Фибринолиз процесса фазы значение. Тромбы удаляются системой фибринолиза. Фактор I выше нормы

После заживления стенки сосуда крайне важно сть в тромбе отпадает. Начинается процесс его растворения -Фибринолиз. Вместе с тем, небольшое количество фибриногена постоянно переходит в фибрин. По этой причине фибринолиз необходим и для уравновешивания этого процесса. Фибринолиз такой же цепной процесс, как и свертывание крови. Он осуществляется ферментной фнбринолитической системой. В крови содержится неактивный фермент - плазминоген. Под действием ряда других ферментов он переходит в активную форму - плазмнн. Плазмин по составу близок к трипсину. Под влиянием плазмина от фибрина отщепляются белки, которые становятся растворимыми. В последующем они расщепляются пептидазами крови до аминокислот. Активация плазминогена происходит несколькими путями. В первую очередь, он может активироваться плазмокиназамн эндотелиальных и других клеток. Особенно много плазмокиказ в мышечных клетках матки. Во-вторых, его может активировать XII фактор Хагемана совместно с ферментом калликреином. В третьих, перезолит его в активную форму фермент урокиназа, образующийся в почках. При инфицировании организма активатором плазминогена может служить стрептокиназа бактерий. По этой причине инфекция, попавшая в рану, распространяется по сосудистому руслу. В клинике стрептокиназу используют для лечения тромбозов. Фибринолиз продолжается в течение нескольких суток. Для инактивации плазмина в крови находятся его антагонисты - антиплазмины. Их действие направлено на сохранение тромба. По этой причине во внутренних слоях тромба преобладает плазмин, наружных - антиплазмин.

Противосвертывающая система.

В здоровом организме не возникает внутрисосудистого свертывания крови, потому что имеется и система противосвертывання. Обе системы находятся в состоянии динамического равновесия. В протнвосвертываюшую систему входят естественные антикоагулянты. Главный из них антитромбин III. Он обеспечивает 70-80% противосвертывающей способности крови. Антитромбин III тормозит активность тромбина и предотвращает свертывание на II фазе. Свое действие он оказывает через гепарин. Это полисахарид, который образует комплекс с антитромбином. После связывания антитромбина с гепарином, данный комплекс становится активным антикоагулянтом. Другими компонентами этой системы являются антитромбопластчны. Это белки С и S, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ синтезируются в печени. Οʜᴎ инактивнруют V и VIII плазменные факторы. В мембране эндотелия сосудов имеется белок тромбомодулин, который активирует белок С. Благодаря этому предупреждается возникновение тромбозов. При недостатке этого белка С в крови возникает наклонность к тромбообразованию. Вместе с тем, имеются антагонисты антигемофильных глобулинов А и В.

Факторы, влияющие на свертывание крови.

Нагревание крови ускоряет ферментативный процесс свертывания, охлаждение замедляет его. При механических воздействиях, к примеру встряхивании флакона с кровью, свертывание ускоряется из-за разрушения тромбоцитов. Так как ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания крови, увеличение их концентрации ускоряет, уменьшение замедляет его. Соли лимонной кислоты - цитраты связывают кальций и предупреждают свертывание. По этой причине их используют в качестве консервантов крови. Для лечения заболеваний, при которых повышена свертываемость крови. Используют фармакологические антикоагулянты. Их делят на антикоагулянты прямого и непрямого действия. К первым относятся гепарины, а также белок слюны медицинских пиявок - гирудин. Οʜᴎ непосредственно тормозят фазы свертывания крови. К антикоагулянтам непрямого действия производные кумаровой. кислоты - дикумарин, неодикумарин и др.
Размещено на реф.рф
Οʜᴎ тормозят синтез факторов свертывания в печени. Антикоагулянты применяются при опасности внутрисосудистого свертывания. К примеру, тромбозах сосудов мозга, сердца легких и т.д. Естественными антикоагулянтами являются и компоненты противосвертывающей системы - гепарин, антитромбин III, антитромбопластины, антагонисты антигемофильных глобулинов.

ГРУППЫ КРОВИ. РЕЗУС-ФАКТОР. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

В средние века делались неоднократные попытки переливания крови от животных человеку и от человека человеку. При этом практически все они заканчивались трагически. Первое удачное переливание человеческой крови пострадавшему произвел 1667 году врач Дени. Причины тяжелых осложнений, возникающих при гемотрансфузиях, первым установил в 1901 году Карл Ландштейнер.
Размещено на реф.рф
Он смешивал капли крови различных людей и обнаружил„что в ряде случаев происходит склеивание эритроцитов - агглютинация и их последующий гемолиз. На основании своих опытов Ландштейнер сделал вывод, что в эритроцитах имеются белки-агглютиногены, способствующие их склеиванию. Он выявил 2 агглютиноге на А и В. На основании их отсутствия или наличия в эритроцитах разделил кровь на I, II и III группы. В -1903 ᴦ. его ученик Адриано Штурли обнаружил IV группу крови. Позже в плазме крови обнаружены белки, которые взаимодействуют с агглютиногенами и вызывают склеивание; эритроцитов. Их назвали агглютининами а и b. Сейчас установлено, что антигенными свойствами обладает мембранный гликопротеид эритроцитов гликофорин. Агглютинины являются иммуноглобулинами М и G, ᴛ.ᴇ. глобулины Агглютиноген А и агглютинин а, также агглютиноген В и агглютинин b называют одноименными. При их взаимодействии происходит склеивание эритроцитов. По этой причине в крови человека находятся, только разноименные агглютиногены и агглютиногены. В крови новорожденных агглютининов нет. При этом затем компоненты пиши, вещества, вырабатываемые микрофлорой кишечника, способствуют синтезу тех агглютининов, которых нет в эритроцитах данного человека. Группы крови системы АВО обозначаются римскими цифрами и дублирующим названием антигена:

I (0) - в эритроцитах нет агглютиногенов, но в плазме содержатся агглютинины а и b.

II (А) -агглютиногены А и агглютинины b.

III (В) - агглютиногены В и агглютинины а.

IV (АВ) - в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в плазме нет. Сегодня Н-антиген. Агглютиногены А делятся на подтипы А1 и А2. Первый подтип обнаружено, что в эритроцитах I группы имеется слабый встречается у 80% людей и обладает более выраженными антигенными свойствами. Реакций при переливании между кровью этих подгрупп не происходит. Наследование группы крови осуществляется за счёт генов А, В и О. В хромосомах человека содержится 2 из них. Гены А и В являются доминантными. По этой причине у родителей со II и III группой крови ребенок может иметь любую из 4-х групп.

У 46% европейцев кровь первой группы, 42% - второй, 9% - третьей и 3% четвертой. В 1940 году К.Ландштейнер и И.Винер обнаружили в эритроцитах еще один агглютиноген. Впервые он был найден в крови макак-резусов. По этой причине был назван ими резус-фактором. В отличие от антигенной системы АВО, где к агглютиногенами А и В имеются соответствующие агглютинины, агглютининов к резус-антигену в крови нет. Οʜᴎ вырабатываются в том случае, в случае если резус-положительную кровь (содержащую резус-фактор) перелить реципиенту с резус-отрицательной кровью. При первом переливании резус несовместимой крови никакой трансфузионной реакции не будет. При этом в результате сенсибилизации организма реципиента͵ через 3-4 недели в его крови появятся резус-агглютинины. Οʜᴎ очень долгое время сохраняются. По этой причине при повторном переливании резус-положительной крови этому реципиенту произойдет агглютинация и гемолиз эритроцитов донорской крови. Другое отличие этих двух антигенных систем состоит в том, что резус-агглютинины имеют значительно меньшие размеры, чем а и b. По этой причине они могут проникать через плацентарный барьер.
Размещено на реф.рф
В последние недели беременности, во время родов и даже при абортах, эритроциты плода могут попадать в кровяное русло матери. В случае если плод имеет резус-положительную кровь, а мать резус-отрицательную, то попавшие в ее организм с эритроцитами плода резус-антигены вызовут образование резус-агглютининов. Титр резус-агглютининов нарастает медленно, в связи с этим при первой беременности особых осложнений не возникает. В случае если при у повторной беременности плод опять наследует резус-положительную кровь, то поступающие через плаценту резус-агглютинины матери вызовут агглютинацию и гемолиз эритроцитов плода. В легких случаях возникает анемия, гемолитическая желтуха новорожденных. В тяжелых эритробластоз плода и мертворожденность. Это явление принято называть резус-конфликтом. С целью его профилактики сразу после первых подобных родов вводят антирезус-глобулин. Он разрушает резус-положительные эритроциты, попавшие в кровь матери.

Существует 6 разновидностей резус-агглютиногенов: С, D, Е, с, d, е. Наиболее выраженные антигенные свойства у резус-агглютиногена D, Именно им определяется резус-принадлежность крови. Другие антигены этой системы практического значения не имеют.

Сегодня известно около 400 антигенных систем крови. Кроме систем АВО и Rh, известны систем MNSs, Р, Келла, Кидда и другие. Учитывая все антигены, число их комбинаций составляет около 3001млн. Но так как их антигенные свойства выражены слабо, для переливания крови их роль незначительна. Переливание несовместимой крови вызывает тяжелейшее осложнение - гемотрансфузионный шок. Он возникает вследствие того, что склеившиеся эритроциты закупоривают мелкие сосуды. Кровоток нарушается. Далее происходит их гемолиз и из эритроцитов донора в кровь поступают чужеродные белки. В результате резко падает кровяное давление, угнетается дыхание, сердечная деятельность, нарушается работа почек, центральной нервной системы. Переливание даже небольших количеств такой крови может закончиться смертью реципиента. Сегодня допускается переливание только одно-групповой крови по системе АВО. Обязательно учитывается и ее резус-принадлежность. По этой причине перед каждым переливанием обязательно проводится определение группы и D-антигена крови донора и реципиента. Для определения групповой принадлежности, каплю исследуемой крови смешивают на предметном стекле с каплей стандартных сывороток I, II и III групп. Таким методом определяются антигенные свойства эритроцитов. В случае если ни в одной из сывороток не произошла агглютинация, следовательно, в эритроцитах агглютиногенов нет. Это кровь I группы. Когда агглютинация наблюдается с сыворотками I и III групп, значит, эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А. Т.е. это кровь II группы. Агглютинация эритроцитов с сыворотками I и II групп говорит о том, что в них имеется агглютиноген В и эта кровь III группы. В случае если во всех сыворотках наблюдается агглютинация, значит эритроциты содержат оба антигена А и В. Т.е. кровь IV группы. Желательно проводить исследование и с сывороткой IV группы. Более точно группу крови можно определить с помощью стандартных эритроцитов I, II, III и IV групп. Для этого их смешивают с сывороткой исследуемой крови и определяют содержание в ней агглютининов. Резус принадлежность крови определяют путем ее смешивания, с. сывороткой, содержащей резус-агглютинины.

Кроме этого, чтобы избежать ошибки при определении группы крови и наличия D-антигена, применяют прямую пробу. Она необходима и для выявления несовместимости крови по другим антигенными признакам. Прямую пробу производят путем смешивания эритроцитов донора с сывороткой реципиента при 37°С. При отрицательных результатах первые порции крови переливаются дробно. Использовавшаяся раньше схема переливания крови разных групп, учитывающая содержание одноименных аглютинонов и агглютиногенов сейчас не применяется. Это связано с тем, что агглютинины донорской крови вызывают агглютинацию и гемолиз эритроцитов реципиента.

Фибринолиз - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Фибринолиз" 2017, 2018.

Более 100 лет назад была описана интересная особенность крови - способность образовавшихся сгустков разжижаться. Свертывание и фибринолиз еще недавно рассматривались как независимые друг от друга процессы. Клиническое значение фибринолиза связывали главным образом с растворением уже явно выраженного тромба. Только после исследований Аструпа стало известно, что фибринолитический процесс непрерывно протекает во всей сосудистой системе и необходим для поддержания нормальных физиологических функций.

Как мы уже говорили, свертывание крови и фибринолиз находятся в точно сбалансированном соотношении между собой. Одновременно с латентным процессом отложения пленки фибрина на интиме артерий происходит и растворение этой пленки в результате такого же латентного фибринолиза. Поэтому в крови всегда существует некоторая фибринолитическая активность. Если она в результате каких-то патологических процессов повышается, возникает геморрагический диатез; если же она снижается, то это, согласно Аструпу , предрасполагает к склерозу и его последствиям.

В хронических случаях после нарушения микроциркуляции чаще всего образуются отложения холестерина и липидов. Если эта патологическая картина достигает заметного развития, говорят об атеросклерозе.

Фибринолиз имеет также значение для выделения секретов и инкретов. Он обеспечивает проходимость выводных протоков различных желез, например молочных, слезных или слюнных, дыхательных и мочевых путей и т. п. Фибрин, образующийся при воспалительной реакции, необходим для миграции гистиоцитов, а тем самым и для процесса регенерации. В таких случаях он выполняет свою роль за короткое время, после чего должен быть удален путем фибринолиза; равновесие сдвигается тогда в сторону лизиса.

Артериосклеротические изменения в сосудах, вплоть до капилляров, можно предотвратить или по крайней мере уменьшить, повысив эндогенный фибринолитический потенциал организма введением протеаз извне.

Если фибринолиз подавлен или уровень его ниже нормы, отмечается повышенная тенденция к образованию рубцов после повреждений, например при заживлении ран. В случае воспаления серозных оболочек - таких, как плевра или брюшина,- обычно образуются спайки, что можно предотвратить, усилив фибринолиз.

Хорошо известны также осложнения, вызываемые отложением больших количеств фибрина после плеврита, перикардита или менингита.

В отличие от этого образование абсцессов в легких вызывается противоположным процессом - его можно объяснить только внезапно начинающимся локальным фибринолизом.

Локальный фибринолиз играет также роль в физиологии менструаций: он приводит к своевременному растворению кровяных сгустков, которые могли бы помешать выделению крови.

Из всего сказанного мы видим, что центральное место в фибринолизе занимают плазмин и фибрин; перейдем поэтому к более детальному рассмотрению этих веществ.

Внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин, в норме очень ограниченное, при шоке может значительно усиливаться. Фибринолиз - основной механизм, обеспечивающий в этих условиях поддержание жидкого состояния крови и проходимости сосудов, прежде всего - микроциркуляторного русЛа.

Фибринолитическая система включает в себя плазмин и его предшественник плазминоген, активаторы плазминогена и ингибиторы плазмина и активаторов (рис. 12.3). Фибринолитическая активность крови повышается при различных физиологических состояниях организма (физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении и т. д.), что объясняется поступлением в кровь тканевых активаторов плазминогена (ТАП). В настоящее время можно считать установленным, что основным источником активатора плазминогена, обнаруживаемого в крови, являются клетки сосудистой стенки, главным образом эндотелий.

Несмотря на то что в экспериментах in vitro показано выделение ТАП из эндотелия, остается открытым вопрос, является ли такая секреция физиологическим феноменом или это просто следствие «утечки». В физиологических условиях, по-видимому, выделение ТАП из эндотелия очень мало. При окклюзии сосуда, стрессе этот процесс усиливается. В регуляции его играют роль биологически активные вещества: катехоламины, вазопрессин, гистамин; кинины усиливают, а ИЛ-1, ФНО и другие - уменьшают продукцию ТАП.

В эндотелии наряду с ТАП образуется и секретируется и его ингибитор - PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1). PAI-1 находится в клетках в большем количестве, чем ТАП. В крови

-ФХП

PAI-I- -

PAI-II -

альфа2 Макроглобулин------ *~Плазмин -

Фибриноген

(Д-фрагмент)

Рис. 12.3. Фибринолитическая система:

ТАП - тканевый активатор плазминогена; PAI-I - ингибитор ТАП; PAI-II - ингибитор урокиназы; а Гір С - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ПДФ - продукты деградации фибрина (фибриногена); _ _ -

ингибирование;------------ - активация

и субклеточном матриксе PAI-1 связан с адгезивным гликопротеином - витронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-1 увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-1 в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФНО) и эндотелии подавляют фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза и секреции PAI-1. При септическом шоке содержание PAI-1 в крови увеличено. Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является важным звеном патогенеза шока. Обнаружение в крови большого количества ТАП еще не является свидетельством происходящего фибринолиза. Тканевый активатор плазминогена, как и сам плазминоген, имеет сильное сродство к фибрину. При выделении его в кровь не происходит генерации плазмина при отсутствии фибрина. Плазминоген и ТАП могут сосуществовать в крови, но не взаимодействовать. Активация плазминогена происходит на поверхности фибрина.

Активность ТАП, присутствующего в плазме человека, быстро исчезает как in vivo, так и in vitro. Период биологического полураспада ТАП, выделяющегося после введения здоровым людям никотиновой кислоты, составляет 13 мин in vivo и 78 мин in vitro. В элиминации ТАП из крови основную роль играет печень, при ее функциональной недостаточности наблюдается значительная задержка выведения. Инактивация ТАП в крови происходит также под влиянием физиологических ингибиторов.

Образование плазмина из плазминогена под влиянием тканевых активаторов рассматривается как внешний механизм акти-

вации плазминогена. Внутренний механизм связан с прямым или опосредованным действием ф. ХНа и калликреина (см. рис. 12.3) и демонстрирует тесную связь между процессами свертывания крови и фибринолиза.

Выявленное in vitro повышение фибринолитической активности крови не обязательно указывает на активацию фибринолиза в организме. Для первичного фибринолиза, развивающегося при массивном поступлении в кровь активатора плазминогена, характерны гиперплазминемия, гипофибриногенемия, появление продуктов распада фибриногена, уменьшение плазминогена, ингибиторов плазмина, уменьшение в крови ф. Y и ф. YIII. Маркерами активации фибринолиза являются пептиды, которые выявляются на ранней стадии действия плазмина на фибриноген. При вторичном фибринолизе, развивающемся на фоне гипокоагуляции, в крови снижено содержание плазминогена, плазмина, резко выражена гипофибриногенемия, обнаруживается большое количество продуктов деградации фибрина (ПДФ).

Изменение фибринолитической активности наблюдается при всех видах шока и имеет фазный характер: кратковременный период повышения фибринолитической активности и последующее ее снижение. В некоторых случаях, как правило при тяжелом шоке, на фоне ДВС развивается вторичный фибринолиз.

Наиболее выраженный первичный фибринолиз наблюдается при шоке от электротравмы, применяющемся с лечебной целью в психиатрической клинике и развивающемся в основном при прохождении тока через мозг. При этом резко уменьшается время лизиса эуглобулинов плазмы, что свидетельствует об активации фибринолиза. В это же время шок, возникающий при прохождении тока через грудную клетку, не сопровождается активацией фибринолиза. Показано, что эти различия объясняются не различным содержанием активатора плазминогена в мозге и сердце, а активацией фибринолиза, если электрошок сопровождается мышечными судорогами. Возможно, при этом происходит сдавление вен сокращенными мышцами и выделение активатора плазминогена из эндотелия (Tyminski W. et al., 1970).

В экспериментальных исследованиях показано, что при электрошоке активаторы плазминогена выделяются не только из эндотелия сосудов, но из сердца, коркового слоя почек и в меньшей степени легких, печени (Андреенко Г. В., Подорольская Л. В., 1987). В механизме выделения активатора плазминогена при электрошоке основное значение имеет нейро-гуморальная стимуляция. При травматическом шоке также нередко наблюдается первичный фибринолиз. Так, уже в ранние сроки после травмы (1-3 ч) у пострадавших отмечается повышение фибринолитической активности (Плешаков В.

Л., Цыбуляк Г. Н., 1971; Сувальская Л. А. и др., 1980). Определенную роль при этом может играть не только выделение сосудистого и тканевых активаторов плазминогена, но и активация ф. XII. Одним из механизмов активации фиб- ринолиза при травматическом шоке является снижение активности CI эстеразного ингибитора, который активирует ф. ХПа и калликреин. В результате увеличивается продолжительность циркуляции активаторов внутреннего фибринолиза. Степень активации фибринолиза может зависеть также от локализации травмы, так как содержание активатора плазминогена в различных тканях неодинаково.

Период биологического полураспада плазмина составляет около 0,1 с, он очень быстро инактивируется а2-антиплазмином, который образует с ферментом стабильный комплекс. Именно этим, по-видимому, можно объяснить, что в ряде случаев первичный фибринолиз в начальном периоде травматического шока не выявляется и более того наблюдается угнетение фибринолиза. Так, при травме органов брюшной полости (II--III стадии шока) на фоне гиперкоагуляции, наличия в крови растворимых комплексов фибрин-мономера фибринолитическая активность было снижена (Трушкина Т. В. и др., 1987). Возможно, это связано с резким увеличением продукции ингибиторов плазмина, как реакции на начальную кратковременную гиперплазминемию. Общая антиплаз- миновая активность увеличивается прежде всего за счет а2-анти- плазмина, а также ингибитора активатора плазминогена и гликопротеида, богатого гистидином. Такая реакция подробно описана I. A. Paramo и др. (1985) у больных в послеоперационном периоде.

После первичной активации фибринолиза при травме, осложненной шоком, развивается стадия снижения фибринолитической активности и/или вторичный фибринолиз. При стремительном развитии шока ДВС синдром и вторичный фибринолиз развиваются очень быстро (Дерябин И. И. и др., 1984).

В механизме угнетения фибринолиза при шоке имеет значение прежде всего увеличение общей антиплазминной активности (в основном а2-антиплазмина), а также гликопротеида, богатого гистидином, который вмешивается в связывание плазминогена с фибрином. На фоне уменьшения фибринолитической активности в системной циркуляции локальный фибринолиз в зоне повреждения, по-видимому, усилен. О этом свидетельствует количество ПДФ в крови после травмы.

Данные о фибринолитической активности крови при геморрагическом шоке весьма противоречивы, что объясняется различиями в объеме кровопотери, сопутствующими осложнениями и т. д. (Шутеу Ю. и др., 1981; Братусь В. Д., 1991). Экспериментальные данные также не внесли полной ясности в этот вопрос. Так, И. Б. Калмыкова (1979) наблюдала у собак после кровопотери (40-45 % ОЦК, АД = 40 мм рт. ст.) усиление фибринолиза на фоне гиперкоагуляции, а в фазе гипокоагуляции фибринолиз уменьшался. В аналогичных опытах в течение 3 часов после кровопотери Р. Garsia-Barreno и др. (1978) установили, что время лизиса эуглобулинов плазмы и концентрация фибриногена не изменялись, а через 6 ч наблюдалось некоторое угнетение фибринолиза.

Принципиально важным является то, что изменения фибринолиза при геморрагическом шоке вторичны, т. е. возникают на фоне циркуляторной гипоксии, метаболического ацидоза и т. д. При других видах шока активация фибринолиза может происходить независимо от гемодинамических нарушений (например, при электрошоке).

При септическом шоке фибринолитическая активность изменяется очень быстро и так же, как и при других видах шока, имеет фазный характер: усиление фибринолиза, угнетение, вторичный фибринолиз (развивается не во всех случаях). Р. Garcia-Bar- reno и др. (1978) проследили изменение фибринолитической активности крови у собак с эндотоксиновым шоком, начиная с 30-й мин и до 6 ч после выделения липополисахарида Escherichia coli. Фибринолитическая активность у подопытных животных резко возросла, концентрация фибриногена уменьшалась, а ПДФ через 1 ч обнаруживалась у 100 % животных. Следовательно, коагуло- патические изменения, в том числе и фибринолиз, развивались независимо от гемодинамических нарушений, гипоксии и т. д.

В механизме активизации фибринолиза при септическом шоке основное значение придается внутреннему пути активации плазминогена при участии ф. XII и калликреина (см. рис. 12.3). Первичный гиперфибринолиз при эндотоксиновом шоке развивается вследствие взаимодействия эндотоксина с сывороточной системой комплемента через активацию пропердиновой системы. Компонент СЗ и последние компоненты комплемента (С5-С9) активируют как фибринолиз, так и гемокоагуляцию.

Учитывая, что при септическом шоке происходит быстрое и сильное повреждение эндотелия, можно с уверенностью предположить участие внешнего механизма активации плазминогена. Наконец, при септическом шоке у больных выявлено снижение Cl-эстеразного ингибитора, являющегося ингибитором фибринолиза - инактивирует ф. ХПа и калликреин (Colucci М. et al.,

1985) . Вместе с тем под влиянием эндотоксина увеличивается образование быстродействующего ингибитора активатора плазминогена (Blauhut В. et al., 1985). Значение этого механизма регуляции еще предстоит изучить.

Если при травматическом, септическом, геморрагическом шоке и электрошоке большинство исследователей выделяют начальный период активации фибринолиза, то в ранней фазе кардиогенного шока фибринолитическая активность снижена, а в поздней повышена (Люсов В. А. и др., 1976; Грицюк В. И. и др., 1987). Вероятно, это объясняется тем, что острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, развивается на фоне значительных изменений в системе гемостаза - гиперкоагуляции, напряжения фибринолитической системы и т. д. Это приводит к истощению запасов сосудистого активатора плазминогена, по- отому при кардиогенном шоке и не развивается первичный ги- перфибринолиз, несмотря на выраженную гиперадреналинемию. I более поздней стадии шока регистрируются гипофибриногене- лия, тромбоцитопения, уменьшение активности ф. И, Y, YII, положительные паракоагуляционные тесты, т. е. признаки внутрисосудистого свертывания крови, и на этом фоне развивается вторичный гиперфибринолиз.

Изменение фибринолитической активности при шоке не только демонстрирует нарушение функционального состояния системы гемостаза, но имеет и патогенетическое значение. Усиление фибринолиза в начальной стадии шока несомненно имеет положительное значение, так как растворение фибрина способствует сохранению суспензионной стабильности крови и микроциркуляции. С другой стороны, усиление фибринолиза на фоне дефицита прокоагулянтов нарушает коагуляционный механизм гемостаза. Продукты распада фибриногена и фибрина (ПДФ) обладают ан- титромбиновой, антиполимеразной активностью, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, что снижает эффективность тром- боцитарно-сосудистого гемостаза. Таким образом, патогенетическое значение усиления фибринолиза при шоке (особенно вторичного фибринолиза) заключается в том, что при этом повышается вероятность геморрагий.

Термином "фибринолиз" обозначается процесс растворения кровяного сгустка. В процессе коагуляции фибринолиз предотвращает нарушение микроциркуляции в регионах организма вне зоны повреждения, после остановки кровотечения - реканализацию тромба и восстановление кровоснабжения в дистальных по отношению места образования тромба тканях. процесс разрушения (лизиса) тромба, связан с расщеплением фибрина и фибриногена системой ферментов, активным компонентами которых является плазмин. Плазмин гидролизует фибрин, фибриноген, факторы V, VII, XII, протромбин.

Плазмин в крови находится в неактивном состоянии в виде плазминогена и активируется тканевыми и кровяными активаторами. Тканевые активаторы плазминогена синтезируются эндотелием сосудов. Наибольшее значение среди них имеют тканевой активатор плазминогена (ТАП) и урокиназа, которая вырабатывается в почке юкстагиомерулярным аппаратом.

Внутренний путь активации делят на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый осуществляется ф XIIа, ВМК и капликреина. Хагеман-независтмый протекает по механизму срочных реакций и осуществляется протеиназами плазмы. В плазме есть ингибиторы фибринолиза: a2 - антиплазмин, С1 и a1-протеазные ингибиторы, a2 - макроглобулин. Активаторами являются: специфический активатор из эндотелиальных клеток; активированный фактор ХII при взаимодействии с калликреином и высокомолекулярным кининогеном; урокиназа, вырабатываемая почкой; бактериальная стрептокиназа.

Нарушение процесса свертывания крови происходит при недостатке или отсутствии какого-либо фактора, участвующего в гомеостазе. Так, например, известно наследственное заболевание гемофилия, которое встречается только у мужчин и характеризуется частыми и длительным кровотечением. Это заболевание обусловлено дефицитом факторов VIII и IX, которые называются антигемофильными.

Свертывание крови может протекать под влиянием факторов, ускоряющих и замедляющих этот процесс.

Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

Разрушение форменных элементов крови и клеток тканей (увеличивается выход факторов, участвующих в свертывании крови);

Ионы кальция (участвуют во всех основных фазах свертывания крови);

Тромбин;

Витамин К (участвует в синтезе протромбина);

Тепло (свертывание крови является ферментативным процессом);

Адреналин.

В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается механизмами саморегуляции благодаря существованию соответствующих функциональных систем. Главными звеньями поддержания жидкого состояния крови являются свертывающая и противосвертывающая системы. В настоящее время принято выделять две противосвертывающие системы - первую и вторую.

Первая противосвертывающая система (ППС) осуществляет нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. Нейтрализация тромбина осуществляется антикоагулянтами, которые постоянно находятся в крови и поэтому ППС функционирует постоянно. К таким веществам относятся:

Фибрин, который адсорбирует часть тромбина;

Антитромбины препятствуют превращению протромбина в тромбин;

Гепарин блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит первую фазу свертывания крови;

Продукты лизиса (разрушения фибрина), которые обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;

Клетки ретикуло-эндотелиальной системы поглощают тромбин плазмы крови.

При быстром нарастании количества тромбина в крови ППС не может предотвратить образование внутрисосудистых тромбов. В этом случае в действие вступает вторая противосвертывающая система (ВПС), которая обеспечивает поддержание жидкого состояния крови в сосудax рефлекторно-гуморальным путем. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к ретикуло-эндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз (например, активаторы плазминогена).

Гепарин ингибирует первые три фазы свертывания крови, вступает в связь с веществами, которые принимают участие в свертывании крови. Образующиеся при этом комплексы с тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином, фактором X11I и др. обладают антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин.

Регуляция свертывания крови

Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью нейро-гуморальных механизмов. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нсрвнои системы, возникающее при страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному ускорению свертывания крови, что называется гиперкоагуляцией. Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину и норадреналину. Адреналин запускает ряд плазменных и тканевых реакций: высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в тканевую протромбиназу; адреналин активирует фактор XII, который является инициатором образования кровяной протромбиназы; адреналин активирует тканевые липазы, которые расщепляют жиры и тем самым увеличивается содержание жирных кислот в крови, обладающих тромбопластической активностью; адреналин усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов.

Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые выделяются при действии адреналина. Следовательно, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция - гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции при раздражении симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы свидетельствует о том, что первичной гипокоагуляции не существует, она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагуляции как результат (следствие) расходования части факторов свертывания крови.

Ускорение гемокоауляции вызывает усиление фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.

На свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том числе и кора больших полушарий головного мозга, что подтверждается возможностью изменения гемокоауляции условно-рефлекторно. Она реализует свои влияния через вегетативную нервную систему и эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к кроветворным органам, к органам, депонирующим кровь и вызывают увеличение выхода крови из печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные механизмы, которые поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей. Значение условно-рефлекторной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы - системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (PACK), которая поддерживает постоянство внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности путем обеспечения поддержания жидкого состояния крови, восстановления свойств стенок сосудов, которые изменяются даже при нормальном их функционировании. Система свертывания крови в организме все время находится в активном состоянии, что обусловлено непрерывным выделением тромбопластина из естественно разрушающихся клеток. Гиперкоагуляция развивается в состояниях болевого и эмоционального стресса, протекающего с активацией симпатического отдела автономной нервной системы. Катехоламины способствуют освобождению из стенок тромбопластина. Адреналин непосредственно активирует фактор Хагемана, активирует тканевые липазы, что способствует повышению тромбопластической активности. Раздражение блуждающего нерва приводит к эффектам, аналогичным эффектам адреналина.

Термином "фибринолиз" обозначается процесс растворения кровяного сгустка. В процессе коагуляции фибринолиз предотвращает нарушение микроциркуляции в регионах организма вне зоны повреждения, после остановки кровотечения - реканализацию тромба и восстановление кровоснабжения в дистальных по отношению места образования тромба тканях. процесс разрушения (лизиса) тромба, связан с расщеплением фибрина и фибриногена системой ферментов, активным компонентами которых является плазмин. Плазмин гидролизует фибрин, фибриноген, факторы V, VII, XII, протромбин.

Внутренний путь активации делят на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый осуществляется ф XIIа, ВМК и капликреина. Хагеман-независтмый протекает по механизму срочных реакций и осуществляется протеиназами плазмы. В плазме есть ингибиторы фибринолиза: a 2 - антиплазмин, С 1 и a 1 -протеазные ингибиторы, a 2 - макроглобулин. Активаторами являются: специфический активатор из эндотелиальных клеток; активированный фактор ХII при взаимодействии с калликреином и высокомолекулярным кининогеном; урокиназа, вырабатываемая почкой; бактериальная стрептокиназа.

Свертывание крови может протекать под влиянием факторов, ускоряющих и замедляющих этот процесс.

Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

Ионы кальция (участвуют во всех основных фазах свертывания крови);

Тромбин;

Витамин К (участвует в синтезе протромбина);

Тепло (свертывание крови является ферментативным процессом);

Адреналин.

Фибрин, который адсорбирует часть тромбина;

Антитромбины препятствуют превращению протромбина в тромбин;

Продукты лизиса (разрушения фибрина) , которые обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;

Клетки ретикуло-эндотелиальной системы поглощают тромбин плазмы крови.

При быстром нарастании количества тромбина в крови ППС не может предотвратить образование внутрисосудистых тромбов. В этом случае в действие вступает вторая противосвертывающая система (ВПС), которая обеспечивает поддержание жидкого состояния крови в сосудax рефлекторно-гуморальным путем. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к ретикуло-эндотелиальной системе (печень, легкие и др.) . В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз (например, активаторы плазминогена).

Регуляция свертывания крови.