Аспергиллез

Аспергиллез – грибковое заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее человека и проявляющееся возникновением первичных очагов в легочной ткани, разнообразием клинических поражений, которые в случае выраженного иммунодефицита могут привести к летальному исходу.

Грибы рода Аспергилл широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, в сене, зерне, в пыли различных помещений, особенно после обработки шкур и шерсти животных. Важным эпидемиологическим моментом является частое их высевание в пылевых частицах лечебно-профилактических учреждений, что определяет возможность возникновения внутрибольничных грибковых инфекций.

Причины возникновения аспергиллеза

Возбудитель – плесневые грибы рода Aspergillus, наиболее частым представителем которого является Aspergillus fumigatus (80% всех случаев аспергиллеза), реже Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и другие. Грибы рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) относятся к плесневым грибам, термоустойчивы, благоприятным условием для существования является повышенная влажность. Грибы рода Aspergillus часто представлены в жилых помещениях, нередко обнаруживаются на поверхности непригодных к употреблению продуктов питания. Патогенные свойства аспергилл определяются способностью выделять аллергены, что проявляется тяжелыми аллергическими реакциями, поражением легких, примером которых может быть бронхолегочной аспергиллез. Также некоторые из представителей грибов могут выделять эндотоксин, способный вызвать интоксикацию. Аспергиллы устойчивы к высыханию, длительно могут сохраняться в пылевых частицах. Губительно на грибы действуют растворы формалина и карболовой кислоты.

Механизм заражения – аэрогенный, а основной путь – воздушно-пылевой: с частицами пыли в дыхательные пути попадают грибы данного рода. Существуют профессиональные группы риска для заражения аспергиллезом: сельскохозяйственные работники; сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий, а также иммунодефицитные пациенты лечебных стационаров, которые подвержены внутрибольничному риску инфицирования.

Дополнительный механизм заражения – эндогенное инфицирование аспергиллами в случае, если грибы данного рода уже присутствуют на слизистых оболочках. Основной фактор, способствующий эндогенному распространению инфекции – иммунодефицит, при котором в 25% случаев развиваются микозы различной этиологии, но основную долю из которых (до 75%) составляет аспергиллез.

Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

Восприимчивость населения всеобщая, однако заболевают лица с ослабленным иммунитетом в ходе хронических заболеваний, онкологических процессов, после пересадки органов и тканей, при ВИЧ-инфекции и других. Сезонности при аспергиллезе не отмечено.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, случаются повторные заболевания в группе иммунодефицитных больных.

Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Сначала аспергиллы располагаются поверхностно, затем углубляются, вызывая изъязвления слизистой оболочки.

Аспергиллез, место поражения

1) Даже у здорового человека при вдыхании большой концентрации спор аспергилл может развиться воспаление легких – интерстициальная пневмония. Отличительной особенностью интерстициальной пневмонии при аспергиллезе является образование специфических гранулем, состоящих из гигантских клеток эпителия (так называемые эпителиоидноклеточные гранулемы). Аспергиллезные гранулемы (аспергилломы) имеют шарообразную форму и представляют собой центрально расположенные очаги гнойного воспаления, в которых и находятся гифы грибов, а по периферии гигантские клетки. Места локализаций аспергиллом – это верхние отделы легких, что подтверждается на рентгенограмме. Грибы обнаруживаются в пораженной слизистой оболочке бронхов, в полостях легких, бронхоэктатических очагах и кистах, в ткань легких при данной форме грибы не проникают (неинвазивный аспергиллез).

2) Параллельно с поражением дыхательной системы при аспергиллезе имеет место снижение иммунологический реактивности организма (иммунодефицит). Описаны случаи осложнений сопутствующих болезней внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Примером могут являться абсцессы легкого, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, на фоне которых возникала легочная форма аспергиллеза, что, безусловно, вызывало осложнение основного процесса. Последние десятилетия показывают частоту возникновения аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, получающие иммуносупрессивную терапию, реципиенты органов).

3) Одно из возможных поражений при аспергиллезе – поражение внутренних органов и систем (инвазивный аспергиллез), встречающийся в подавляющем большинстве случаев на фоне существенного снижения иммунитета. До 90% пациентов с данным поражением имеют две из возможных трех особенностей:
число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;
терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;
терапия цитостатиками.
При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно (с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

4) Аллергическая перестройка организма – антигены гриба являются мощными аллергенами, способными вызвать аллергические реакции с преимущественным поражением бронхолегочного дерева.

Симптомы аспергиллеза

Аспергиллез классифицируют как инвазивный (чаще поражаются места внедрения возбудителя – пазухи носа, кожа, нижние дыхательные пути), сапрофитичсекий (отомикоз, аспергиллема легких) и аллергический (бронхолегочной аллергический аспергиллез, аспергиллезный синусит).

Клинически выделяют следующие формы болезни:
1) бронхолегочная форма;
2) септическая форма;
3) глазная форма;
4) кожная форма;
5) поражение ЛОР-органов;
6) поражение костей;
7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов). Течение болезни хроническое. Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса. При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно). Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Аспергиллез, бронхолегочная форма

При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше), увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое). Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система - гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа - синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа . Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов.
Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.
1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов - смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.
2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.
3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).
5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких , раком легких , абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез), постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением. Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.
Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.
2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).
3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Что такое Аспергиллез
Что провоцирует Аспергиллез
Симптомы Аспергиллеза
Диагностика Аспергиллеза
Лечение Аспергиллеза
Профилактика Аспергиллеза
К каким докторам следует обращаться если у Вас Аспергиллез

Что такое Аспергиллез

Аспергиллез - болезнь человека, микоз, вызываемая отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus и проявляющая себя преимущественно вовлечением системы органов дыхания в результате аллергической перестройки или деструктивного инфекционного процесса, при определенных условиях выходящего за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов.

Аспергиллез - первый по частоте микоз легких. Аспергиллы встречаются повсеместно. Их выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды.

Источниками аспергилл являются вентиляционные, душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др. Болезнь часто встречается у мукомолов и у откормщиков голубей, т.к. голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц.

Регионы с высоким содержанием спор аспергилл в окружающей среде – Судан и Саудовская Аравия. В воздухе жилых помещений обычно определяются более высокие концентрации спор аспергилл, чем на открытом воздухе. Больные сахарным диабетом подвержены поражению аспергиллами независимо от региона. Заболевание неконтагиозно и не передается от человека к человеку.

Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи – основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30% случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5% больных. Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 80%. После трансплантации органов инвазивный трахеобронхиальный и легочный аспергиллез развивается почти у каждого пятого пациента и более чем у половины из них заканчивается летально. В реанимационных отделениях хирургических клиник, у больных СПИДом, при применении кортикостероидных препаратов больными хроническими заболеваниями легких встречается у 4% больных.

Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место (90% поражений) следует поставить аспергиллез легких – тяжелое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа (у 5-10% больных), гортани, трахеи и бронхов, с возможной диссеминацией в кожу и внутренние органы. В ЦНС распространяется в виде единичных/множественных абсцессов головного мозга, менингита, эпидурального абсцесса или субарахноидального кровотечения; отмечают также миокардит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный гранулематоз лимфоузлов, кожи и уха, эндофтальмит, аспергиллез наружного слухового прохода, мастоидит. Кроме того, аспергиллы могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита, иногда сочетающегося с IgE-зависимой бронхиальной астмой (при работе с гнилым сеном, ячменем и др.).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – состояние, при котором развивается состояние гиперчувствительности легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus, или хроническое воспалительное заболевание легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов Aspergillus (эндогенную или экзогенную). В Соединенных Штатах АБЛА наблюдается у 7-14% больных бронхиальной астмой, постоянно получающих лечение кортикостероидами. У многих пациентов с муковисцидозом отмечается колонизация дыхательных путей аспергиллами и примерно у 7% этих больных развивается АБЛА.

Что провоцирует Аспергиллез

Наиболее часто вызывает патологию A. fumigatus, реже – A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. clavatus. Перечисленные виды могут быть резистентными к амфотерицину В (особенно A. terreus, A. nidulans), но чувствительными к вориконазолу. A. clavatus и A. niger могут быть причиной аллергических состояний, A. flavus – обычным патогеном для людей. A. niger нередко выступает причиной отомикоза и, наряду с A. terreus, колонизирует открытые полости тела человека.

Больные АБЛА являются атопиками и имеют генетически детерминированный Т-клеточный ответ.

Патогенез (что происходит?) во время Аспергиллеза

Заражение происходит у лиц из групп риска при ингаляции конидий, а также при их попадании на раневую поверхность и с пищей. При наличии благоприятных условиях происходит колонизация слизистой бронхов Aspergilla с возможным развитием массивной их вегетации и инвазии в бронхи и легочную ткань, часто – с прорастанием сосудов, формированием воспалительных изменений и гранулем, что приводит к развитию некротизирующего воспаления, кровотечений, пневмоторакса. При инвазии плесневых грибов в ткани организма микроскопически различают разные типы тканевых реакций, а именно – серозно-десквамативную, фибринозно-гнойную, а также различные виды продуктивных реакций, вплоть до образования туберкулоидных гранулем.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:
- применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
- цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
- длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
- дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
- сахарный диабет;
- уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
- хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
- ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
- постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;
- алкоголизм с нарушением функции печени;
- кахексия и тяжелые хронические заболевания;
- злокачественные новообразования;
- интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
- ВИЧ-инфицирование и СПИД;
- сочетание этих факторов.

Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

К группе риска развития микогенной аллергии относят лиц с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, особенно среди людей, связанных с грибами по роду профессиональной деятельности (птицеводов, животноводов, рабочих микробиологических предприятий, работников аптек, библиотек, сборщиков грибов и др.).

Симптомы Аспергиллеза

Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям, что определяется иммунным статусом больного. У иммунокомпетентных лиц аспергиллез может протекать бессимптомно – в виде носительства, колонизации, аспергилломы. При углублении иммунных нарушений он может трансформироваться в инвазивную форму, которая, в зависимости от степени дефектов иммунитета, имеет хроническое, подострое или острое течение, причем, чем более выражена иммунологическая недостаточность, тем более острый характер течения болезни.

Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух (у иммунокомпроментированных) характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза. Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет. Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает реже, развивается у иммунокомпетентных лиц в синусах, протекает годами и представляет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с медленным распространением на орбиты, кости черепа, мозг. Возбудителем его обычно является A. flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов.

У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа.

Аспергиллема легких часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация и развивается у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких (фиброз легких, кисты, каверны при саркоидозе, туберкулезе, эмфиземе, гипоплазии, гистоплазмозе). Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе подвижный конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами (по степени затемнения соответствует жидкости), располагающийся внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой, с утолщением плевры. При начинающейся инвазии микромицетов в легочную ткань может отмечаться кровохарканье – характерный симптом аспергиллемы, который возникает в связи с повреждением сосудов из-за действия эндотоксинов и протеолитических ферментов, развития тромбозов и прорастания мицелия в сосудистые стенки, а также образования участков некроза. Кровохарканье может служить причиной асфиксии, кровотечения, приводящих к смерти примерно 26% больных с аспергиллемой. Может приводить к формированию инвазивного и хронического некротизирующего аспергиллеза на фоне грибково-бактериальной mixt-инфекции.

На рентгенограмме легких аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости. При периферическом ее расположении характерно утолщение плевры. Дополнительным диагностическим критерием для установления диагноза является постановка реакции преципитации, которая при аспергиллеме обладает 95% чувствительностью (кроме пациентов, получающих кортикостероидные препараты).

Аспергиллез легких не имеет патогномоничных черт. Диагноз установить трудно.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подострая инфекция, наиболее часто диагностируемая у иммунокомпетентных больных с нарушением местной защиты при наличии факторов риска, изменяющих общий иммунный статус. По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергиллемой.

Предположительный механизм формирования ХНЛА: у больных с умеренно выраженной иммуносупрессией после вдыхания спор и проникновения их в мелкие бронхи возникает локальное повреждение бронхиальной стенки микромицетами с последующей инвазией микромицетов в легочную паренхиму, что сопровождается некрозом тканей, тромбозами, флебитами, артериитами, воспалительной реакцией. При этом некротизированная ткань и грибные элементы секвестрируются в новообразовавшуюся полость. Плесневые грибы обладают также способностью сквозного роста сквозь ткани и, при отсутствии адекватного лечения, они проникают через стенки в полость других альвеол и сосуды.

Описаны следующие клинические формы ХНЛА:
- Локальные инвазивные поражения бронхов , возможно, с бронхоэктазами и с некротическим гранулематозным бронхитом, с кашицеобразной или плотной мокротой зеленовато-коричневого или серого цвета, возможно – с образованиями, обтурирующими бронх, представляющими собой фиксированный к стенке бронха грибной конгломерат, по составу сходный с аспергиллемой, который может приводить к образованию ателектазов. К этой форме относится аспергиллез культи бронха после перенесенной пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких, который может возникнуть через несколько лет после операции. Возможно, любой случай ХНЛА начинается с локального повреждения бронхиальной стенки и либо остается локальным процессом, либо прогрессирует, переходя в пневмонию.
- Хронический диссеминированный («милиарный») аспергиллез с четко ограниченными очагами некротического аспергиллезного инвазивного процесса, связан с массивной ингаляцией спор аспергилл.
- Хроническая деструктивная пневмония , при которой определяются прогрессирующие, различной локализации и размера, часто – верхнедолевые легочные инфильтраты с полостями, сочетающиеся с истончением плевры. Эту форму аспергиллеза ранее называли «псевдотуберкулезом» из-за клинической схожести с туберкулезом. При наличии такой формы всегда следует исключить сопутствующий гистоплазмоз, хроническую гранулематозную болезнь, ВИЧ-инфекцию.

У таких больных могут наблюдаться кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке, потеря в весе, кровохарканье (у 10% больных). Однако, обычно не отмечается выраженной интоксикации и лихорадки (в отличие от острых инвазивных поражений бронхов, например, у больных с нейтропенией), что обусловлено менее выраженной степенью иммуносупрессии. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда имеет четкую картину аспергиллемы. При рентгенографии определяются не изменяющиеся во времени или прогрессирующие полостные инфильтраты с мицетомой внутри или без нее, сочетающиеся с истончением плевры, а также очаговая диссеминация.

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.

Острый инвазивный аспергиллез описан у иммунокомпроментированных больных, протекает тяжело, характеризуется следующими признаками :
- стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
- появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;
- выраженные «плевральные» боли в грудной клетке;
- клинические признаки пневмонии – «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации возможны хрипы, шум трения плевры;
- признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях; периорбитальная боль и отек, носовое кровотечение;
- макулопапулезные очаги на коже с некрозом;
- обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях;
- выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.

Острый легочный аспергиллез может протекать в виде:
- геморрагического инфаркта;
- прогрессирующей некротизирующей пневмонии;
- эндобронхиальной инфекции.

При рентгенографии легких выявляются субплеврально расположенные очаговые округлые тени или треугольные тени, основанием соединенные с плеврой; при прогрессировании болезни характерно появление полостей. При компьютерной томографии легких определяется наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком («ореол», симптом нимба или венчика – «halo sign») меньшей плотности, что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага и отмечается чаще в первые 10 дней. Так называемый «симптом полумесяца» или «серпа» («air crescent sign») виден позднее и отражает формирование некроза в связи с миграцией в очаги поражения нейтрофилов и развитием воспалительной реакции. Однако, схожие признаки обнаруживаются при других патологиях.

У иммунокомпроментированных пациентов возможно развитие локализованного аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов.

Аспергиллезные трахеобронхиты являются более редким проявлением острого инвазивного аспергиллеза. Могут наблюдаться последовательно: неспецифическое покраснение слизистой, сначала со слизистыми пробками, затем может определяться фибринозный эндобронхит, диффузные геморрагические изменения слизистой, иногда – псевдомембранозные опухолевидные образования, которые могут содержать грануляционную ткань и гифы и обуславливать обструкцию верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается обильная секреция. Колонизация и поражение бронхов является первым этапом развития острого аспергиллеза легких. Клинически при этом может наблюдаться лихорадка, одышка, кашель, сухие хрипы, слабость, усталость, часто – похудание, разной степени обструкция дыхательных путей.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Известны следующие классические критерии АБЛА:
- наличие диагноза бронхиальной астмы/муковисцидоза;
- персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;
- положительные кожные пробы с антигеном A. fumigatus;
- эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3);
- определение преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. fumigatus;
- высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);
- выделение культуры A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
- наличие центральных бронхоэктазов.

Снижение жизненной емкости легких наблюдается у 60% больных с АБЛА, эозинофилия периферической крови – у 80%, центральные, или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях, имеют 80% больных. Показано, что бронхоэктазы могут возникать вследствие выделения микромицетами и эозинофилами протеолитических энзимов. В бронхоэктатических полостях, в свою очередь, могут развиваться колонии грибов, которые становятся постоянным источником антигенов.

Легочные инфильтраты регистрируются примерно у 85% больных. Так, типичным рентгенологическим признаком АБЛА являются непостоянные одно- или двухсторонние участки уплотнения в легких, преимущественно в верхних отделах, что обусловлено обструкцией бронхов слизистыми пробками. Бронх, заполненный слизью, на рентгенограмме дает затемнение в виде ленты или пальца перчатки. Такие тени характерны для заболевания. Они могут меняться после откашливания слизистой пробки. На снимках могут наблюдаться кольцевидные или параллельные тени («трамвайные рельсы»), которые представляют собой воспаленные бронхи. Но часто не наблюдается никаких изменений. При прогрессировании АБЛА развивается фиброз легких («сотовые легкие»).

Диагноз АБЛА должен предполагаться у всех пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой, муковисцидозом, при сочетании бронхиальной астмы с вышеописанными рентгенологическими признаками.

P.A. Greenberger с соавт. (1986) выделили 5 стадий течения АБЛА .
I стадия – острая (инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови);
II стадия – ремиссия (отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофилии может не быть);
III стадия – обострение (показатели соответствуют острой стадии);
IV стадия – кортикостероиднозависимая бронхиальная астма;
V стадия – фиброз («сотовые легкие»).

Пусковым механизмом формирования АБЛА, вероятно, является острая респираторная инфекция (ОРЗ, грипп, пневмония, острый бронхит), проявляющаяся повышением температуры тела, отхождением своеобразной коричневой, серой или белой мокроты с мукоидными пробками, что отмечено в анамнезе у всех больных АБЛА, а также ингалирование спор грибов Aspergillus spp. в критическом количестве.

Разновидностью АБЛА могут быть классические формы аллергического альвеолита: «легкое фермера», «легкое мойщика сыра», «легкое рабочего, занятого получением солода» в пивоваренном производстве, у дровосеков и т.д.

Диагностика Аспергиллеза

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпетентных лиц выяснить:
- наличие профвредности в анамнезе;
- характер производственных и жилищных условий;
- присутствие симптомов сахарного диабета;
- состояние носоглотки;
- давность и частота лечения антибиотиками по поводу других заболеваний;
- наличие хронических неспецифических заболеваний легких, длительность обострения, наличие и характер противовоспалительной базисной терапии.

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпроментированных лиц выяснить:
- количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств;
- уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови;
- наличие грибковых поражений других органов (ЛОР-патология, ЦНС и др.).

Повторное выделение культур Aspergillus из мокроты/БАС у иммунокомпетентных лиц чаще отражает наличие колонизации дыхательных путей. В случаях неясных инфильтратов в легких у иммунокомпроментированных больных при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, выделение Аspergillus в мокроте должно рассматриваться как этиологический момент и требовать проведения специфической терапии. Если за 7 дней интенсивной антифунгальной терапии динамики нет, то диагноз может считаться неподтвержденным.

Повторное определение антигенемии (галактоманнана) и обнаружение рентгенологического «симптома венчика» у больных из группы риска считается эквивалентным биопсии с обнаружением мицелия вне зависимости от выделения или не выделения чистой культуры Aspergillus.

Лабораторные исследования
Обязательные
- Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:
- микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
- микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).
- Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):
- посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.
- Серологическая диагностика:
- с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:
с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).
- Определение специфических антител в сыворотке крови:
IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);
IgG, IgE (диагностика АБЛА).
- Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

При наличии показаний
- С целью установления диагноза: гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием гематоксилином-эозином, импрегнацией по Гомори-Грокотту, калькофлуором белым, Грибли, Мак-Манусу и пр.
- Диагностика интенсивности экзогенного поступления микромицета: выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне.

Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
- Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
- Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний
- Для получения материала с целью культуральной и гистологической диагностики – биопсия очагов поражения.

Консультации специалистов
Обязательные
- Отоларинголог – для исключения грибкового поражения ЛОР-органов.

Лечение Аспергиллеза

Фармакотерапия
В связи с низкой эффективностью лечения инвазивного аспергиллеза, составляющей в среднем 35% (при лечении препаратами амфотерицина В), у иммунокомпроментированных пациентов при подозрении на аспергиллез еще до получения лабораторных доказательств часто возникает необходимость в проведении эмпирической антифунгальной терапии. Противоаспергиллезное лечение необходимо проводить одновременно с нормализацией иммунного статуса пациента (с устранением нейтропении, CD4+ лимфоцитопении), а также лечением кровохарканья.

Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

При инвазивном аспергиллезе препаратами выбора являются: Вориконазол (J02AC03) (сначала – 6 мг/кг, затем – 4 мг/кг 2 раза в сутки, и позднее – 200 мг дважды в день в оральной форме) и Амфотерицин В (J02AA01) (1,0-1,5 мг/кг/сут) или его формы – (J02AA01) (3-5 мг/кг/сут), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 мг/кг/сут) и др.

К препаратам второго ряда относится Итраконазол (J02AC02) (дозировка при приеме per os – 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем – 200 мг два раза в сутки; внутривенно – по 200 мг два раза в день, затем – по 200 мг). Предпочтительно его использование у пациентов с меньшей иммуносупрессией. Также применяют Каспофунгин (J02AX04), сначала по 70 мг один раз в день, затем – по 50 мг в день внутривенно. Он эффективен при отсутствии эффекта других антифунгальных средств.

При поражении мозга перечисленные препараты применяются в комбинации с флуцитозином (J02AX01) (150 мг/кг в сутки), проникающим в спинномозговую жидкость.

После стабилизации до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков (как правило, не менее 3 месяцев) показан Итраконазол (J02AC02) 400-600 мг/кг/сут.

Флуконазол (J02AC01) не активен при действии на Aspergillus spp.

Короткие курсы оральных кортикостероидных препаратов при лечении АБЛА (преднизолон по 0,5-1 мг/кг/день) устраняют закупорку бронхов слизью у больных АБЛА. Потребление кортикостероидных препаратов и количество обострений у больных АБЛА может уменьшиться при проведении профилактического лечения итраконазолом (200 мг дважды в день). Итраконазол может также использоваться при лечении обострений АБЛА.

Хирургические процедуры
Обязательные
Пациенты с кровотечением при наличии аспергилломы нуждаются в лобэктомии. При низкой функции легких производится перевязка или эмболизация бронхиальной артерии (применяется как временная мера). Системная терапия неэффективна при эндобронхиальном и полостном аспергиллезе. Производится хирургическое иссечения очага или выскабливание пораженных участков. Хирургическое вмешательство показано также при центрально расположенном очаге инвазивного аспергиллеза вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение.

При лечении аспергиллемы хирургическое вмешательство может проводиться под защитой внутривенного применения амфотерицина В или введении их в полость (в количестве 10-20 мг амфотерицина В в 10-20 мл дистиллированной воды). Нередки серьезные послеоперационные осложнения (жизнеугрожающие легочные кровотечения). Поэтому принятие решения о хирургическом вмешательстве является весьма трудным: резекция аспергиллемы возможна только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными функциями легких. Есть немногочисленные данные, что при лечении аспергиллемы определенную эффективность проявляет итраконазол.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Длительность лечения аспергиллеза строго не ограничена, поскольку эффект терапии, выражающийся в ликвидации лихорадки и положительной клинико-рентгенологической динамике, зависит от состояния иммунной системы, фоновых заболеваний, наличия mixt-инфекции (бактериально-грибковой). Продолжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев.

Профилактика Аспергиллеза

Первичная профилактика
для больных с резко выраженным иммунодефицитом – проведение мероприятий, направленных на предупреждение поступления конидий аспергилл в воздух, что достигается при использовании дорогих помещений или камер с ламинарными потоками воздуха, или устройстве различных шлюзов между помещениями и воздушных фильтров.

Так как в почве создаются благоприятные условия для развития плесневых грибов, в палатах больных с пониженным иммунитетом не следует помещать комнатные растения. При первых проявлениях заболевания больного следует изолировать, удалить комнатные цветы, проконтролировать воздуховоды, кондиционеры и сырые поверхности. При выявлении аспергилл поверхности следует обработать дезинфекционными препаратами.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Аспергиллез вызывают грибы рода Aspergillus. Обычно заболевание развивается у ослабленных больных и больных с иммунодефицитом. У них инфекция проявляется некрозом легочной ткани с образованием полостей или инфильтратов в различных органах вследствие гематогенной диссеминации. У людей с нормальным иммунитетом и у страдающих ХОЗЛ, например муковисцидозом или бронхиальной астмой, Aspergillus spp. вызывает экзогенный аллергический альвеолит.

Грибы рода Aspergillus широко распространены в природе: они присутствуют в почве, воде, на гниющих растениях. Вероятность контакта со спорами патогенных видов, прежде всего Aspergillus fumigatus, чрезвычайно велика. Aspergillus fumigatus служит причиной большинства диссеминированных и легочных форм аспергиллеза; к возбудителям инфекций относятся также Aspergillus flavus и Aspergillus niger. Заражение происходит при вдыхании спор, практически всегда присутствующих в окружающей среде; случаев передачи инфекции от человека к человеку или от животных к человеку не зарегистрировано.

Основную группу риска аспергиллеза составляют больные с иммунодефицитами, особенно получающие лечение по поводу лимфопролиферативных заболеваний и других гемобластозов. Первым препятствием для развития инвазивного аспергиллеза, по-видимому, служит фагоцитоз возбудителя нейтрофилами и макрофагами. Вероятно, поэтому больные, перенесшие трансплантацию костного мозга, часто погибают от инфекции, вызванной Aspergillus spp. Отмечена связь между вспышками аспергиллеза в отделениях трансплантации и ремонтными работами в здании, которые неизбежно сопровождаются попаданием в воздух спор гриба.

Все чаще появляются сообщения об инвазивном аспергиллезе у больных СПИДом, а также у детей с хронической гранулематозной болезнью. В отсутствие хронических заболеваний аспергиллез развивается редко и всегда указывает на наличие предрасполагающего фактора. Неинвазивный аспергиллез.может осложнить такие хронические заболевания легких, как туберкулез, бронхоэктазы, абсцеcc или рак легкого.

Клиника аспергиллеза у детей

Выделяют три формы аспергиллеза легких: две неинвазивные - аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез - и инвазивный аспергиллез легких. Аспергиллома формируется в результате заселения грибами полости в легком, образовавшейся вследствие другого заболевания, например туберкулеза, гистоплазмоза или бронхоэктазов. Грибы размножаются в некротизированных тканях, не внедряясь в стенку полости, однако у некоторых больных с аспергилломой бывает кровохарканье, иногда обильное, представляющее угрозу для жизни.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез - это аллергическая реакция на грибы рода Aspergillus при таких легочных заболеваниях, как бронхиальная астма и муковисцидоз. Вдыхание спор гриба ведет к разрастанию гиф в бронхах и появлению слизистых пробок, одышки, сухих хрипов и кашля. В конечном счете могут сформироваться обширные участки бронхоэктазов. Характерны эозинофилия (в крови и мокроте) и инфильтраты в легких. Иммунологические исследования выявляют IgE-антитела к Aspergillus spp. и повышение общего уровня IgE в сыворотке. Эта форма аспергиллеза, как правило, обусловлена Aspergillus fumigatus; на легочную ткань процесс не переходит.

Инвазивный легочный аспергиллез развивается на фоне глубокого иммунодефицита, каким осложняется терапия гемобластозов и трансплантация органов. Риск особенно велик при длительной нейтропении, лечении глюкокортикоидами и реакции «трансплантат против хозяина». Заболевание начинается некротической бронхопневмонией с прорастанием мицелия грибов через стенки легочных сосудов, что нередко приводит к тромбозам. Примерно у трети больных развивается эмболия сосудов сердца, брыжейки, кожи, почек и печени. Проникновение грибов в ЦНС с окклюзией мозговых сосудов может привести к инфаркту головного мозга. Смертность при поражении ЦНС достигает 50-90%ю

Грибы рода Aspergillus могут расти как сапрофиты в сере наружного носового прохода, а также населять придаточные пазухи носа, прежде всего гайморовы. При нормальном иммунитете для излечения аспергиллеза придаточных пазух носа достаточно дренирования и выскабливания пораженной пазухи. Иногда рост грибов становится инвазивным, и процесс переходит на соседние ткани, угрожает разрушением кости и поражением глазницы и головного мозга. Это осложнение наиболее характерно для больных с рецидивом острого лейкоза.

Аспергиллез кожи проявляется скоплениями пузырей с геморрагическим содержимым в местах установки венозных катетеров либо красными некротическими пятнами. В группу риска входят больные либо центральным венозным катетером и окклюзионными повязками однако описаны случаи аспергиллеза кожи и у людей с нормальным иммунитетом после травмы.

При неинвазивных, локализованных формах гриб может расти в туберкулезных кавернах или вызвать образование гранулем с радиальным ростом гиф. При иммунодефиците возможно разрастание гиф Aspergillus spp. по всему легкому; проникновение мицелия гриба через стенки кровеносных сосудов может привести к диссеминации инфекции. Для обнаружения гиф в участках некротической пневмонии обычно достаточно окраски гематоксилином и эозином, но чтобы увидеть характерную структуру мицелия, может потребоваться окраска по Гомори-Грокотту. Гифы Aspergillus spp. имеют диаметр 3-4 мкм, септированные, с асимметричным дихотомическим ветвлением и внешне бывают неотличимы от гиф других грибов, например Pseudalleschena boydii или Alternaria spp.

Аспергиллез — микоз носовых пазух у кошек и собак

Перечень грибковых заболеваний, которыми могут страдать домашние животные, может занять не одну страницу. Все эти патологии весьма опасны, так как сильно истощают защитные силы организма питомцев, известны случаи летальных исходов. Одним из наиболее распространенных заболеваний является аспергиллез.

Основные сведения о заболевании

Аспергиллез является микозом (то есть грибковой инфекцией), развивающимся в носу и носовых пазухах кошек и собак. В некоторых областях страны эта патология может быть довольно распространена. Болезнь характеризуется быстрым развитием клинических признаков, включая густые носовые истечения. Эту патологию может быть трудно диагностировать и лечить. Чем раньше хозяин или ветеринарный врач заподозрят что-то неладное, тем больше вероятность успешного лечения.

Как животные заражаются грибковой инфекцией? Возбудитель (то есть грибы из рода Aspergillus) есть практически повсюду во внешней среде. Как люди, так и животные сталкиваются с этими грибками постоянно, но лишь у немногих они способны вызывать заболевание.

Как правило, аспергиллез у животных развивается лишь у тех особей, иммунная система которых изначально «некомпетентна» или же сильно ослаблена в результате какого-то заболевания, предрасположены питомцы с уже имеющимся гайморитом (то есть страдающие от воспаления пазух). Кроме того, грибы особенно комфортно чувствуют себя в организме животных, которые в течение длительного времени получали сильные антибиотики или нестероидные противовоспалительные препараты.

Наконец, питомцы, переносящие химиотерапию или имеющие доклиническую стадию какой-то болезни (особенно опасен в этом плане сахарный диабет), более подвержены заболеванию аспергиллезом. Впрочем, все вышеперечисленное вовсе не означает, что гриб не может заразить здоровых животных с нормальной иммунной системой. Отметим, что болезнь более чем в 73% встречается у собак, для кошек патология этого типа сравнительно редка.

Когда питомец вдыхает грибковые споры (а они, как мы уже говорили, есть повсюду), гриб поселяется в носовых ходах. Существует несколько форм болезни, варьирующихся от легкой инфекции на поверхности слизистых оболочек до тяжелейших процессов, когда мицелий грибка пронизывает и разрушает костную основу внутричерепных пазух.

Симптоматика и диагностирование

Каковы симптомы аспергиллеза? Существует три клинических признака, которые характерны именно для этой болезни:

Профузное «соплетечение», причем сначала экссудат ясный, но впоследствии сильно мутнеет. Время от времени из носа может идти кровь.
На «лицевой» стороне носа могут образовываться довольно глубокие, болезненные и почти незаживающие язвы .
Боль или дискомфорт в носу или лицевой области. Это легко определить, если попытаться «пощупать» морду больного животного: в восторге оно точно не будет.

При аспергиллезе обязательно будет присутствовать один, а чаще - все три из перечисленных симптомов. Однако, как нетрудно понять, по одним только клиническим признакам говорить о наличии сложной грибковой инфекции несколько самонадеянно… Как же тогда можно поставить диагноз?

Существует несколько способов получить точные данные. В самом простом случае берется ватный тампон, смачивается теплым физиологическим раствором, а затем с его помощью берутся смывы с поверхности слизистой оболочки носовой полости. Диагноз ставится на основании микроскопического исследования использованного тампона. Увы, но это далеко не гарантия правильной диагностики, так как даже у совершенно здорового питомца в носу нередко можно отыскать какого-то из представителей рода Aspergillus.

Это значительно усложняет процесс диагностики. Поэтому использование этого метода при обнаружении аспергиллеза обычно не рекомендуется. Рентгенограммы пазух и носовых областей часто показывают деструкцию костей пазух, но это уже «способ последнего шанса», так как на таких стадиях процесс зашел так далеко, что его проявления (в том числе выход кусков разрушенных костей и слизистой) очевидны.

Показано использование маленького гибкого бронхоскопа (не по назначению, но все же), чтобы исследовать пазухи и взять биопсию тканей из зараженной области на границе здорового и пораженного участков. Это очень эффективный диагностический метод.

Терапия и профилактика

Какое существует лечение аспергиллеза у животных? Существует две формы: местное и системное. Для системного лечения обычно используются оральные противогрибковые препараты . такие как итраконазол или флуконазол. Вот только показатель успешности терапии в этом случае редко превышает 70%.

Альтернативный подход подразумевает периодические вливания (непосредственно в носовую полость и пазухи) противогрибкового препарата энилконазола. Причем в этом случае необходимо хирургическое внедрение промывочного дренажа. Операция довольно сложная, но она того стоит, так как показатель успешности лечения приближается к 90%. Этот метод может быть трудоемким, грязным, его хорошо переносят далеко не все животные. Более щадящий подход к местному лечению был освоен немецкими ветеринарами не более пяти лет назад.

Питомцу дают местную или общую анестезию (в зависимости от его размеров и агрессивности), после чего противогрибковый агент, в роли которого выступает клотримазол (препарат на его основе — Lotrimin), вливается под давлением прямо в носовые пазухи. Показатель успешности лечения превышает 94%, что является несомненным успехом. Несмотря на то, что данный метод был апробирован на собаках, ничто не мешает применять его и для кошек. Независимо от способа лечения наиболее важными факторами полной победы над грибком являются раннее выявление и своевременная терапия. Только так можно победить аспергиллез у собак и других питомцев.

Для крупных же псов уже разработаны и применяются на практике методики хирургического лечения . но и в этом случае речь идет лишь об удалении сильно изъеденных «коррозией» костей. Удаленные участки могут быть замещены синтетическими вставками. После операции полости целесообразно промывать теми составами, о которых мы уже говорили выше.

Как аспергиллез может быть предотвращен? Аспергиллюс не может передаваться между животными или людьми; инфекция возникает только у восприимчивых особей, при вдыхании спор гриба (широко распространенных во внешней среде). Так что каких-то специфических или общих профилактических рекомендаций нет.

Зато вполне в ваших силах обеспечивать своих питомцев качественной пищей. вовремя прививать их от опасных инфекционных заболеваний и проводить своевременные обработки против гельминтов. Так вы сможете поддерживать хорошее состояние иммунной системы животного. Кроме того, не занимайтесь самостоятельным назначением и введением лекарственных препаратов: некоторые из них могут сильно «сажать» иммунитет, что способствует возникновению и развитию самых разнообразных грибковых заболеваний.

Но! Это вовсе не значит, что можно не беспокоиться хотя бы о самых элементарных мерах предосторожности и личной гигиены. Владельцы зараженного животного, носящие контактные линзы должны знать, что аспергиллез может вызвать серьезную болезнь глаз. Если вы замечаете образование язв на носу или внутри него у своего домашнего животного, или вас настораживают постоянно текущие из его носовых ходов потоки соплей, немедленно свяжитесь с вашим ветеринаром. Хуже от этого вашему питомцу точно не станет, а вы, возможно, спасете и его здоровье, и свое собственное. Помните, что аспергиллез у кошек и собак - болезнь опасная.

Аспергиллез – грибковое заболевание. возбудителем которого выступают плесневые грибы аспергиллы. Аспергиллы могут вызывать разнообразные поверхностные и глубокие микозы внутренних органов, кожи и слизистых оболочек, поэтому аспергиллез изучается в рамках целого ряда клинических дисциплин: микологии, пульмонологии. отоларингологии. дерматологии. офтальмологии и др. За последние два десятилетия частота заражения аспергиллезом в популяции выросла на 20%, что связано с увеличением числа пациентов с врожденным и приобретенным иммунодефицитом, распространением наркомании и ВИЧ-инфекции. нерациональным использованием антибиотиков, применением иммуносупрессивных препаратов в онкологии и трансплантологии. Все это еще раз подтверждает растущую актуальность аспергиллеза.

Причины аспергиллеза

Возбудителями аспергиллеза у человека могут выступать следующие виды плесневых грибков рода Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Аспергиллы являются аэробами и гетеротрофами; способны расти при температуре до 50°С, длительно сохраняться при высушивании и замораживании. В окружающей среде аспергиллы распространены повсеместно – в почве, воздухе, воде. Благоприятные условия для роста и размножения аспергилл имеются в вентиляционных и душевых системах, кондиционерах и увлажнителях воздуха, старых вещах и книгах, сырых стенах и потолках, длительно хранящихся пищевых продуктах, сельскохозяйственных и комнатных растениях и др.

Заражение аспергиллезом чаще всего происходит ингаляционным путем при вдыхании частиц пыли, содержащих мицелий гриба. Наибольшему риску возникновения заболевания подвержены сельскохозяйственные рабочие, работники бумагопрядильных и ткацких предприятий, мукомолы, а также заводчики голубей, поскольку голуби, чаще других птиц, болеют аспергиллезом. Возникновению грибковой инфекции способствует инфицирование при проведении инвазивных процедур: бронхоскопии, пункции околоносовых пазух. эндоскопической биопсии и др. Не исключен контактный путь передачи аспергиллеза через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Также возможно алиментарное инфицирование при употреблении контаминированных аспергиллами продуктов питания (например, куриного мяса).

Кроме экзогенного инфицирования аспергиллами, известны случаи аутозаражения (при активации грибков, обитающих на коже, слизистой зева и дыхательных путей) и трансплацентарного инфицирования. К факторам риска заболеваемости аспергиллезом относятся иммунодефициты любого генеза, хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ. туберкулез. бронхоэктатическая болезнь. бронхиальная астма и др.), сахарный диабет. дисбактериоз. ожоговые травмы; прием антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков, проведение лучевой терапии. Нередки случаи развития микозов смешанной этиологии, вызываемых различными видами грибков – аспергиллами, кандида, актиномицетами.

Классификация аспергиллеза

Таким образом, в зависимости от путей распространения грибковой инфекции различают эндогенный (аутоинфекцию), экзогенный (с воздушно-капельным и алиментарным путем передачи) и трансплацентарный аспергиллез (с вертикальным путем заражения).

По локализации патологического процесса выделяют следующие формы аспергиллеза: бронхолегочную (в т. ч. аспергиллез легких), ЛОР-органов, кожную, глазную, костную, септическую (генерализованную) и пр. На первичное поражение респираторного тракта и легких приходится около 90% всех случаев аспергиллеза; придаточных пазух носа – 5%. Вовлечение остальных органов диагностируются менее чем у 5% больных; диссеминация аспергиллеза развивается примерно в 30% случаев, преимущественно, у ослабленных лиц с отягощенным преморбидным фоном.

Наиболее изученной на сегодняшний день формой патологии является аспергиллез легких. Начальные стадии бронхолегочного аспергиллеза маскируются под клинику трахеобронхита или бронхита. Больных беспокоит кашель с мокротой сероватого цвета, кровохарканье, общая слабость, похудение. При распространении процесса на легкие развивается легочная форма микоза — аспергиллезная пневмония. В острой фазе отмечается лихорадка неправильного типа, ознобы, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, одышка, боли в грудной клетке. При дыхании изо рта может ощущаться запах плесени. С помощью микроскопического исследования мокроты обнаруживаются колонии мицелия и споры аспергилл.

У больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (легочным фиброзом, эмфиземой. кистами, абсцессом легкого. саркоидозом. туберкулезом, гипоплазией. гистоплазмозом) нередко формируется аспергиллома легких – инкапсулированный очаг, содержащий гифы гриба, фибрин, слизь и клеточные элементы. Гибель пациентов с аспергилломой может наступить в результате легочного кровотечения или асфиксии.

Аспергиллез ЛОР-органов может протекать в виде наружного или среднего отита. ринита. синусита. тонзиллита. фарингита. При аспергиллезном отите вначале возникает гиперемия, шелушение и зуд кожи наружного слухового прохода. С течением времени слуховой проход заполняется рыхлой сероватой массой, содержащей нити и споры гриба. Возможно распространение аспергиллеза на барабанную перепонку, сопровождающееся резкими колющими болями в ухе. Описаны поражения верхнечелюстных и клиновидных пазух, решетчатой кости, переход грибковой инвазии на орбиты. Глазной аспергиллез может принимать форму конъюнктивита. язвенного блефарита. узелкового кератита. дакриоцистита. блефаромейбомита, панофтальмита. Нередки осложнения в виде глубоких язв роговицы. увеита. глаукомы. потери зрения.

Аспергиллез кожи характеризуется появлением эритемы, инфильтрации, коричневатых чешуек, умеренного зуда. В случае развития онихомикоза возникает деформация ногтевых пластин. изменение цвета на темно-желтый или коричневато-зеленоватый, крошение ногтей. Аспергиллез ЖКТ протекает под видом эрозивного гастрита или энтероколита. для него типичны запах плесени изо рта, тошнота, рвота, диарея.

Генерализованная форма аспергиллеза развивается при гематогенной диссеминации аспергилл из первичного очага в различные органы и ткани. При данной форме заболевания возникают аспергиллезный эндокардит. менингит. энцефалит; абсцессы головного мозга. почек, печени, миокарда; поражение костей, ЖКТ, ЛОР-органов; аспергиллезный сепсис. Летальность от септической формы аспергиллеза очень высока.

В зависимости от формы микоза пациенты направляются на консультацию к специалисту соответствующего профиля: пульмонологу. отоларингологу. офтальмологу. микологу. В процессе диагностики аспергиллеза большое внимание уделяется анамнезу, в т. ч. профессиональному, наличию хронической легочной патологии и иммунодефицита. При подозрении на бронхолегочную форму аспергиллеза проводится рентгенография и КТ легких. бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж.

Основу диагностики аспергиллеза составляет комплекс лабораторных исследований, материалом для которых могут служить мокрота. промывные воды из бронхов, соскобы с гладкой кожи и ногтей, отделяемое из пазух носа и наружного слухового прохода, отпечатки с поверхности роговицы, кал и пр. Аспергиллы могут быть обнаружены с помощью микроскопии, культурального исследования, ПЦР. серологических реакций (ИФА. РСК, РИА). Возможно проведение кожно-аллергических проб с антигенами аспергилл.

Дифференциальная диагностика аспергиллеза легких проводится с воспалительными заболеваниями респираторного тракта вирусной или бактериальной этиологии, саркоидозом, кандидозом. туберкулезом легких. муковисцидозом. опухолями легких и др. Аспергиллез кожи и ногтей имеет сходство с эпидермофитией. рубромикозом. сифилисом. туберкулезом, актиномикозом.

В зависимости от тяжести состояния пациента и формы аспергиллеза лечение может осуществляться в амбулаторных условиях или в стационаре соответствующего профиля. Антифунгальная терапия проводится препаратами: амфотерицин В, вориконазол, итраконазол, флуцитозин, каспофунгин. Противогрибковые препараты могут назначаться внутрь, внутривенно, в виде ингаляций. При аспергиллезе кожи, ногтей и слизистых оболочек проводится местная обработка очагов противогрибковыми средствами, антисептиками, ферментами. Противогрибковая терапия продолжается от 4 до 8 недель, иногда — до 3-х месяцев и дольше.

При аспергилломе легких показана хирургическая тактика – экономная резекция легкого или лобэктомия. В процессе лечения любой формы аспергиллеза необходимо проведение стимулирующей и иммунокорригирующей терапии.

Прогноз и профилактика аспергиллеза

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз. К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.

Аспергиллез: лечение, симптомы, причины, признаки

Аспергиллез — оппортунистическая инфекция, вызываемая вдыханием споры плесневого грибка Aspergillus; споры внедряются в кровеносные сосуды, вызывая геморрагический некроз и инфаркт.

Симптоматика может напоминать астму, пневмонию, синусит или быстро прогрессирующее системное заболевание. Диагноз ставится прежде всего клинически, но может быть подтвержден томографией, гистопатологией с окрашиванием образцов и тест-культурой. Лечение — вориконазол, амфотерицин В (или его липид-ассоциированные составы), каспофунгин, итраконазол или флуцитозин. Аспергилломы могут потребовать хирургической резекции. Рецидив характерен.

Вид Aspergillus среди наиболее распространенных плесневых грибов окружающей среды, часто существующих или образующихся на следующем:

Разлагающаяся растительность (например, кучи компоста).

Изоляционные материалы.

Вентили кондиционеров или нагревателей.

Операционные и палаты пациентов.

Больничный инвентарь.

Пыль в воздухе.

Самая частая локализация аспергилл у больных ВИЧ-инфекцией - легкие. Поражение легких может быть выражено в сапрофитной колонизации, аллергическом бронхолегочном, неинвазивном или хроническом некротизирующем аспергиллезе, обструктивном бронхиальном процессе, псевдомембранозном некротизирующем бронхиальном аспергиллезе, язвенном и чумоподобном трахеобронхиолите и, наконец, в инвазивном аспергиллезе, который при ВИЧ-инфекции, протекающей с аспергиллезом, встречается в 70-90% случаев. Клинический симптомокомплекс, обозначаемый как «инвазивный аспергиллез легких», включает поражение целых долей легких, образование полостей и милиарную диссеминацию. Гистологически в легких обнаруживают участки инфарктов с тромбированием легочных сосудов грибами.

Патогенез аспергиллеза

Инвазивные инфекции обычно приобретаются при вдыхании спор или иногда прямым внедрением через поврежденную кожу.

Главные факторы риска включают следующее:

Нейтропения.

Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах.

Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга).

Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание).

СПИД.

Вид Aspergillus sp. склонен поражать открытые места, такие как полости в легких, вызванные предыдущими заболеваниями легких (например, расширение бронхов, опухоль, туберкулез), пазухи или наружные слуховые проходы (отомикоз). Такие инфекции склонны быть локально инвазивными и разрушительными, хотя иногда происходит системное распространение, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

A. fumigatus является наиболее распространенной причиной инвазивного заболевания легких; A.flavus чаще всего вызывает инвазивную внелегочную инфекцию, вероятно, потому, что у этих пациентов более существенно ослаблен иммунитет, чем у пациентов, зараженных A. fumigatus.

Очаговые инфекции, как правило, легких, могут приводить к формированию аспергилломы. Она представляет собой характерный рост запутанных масс гифов, с эксудатом фибрина и небольшим количеством клеток воспаления, как правило, заключенный в капсулу из волокнистой ткани. Иногда есть локальная инвазия в ткань на периферии полости, но обычно грибы только проживают в пределах полости без заметного локального внедрения.

Хроническая форма инвазивного аспергиллеза иногда встречается, особенно у пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием, которое характеризуется наследственным фагоцитарным дефектом клетки. Вид Aspergillus может также вызвать эндофтальмит после травмы или операции на глазах (или гематогенно) и инфекции при внутрисосудистом и внутрисердечном протезировании.

Первичный поверхностный аспергиллез нехарактерен, но может развиться при ожогах; под герметичной повязкой; после травмы роговицы (кератит); или в носовых пазухах, ротовой полости, носу или наружном слуховом проходе.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — аллергическая реакция на A. fumigatus, которая приводит к воспалению легких, не связанному с грибковой инвазией в ткани.

Симптомы и признаки аспергиллеза

Хронический легочный аспергиллез вызывает кашель, часто с кровохарканьем и одышкой. Без лечения инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает быстро прогрессирующую, в конечном счете смертельную дыхательную недостаточность.

Внелегочный инвазивный аспергиллез начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии и может оказать влияние на печень, почки, головной мозг и другие ткани; часто быстро приводит к смерти.

Аспергиллез в носовых пазухах может сформировать аспергиллому или вызвать аллергический грибковый синусит или хроническое, медленное инвазивное гранулематозное воспаление с лихорадкой, ринитом и головной болью. У пациентов могут быть некрозы кожи над носом или пазухами, изъязвления нёба и десен, симптомы пещеристого тромбоза пазухи или легочные или диссеминированные поражения.

При поражении легких специфических клинических проявлений нет. Обычно наблюдают лихорадку. Одышка развивается у больных с двусторонним поражением легких, а боли и кровохарканье, пыделение гнойной мокроты характеризуют наличие полости в верхней юле и обструкцию бронхов. Аспергиллез легких, особенно инвазивный, протекает неблагоприятно, так как часто сопровождается внелегочными поражениями.

Рентгенологические особенности легочного аспергиллеза очень разнообразны и включают полости верхней доли, поражение ВГЛУ, плевры. У больных с односторонним поражением легких прогноз лучше, чем у больных с двусторонним поражением, у которых выше вероятность развития диссеминированного процесса. Очаговые инфильтраты относительно стабильны в течение нескольких месяцев. У больных с полостями летальность выше из-за развития кровотечений.

Головной мозг - второй по частоте орган, поражаемый аспергиллами; абсцессы локализуются преимущественно в полушариях, мозжечке и стволе мозга. Описаны также лептоменингит и поражение сосудов мозга с нарушением мозгового кровообращения. Чаще аспергиллезные поражения ЦНС обнаруживают на аутопсии, хотя возможно проведение биопсии мозга под контролем компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В спинномозговой жидкости выявляют высокий плеоцитоз (>1000 лейкоцитов в 1 мм1) с разным соотношением моноцитов и нейтрофилов, умеренное снижение содержания сахара и умеренное повышение концентрации белка.

Аспергиллезное поражение сердца выявляют обычно на аутопсии. В зарубежной литературе есть сообщения о нескольких случаях перикардита, эндокардита с массивными рыхлыми разрастаниями и эпикардиальными и миокардиальными абсцессами. При множественных абсцессах в миокарде и эпикарде характерны нарушения ритма - бра-дикардия, бигеминия, желудочковая тахикардия. Все случаи поражения сердца у больных ВИЧ-инфекцией были связаны с аспергиллезом легких и головного мозга.

Поражение почек аспергиллами может быть как отражением диссеминации процесса, так и существовать изолированно (аспергиллома). Изолированные почечные аспергилломы наблюдают у лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно, их проявления - лихорадка, боль в поясничной области, пиурия и гематурия. При КТ можно выявить аспергиллому или абсцессы, которые распространяются по перинефральной клетчатке к печени и диафрагме. Почечный аспергиллез практически всегда также патологоанатомическая находка (микроабсцессы, аспергилломы).

При поражении кожи входные ворота - волосяные фолликулы. У больных без ВИЧ-инфекции кожный аспергиллез чаще всего бывает результатом диссеминации из другого очага. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни возможно развитие и первичного и вторичного процесса. Возможно развитие аспергиллеза слизистой оболочки полости рта, который проявляется некротическим изъязвлением мягкого нёба и сопровождается сильной болью. При распространении поражения в процесс могут быть вовлечены язык и глотка, а также практически весь ЖКТ. Описан аспергиллезный тиреоидит как проявление диссеминированного процесса. Аспергиллезный остеомиелит может развиваться в результате гематогенной диссеминации, в этом случае поражены позвонки, длинные кости, череп. Аспергиллы (преимущественно A. fumigatus) - причина 80% грибковых синуситов у больных ВИЧ-инфекцией. Синусит протекает как острое заболевание с выраженной деструкцией тканей. Прогрессирование процесса в синусах может привести к поражению костной ткани орбиты, головного мозга. Возможно развитие мастоидита или вовлечение других костей, а также воспаление среднего уха с последующим отомастоидитом (но при этом не бывает поражения легких).

Диагноз аспергиллеза

Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани

Поскольку вид Aspergillus распространен в окружающей среде, положительные культуры мокроты могут быть связаны с загрязнением или с неинвазивной колонизацией у пациентов с хроническим заболеванием легких; положительные культуры являются существенными показателями главным образом тогда, когда их получили у пациентов с увеличенной восприимчивостью из-за иммуносупрессии или когда есть сильное подозрение из-за типичных результатов томографии. Наоборот, культуры мокроты пациентов с аспергилломами или инвазивным легочным аспергиллезом часто отрицательны, потому что полости часто огорожены от воздухоносных проходов и потому что инвазивное заболевание прогрессирует главным образом путем внедрения в сосуды и развития инфарктов тканей.

Проводится рентгенография грудной клетки и КТ носовых пазух, если есть подозрения на инфекцию. Подвижный грибок в пределах полостного поражения характерен для обоих, хотя большинство поражений очаговые и твердые. Иногда томография выявляет признаки ореола (тень разреженного воздуха, окружающая узелок), представляющий кавитацию (образование полости) в пределах некротического поражения. У некоторых пациентов отмечаются диффузные генерализованные легочные инфильтраты.

Тест-культура и гистопатология образца ткани обычно необходимы для подтверждения; образец, как правило, берется из легких при бронхоскопии и из пазух носа при передней риноскопии. Поскольку тест-культуры занимают время, и результаты гистологического исследования могут быть ложно-отрицательными, большинство решений по лечению основываются на весомых клинических доказательствах. Большие очаги роста гриба часто выделяют существенное число эмболов, которые могут закупорить кровеносные сосуды и дать экземпляры для диагноза.

Существуют различные серологические анализы, но с ограниченной ценностью для быстрого диагноза острого, опасного для жизни инвазивного аспергиллеза. Обнаружение антигенов, таких как галактоманнаны, может быть специфичным, но не является достаточно чувствительным, чтобы идентифицировать большинство случаев на их ранних стадиях. Гемокультуры почти всегда отрицательны, даже в редких случаях эндокардита.

Прижизненный диагноз аспергиллеза очень труден из-за отсутствия и патогномоничных признаков различных форм болезни. Лабораторное подтверждение - обнаружение аспергилл как в культуре, так и при микроскопическом исследовании материала. Наиболее эффективно для этого использовать биоптат ткани легкого или другого пораженного органа, однако из-за тяжести состояния больного и возможности развития кровотечения биопсию применяют редко. Грибы, выделенные только в культуре, могут быть результатом загрязнения или колонизации. Серологические исследования в клинической диагностике недостаточно эффективны.

Основной метод выявления очагов - КТ. Признаки инвазивного аспергиллеза легких - мелкие (менее 2 см) очаги, расположенные под плеврой, связанные с сосудами, и симптом ореола (зона кровоизлияния вокруг очага микоза, присущая и другим грибковым и бактериальным поражениям), а также уплотнения треугольной формы с основанием, примыкающим к плевре.

При прогрессировании заболевания можно определить более поздние признаки - деструкцию ткани легкого и развитие полостей с содержимым и воздухом над ним (симптом полумесяца или серпа, который также непатогномоничен для аспергиллеза). Подобные признаки отмечают у 25-80% больных. Однако и другие более неспецифические признаки (например, изменения по типу матового стекла) могут быть у 50-80% больных аспергиллезом легких. Признаки поражения придаточных пазух носа при КТ - деструкция костей, при этом возможно вовлечение мягких тканей. При аспергиллезе головного мозга КТ показывает единичные или множественные абсцессы, окруженные зоной отека. При этом необходимо проводить дифференциальный диагноз с токсоплазмозом ЦНС, бактериальными абсцессами, лимфомой и т.п.

Вориконазол или амфотерицин В.

Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах.

Инвазивные инфекции обычно требуют активного лечения внутривенными амфотерицином В или вориконазолом (8 общем рассматривается как наиболее предпочтительный препарат). Пероральный итраконазол (но не флуконазол) может быть эффективным в некоторых случаях. Каспофунгин или другие эхинокандины могут использоваться в качестве терапии в крайне тяжелых случаях. Комбинированная терапия азолами и эхинокандинами или амфотерицином В и эхинокандинами эффективна у некоторых пациентов.

Обычно полное лечение требует аннулирования иммуносупрессии (например, нейтропения, кортикостероиды). Рецидив возможен, если нейтропения не купирована.

Аспергилломы не требуют и не реагируют на системную противогрибковую терапию, но могут потребовать резекции из-за местного воздействия, особенно кровохарканья.

В качестве основного препарата при лечении аспергиллеза применяют амфотерицин В. В качестве альтернативы используют итраконазол или амфотерицин В липосомальный.

Длительность лечения зависит от клинических проявлений и может быть пожизненной. Отмена противогрибковых препаратов возможна после полугода применения эффективной АРВТ. Иногда прибегают к хирургическому удалению аспергиллом в зависимости от локализации процесса, тяжести состояния и параметров иммунитета пациента. Обязательное условие успешного лечения глубоких микозов у больных с ВИЧ-инфекцией - проведение АРВТ.

Stefan Schwartz и Markus Ruhnke

Фрагмент главы 24 из монографии «Aspergillus fumigatus and Aspergillosis». Ed by J.P. Lungi and W.J.Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Введение. Грибы рода Aspergillus наиболее часто выделяемый патоген у больных с грибковыми синуситами. Аспергиллез придаточных пазух носа практически всегда является следствие попадания спор из воздуха путем вдыхания. Иногда заболевание может случаться как осложнение после инвазивных процедур, таких как трассфеноидальные оперативные вмешательства. В добавок аспергиллез максиллярных синусов был описан в сочетании с лечением зубов, например при эндонтической терапии. У таких пациентов происходит перемещение пломбировочного материала из корневого канала в максилярные синусы, что случается довольно часто. Интересно, что экспериментальные данные показывают, что цинк, потенциально освобождающийся из пломбировочного материала, способствует росту грибов Aspergillus .

Риносинуситы, вызываемые грибами Aspergillus были впервые описаны более чем сто лет назад, но предложения по всеобъемлющей классификации грибковый синуситов, которые учитывают клинически, рентгенологические и гистологические характеристики не были опубликованы до 1997г. Первичная картина, которая позволяет различать различные формы грибковых синуситов, состоит в отсутствии (неинвазивные синуситы) или наличии (инвазивные синуситы) инвазии грибковыми элементами и некроз тканей. Аспергиллезная инфекция придаточных пазух носа может быть разделена на пять основных подтипов. Инвазивные формы это острый синусит (скоротечный, молниеносный), хронический синусит (вялотекущий) и хронический гранулематозный синусит; тогда как неинвазивные формы это грибной комок (аспергиллема) и аллергический грибковый синусит (Табл. 1).

Несмотря на эту классификацию аспергиллезных синуситов, разделяющую их как минимум на пять подтипов, эпидемиологические данные о частоте и распространении этих названий ограничены. В одной и самых больших опубликованных серий были проанализированы данные, полученные от 86 пациентов с гистологически доказанной грибковой инфекцией пазух неса (Driemel et al. 2007). Инвазивные грибковые синуситы наблюдали у 22 пациентов (11 мужчин) средний возраст которых составил 57 лет (от 22 до 84 лет). Из них 41% имели иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет (три пациента), различные злокачественные заболевания (пять пациентов) и бактериальный эндокардит (один пациент). Грибной комок был выявлен у 60 пациентов (из них 26 мужчин), которые имели средний возраст 54 года (от 22 до 84 лет). Иммунодефицитные состояния наблюдали только у 15% (9/60) этих пациентов, включая сахарный диабет (двое пациентов), солидные опухоли с комбинированной химиотерапией и лучевой терапией (четыре пациента). Аллергический грибковый синусит был описан только у четырех пациентов, которые имели более низкий средний возраст 43 года (от 17 до 63 лет) по сравнению со всеми другими больными.

Интересно, что другие сообщения об острых инвазивных грибковых синуситах обнаруживали эту форму исключительно при тяжелых иммунодефицитных состояниях, особенно у больных со злокачественными гемобластозами, такими как острый лейкоз или состояния после трансплантации костного мозга. Наконец, существуют аллергические грибковые синуситы, которые в этой главе рассматриваться не будут.

Неинвазивный аспергиллезный синусит.

Острый риносинусит в большинстве случае вызывают бактериальные или вирусные патогены. При хронических и рецидивирующих формах неинвазивных риносинуситов причинным патогенном могут быть и грибы. Представленные симптомы обычно неспецифичны и могут привести к задержке постановки диагноза. Тем не менее, в изолированных сфеноидных синусах примерно 20% заболеваний могут вызвать грибные комки, в которых грибы Aspergillus выступают как наиболее частый патоген. До 60% случаев процессов с формированием грибковых комков культура грибов может не быть определена, а основой диагноза может быть только гистологическое исследование.

Классификация.

Неинвазивные формы аспергиллезных синуситов практически всегда случаются у иммунокомпетентных больных, которые в основном можно разделить на аллергические синуситы и грибковые комки в синусах, или мицетомы. Тем не менее, в других публикациях представлены и другие проявления. В проспективном исследовании из Индии описаны три типа аспергиллеза придаточных пазух носа, которые были названы как хронический инвазивный, неинвазивный (грибной комок) и неинвазивный деструктивный. при неинвазивных дерструктивных и хронических инвазивных заболеваниях проводилась дополнительная химиотерапия.

Диагностика.

Большинство больных с аллергическим грибковым синуситом страдают от хронического синусита, назальных полипов, астмы и атопии. Признаками аллергического грибкового синусита является наличие «аллергического муцина» в синусах, который часто многослойный и состоит из клеточного детрита, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и лишь небольшое количество грибковых элементов. Вторая неинвазивная форма аспергиллезных синуситов, мицетома синуса, предпочтительно называть грибным комком или аспергиллемой. В турецком исследовании, выполненном между 1993 и 1997 годами, описано 27 случаев грибковых синуситов. 22 из них были неинвазивными формами и 5 инвазивными. У одиннадцати пациентов была диагностирована мицетома, девять имели аллергический грибковый синусит, три имели острый скоротечный (молниеносный) синусит и два хронический вялотекущий синусит, хотя два пациента не были включены ни в какую из четырех подгрупп синуситов. Во всех случаях мицетом грибковый патоген был идентифицирован как Aspergillus .

Пациенты с аспергилемой синусов обычно отмечают боли в лице, назальную обструкцию, выделения из носа и дурной запах (какосмия). На рентгенограмме обычно отмечается одностороннее поражение максилярного синуса, однако могут вовлекаться и несколько синусов. У большинства пациентов с аспергиллемой синусов компьютерная томография (КТ) определяет гетерогенную плотность в поврежденных синусах, включая микрокальцификаты или материалы металлической плотности. Эти рентгенологические изменения определяются отложением солей кальция и формированием грибковых конкрементов. Обнаружение мицелия грибов в грибном комке обладает более чем 90% чувствительностью в постановке диагноза, тогда как культуральное исследование имеет гораздо меньшую чувствительность (менее 30%) в этом подтипе грибковых синуситов. Таким образом, вследствие низкой чувствительности микологического культурального исследования, для постановки диагноза грибкового синусита следует всегда проводить гистологическое исследование. Какие факторы, исключая аллергию, вносят вклад в формирование аспергиллезного синусита у иммунокомпетентных пациентов в большей степени неизвестно. Недавние данные, полученные после исследования иммунокомпетентных кроликов, показали, что нарушение аэрации придаточных пазух носа является фактором попадания спор грибов и важнейшим фактором, ведущим к развитию грибковых синуситов.

Несмотря на отсутствие инвазии грибов в ткани при аллергических грибковых синуситах, вызванных грибами рода Aspergillus. и аспергиллеме придаточных пазух носа, при этих подтипах грибковых синуситов может развиваться включение соседних структур в воспалительный процесс, что иногда требует оперативного лечения. Аллергические аспергиллезные синуситы или аспергиллемы придаточных пазух носа могут сопровождаться орбитальным и даже интракраниальным распространением, вызывающим проптоз, диплопию, потерю зрения и паралич черепного нерва. У некоторых лиц с аллергическим грибковым синуситом или аспергиллемой придаточных пазух носа может быть обнаружена эрозия кости, что происходит обычно вследствие хронического воспаления и расширения грибковой массы в большей степени, чем вследствие инвазии грибов в ткани. Могут быть повреждены любые пазухи, но преобладает поражение lamina papiracea .

В серии, описанной Liu и соавторами, описан 21 иммунокомпетентный больной, средний возраст 25 лет (от 9 до 46 лет) и соотношение мужчины/женщины 3,75:1. Все пациенты имели в анамнезе хронический синусит с рентгенологическими данными о вовлечении множественных синусов. У пятнадцати были носовые полипы, восемь имели эрозии кости, выявленные на КТ, у восьми имелось интракраниальное распространение и шесть имели процесс с вовлечением lamina papiracea .

Вследствие распространения воспалительного процесса с эрозией кости в подгруппе иммунокомпетентных пациентов с неинвазивными грибковыми синуситами, некоторые авторы придумали термин «деструктивный неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа» и «эрозивный грибковый синусит», определяя это заболевания как промежуточную форму между аспергиллемой, аллергическим и хроническим грибковым синуситом, однако эти термины не определяют основные причины заболевания.

Таблица 1. Клинико-патологические подтипы аспергиллезного синусита.

Аспергиллез

Причины возникновения аспергиллеза

Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

Аспергиллез, место поражения

Число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;

Терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;

Терапия цитостатиками.

При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно (с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

Симптомы аспергиллеза

Клинически выделяют следующие формы болезни:

1) бронхолегочная форма;

2) септическая форма;

3) глазная форма;

4) кожная форма;

5) поражение ЛОР-органов;

6) поражение костей;

7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

Аспергиллез, бронхолегочная форма

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система — гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа — синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа. Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.

1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов — смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.

2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.

3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).

5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких. раком легких. абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.

Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.

2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).

3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Аспергиллёз лёгких – инфекционное заболевание грибковой этиологии. Развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой. Кроме дыхательной системы, инфекция может поражать ЦНС, слизистые оболочки, кожу. Аспергиллёз своевременно обнаруживают только в 25% случаев, что связано с отсутствием специфических симптомов болезни и несовершенством методов диагностики.

Возбудитель аспергиллёза

Заболевание вызывают патогенные плесневые грибы, относящиеся к роду Aspergillus. Выделяют 15 опасных для человека видов. Все представители рода Aspergillus широко распространены в окружающей среде.

Они обитают в почве, вентиляционных шахтах, кондиционерах, увлажнителях воздуха, стенах старых домов, ветоши, горшках с комнатными растениями, продуктах питания. Высокая влажность и тепло способствуют размножению аспергиллов. Споры грибов в больших количествах содержатся в бытовой и строительной пыли. Наиболее часто с возбудителем контактируют строители, работники сельского хозяйства, птицеводы .

Аспергиллы аэробы и гетеротрофы, устойчивы к высушиванию и замораживанию. Они приспособлены к выживанию в условиях внутренней среды человека. Ферменты грибов – кератиназы и эластазы – способны разрушать ткани лёгких. A. flavus выделяет в кровь человека токсины.

Заражение чаще всего происходит при вдыхании спор грибка. Реже инфекция проникает в организм человека с пищей или через открытую рану. Также возможна трансплацентарная передача аспергиллёза от матери к ребёнку и аутозаражение при поражении грибками кожи и слизистых оболочек.

В культуре аспергиллы растут на средах Сабуро, Чапека-Докса, сусло-агаре. Колонии образуются за 2-4 суток. Аспергиллы могут выдерживать температуру до 40 0 С и выше. Колонии белые, пушистые, округлой формы, со временем темнеют. Отдельные виды отличаются жёлтой, зелёной и чёрной окраской.

Факторы, предрасполагающие к заражению аспергиллёзом

В группе риска находятся люди, перенёсшие трансплантацию лёгкого и имеющие хронические заболевания дыхательной системы:

бронхиальную астму,
туберкулёз,
эмфизему лёгкого,
саркоидоз,
гистоплазмоз,
абсцесс лёгкого,
ожоги и травмы лёгких,
опухоли,
бронхоэктатическую болезнь.

Также вероятность заражения аспергиллёзом лёгких повышается при системных патологиях, снижающих иммунитет, таких как СПИД, сахарный диабет, апластическая анемия, муковисцидоз. Сопротивляемость организма падает при курении, длительном приёме антибиотиков, цитостатиков и гормональных препаратов, частом употреблении алкоголя, после хирургических операций. Заболевание может развиться у людей с врождёнными нарушениями иммунной системы.

Патогенез заболевания

Далеко не во всех случаях контакт с возбудителем приводит к заболеванию аспергиллёзом.

При попадании в лёгкие здорового человека большая часть спор грибов обезвреживается мукоцилиарной системой дыхательных путей. Тканевые макрофаги фагоцитируют оставшиеся споры грибов, предотвращая рост и размножение аспергилл. Гифы грибов для альвеолярных макрофагов являются слишком крупными. Защиту от инвазивного роста аспергилл осуществляют нейтрофилы. Таким образом, существует три линии защиты организма от заражения патогенными грибками.

При хронической нейтропении или снижении активности фагоцитов при нормальном их количестве грибки начинают активно колонизировать слизистые оболочки нижних дыхательных путей. Они способны прорастать стенки кровеносных сосудов вследствие чего возникают кровотечения и тромбозы.

С током крови споры аспергилл распространяются по организму, поражая другие органы. Чаще всего диссеминированный аспергиллёз затрагивает сердце, почки, головной мозг, печень, костную ткань, глаза и слуховой аппарат .

При нормальном функционировании иммунной системы в лёгких образуется изолированный очаг патологии – аспергиллома. Это окружённая капсулой полость, внутри которой находятся слизь, гной, гифы грибов, фибрин. Грибы могут колонизировать полости, возникшие в лёгких в результате хронических заболеваний.

Возбудители аспергиллёза выделяют яд – афлатоксин, вызывающий цирроз печени, оказывают канцерогенный эффект. У больных иммунодефицитами развиваются сочетанные микозы – к аспергиллёзу присоединяется кандидоз.

Классификация заболевания

Аспергиллёз лёгких подразделяется на следующие виды:

острый инвазивный аспергиллёз,
хронический некротический аспергиллёз,
аллергический бронхолёгочный аспергиллёз,
инвазивный аспергиллёзный трахеобронхит,
язвенный аспергиллёзный трахеобронхит,
псевдомембранный аспергиллёзный трахеобронхит.

Разделение патологии на аспергиллёз лёгких и трахеобронхиального дерева является условным, потому что обычно заболевание затрагивает всю дыхательную систему. Возбудитель чаще поражает периферические участки лёгких. Трахеобронхиальное дерево является входными воротами для грибковой инфекции.

Особое положение занимает диссеминированный аспергиллёз, развивающийся при иммунодефицитах. Острая и хроническая формы болезни требуют различных методов диагностики и лечения.

Признаки болезни

Острый аспергиллёз имеет следующие симптомы у человека:

повышение температуры тела,
сухой кашель,
одышка.

Для острой формы заболевания не характерно выделение мокроты с кровью. У людей, принимающих кортикостероиды, лихорадка может быть незначительной. Одышка чаще появляется при трахеобронхите.

При хроническом аспергиллёзе появляется приступообразный кашель с густой мокротой слизистой консистенции и серого цвета. Иногда в мокроте встречаются сгустки крови. Человек чувствует боли в грудной клетке, теряет аппетит, худеет, быстро устаёт. Дыхание больного приобретает характерный запах плесени.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз развивается преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой. К основным симптомам аспергиллёза у таких больных присоединяется учащение астматических приступов.

Диагностика

Пациента с подозрением на аспергиллёз лёгких направляют к пульмонологу или микологу. Для врача большое значение имеет анамнез больного:

наличие профессиональных рисков,
врождённый или приобретённый иммунодефицит,
приём глюкокортикоидов и цитостатиков,
хронические болезни лёгких,
перенесенные операции по трансплантации органов.

Проводятся стандартные процедуры:

бронхоскопия,
торакоскопическая биопсия,
трансторакальное пунктирование.

Для выделения возбудителя исследуют мокроту, полученную в результате бронхоскопии. Определение культуры гриба занимает от 3 до 5 дней. Полученный результат далеко не всегда является достоверным, так как существует вероятность попадания в биологический материал аспергилл из внешней среды. Поэтому рекомендуется сочетать микробиологическое исследование с микроскопированием мокроты или альвеолярных смывов. Аспергиллы идентифицируют по характерному расположению гифов и конидий.

На ранних этапах заболевания одним из наиболее информативных методов диагностики является компьютерная томография. При обследовании в лёгких больного обнаруживаются множественные очаги затемнения диаметром 1-3 см. Уплотнения ткани вокруг очагов являются отёками или следствием кровоизлияния и расцениваются как ранние признаки аспергиллёза. При хроническом заболевании появляются участки некроза в форме полумесяца или мениска. Аспергиллёз чаще поражает периферические участки лёгких.

Рентгенографическое исследование помогает обнаружить полости, сопряжённые с плеврой на поздних стадиях болезни . Для обнаружения антител к возбудителю в крови используется метод иммуноферментного анализа. С помощью ПЦР проверяют наличие в крови ДНК аспергилл. При диагностике инвазивных микозов проводят определение в крови фрагментов клеточной стенки грибов и продуктов их жизнедеятельности.

Для диагностики аллергического аспергиллёза проводятся кожные тесты с антигенами грибков. В крови больного повышается уровень эозинофилов и появляются IgE и IgG к аспергиллам на фоне обострения бронхиальной астмы.

Для контроля общего состояния больного назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Проводится дифференцировка аспергиллёза с другими микозами, туберкулёзом, раком, пневмонией, муковисцидозом, вирусными и бактериальными инфекциями.

Медикаментозное лечение

Лечение аспергиллёза проводится как в домашних условиях, так и в стационаре. Наиболее распространёнными препаратами, применяемыми при микозах, являются амфотерицин В и антифунгальные триазолы.

Противогрибковые триазолы – это большая группа лекарств в которую входят Вориконазол, Итраконазол, Равуконазол, Позаконазол и др. Выбор препарата должен проводить лечащий врач, ориентируясь на тяжесть заболевания, его форму и наличие сопутствующих патологий. Триазолы подавляют синтез эргостерола – структурного элемента клеточной мембраны аспергилл, что приводит к гибели клеток. Нарушается деление клеток грибов, останавливается рост. Производятся препараты для внутривенного введения и в виде таблеток. У больных группы риска проводится контроль уровня лекарственных веществ в крови для предотвращения развития побочных эффектов.

Амфотерицин В – макролидный антибиотик, который воздействует на грибы, связываясь с эргостеролом. Также препарат вызывает каскад оксидативных реакций, разрушающих клетки возбудителя. Амфотерицин В применяется в виде внутривенных инъекций. Основным недостатком препарата являются тяжелые побочные реакции, такие как бронхоспазм, головная боль, тошнота, рвота. Его длительное использование может спровоцировать почечную недостаточность. С осторожностью Амфотерицин В назначают диабетикам, пациентам с больными почками и реципиентам костного мозга. Разработаны липосомальные формы Амфотерицина В, обладающие меньшей токсичностью.

Также при аспергиллёзе применяются эхинокандины – Каспофунгин, Микафунгин и Анидулафунгин. Эти препараты ингибируют синтез полисахаридов клеточной стенки возбудителя, отвечающих за поддержание формы и прочности клетки. Вводятся лекарства только внутривенно и могут использоваться в сочетании с другими противогрибковыми средствами.

Рекомендуется начинать лечить аспергиллёз с помощью Вориконазола. При тяжёлых формах болезни предпочтение оказывают внутривенному введению препаратов. Вторая линия терапии включает Амфотерицин В в сочетании Итраконазолом или Каспофунгином. При выборе лекарств следует учитывать, то что устойчивость различных видов аспергилл к действующему веществу препарата может отличаться. Длительность лечения варьирует от 2 до 12 недель. Больные с иммунодефицитами должны принимать антимикотики вплоть до восстановления иммунной системы.

Хирургическое лечение аспергиллёза

Хирургическое лечение проводится при локальных инвазивных формах аспергиллёза лёгких. Выделяют три основных показания для вмешательства:

угроза нарушения целостности стенок лёгочной артерии,
необходимость снижения объёма грибных масс перед трансплантацией костного мозга или химиотерапией,
проведение открытой биопсии лёгкого для подтверждения диагноза.

Лёгочные кровотечения выступают причиной смерти больных с нейтропенией в 10-15% случаев. В период, когда иммунитет снижен аспергиллы разрастаются в бронхах и проникают в мелкие сосуды, вызывая локальные кровоизлияния. Когда функция костного мозга восстанавливается, возрастает содержание фагоцитов в тканях. Лейкоциты атакуют клетки возбудителя с помощью протеолитических ферментов. При этом разрушаются участки лёгочной ткани.

Если очаг поражения расположен вблизи лёгочной артерии, иммунная реакция может вызвать перфорацию стенки артерии, вследствие чего возникает сильное лёгочное кровотечение.

Для больных аспергиллёзом наиболее опасен период восстановления количества и активности гранулоцитов. Хирургическое вмешательство снижает риск осложнений после трансплантации костного мозга, особенно если удаётся ограничиться удалением одной или двух долей лёгкого.

Лечение аллергического аспергиллёза

Аллергический аспергиллёз часто путают с резистентной к терапии бронхиальной астмой или туберкулёзом. Отсутствие правильного лечения приводит к развитию тяжёлых форм заболевания. У больного развивается множество бронхоэктазов, пневмофиброз, нарушается функция внешнего дыхания.

Лечение аллергического аспергиллёза лёгких проводится в два этапа. На острой стадии болезни назначают системные глюкокортикостероиды для купирования обструкции. Приём антифунгальных препаратов в этот период может вызвать резкое ухудшение состояния пациента, что связано с появлением большого количества антигенов при распаде аспергилл. Применение ингаляционных кортикостероидов при выраженном воспалительном процессе и большом количестве мокроты считается малоэффективным. Ингаляции используют в период ремиссии для предотвращения рецидива бронхиальной астмы.

На втором этапе лечения вводятся противогрибковые препараты. Целью их назначения является удаление возбудителя из дыхательных путей больного, где аспергиллы выступают постоянным источником антигенов. При аллергическом аспергиллёзе чаще всего используется Итраконазол. Другие лекарственные средства применяются в единичных случаях.

В период лечения проводится контроль уровня иммуноглобулинов класса Е. Повышение IgE свидетельствует о слабой эффективности получаемого лечения и развитии обструктивного синдрома.

Длительность лечения варьирует от 1 до 8 месяцев. Правильно подобранная терапия помогает добиться стойкой ремиссии. После выздоровления пациентам рекомендуется периодически проходить обследование, включающее определение содержания IgE в крови и диагностику состояния дыхательной системы. Это поможет своевременно выявить рецидив болезни.

Профилактика заболевания

Методов первичной профилактики аспергиллёза пока не существует. Предпринимались попытки предотвратить развитие заболевания у пациентов с иммунодефицитами с помощью ингаляций Амфотерицина В и приёма Итраконазола перорально, но эти меры были признаны неэффективными. Единственным способом защиты от болезни для людей из групп риска является своевременное обследование.

Лёгочный аспергиллёз – одна из распространённых внутригоспитальных инфекций. Снизить вероятность заражения пациентов помогает соблюдение санитарных норм в помещениях больниц, установка в палатах фильтров для очистки воздуха, своевременные ремонты. Людям, работающим с землёй, животными, строительными материалами следует пользоваться защитными масками.

Возбудителями аспергиллезов у человека являются грибы рода Aspergillus . К самым распространенным видам этого заболевания относятся аспергиллез легких, и бронхов. Данная патология других органов и тканей - органов слуха, пищеварения, костей, кровеносных сосудов и сердца, а также нервной системы - встречается существенно реже. В числе бронхолегочных аспергиллезов чаще других встречаются аспергиллема, альвеолит и микогенная астма.

Морфологические и биологические свойства грибов, насчитывается около 200 видов грибов рода Aspergillus. Из них только отдельные виды опасны для человека. У человека грибы данного рода чаще всего поражают органы дыхания.

Поражения легких могут вызывать A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans и совсем редко - некоторые другие виды. Наиболее частый возбудитель - A. fumigatus .

О симптомах разных видов аспергиллеза у человека, а также о способах лечения заболеваний вы узнаете на этой странице.

Классификация аспергиллеза органов дыхания

Предложено много классификаций поражения органов дыхания грибами рода Aspergillus, основанных на свойствах возбудителя, клиническом течении болезни, морфологических изменений тканей и пр.

Ниже приводится рабочая номенклатура заболевания аспергиллез с краткой клинической характеристикой.

Рабочая классификация болезни аспергиллез органов дыхания:

I. Инфекционный (инвазивный) аспергиллез
Изолированный некротический аспергиллез бронхов
Аспергиллезная пневмония
Хронический диссеминированный аспергиллез легких (болезнь мусорщиков)
Аспергиллема единичная
Аспергиллема множественная
Аспергиллезный плеврит
II. Аллергический аспергиллез бронхов и легких
Микогенная бронхиальная астма (профессиональная, бытовая, экологическая)
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
Экзогенный аллергический альвеолит (болезнь фермера)

Аспергиллез бронхов и легких у человека: симптомы и диагностика

Изолированный некротический аспергиллез бронхов. Сравнительно редкое заболевание, встречается в любом возрасте. Начинается постепенно, протекает без выраженных симптомов и не имеет определенных, свойственных только ему, признаков.

Симптомами аспергиллеза бронхов являются кашель, периодическое повышение температуры тела, иногда может внезапно появляться затруднение дыхания. Это бывает связано с разрушением бронха и нарушением прохождения через него воздуха.

Ухудшение состояния может сопровождаться и очередным повышением температуры. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнения вокруг очага поражения бронха.

Это - воспалительные инфильтраты или спадания (ателектазы) легких. В мокроте, если больной ее выделяет, можно обнаружить грибы в активной форме - почкующиеся клетки или мицелий. Само повреждение бронха может быть обнаружено при фибробронхоскопии в сочетании с биопсией полученной ткани.

Болезнь продолжается длительное время, непосредственной опасности для жизни не представляет, но может оказаться тягостной для больного. Своевременно начатое лечение современными противогрибковыми средствами позволяет добиться длительной ремиссии или полного излечения.

Аспергиллезная пневмония. Тяжелое острое осложнение хронических заболеваний, сопровождающихся глубоким нарушением иммунной системы. Группы высокого риска развития этой формы аспергиллеза составляют больные с заболеваниями крови, злокачественными опухолями разных форм и локализаций, реципиенты органов, в том числе костного мозга.

Заболеванию способствует противоопухолевая поли-химиотерапия. В большинстве случаев это внутрибольничная инфекция. Причины аспергиллеза, в основном, совпадают с причинами развития инвазивного кандидоза.

Болезнь начинается с повышения температуры тела и появления всех признаков воспаления легких: кашля, хрипов в легких, явлений общей интоксикации, включая слабость, головную боль, состояние психической депрессии. Следует учесть, что симптомы болезни выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании видны участки затемнения (инфильтрации) преимущественно в нижних отделах легких. Очень важна своевременная диагностика пневмонии с выявлением возбудителя аспергиллеза, потому что постановка диагноза просто воспаления легких без идентификации ее причины обычно влечет за собой назначение противобактериальных антибиотиков, еще больше способствующих развитию этого тяжелого микоза легких.

Своевременная диагностика микоза позволяет начать раннее лечение противогрибковыми препаратами, что дает возможность помочь больному. Диагноз труден и пока еще редко ставится своевременно, потому что все симптомы неспецифичны для этих заболеваний.

Они встречаются практически при всех других болезнях легких. Помогает диагностике настороженность, фактически ожидание вероятного аспергиллеза в группах риска больных, особенно у больных гематологических и онкологических отделений.

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении болезнь неудержимо прогрессирует и заканчивается гибелью больного при явлениях нарастающих изменений в легких и связанных с ними дыхательных расстройств.

Наблюдались массовые вспышки острого аспергиллеза легких со смертельными исходами для большинства заболевших как раз по причине неправильной диагностики и связанной с этим массивной антибактериальной терапии антибиотиками, только ухудшающей состояние больных.

При одной из таких вспышек в крупной больнице причиной заболевания явилось вдыхание больными гематологического отделения воздуха, поступающего в палату из вентиляционной системы, в просвете которой произошла конденсация водяных паров и рост на конденсате гигантских колоний плесневых грибов.

При данной вспышке заболевания умерли 7 больных, только у седьмого из тканей легких посмертно был выделен возбудитель аспергиллеза . После установления причины вспышки аспепргиллеза других заболевших удалось спасти путем назначения обоснованного противогрибкового лечения.

А после ремонта вентиляционной системы это смертельное осложнение среди больных отделения перестало возникать.

Признаки хронического диссеминированного аспергиллеза легких у человека

Хронический диссеминированный аспергиллез легких – длительно, постепенно развивающееся заболевание, связанное с постоянным массивным контактом с грибами. Образное название - «болезнь мусорщиков» - объясняется тем, что преимущественно заболевают работники свалок, дворники и водители автомобилей-мусоровозов.

Эти специалисты повседневно заняты сбором, перевозкой и концентрацией городского мусора. В процессе своей профессиональной деятельности они вдыхают пыль, содержащую в больших количествах споры плесневых грибов.

Почему-то в России считается неудобным или неприличным использование во время работы респираторов или хотя бы простейших марлевых масок. В других странах, как в Европе, так и в далекой Юго-Восточной Азии, при уборке улиц используются марлевые повязки.

Другую группу риска развития хронических форм аспергиллеза составляют строители, особенно в периоды не строительства, а ремонта или разборки старых зданий. Способствуют заболеванию вредные пристрастия, особенно - курение табака.

Первыми симптомами аспергиллеза легких является покашливание и общее недомогание. Кашель постепенно становится постоянным, мучительным. Усиливается дыхательная недостаточность.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологического изучения условий работы и быта больного, данных рентгенологического исследования, при котором обнаруживаются мелкие инфильтраты, рассеянные по всем полям легких. В выделениях из бронхов грибы обнаруживаются редко.

На основании обычных методов диагностики можно только предположить заболевание, а не диагностировать его. Решающим в диагностике аспергиллеза легких является прямая биопсия легких через разрез грудной клетки. Этим методом можно обнаружить грибковые клетки и мицелий непосредственно в тканях легкого.

Хронический диссеминированный легочный аспергиллез – заболевание тяжелое, непрерывно прогрессирует, обостряется при усилении профессионального воздействия пылью. Постепенно развиваются стойкие изменения легких в виде диффузного пневмосклероза.

При этом бронхи и альвеолы теряют свою эластичность. Что, в свою очередь, приводит к инвалидизации и, следовательно, к непоправимому ухудшению качества жизни.

Тем не менее упорное последовательное лечение с повторным применением противогрибковых препаратов на фоне профилактических мер, препятствующих вдыханию спор плесневых грибов, помогает в течение длительного времени сохранить больным и хорошее самочувствие, и даже трудоспособность.

Заболевание аспергиллема

Аспергиллема – одна из наиболее часто встречающихся форм аспергиллеза легких, может быть потому, что по сравнению с другими формами, относительно легче диагностируется. Представляет собой гигантскую шарообразную колонию грибов, развивающуюся в полостях легких, остающихся в результате завершения другого патологического процесса.

Чаще всего она вырастает в туберкулезных кавернах, но может образоваться в полости вскрывшегося абсцесса легких и во всех врожденных и приобретенных кистах.

Как и любое другое грибковое заболевание, может быть длительное время бессимптомной и обнаружиться случайно при рентгенологическом исследовании легких по другому поводу. Но возможно и наличие признаков, позволяющих, если они оцениваются в совокупности, достоверно предположить именно аспергиллему.

Это боли в грудной клетке, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Такое кровохарканье пугает больных, но оно не опасно для жизни, непостоянно и прекращается самопроизвольно.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет поставить диагноз аспергиллемы безошибочно. На снимках видна круглая тень с полоской воздуха у ее верхнего полюса в виде полумесяца или нимба (halo sign - симптом венчика или нимба), заключенная в капсулу с тонкими или толстыми стенками в зависимости от ее происхождения.

Судьба аспергиллемы различна. Если закрывается доступ воздуха в полость в результате закупорки бронха, соединяющего полость с внешней средой, то грибной шар постепенно сморщивается, составляющие его грибы умирают, аспергиллема прекращает свое существование, потому что плесневые грибы без атмосферного воздуха жить не могут.

Образуется участок постоянного затемнения (по существу, это рубец) никак не мешающий жизни человека. Это благоприятный исход. Другой вариант развития - хроническое воспаление вокруг аспергиллемы - создает условия для опухолевого перерождения легочной ткани.

Эта причина данной формы аспергиллеза, а также частые кровохарканья и боли в грудной клетке, служат показанием для хирургического лечения аспергиллемы при ее длительном существовании.

К сожалению, лекарственное лечение аспергиллемы не всегда успешно. Но и с операцией не рекомендуется спешить по двум причинам. Первая - аспергиллема растет медленно и поэтому дает возможность выбрать метод лечения.

Вторая - в мире появляются все новые эффективные противогрибковые препараты, совершенствуются методы лечения, все это уже сейчас дает надежду во многих случаях обойтись без оперативного вмешательства.

Поэтому предпочтительно продолжать наблюдение, позволяющее определить направление развития аспергиллемы и применять меры к замедлению, а иногда и полному прекращению ее роста.

Аспергиллез плевры

Подобно кандидному плевриту аспергиллез плевры - всегда вторичен. Развивается после повторных пункций при экссудативном плеврите или после проникающего ранения грудной клетки.

Признаки такого аспергиллеза - помутнение плевральной жидкости, возможность высева грибов из этой жидкости, а иногда и обнаружение грибов даже при микроскопическом исследовании экссудата.

Превращение экссудативного плеврита в аспергиллезный сопровождается ухудшением состояния больного. Возможно повышение температуры, усиление признаков интоксикации, а само течение плеврита приобретает затяжной характер, устойчивый к лечению антибиотиками.

Прежде всего, именно эта устойчивость и наводит на мысль об изменении характера плеврита и необходимости поиска новых для больного приемов лечения. Для этого проводится микологическая диагностика с обязательным микологическим исследованием экссудата.

Если подтверждается диагноз микотического плеврита, тогда только применение противогрибковых препаратов дает возможность сравнительно быстро получить положительный эффект и даже добиться полного излечения, но при условии, что основная причина плеврита тоже устранена, в частности, последствия травмы, туберкулез и т.д.

Аллергический аспергиллез бронхов и легких

Почему фермер заболевает в самые ответственные для него периоды года: весной в разгар посевной кампании и осенью при сборе урожая?

Он задыхается при малейшей физической нагрузке, кашляет, принимает лекарства от «простуды», но выздоравливает только по окончании сезона посадок или осенней страды. Почему работники библиотек, в стремлении навести порядок на книжных полках, вынуждены прерывать работу от невыносимого зуда и рези в глазах, от мучительных приступов чихания и удушья?

Почему в самых благоустроенных современных офисах, оборудованных кондиционерами, молодые девушки, сидящие у компьютеров, жалуются на кашель, свист в груди, головные боли, снижение работоспособности в самый разгар рабочего дня?

Причиной всех перечисленных недугов могут быть плесневые грибы, вызывающие аллергический аспергиллез бронхов и легких. Эти грибы широко распространены в природе и во всех искусственно созданных условиях обитания человека.

Плесневые грибы обладают чрезвычайно высокой аллергизирующей активностью. Она может проявляться в разных клинических формах, требующих различного лечебного подхода и разных форм профилактики.

Поэтому в ходе диагностики важно не только поставить диагноз микогенной аллергии, но и определить ее клинический вид, то есть фактически определить болезнь, потому что один и тот же возбудитель может вызывать разные болезни, а одна и та же болезнь может быть вызвана разными возбудителями.

Микогенная бронхиальная астма

Бронхиальная астма, связанная с повышенной чувствительностью к плесени, как и бронхиальная астма, зависимая от дрожжевых грибов рода Candida, относится к группе микогенных аллергических заболеваний, а значит, она является инфекционно зависимой астмой.

В то же время, нельзя называть грибы возбудителями бронхиальной астмы, поскольку астма - аллергическое заболевание, основу которого составляет не инфекционный процесс, а повышенная чувствительность (сенсибилизация) к антигену, то есть чужеродному для человека белковому продукту.

Астму вызывают не только живые клетки грибов, но и мертвый субстрат, остающийся в очагах плесневого загрязнения пространств обитания или производственной деятельности человека. Для устранения антигена необходима его идентификация.

Следовательно, для диагностики микогенной бронхиальной астмы нужно определение родовой и видовой принадлежности гриба, степени микробной загрязненности среды обитания или внутренних сред больного и доказательство связи болезни и антигена, приведшего к ее развитию.

Микогенная бронхиальная астма, возникающая по причине сенсибилизации антигенами плесневых грибов, в отличие от сравнительно редкой «кандидной» астмы - частое легочное аллергическое заболевание, вызываемое грибами. Характеризуется приступами удушья, связанными с воздействием пыли, содержащей плесневые споры, чаще всего споры грибов рода Aspergillus.

Это встречается у людей, профессионально связанных с массивным воздействием грибов на легочную систему, например, у сотрудников птицефабрик, гидролизных заводов, предприятий по производству лимонной кислоты, где используются чистые культуры грибов рода Aspergillus.

В сельскохозяйственном производстве при вывозе на поля биологических удобрений, заготовленных с осени, в воздухе остается большое количество спор плесневых грибов. Садоводы и дачники, поднимая компост, погружаются в аэрозоль из спор плесени. Сбор урожая осенью сопровождается выбросом в воздух несметных количеств спор плесневых грибов.

Большое значение в развитии заболевания может иметь бытовое воздействие грибов, в частности, проживание в нижних этажах старых деревянных домов или в каменных домах, но с неисправными водными коммуникациями.

Накопление влаги в подвальных этажах домов с центральным отоплением создает условия для роста плесени и поступления плесневых спор в жилые помещения. По нашим данным, до 43% детей, страдающих аллергическими заболеваниями органов дыхания с положительной реакцией на антигены грибов, живут на первых этажах городских зданий.

В последние годы много пишут о развитии бронхиальной астмы у сотрудников офисов, расположенных в самых современных зданиях, оборудованных централизованным кондиционированием воздуха. Это было неожиданно и непонятно, ведь воздух-то в кондиционерах максимально очищается от пылевых примесей.

Но при обследовании таких больных выявляется связь с грибами рода Aspergillus. Теперь уже известно, что плесень может расти в конденсате кондиционеров, и споры грибов с колоний плесени потоками воздуха переносятся в жилые или рабочие помещения.

Симптоматика грибковой бронхиальной астмы настолько близка к астме любого другого происхождения, что она просто теряется в том количестве больных астмой, которое сейчас имеется в мире (5% взрослых и 10% детей от всей земной человеческой популяции).

В Петербурге страдает астмой 7% населения. Может быть, поэтому для многих врачей и больных микогенной астмы как бы и не существует вообще? На самом деле, это глубокое заблуждение происходит от малого знакомства с проблемой.

По данным многочисленных источников литературы, до 50% больных бронхиальной астмой отвечают положительной реакций на пробы с грибковыми антигенами. Это означает, что у них грибы играют основную или вспомогательную роль в развитии заболевания. И то, и другое важно и должно учитываться в лечении.

Отличительно важная черта микогенной бронхиальной астмы - улучшение состояния больного при его выходе из зоны воздействия микогенного фактора. Это так называемый синдром элиминации, выведения антигена из организма.

Бывает так, что человек, живущий или работающий в неблагоприятных условиях, испытывает затруднения при вдохе или выдохе, кашляет или «покашливает», ощущает общее недомогание, быстро устает при выполнении привычной для него работы.

Врач, осмотрев больного, ставит ему диагноз «бронхит с астматическим синдромом», есть еще и другие термины: предастма, предастматическое состояние. Но как бы не назвать новое состояние человека, в том случае, когда оно сопровождается удушьем или даже слабым проявлением бронхоспазма, правильнее считать его бронхиальной астмой.

Так почему же врачи не ставят диагноз, а ограничиваются «полудиагнозом», хотя и назначают противоастматические препараты: эуфиллин, сальбутамол и пр. В большинстве случаев они боятся огорчить или испугать больного. Но больной не должен принимать диагноз как приговор.

В начальных стадиях болезнь излечима, однако для достижения этого необходимы меры, адекватные диагнозу. Диагноз ставится для того, чтобы определить лечебную тактику врача и поведение больного.

Постановка диагноза микогенной бронхиальной астмы дает основания принять весьма действенные меры устранения источника аллергена. Для многих больных это путь к выздоровлению.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – болезнь, сравнительно давно описанная, но еще малоизвестная не только больным, но и многим врачам.

Ею болеют многие люди, но не знают об этом. Их лечат, даже с некоторым успехом, но называют болезнь неправильно. Как и другие аллергические легочные болезни, этот вид аспергиллеза у большинства больных начинается с приступов удушья.

Поэтому таким больным ставится диагноз бронхиальной астмы и, соответственно, как обычную астму, ее начинают лечить. Больному становится лучше. Но течение обычной бронхиальной астмы иногда осложняется пневмонией, это подтверждается методами рентгенологического исследования - в легких обнаруживают инфильтраты.

Тогда назначают антибиотики, и постепенно признаки воспаления легких исчезают. У больного АБЛА тоже возникают инфильтраты, но они «не подчиняются» антибиотикам, они склонны исчезать спонтанно в одном месте, но возникать в другом отделе легкого. Они получили наименование «мигрирующих инфильтратов».

Такого больного «астмой» многократно обследуют и однажды у него могут выявить грибы в мокроте или промывных водах бронхов. Естественное назначение при этом - противогрибковые препараты. Но больному от этого становится много хуже.

В то же время, неправильное применение антимикотиков может привести к ухудшению состояния больного. Ведь это аллергическое заболевание, и аллерген при нем - грибы, живущие в самом больном организме.

Поэтому их уничтожение в организме противогрибковыми препаратами приводят к массивному поступлению «осколков» грибковых клеток в кровь и ткани, это вызывает новый антигенный удар по органам и системам. На это иммунная система отвечает своим универсальным способом - аллергической реакцией в виде бронхоспазма, часто весьма мучительного для больного.

Как же избежать такого осложнения, которое уже можно характеризовать как вред, нанесенный больному по причине недостаточной квалификации врача?

Больному АБЛА нужно сначала подавить аллергическую готовность стероидными гормонами до полного купирования бронхоспазма. И только после этого лечить противогрибковыми средствами.

Механизм развития данного заболевания, в отличие от обычной бронхиальной астмы, имеет некоторые особенности.

Незаметно для больного грибы рода Aspergillus внедряются в слизистую оболочку средних бронхов. Там начинается местный воспалительный процесс, при нем постепенно накапливаются антигены грибов и одновременно антитела против них.

Иммунный ответ идет по двум типам: первому и третьему. Следовательно, накапливаются одновременно IgE и иммунные комплексы. Последние откладываются в ткани бронхов, повреждая их.

Поэтому, кроме антител против грибков, накапливаются антитела против собственных тканей бронхов. Так, у больных, наряду с инфекционным и аллергическим компонентами, развивается аутоиммунный процесс.

Этот сложный механизм объясняет все особенности течения болезни, ее упорство и сопротивляемость лечению. Такое понимание заболевания позволяет найти оптимальный подход к лечению и добиться устойчивого улучшения состояния больного.

Прежде чем это делать, нужно поставить верный диагноз. К сожалению, единственно верного метода диагностики АБЛА не существует. Но для достоверной постановки диагноза аллергического бронхолегочного аспергиллеза разработаны критерии диагностики по основным признакам болезни, к ним относятся:

Бронхиальная обструкция, проявляющаяся в виде бронхоспазма или постоянного затруднения дыхания.
Значительно повышенное количество эозинофилов в крови (не менее 500 в 1 мкл) и мокроте.
Мигрирующие инфильтраты в легких.
Положительные серологические пробы с антигеном гриба A. fumigatus, ранее применялась реакция преципитации, сейчас выполняется иммуноферментный анализ как более достоверный.
Положительные аллергические кожные пробы с аллергенами плесневых грибов.
Повышенное количество в крови неспецифического IgE.
Обнаружение в крови специфического противогрибкового IgE;
Обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов гриба рода Aspergillus.

К сожалению, все эти симптомы становятся выраженными только в относительно поздние периоды заболевания. Кроме того, исследования, начиная с пятого из перечисленных носят очень специализированный характер, они могут быть выполнены далеко не в каждой клинической лаборатории. Однако выход есть. Оказывается, для постановки диагноза болезни достаточно всего первых четырех критериев. Надо сказать, что серологические пробы очень чувствительны.

Поэтому их можно использовать и до развития мигрирующих инфильтратов, следовательно, возможна и ранняя диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза, нужно только подумать о нем в случае неэффективного лечения больного с бронхиальной астмой и высокой эозинофилией в крови.

Из перечня критериев видно, что обнаружение грибов в мокроте или промывных водах бронхов поставлено на последнее место. Действительно, этот признак занимает последнее место в диагностике, потому что в данном случае ищем не инфекционное, а аллергическое заболевание.

И самыми доказательными фактами становятся не микробы, вызвавшие болезнь, а ответ организма на их вторжение. Показателем ответа служат серологические реакции и аллергические кожные пробы, потому что они отражают сущность и выраженность иммунного ответа на антиген.

Впрочем, современные микологические лаборатории способны обнаруживать и антиген плесневых грибов в крови больного человека. Один из таких антигенов - галактоманнан - не что иное, как составная часть оболочки грибов рода Аспергиллюс.

Запомните, как не пропустить это заболевание, и на какие симптомы нужно обратить внимание в первую очередь.

Во-первых , необходимо внимательно отнестись к приступам удушья или даже легкому затруднению дыхания.

Нужно подумать, с чем это может быть связано: перенесенной вирусной инфекцией, сопровождавшейся повышением температуры и катаральными явлениями, физической или эмоциональной перегрузкой, следовательно, усталостью, или с посещением подвала, а может быть, с произошедшей некоторое время назад протечкой из расположенной выше квартиры или неисправной крыши.

Во-вторых , следует пристально рассмотреть симптомы по времени развития, когда они появились - недавно или уже имеют свою историю. Если они наблюдаются более или менее длительное время, то с чем совпадает их усиление: охлаждением, вдыханием загрязненного воздуха, эмоциональной нагрузкой.

Все это имеет значение для врача. Если вы сами не скажете об этом, то врач все равно задаст все перечисленные вопросы при осмотре, тогда вы должны быть готовы дать на них ясные ответы. Все это в интересах ранней постановки диагноза и принятия должных и своевременных лечебных мер.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит – тоже аллергическое заболевание органов дыхания, но уже преимущественно не бронхов, а легких. И в этом состоит принципиальное отличие между этими двумя болезнями.

Страдают альвеолы, их стенка, она постепенно инфильтрируется клеточными элементами - макрофагами, развивается отек, то есть, формируется хроническое воспаление, в его развитии начинают преобладать процессы образования соединительной ткани в стенке альвеол.

Они теряют свою эластичность, многие альвеолы сливаются между собой, образуя небольшие полости - кисты. На рентгенограмме выявляется картина «сотового легкого». Болезнь развивается у здоровых людей с ненарушенной иммунной системой.

Одним из условий ее возникновения является массивное поступление грибкового антигена, т.е. спор грибов, в органы дыхания. Это бывает у работников сельского хозяйства, у фермеров, поэтому и носит название «болезнь фермера» или «легкое фермера».

Кроме грибкового антигена, причиной экзогенного аллергического альвеолита могут быть и другие внешние аллергены (например, пыль, летучие лекарственные средства). Всего описано более двадцати различных причин альвеолита, но все эти болезни находятся за пределами болезни фермера, даже и в том случае, когда грибы вторично присоединяются к патологическому процессу, вызванному этими причинами.

Главный симптом такого аспергиллеза легких у человека, как аллергический альвеолит, - одышка, которая прогрессирует постепенно. Становится заметной и очень досадной в самый разгар весенних полевых работ, когда на поля вывозятся удобрение и посевной материал с обильным содержанием плесневых спор.

Летом состояние больных улучшается, а осенью болезнь вновь обостряется, потому что в период сбора урожая усиливается рост плесневых грибов, а значит, и попадание их спор в атмосферный воздух.

Болезнь длительное время может трактоваться как хронический бронхит или бронхиальная астма, следовательно, назначается и неадекватное лечение. И пока это заблуждение сохраняется, болезнь продолжает развиваться.

Постепенно формируется эмфизема легких, это совпадает по времени с рентгенологической картиной «сотового легкого». Финал заболевания - тяжелая дыхательная недостаточность и связанная с ней инвалидизация, так как изменения в легких становятся необратимыми.

Поэтому при экзогенном аллергическом альвеолите, как и при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе решающее значение имеет ранняя диагностика и лечение. Нельзя откладывать визит к врачу и надеяться на домашние средства лечения. Как только появились тревожные симптомы, например, одышка и приступы удушья, нужно обращаться к врачу.

Аспергиллез придаточных пазух носа

Придаточные пазухи периодически открываются для доступа атмосферного воздуха. При этом в них могут попадать взвешенные в воздухе частицы, в том числе споры плесневых грибов.

У здорового человека споры гибнут или выделяются из пазух в течение 30 мин, а при нарушении мукоцилиарной функции они задерживаются в пазухе и становятся источником образования объемной колонии грибов. Колония может достигать 1-2 см в диаметре.

Другим источником аспергиллеза пазух носа могут быть лечебные или диагностические вмешательства на зубах верхней челюсти, особенно при проникновении стоматологических инструментов или материалов (материал пломбы) в полость пазухи. Обычно поражение бывает односторонним.

У больного появляется и усиливается ощущение тяжести под глазом, боли, отек подглазничной области. Это может сопровождаться чувством заложенности носа, изменением тембра голоса.

При подозрении на аспергиллему диагноз ставится на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В некоторых случаях можно извлечь часть патологического материала из самой аспергиллемы, тогда под микроскопом видны сплетения мицелия.

Радикальное лечение состоит в оперативном удалении аспергиллемы через носовые ходы. Современные антимикотические препараты в некоторых случаях позволяют помочь больному и без операции.

Инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа встречается реже аспергиллемы. Отличается от нее тем, что грибы проникают в глубокие слои слизистой оболочки, а затем в подслизистые ткани, мышцы и кости.

Болезнь возникает на фоне иммунодефицита, может быть связана с операцией на лице, стоматологическими вмешательствами, повторными пункциями пазух. Протекает остро или хронически.

При остром течении заболевания пораженные ткани быстро разрушаются, в процесс вовлекаются окружающие ткани, сосуды. При этом возможны кровотечения или тромбозы жизненно важных артерий. Вовлечение в воспалительный процесс головного мозга приводит больного к гибели.

Длительность острого фазы исчисляется неделями, а признаки хронического аспергиллеза у человека могут проявляться годами, такая болезнь протекает как хронический синусит, диагностика, как правило, затруднена, поэтому постановка окончательного диагноза откладывается на неопределенное время.

Аспергиллез кожи, ушей и другие виды заболевания

Аспергиллез кожи может быть осложнением хронической гнойной инфекции на коже, результатом длительного ношения пластыря, повязки, протеза.

Аспергиллез ушей (наружный отит) может проявляться нарушением слуха, гнойными выделениями, болью в слуховом проходе. Развивается при нарушении местного или общего иммунитета.

Аспергиллез мочевыводящих путей может развиться на фоне иммунодефицита. При этом в почках и почечных лоханках возможно образование грибных шаров, закупоривающих мочевые протоки. Клинически это проявляется почечной коликой.

Аспергиллез почек и почечных лоханок возможен также у больных сахарным диабетом, реципиентов органов, а также при диссеминированном аспергиллезе.

К редким находкам относится аспергиллез органов пищеварения.

Аспергиллез костей и суставов встречается редко. Возбудитель заносится в кости током крови из другого очага любой локализации. Могут поражаться позвонки, ребра, лопаточные кости. Болезнь протекает в виде остеомиелита. Диагностика требует специализированного обследования с применением рентгенологических и лабораторных методов.

Аспергиллез сердца - нередкая находка в практике кардиологов. Его причинами могут быть диагностическое зондирование полостей сердца, операции на открытом сердце. В последние годы встречается у наркоманов, пользующихся общими иглами и шприцами.

Как вылечить аспергиллез: препараты для лечения заболевания легких

При остром аспергиллезе легких и бронхов главным в лечении считается первоочередное назначение антимикотических препаратов по спектру их противомикробного действия. Это амфотерицин В в сочетании с патогенетической терапией в целях устранения недостаточности функции внешнего дыхания.

После устранения острых явлений назначается итраконазол (Румикоз, Орунгал ). На схемах лечения нет необходимости останавливаться, они выбираются врачом. Самолечение при инфекционных формах аспергиллеза просто невозможно, это сложный инфекционный процесс.

При аллергических формах (аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит) нельзя начинать лечение с назначения противогрибкового препарата.

Препараты антимикотики для лечения аспергиллеза могут вызвать массивную гибель возбудителя, вещество его клеток будет поступать в ткани и, являясь антигеном, вызывать усиление аллергического ответа.

Состояние больного в результате этого резко ухудшается. Поэтому начинать лечение нужно с назначения глюкокортикостероидных гормонов для полного снятия бронхиальной обструкции. Только после устранения симптомов астмы можно назначить лечение аспергиллеза у человека противогрибковыми препаратами.

Пока выбор препаратов не велик, это Амфотерицин В или Итраконазол . Есть некоторые совсем новые препараты, но они назначаются врачом, имеющим опыт их использования.

При этом гормоны полностью не отменяют, а продолжают ими поддерживающее лечение. Научно обоснованное лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза, проводимое специалистом, дает возможность вызвать длительную ремиссию в течении заболевания.

Ниже вы узнаете, как можно вылечить аспергиллез полостной и других форм.

Как лечить аспергиллез полостной и других форм

Совсем другим должен быть подход к лечению полостных форм аспергиллеза. Грибной шар, выросший в полости освободившейся каверны или абсцесса легкого, мало доступен противогрибковым препаратам.

При подтвержденных симптомах аспергиллеза радикальным методом лечения таких больных остается операция по удалению части доли легкого вместе с полостью и ее содержимым, но это большая операция на легких, относящаяся к категории калечащих. Поэтому спешить с операцией не следует.

Поскольку грибной шар растет медленно, есть возможность наблюдения за его ростом в течение нескольких месяцев и даже лет. При несомненном росте шара эту операцию проводят с условием, что за две недели до операции и в течение двух недель после нее больному дают противогрибковый препарат, лучше всего - итраконазол. Это позволяет предотвратить рецидив заболевания и рассеяние возбудителя по другим тканям, неизбежное при операции.

Лечение всех других форм аспергиллеза проводится индивидуально в зависимости от локализации поражения, остроты процесса, чувствительности возбудителя к антимикотическим препаратам.

Поверхностные формы инфекции, такие как аспергиллез кожи или ногтей, наружного слухового прохода поддаются лечению наружными средствами. Только в отдельных случаях больные нуждаются в назначении антимикотиков системного действия.

Таким образом, самостоятельно лечить аспергиллез нельзя, это дело специалиста. Лечение аспергиллеза должен проводить врач, имеющий микологическую подготовку.