин, допамин, разведенный в 250 мл, вводят со скоростью 2-3 капли в 1 мин, а допамин, разведенный в 500 мл - со скоростью 5 капель в 1 мин. Следует избегать попдания препарата под кожу ввиду возможности развития некроз. В том случае, если произошло попадание допамина под кожу, место попадания обкалывают 1 мл α-адреноблокатора фентоламина, растворенным в 10 мл изотонического раствора хлорид натрия.
Показания к применению.
Резистентная (устойчивая) к обычной терапии сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность, в том числе и острая почечная недостаточность.
Шок различного генеза: кардиогенный, постоперационный, пнфекционно-токсический, анафилактический, гиповолюмический. При гиповолюмическом шоке перед введением допамина необходимо восстановить объем циркулирующей крови.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Противопоказания
Феохромоцитома. Нарушения ритм
Побочные эффекты
Большие дозы вызывают спазм периферических сосудов, тахикардию, желудочковую экстрасистолию, появление узлового ритма, стенокардические боли, нарушение дыхания, головную боль, психомоторное возбуждение и другие признаки адреномиметического действия.
Методы их профилактики
Различные типы гиповолемий необходимо устранить перед началом проведения терапии допамином. Во время инфузии следует проводить постоянный мониторинг кровяного давления, электрокардиограммы, скорости выделения мочи. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина и увеличивают вероятность побочных эффектов, поэтому лечение допамином необходимо проводить совместно с коррекцией этих состояний. Инфузия допамина может быть уменьшена или прекращена при чрезмерном увеличении кровяного давления, снижении диуреза, развитии аритмии. При случайном попадании лекарственного препарата из сосудов в ткани возможет местный некроз. При этом немедленно следует произвести локальную инфильтрацию фентоламином в солевом растворе (5-10 мл фентоламина в 10-15 мл 0,9% раствора NaCl).
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Не следует совместно применять допамин с антидепрессантами - ингибиторами МА (инказан, ниаламид), а также с циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза (фторотан, трихлорэтилен). До памин несовместим с алкалоидами спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др.). Допамин усиливает эффекты адреномиметиков и петлевых диурети
Добутамин
В основе механизма действия препарата лежит его способность оказывать прямое стимулирующее действие на β-адренореактивные рецепторы миокарда. На α-адренорецепторы в среднетерапевтических дозах практически не влияет. Оказывает выраженное положительное инотропное действие, т.е. обладает кардиотоническим эффектом. Положительное хронотропное действие выражено слабо. Вследствие этого, так как препарат не вызывает значимого изменения частоты сердечных сокращений, при его введении потребность миокарда в кислороде существенно не увеличивается. На тонус сосудов почек не влияет, однако вследствие увеличения ударного и минутного объемов сердца кровоснабжение почек может увеличиться. Препарат не влияет на уровень диастолического АД, но несколько повышает уровень систолического АД. Однако следует помнить, что у пациентов с высокими цифрами АД в анамнезе возможно существенное увеличение АД. Фармакокинетика. Начало действия - через 1-2 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект - с 10-й минуты, продолжительность действия после окончания инфузии - 3-10 мин. Метаболизируется в печени, выводится с мочой.
Особенности назначения
Препарат вводят только внутривенно капельно. Начальная скорость инфузии 2,5-5 мкг/ кг/мин, затем в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, дозу повышают до 10-15 мкг/кг/ мин. Максимальная скорость введения 20 мкг/кг/мин. Однако обычно максимальную дозу определяют по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС не должна увеличиваться более чем на 10-15 %). Длительность введения - от нескольких минут до нескольких часов.
Для инфузии препарат готовят следующим образом. Сначала во флакон 20 мл, содержащий 250 мг добутамина, вводят 10 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5 %-го раствора глюкозы, если препарат полностью не растворился, добавляют еще 10 мл растворителя. После полного растворения препарата его разводят в 250 или 500 мл того же растворителя, а чтобы скорость введения составляла 5 мкг/кг/мин, следует в одну минуту вводить 0,005 мл первого или 0,01 мл второго раствора. При пересчете на вес пациента массой 70 кг скорость введения добутамина, растворенного в 250 мл, составляет приблизительно 20 капель в 1 мин, а в 500 мл - 40 капель в минуту.
Показания к применению.
Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Острая сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке; в тех случаях, когда при кардиогенном шоке добутамин неэффективен (как правило, на фоне резкой гипотонии), его инфузию можно сочетать с инфузией допамина (доза 7,5 мкг/кг в 1 мин), в этом случае происходит суммация их положительного инотропного действия, улучшается кровоток в почках, а α-адреностимулирующее действие допамина, как правило, ослабляется.
Острая сердечная недостаточность некардиогенного генеза, т.е. острая сердечная недостаточность, вызванная не патологией сердца, а например, сепсисом или гиповолюмией. В этих случаях препарат будет эффективен, если среднее АД выше 70 мм рт. ст., а гиповолюмия компенсирована.
Противопоказания
Гипертрофический субаортальный стеноз, тампонада сердца, гиповолемия.
Побочные эффекты
При применении препарата возможны тахикардия, повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости
Методы их профилактики
До начала введения необходима коррекция гиповолемии путем переливания цельной крови или плазмозамещающих жидкостей. Во время лечения обязателен постоянный контроль АД, давления заполнения желудочков, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, ЧСС, ЭКГ, ударного объема, температуры тела и диуреза. Желателен мониторинг уровня калия в сыворотке крови. При лечении больных сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Фармакологически несовместим с (β-адреноблокаторами, так как возможно резкое развитие ОПС. Противопоказано совместное применение с антидепрессантами - ингибиторами МАО (инказан, ниаламид и др.). Добутамин является синергистом натрия нитропруссида. Фармацевтически несовместим с этанолом и растворами щелочей (например, натрия гидрокарбонатом).
Список используемой литературы:
1.С.А.Крыжановский «Клиническая фармакология»-2001 г.
2.Справочник Видаль.-1996 г.
3.Регистр лекарственных средств России.-2009 г.
| Препарат | Доза и метод введення | Побочные эффекти |
| Дигоксин (Ланикор, Ланоксин, Кардоксин) табл. по 0,625; 0,125 и 0,25 мг | Собаки:
0,005–0,101 мг/кг или 0,22 мг/м2, перорально каждые 12 часов; 0,02–0,04 мг/кг внутривенно в 5-10% растворе глюкозы. Кошки: 0,08-0,1 мг/кг перорально 2 раза в сутки (1/4 таблетки 0,125 мг) |
Анорексия, рвота, брадикардия, гипокалиемия, экстрасистолия |
| Допамин (Допмин) ампулы по 5 мл по 40 мг/мл, 20 мг/мл, 10 мг/мл или 5 мг/мл | Собаки:
2-7 мкг/кг/минуту в качестве инфузии с постоянной скоростью в течение 4-72 часов. Кошки: 1-5 мкг/кг/минуту в качестве инфузии с постоянной скоростью в течение 4-72 часов |
Проаритмогенный эффект, увеличение ЧСС, артериальная гипертензия, рвота, судороги, тремор |
| Добутамин (Добутрекс) Флаконы по 250 мг/20 мл (12,5 мг/мл) | Собаки:
5–20 мкг/(кг × мин) внутривенно капельно в 5–10% растворе глюкозы в течение 4-48 часов Кошки: 0,5-2 мкг/(кг × мин) внутривенно капельно |
Проаритмогенный эффект, увеличение ЧСС, артериальная гипертензия, аллергические дерматозы. У кошек может вызвать судороги, рвоту, внезапную смерть |
| Амринон ампулы по 100 мг/20мл | Собакам:
стартовая доза 1,0-3,0 мг/кг массы тела в течение 1-2 минут 2-4 раза с интервалом 20-30 минут. Далее осуществляют инфузию 5-10 мкг/кг (максимальная доза 30 мкг/кг/мин) массы тела в минуту в течение 2-3 часов |
Тахикардия, гипотензия, нарушение функции почек, суправентрикулярные и вентрикулярные аритмии, тромбоцитопения, расстройства ЖКТ |
| Милринон (Примакор) ампулы по 10 мг в 10 мл | Собакам:
внутривенный болюс 75 мкг/кг в течение 5 минут, затем внутривенная инфузия 0,75 мкг/кг/мин в течение 48-72 часа |
Аритмический синдром, гипотензия, гипомагниемия и гипокалиемия |
| Пимобендан (Ветмедин, Хартмедин) | Собаки
0,4–0,6 мг/кг в сутки перорально 2 раза в день Кошки 0,2–0,4 мг/кг в сутки перорально 2 раза в день |
Возможны аллергические реакции |
| Левосимендан (Симдакс) | Собаки и кошки
в виде инфузии со скоростью 0,75-0,9 мкг/кг/минуту в течение 10-30 минут, затем переходят на 24-часовое безпрерывное введение препарата со скоростью 0,1-0,2 мкг/кг/минуту |
Аллергия, индивидуальная непереносимость, гипотония, снижение концентрации калия и магния в сыворотке крови |
Кардиотоники – классификация, препараты, фармакология, механизм действия, гликозидной и негликозидной природы
Терапевтическое использование кардиотоников
Кардиотоники применяются с целью терапии животных и человека с:
- острой сердечной недостаточностью
- кардиогенным шоком
- гиповолемическим шоком
- септическим шоком
Кардиостимулирующие препараты (также называемые "кардиотонические препараты", кардиотоники) – лекарственные средства, которые улучшают функцию сердца за счет увеличения частоты сердечных сокращений (положительный хронотропный эффект) и сократимость миокарда (положительный инотропный эффект), при этом повышается сердечный выброс и артериальное давление. Многие из этих препаратов также увеличивают электрическую проводимость (положительный дромотропный эффект) в сердце и увеличивают релаксацию миокарда (положительный лузитропный эффект). Фармакология данных лекарственных средств очень вариабельная. Некоторые из данных препаратов вызывают системную вазодилатацию (так называемые инодилататоры), в то время как остальные обладают механизмами, вызывающими вазоконстрикцию (так называемые иноконстрикторы). Таким образом, кардиотонические препараты, представляют собой гетерогенную группу химических препаратов разной природы, которые значительно отличаются по своим фармакологическим механизмам действия.
Благодаря фармакологическим эффектам этих препаратов на сердце, кардиотоники являются выскоэффективными лекарственными препаратами относительно лечения сердечной недостаточности, кардиогенного шока и артериальной гипотонии.
Роль кардиотников в терапии сердечной недостаточности и кардиогенного шока
Первичным дефектом, при сердечной декомпенсации и гипотонии, которые развиваются вследствие формирования острой сердечной недостаточности (кардиогенного шока) является резкое снижение сократительной функции сердца. Вследствие этого снижается перфузия внутренних органов и развивается тяжелая артериальная гипотензия. Поскольку основной причиной данных патологических состояний является поражение миокарда, эндокарда или перикарда, то терапевтические вмешательства должны быть направлены на улучшение функционального состояния сердца. Благодаря повышению сердечного выброса улучшается перфузия внутренних органов и нормализуется артериальное давление. Сердечная функция может быть улучшена за счет уменьшения постнагрузки, при увеличении предварительной нагрузки за счет увеличения объема циркулирующей крови (подходит для лечения гиповолемического шока, но не подходит для коррекции острой сердечной недостаточности), и усиления сократительной способности сердца. Кардиотонические препараты обладают указанным механизмом (некоторые кардиотоники также способны уменьшать постнагрузку). Кардиостимулирующие препараты из класса симпатомиметиков или ингибиторов фосфодиэстеразы полезны относительно терапии людей и животных с острой сердечной недостаточностью, при долгосрочном лечении повышается риск возникновения побочных эффектов. Препараты напрестянки, напротив, являются безопасными и эффективными для длительной терапии сердечной недостаточности. Однако, следует отметить, что у собак и кошек пимобендан обладает высокой терапевтической эффективностью относительно коррекции хронической сердечной недостаточности.
Сосудистый шок и применение кардиотоников
Данная форма гипотензивного шока может быть вызвана недостаточным объемом циркулирующей крови (например, гиповолемия, кровотечение) или из-за потери сосудистого тонуса, вызванного инфекцией и воспалением (например, септический шок). Кардиостимулирующие препараты (в частности симпатомиметики из группы бета-агонистов) часто используются для корректировки данных патологических состояний и для повышения артериального давления. Данные кардиотоники часто используются в сочетании с внутривенным вливанием жидкости, глюкокортикоидов и сосудосуживающих средств.
Классификация кардиотоников
Классифицируют кардиотонические препараты на ряд групп:
- Кардиостимулирующие препараты (негликозидные инотропы)
- Бета-агонисты
- Препараты наперстянки (гликозидные кардиотоники)
- Сенситизаторы кальция
Кардиостимулирующие препараты, используемые в клинической практике ветеринарной и гуманной медицины, можно классифицировать на четыре группы: агонисты бета-адренорецепторов (бета-агонисты), препараты дигиталиса, ингибиторы фосфодиэстеразы и сенситизаторы кальция.
Бета-агонисты
Бета-агонисты являются симпатомиметическими препаратами, которые связываются с бета-адренорецепторами, расположенными в клетках-пейсмекерах, проводящей системы сердца и рабочих кардиомиоцитов. Сердце имеет как бета1, так и бета2 адренорецепторы, хотя преобладающим по количеству и типам функций являются β1 рецепторы. С этими рецепторами обычно связывается норадреналин, который высвобождается из симпатических (адренергических) нервов. Кроме того, они связываются с норадреналином и адреналином, которые циркулируют в крови. Активация β1 и β2-адренорецепторов увеличивает частоту сердечных сокращений и повышает сократимость, благодаря чему увеличивается сердечный выброс. Активация этих рецепторов также повышает скорость проведения импульса по миокарду, а также скорость механической релаксации (луситропный эффект). Эти препараты используются для лечения острой и рефрактерной сердечной недостаточности, а также сосудистого шока.
Препараты наперстянки
Гликозидные кардиотонические средства или препараты наперстянки. Кардиотонические гликозиды используются как в гуманной, так и ветеринарной медицине. Препараты дигиталиса использовались в течение более чем двух сотен лет для лечения сердечной недостаточности. Эти препараты ингибируют сердечные сарколемные Na + / К + -АТФазы, что приводит к увеличению внутриклеточного кальция вследствие стимуляции Na+ - Ca ++ - обменника. Увеличение внутриклеточного кальция стимулирует повышенное выделение кальция саркоплазматического ретикулумом и, таким образом, делает ионы кальция более доступными для связывания с тропонином C, благодаря чему и повышается сократительная способность миокарда и развивается кардиотонический эффект.
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Ингибиторы фосфодиэстеразы представляют собой фармакологические средства, которые ингибируют фермент цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, который отвечает за разрушение цАМФ. Благодаря этому возрастает концентрация цАМФ, что дает положительные инотропный и хронотропный эффект, аналогичный по силе с бета-агонистами. Эти препараты используются для лечения людей с острой и рефрактерной сердечной недостаточностью, а не хронической сердечной недостаточностью. Для собак и кошек исключением является использование пимобендана, который наряду с ингибирующей фосфодиэстеразной активностью, является также сенситизатором ионов кальция.
Сенсибилизаторы кальция
Лекарственные средства сенсибилизирующие ионы кальция представляют собой новейший класс кардиостимулирующих фармакологических средств. Кардиотоники данной группы повышают чувствительность тропонина C относительно кальция таким образом, что большее количество ионов кальция становится связанным с тропонином С, благодаря чему повышается сократимость миокарда. В настоящее время эти препараты интенсивно и изучаются и широко используются как в гуманной, так и в ветеринарной медицине относительно коррекции синдрома сердечной недостаточности.
