Атаксия фридрейха. Атаксия Фридрейха: симптомы, диагностика и лечение Обучение и развитие при синдроме фридрейха

Когда в повседневной жизни мы выполняем точные движения, то не задумываемся о том, какие сложные механизмы в центральной нервной системе их обеспечивают. Человек живет полноценной жизнью, танцует, занимается спортом, может играть в футбол, кататься на коньках - при этом движения доставляют удовольствие. Фигурное катание - это предел возможности работы координаторно-двигательных систем центральной и периферической нервной системы человека. Чтобы достичь успеха, человек путем упорных тренировок добивается высокой степени развития нервных контактов в клетках коры, промежуточного мозга, ствола мозга и мозжечка. При этом успех в развитии этих связей может быть достигнут только в молодом возрасте, когда нервная система обладает высоким "потенциалом нейропластичности". Нейропластичность - это свойство нервной системы перестаиваться за счет воспринимаемых внешних воздействий или собственной «внутренней» активности, например, во время серии повторяемых определенных движений при игре на музыкальном инструменте или занятий спортом. Свойство нейропластичности лежит в основе способности человека к запоминанию и воспроизведению. Чтобы сформировался навык, как правило, нужна серия повторений однонаправленного воздействия - она запускает в центральной нервной системе процессы, приводящие к электрофизиологическим и биохимическим перестройкам. В результате между клетками центральной нервной системы формируются новые, либо активизируются старые контакты (синапсы). Таким образом, навык гармоничного, тонкого движения не может сформироваться в связи с тем, что при атаксиях поряжен субстрат его образования - нервная ткань. За координацию движений в человеческом мозге отвечает множество сложным образом взаимосвязанных между собой структур, к которым, в частности, относятся кора головного мозга, мозжечок, промежуточный мозг, разные структуры ствола мозга, сегментарный аппарат спинного мозга, связывающие его с располагающимися в головном мозге структурами проводящие пути и, наконец, периферические нервы и их рецепторный аппарат, располагающийся в мышцах, надкостнице, глубоких слоях кожи. Мозжечок у человека находится внутри черепа в задней черепной ямке, т.е. примерно на уровне того места, где каждый без затруднения может определить у себя затылок. Мозжечок состоит из двух полушарий, трех пар ножек, посредством которых он связан с другими структурами мозга и так называемого червя.

Полушария в большей степени отвечают за точные и гармоничные движения в конечностях, а червь - за поддержание позы и равновесия. При напряжении человеком тех или иных групп мышц во время выполнения целенаправленного движения или поддержания позы мозжечок получает нервные импульсы от той части коры головного мозга, которая отвечает за движения (прецентральная извилина) и по чувствительным волокнам от мышц и сухожилий через спинной мозг. Проходя сложную систему контактов, как в области сегментов спинного мозга, так и на уровне ствола, поток нервных импульсов достигает мозжечка. Мозжечок его «анализирует» и выдает свой «ответ», который направляется как в кору (достигает сознания человека), так и на сегментарный уровень спинного мозга. Вся система в целом «настраивает» работу мышц так, что она становится четкой, гармоничной, красивой - как у фигуристов…

Термин «атаксия» в буквальном смысле слова означает «беспорядок», «замешательство», «путаница», «неразбериха»; в этом значении он использовался еще со времен Гиппократа на протяжении весьма длительного времени.

Собственно атаксия это нарушение одномоментной слаженной работы всех групп мышц для оптимального достижения цели двигательного акта.

Самой частой атаксией является атаксия Фридрейха, которая встречается у всех народов. Нет болезни Фридрейха только среди представителей негроидной расы. Болезнь начинается до 25 лет.

Общие сведения об атаксии Фридрейха

Таким образом, страдают самые активные клетки в человеческом организме - это нейроны центральной и периферической нервной системы, клетки сердечной мышцы (миокарда), β - клетки островков Лангерганца поджелудочной железы, клетки сетчатки и костной системы. Почему в нервной системе поражаются только проводящие пути спинного мозга - науке не известно. Развиваются следующие симптомы: атаксия, дизартрия, мышечная гипотония , мышечная дистония, нарушения глубокой чувствительности, симптом Бабинского, сухожильная арефлексия, амиотрофии, парезы, электрофизиологические признаки сенсорной полиневропатии, гипертрофическая кардиомиопатия, изменения на ЭКГ, сахарный диабет , гипогонадизм, низкорослость, атрофия зрительных нервов, катаракта , пигментный ретинит. Костные деформации - кифосколиоз (искривление позвоночника с формированием горба), стопа Фридрейха (характерен высокий свод), деформации кисти.

Причины атаксии Фридрейха

Развитие заболевание связано с недостаточностью или искаженной структурой белка фратаксина, который синтезируется внутри клетки в цитоплазме, его функция - транспорт железа из митохондрий. Митохондрии - это «энергетические станции клетки», накопление в них железа (окисление железа - это универсальный механизм транспорта кислорода в организме) связано с высокой активностью окислительных процессов внутри них. С повышением содержания железа в митохондриях более чем в 10 раз общее клеточное железо остается в пределах нормальных значений, а содержание цитозольного железа снижается. Это приводит к активации генов, кодирующих транспортирующие железо ферменты - ферроксидазу и пермеазу. Таким образом еще больше усугубляется дисбаланс внутриклеточного железа. Высокая концентрация железа в митохондриях приводит к увеличению количества свободных радикалов, которые обладают повреждающим действием на клетку. Наследственная атаксия Фридрейха являетсяесамой распространенной среди всех атаксий.

Симптомы атаксии Фридрейха

Диагноз ставится по следующим клиническим признакам:

аутосомно- рецессивное наследование (т.е. не связанное с полом, и ген заболевания проявляется только в случае наличия двух одинаковых копий гена, хотя возможны и другие варианты);
начало заболевания до 25 лет;
прогрессирующая атаксия;
дизартрия;
сухожильная арефлексия (отсутствие непроизвольного сокращение мышц в ответ на удар неврологическим молотком по сухожилию);
симптом Бабинского (признак поражения так называемой пирамидной системы, отвечающей за произвольные движения. Характеризуется тыльным сгибанием и отведением большого пальца стопы и веерообразным разведением остальных пальцев. Характерен для детей до 6 месяцев);
утрата глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (объяснение термина «глубокая чувствительность» см. в статье синдром. Гийена- Барре);
электрофизиологические признаки аксональной и сенсорной невропатии.
изменения на ЭКГ.

Всем больным необходимо проводить медико-генетическое консультирование и ДНК тестирование . Это важно делать для отличия этого заболевания от ряда других, сопровождающихся сходными проявлениями, например с генетически обусловленной или преобретенной недостаточностью витамина Е и других жирорастворимых витаминов, которые сопровождается снижением антиоксидантного потенциала нейронов. Для адекватной диагностики изолированных или комбинированных витамин Е-дефицитных состояний необходимо определять содержание витамина Е в крови, исследовать липидный профиль крови и мазок крови на наличие акантоцитов (эритроцитов с измененной звездчатой мембраной) Необходимо отличать атаксию Фридрейха от других наследственных обменных заболеваний таких как ганглиозидозы, Болезнь Краббе, болезнь Нимана-Пика (определяют содержание сфингомиелинов в цереброспинальной жидкости).

Профилактика атаксии Фридрейха

Особое значение имеет ДНК тестироване на ранней пресимптомной стадии с целью назначения превентивной терапии. Обследуются в первую очередь родственники больного.

Диагноз атаксии Фридрейха

Дагноз может быть заподозрен клинически.

Развиваются следующие симптомы: атаксия, дизартрия, мышечная гипотония, мышечная дистония, нарушения глубокой чувствительности, симптом Бабинского, сухожильная арефлексия, амиотрофии, парезы, электрофизиологические признаки сенсорной полиневропатии, гипертрофическая кардиомиопатия, изменения на ЭКГ, сахарный диабет, гипогонадизм, низкорослость, атрофия зрительных нервов, катаракта, пигментный ретинит. Костные деформации - кифосколиоз (искривление позвоночника с формированием горба), стопа Фридрейха (характерен высокий свод), деформации кисти.

Также исползуются методы нейрофизуализации - МРТ , ДНК диагностики.

Лечение атаксии Фридрейха

Лечения, приводящего к полному выздоровлению нет. Используются препараты так называемого митохондриального ряда, антиоксиданты и соединения, способствующие уменьшению аккумуляции железа в митохондриях. Среди антиоксидантов широко используется витамины А и Е, а также препарат идебенон (нобен), являющийся синтетическим аналогом коэнзима Q 10. Препарат обладает мощным антиоксидантным и цитопротективным действием, что помогает «затормозить» нейродегенративный процесс. Кроме того, органом мишенью идебенона является миокард, таким образом, препарат замедляет развитие гипертрофической кардиомиопатии. При выявлении атаксии Фридрейха у детей необходимо наблюдение эндокринолога, ортопедическая коррекция стоп (стопа Фридрейха). Большое значение имеет также лечебная физкультура и физиотерапия.

Атаксия Фридрейха представляет собой генетическую дегенеративно-дистрофическую неврологическую патологию. Болезнь характеризуется нарушениями равновесия и походки, что приводит к снижению качества жизни человека. Лечение является пожизненным, оно направлено на улучшение энергетического обмена в клетках нервной системы.

Болезнь Фридрейха названа в честь немецкого доктора, который впервые описал ее в 1860 году. Распространенность в среднем составляет 7 случаев на 1000 человек. Она не зависит от пола человека.

Механизм развития и причины

Механизм развития (патогененез) заболевания заключается в изменениях гена FXN, который кодирует информацию о белке фратаксин. Данный белок выполняет биологическую функцию выведения ионов железа из пространства вокруг митохондрий клеток. При атаксии Фридрейха количество белка фратаксин уменьшается. Это приводит к скоплению ионов железа с последующим повреждением клеток. В первую очередь изменения затрагивают активные в энергетическом отношении клетки структур центральной нервной системы, мышц, включая миокард (сердечная мышца), а также островки Лангерганса поджелудочной железы, отвечающие за синтез инсулина (гормон, снижающий уровень глюкозы за счет ее утилизации клетками и тканями).

Атаксия Фридрейха является наследственным заболеванием. Измененный ген передается по аутосомно-рецессивному пути. Это означает, что для развития заболевания мутировавший ген должен передаться ребенку от матери и отца.

Симптомы

Так как при атаксии Фридрейха изменения затрагивают практически все клетки и ткани организма, то заболевание протекает с большим количеством различных клинических признаков. Для удобства диагностики они были разделены на типичные (неврологические), экстраневральные и атипичные симптомы. Неврологические признаки болезни проявляются чаще всего, они включают:

Экстраневральные симптомы характеризуются практическим отсутствием изменений функционального состояния нервной системы, к ним относятся:

Изменения частоты сокращения сердца.
Появление болевых ощущений в области сердца.
Задержка полового созревания с последующим недоразвитием. Это сопровождается дисфункцией яичников у женщин и гипогонадизмом у мужчин .
Изменение формы (деформация) пальцев кистей и стоп, косолапость.
Искривление позвоночника в грудном и поясничном отделе (кифосколиоз).
Деформация стопы (стопа Фридрейха), она приобретает высокий свод, пальцы в основных фалангах разгибаются, а в дистальных - сгибаются.
Частая одышка, которая появляется при физических нагрузках и в покое.
Повышение массы тела.
Развитие сахарного диабета , являющееся следствием поражения клеток островков Лангерганса.

Типичные и экстраневральные симптомы развиваются уже в молодом возрасте, реже с детства. Атипичная форма атаксии Фридрейха характеризуется поздним началом проявлений (обычно после 30 лет), а также отсутствием изменений работы поджелудочной железы и парезов. В целом течение заболевания является прогрессирующим с постепенным увеличением выраженности клинической симптоматики.

Диагностика

При развитии типичной клинической картины постановка диагноза не вызывает затруднений. В случае, если имеет место экстраневральная или атипичная форма патологии, то пациент длительное время может проходить лечение у кардиолога, эндокринолога. Достоверная диагностика включает обязательное генетическое исследование, включающее сбор семейного анамнеза, а также лабораторное выявление гена, подвергшегося мутации. Для дифференцировки атаксии Фридрейха с другими неврологическими заболеваниями могут назначаться методы визуализации (рентгенография, УЗИ, томография), а также методики функционального исследования (ЭКГ , ЭЭГ ,электромиография).

Лечение

Атаксия Фридрейха является неизлечимым заболеванием. Современные терапевтические мероприятия направлены на замедление прогрессирования патологического процесса. Для этого используется комплексное лечение, которое включает различные лекарственные средства, в частности препараты, улучшающие метаболизм клеток. Большое внимание уделяется восстановлению функционального состояния нервной, сердечной-сосудистой системы, а также метаболизма углеводов (часто назначается пожизненное применение препаратов инсулина). При необходимости исправления деформации кисти, стопы или позвоночника может выполняться хирургическое ортопедическое вмешательство.

Прогноз для жизни при данном заболевании является неблагоприятным. Средняя длительность жизни человека сокращается на 20-30 лет. При условии отсутствия изменений со стороны поджелудочной железы были зафиксированы нечастые случаи, когда длительность жизни больных достигала 80-ти лет.

Болезнь Фридрейха относится к группе наследственных нейродегенеративных заболеваний. Для неё свойственно наличие атаксии (нарушения координации), наследственный характер передачи, множественность клинических проявлений. Без лечения патология быстро приводит к инвалидизации пациентов, поэтому своевременная диагностика атаксии Фридрейха имеет важное социально-экономическое значение.

Описание атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха относится к болезням с наследственным характером передачи: причиной является дефект гена, который находится в коротком плече девятой хромосомы. У пациентов нарушается синтез белка фратаксина, ответственного за обмен железа на клеточном уровне.

Фратаксин играет важную роль в работе главных энергетических станций клетки - митохондрий.

При атаксии Фридрейха наблюдается характерная походка: человек с трудом сохраняет баланс

Происходит повреждение следующих клеток:

нервных;
поджелудочной железы, производящих инсулин (гормон, регулирующий обмен глюкозы в организме);
зрительных анализаторов.

Кроме того, страдают волокна сердечной мышцы - миокарда, а также костно-мышечная система.

Распространённость патологии составляет 2–7 случаев на 100 тыс. человек. Встречается она одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. Представители негроидной расы не страдают этим заболеванием.

Как передаётся наследственная атаксия Фридрейха - видео

Механизм передачи заболевания по наследству

Болезнь Фридрейха представляет собой наиболее часто встречающуюся форму наследственных атаксий. Заболевание передаётся по аутосомно-рецессивному механизму. Это означает, что для развития патологии необходимо наличие двух одинаковых копий дефектного гена.

Родители больного атаксией Фридрейха будут здоровы, если считаются гетерозиготными, то есть имеют один здоровый ген и один дефектный (не дают клинических проявлений).

Атаксия Фридрейха наследуется по аутосомно-рецессивному механизму

Клинические проявления семейной атаксии Фридрейха

Клиническая картина была описана немецким врачом Никалаусом Фридрейхом ещё в 1860 году, и по сей день заболевание носит его имя. Дебют чаще всего приходится на второе десятилетие жизни, первые симптомы, как правило, возникают в препубертатном периоде (7–13 лет).

Анатомическая основа атаксии Фридрейха - дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, где проходят нервные волокна, обеспечивающие реализацию разных видов чувствительности и двигательных функций. Особенно заметны изменения в пояснично-крестцовом отделе.

Существуют различные варианты мутаций гена, кодирующего синтез фратаксина, из-за чего симптомы могут быть крайне многообразными. Типичная картина заболевания включает поражение зрительного анализатора и большого количества систем органов:

нервной;
эндокринной;
сердечно-сосудистой;
костно-мышечной.

Нарушения со стороны органа зрения при атаксии Фридрейха встречаются относительно редко и могут включать аномалии рефракции, пигментную ретинопатию, .

У некоторых пациентов атаксия Фридрейха приводит к развитию катаракты

Для атипичной формы характерно более благоприятное течение.

Иногда болезнь начинается с набора симптомов, что обусловлено множественным действием гена, когда один ген кодирует несколько признаков (форм белка). Нередко пациент может в течение длительного времени находиться под наблюдением узкого специалиста, не подозревая о наличии наследственной патологии.

Поражение нервной системы

У больного могут наблюдаться следующие признаки поражения нервной системы:

шаткость походки (атаксия);
дефекты речи - дизартрия;
пирамидные (парезы) и экстрапирамидные (ухудшение координации) симптомы;
ухудшение чувствительности;
снижение и исчезновение глубоких рефлексов (как правило, проявляется в первую очередь);
нарушение функций тазовых органов (затруднения при мочеиспускании и дефекации).

Иные проявления, характерные для атаксии Фридрейха, называются экстраневральными.

Поражение эндокринной системы

Помимо неврологических нарушений, больные часто страдают следующими заболеваниями:

сахарным диабетом;
гипогонадизмом - нарушением функции половых желёз;
ожирением;
инфантилизмом.

Костно-мышечные изменения

Для атаксии Фридрейха характерны скелетные деформации:

Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием кардиомиопатии, чаще гипертрофической, которая сопровождается разрастанием оболочки миокарда. При этом уменьшается объём полостей сердца, что приводит к нарушениям гемодинамики.

К проявлениям атаксии Фридрейха могут относиться и нарушения ритма, являющиеся следствием кардиомиопатии.

Методы постановки диагноза

Для постановки верного диагноза опорными пунктами для врача будут следующие:

тщательное изучение родословной пробанда (человека, в отношении которого составляется генетическая карта);
учёт времени проявления первых симптомов;
сочетание неврологических симптомов и поражения других систем организма;
наличие скелетных деформаций.

Основная трудность диагностики заболевания кроется в многообразии симптомов. Только при сложении всех проявлений в единую картину возможна постановка верного диагноза. Зачастую пациенты длительно наблюдаются у врачей разных специальностей на предмет поражения одной из систем организма.

В качестве дополнительных методов исследования используют:

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами атаксий, а также со следующими патологиями:

рассеянным склерозом;
сифилитическим поражением центральной нервной системы;
опухолями мозжечка;
фуникулярным миелозом.

Лечение

Лечение болезни Фридрейха симптоматическое. Для уменьшения частоты осложнений и улучшения качества жизни используются следующие препараты:

антиоксиданты (медикаменты метаболического действия, уменьшающие количество свободных радикалов в клетке), в том числе поливитамины;
Нобен (Коэнзим Q10), являющийся одним из важных факторов в цепи энергетического обмена клетки на биохимическом уровне;
ноотропы - Пирацетам, Аминалон, Энцефабол, Церебролизин, Цитохром С, Пикамилон, Семакс, средства, содержащие экстракт гинкго билоба, улучшающие мозговую деятельность;
метаболиты - Кокарбоксилаза, Рибоксин, Милдронат, Цитофлавин;
Ботокс - фармакологический препарат, в основе действия которого лежит ослабление нервно-мышечной передачи, используется для устранения спастики.

Также возможны следующие мероприятия по лечению экстраневральных проявлений:

оперативная терапия сколиоза - установка металлического каркаса, представляющего собой стержень и набор фиксаторов, крепящихся к необходимым позвонкам и придающих стабильность позвоночному столбу;
коррекция эндокринных нарушений;
исправление нарушений ритма и других последствий изменений миокарда;
избавление от катаракты.

Необходимыми компонентами лечения атаксии Фридрейха считается физиотерапия и ЛФК.

Лечебная физкультура призвана:

формировать нормальный мышечный тонус;
поддерживать мышечную силу на должном уровне;
препятствовать образованию контрактур (ограничения подвижности суставов);
обучать необходимым двигательным навыкам под руководством опытного инструктора.

Данные меры позволяют длительно сохранять двигательные функции организма.

Массаж при атаксии Фридрейха должен выполняться специалистом

Из методов физиотерапии можно выделить:

массаж;
парафинотерапию;
тёплые аппликации с озокеритом - горным воском;
электрофорез с миорелаксантами;
электрофорез с атропином на область мочевого пузыря (используется при нарушении функции тазовых органов).

При атаксии Фридрейха показаны тёплые аппликации с озокеритом

Поскольку атаксия Фридрейха сопровождается нарушением энергетического обмена, пациентам с этим заболеванием следует ограничить приём углеводов, так как высокое их потребление усиливает проявления дефекта.

Также необходимы меры социальной адаптации. Очень важны поддержка и помощь со стороны окружения пациента.

Лекарства, назначаемые при патологии - галерея

Ботокс используется для устранения спастики Нобен улучшает обменные процессы в головном мозге Пирацетам - ноотропный препарат, улучшающий мозговую деятельность Поливитамины уменьшают количество свободных радикалов Рибоксин - препарат, нормализующий метаболизм миокарда

Новые методы в терапии заболевания

Учёные разных стран работают над проектами создания новых средств лечения болезни Фридрейха, в частности препаратов, способных повысить уровень фратаксина в клетках. Проводятся также исследования в области генной терапии, которая бы позволила путём генно-инженерных технологий исправить дефектный ген и препятствовать развитию заболевания.

В настоящее время в стадии разработки находится метод лечения атаксии Фридрейха путём трансплантации стволовых клеток, взятых из пуповинной крови доношенных младенцев.

Лечение атаксии Фридрейха - видео

Течение заболевания и прогноз

Даже несмотря на проводимые лечебные мероприятия, атаксия Фридрейха характеризуется неуклонным прогрессированием - 50% больных не доживают до 35 лет. Летальный исход может наступить из-за развития дыхательной или сердечной недостаточности.

Методы профилактики

Профилактика основана на медико-генетической консультации. В настоящее время осуществляется генетическое тестирование будущих родителей и пренатальная диагностика. Путём амниоцентеза или кордоцентеза проводится исследование биологического материала плода.

Амниоцентез - пункция плодного пузыря с целью получения клеток плодной оболочки хориона, содержащих в себе генетический материал плода. Кордоцентез - пункция пуповины.

Проведение амниоцентеза позволяет предотвратить рождение ребёнка, больного атаксией Фридрейха

Таким образом можно предотвратить рождение больного ребёнка.

Атаксия Фридрейха - тяжёлое наследственное заболевание, поражающее множество органов и систем. Подход к лечению требует скоординированных действий врачей различных специальностей (невролога, кардиолога, эндокринолога и других). Бережное отношение к своему здоровью поможет больному сохранить качество жизни.

Атаксией называют полную либо частичную утрату координации движений при сохранении мышечной силы. В норме согласованность движений достигается путем слаженной деятельности нескольких отделов центральной нервной системы. Но при повреждении структур ЦНС, вызванном рядом причин, возникает аутосомно-рецессивная болезнь, для которой характерно расстройство двигательной способности.

Причиной атаксии может быть наследственность, церебральный инсульт или гиповитаминоз витамина В 12 . Одной из разновидностей наследственных атаксий является атаксия Фридрейха, которая связана с мутацией девятой хромосомы и проявляется костными деформациями. Наиболее характерной является так называемая стопа Фридрейха, когда пальцы согнуты в межфаланговых и переразогнуты в пястно-фаланговых суставах. Ступня при этом укорачивается, а ее свод поднимается.

Причины

Почему активизируется атаксия, Фридрейх описал еще в 1860 году: он выяснил, что ребенок наследует дефектный ген только в том случае, когда оба родителя являются его носителями. Мутация в 9-й хромосоме приводит к нарушению синтеза белка франтаксина из митохондрий, отвечающего за транспорт железа. В результате железо остается в митохондриях, и растет количество свободных радикалов внутри клеток.

В таких условиях наиболее активные клетки организма повреждаются, и возникают характерные признаки. Так как в патологический процесс вовлекаются нейроны, миокардиоциты, костные и зрительные клетки, а также клетки-синтезаторы инсулина, то и возникающие симптомы затрагивают соответствующие органы и системы.

Страдает, в первую очередь, периферическая и центральная нервная система, развиваются эндокринные и сердечные патологии, нарушается зрение, и деформируются кости. Стоит отметить, что в одном и том же гене может наблюдаться мультимутация, поэтому заболевание протекает в нескольких формах. Атаксия Фридрейха встречается приблизительно в 50% всех случаев атаксий и проявляется, как правило, в первые 20 лет жизни человека.

Иногда старт патологии сдвигается на несколько лет вперед, но такие случаи крайне редки. В группе риска находятся как мужчины, так и женщины, родители которых являются носителями гена FXN, курирующего белок фратаксин. Абсолютно не подвержены атаксиям представители негроидной расы.

При прогрессировании атаксии поражаются боковые и задние столбы и канатики спинного мозга, преимущественно люмбосакральных сегментов. Постепенно гибнут клетки столба Кларка и задних спинно-церебральных волокон. В запущенных стадиях происходит деградация ядер нервов черепа, мозжечковой ножки и зубчатого ядра. Могут также пострадать клетки больших полушарий головного мозга.

Медицине до сих пор неизвестно, чем обусловлено повреждение именно приводящих путей спинного мозга. Описывая, как протекает атаксия, Фридрейх также не смог этого объяснить. Кроме того, атаке подвергаются и другие жизненно важные системы – миокард, эндокринные клетки поджелудочной железы, сетчатка глаз и костные структуры.

Заболевание никогда не проходит самостоятельно, и неуклонно прогрессирует. При отсутствии адекватной и своевременной терапии больные живут не более двух десятков лет с момента начала атаксии. И, если вначале основные симптомы ограничиваются лишь неуверенностью и неловкостью при движениях, а также небольшими затруднениями речи, то для развившейся атаксии характерна практически полная потеря координации.

В результате человек утрачивает способность к самостоятельному передвижению. В большинстве случаев неизбежен летальный исход, однако есть и исключения: при отсутствии осложнений в виде сахарного диабета и сердечных болезней пациент может прожить достаточно долго – до 75-80 лет.

Симптомы

Течение болезни можно условно разделить на 3 стадии. Для начального этапа характерны такие признаки:

снижение рефлекторных функций ахиллова сухожилия и колена;
ревмокардит;
деформации скелета – искривление позвоночного столба, пальцев на руках и ногах, формирование стопы Фридрейха.

Стоит отметить, что появление ревмокардита не всегда означает атаксию, поскольку он может протекать как самостоятельное заболевание. Поэтому основным диагностическим критерием являются неврологические нарушения.

По мере развития болезни к вышеописанным симптомам добавляется:

тотальная арефлексия – полное отсутствие реакции на раздражители;
резкое снижение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности;
гипотонус мышц – уменьшение уровня напряженности и сопротивляемости движениям;
симптом Бабинского – патологический разгибательный рефлекс стопы, при котором большой палец разгибается вследствие воздействия на крайнюю часть подошвы;
нарушение походки;
рассогласованность движений;
слабость и постепенная атрофия мышц нижних конечностей.

На второй стадии развивается и мозжечковая атаксия, для которой характерна шаткая походка, когда человек для большей устойчивости широко расставляет ноги. Если он идет по узкой доске или линии, то сильно раскачивается в стороны. Отмечается значительная неустойчивость при поворотах, и сходство с походкой крепко выпившего человека.

Другой особенностью мозжечковой атаксии является изменение почерка вследствие нарушения мелкой моторики – буквы становятся крупными, разными по величине и размашистыми. Функция речи также нарушается, теряя свою плавность и непрерывность. Человек произносит слова очень четко, делая ударение на каждый слог.

По мере развития атаксии Фридрейха может наблюдаться тремор, или дрожание туловища и головы, включая непроизвольные движения глазных яблок. Ритмичные движения частей тела вызывают сокращения мышц, при этом им свойственна высокая частота и небольшая амплитуда.

У 9 из 10 пациентов развиваются эндокринные и сердечные патологии, а также катаракта. У больных атаксией Фридрейха с разной частотой развиваются:

кардиомиопатия – гипертрофическая и дилатационная;
сахарный диабет;
гипогонадизм у мужчин;
дисфункция яичников у женщин;
инфантилизм – замедление физического и психического развития.

Сочетанная деформация кифоз+сколиоз является одним из симптомов атаксии и может принимать тяжелые формы

При появлении кардиомиопатии пациента беспокоит одышка, сердцебиение, боль в груди, приступы кашля, бледность кожных покровов, отеки ног, утомляемость и головокружения вплоть до обмороков.

Для третьей, последней стадии атаксии характерна амитрофия – прогрессирующая утрата мышечной массы. Мышцы ослабевают и перестают выполнять свои функции. Происходит расстройство глубокой чувствительности, исчезают сухожильные и надкостные рефлексы как нижних, так и верхних конечностей.

Из-за распада моторной деятельности организма человек больше не способен ходить и обслуживать себя. Усиливаются деформации костей – позвоночник искривляется по типу кифосколиоза с сильным перекосом и образованием горба. Снижается слух и зрение (зрительные нервы атрофируются), нарушается работа органов тазовой области, и может развиваться деменция.

Из-за прогрессирующей кардиомиопатии погибает большая часть больных, к летальному исходу нередко приводит и дыхательная недостаточность, осложнения после перенесенных инфекций.

Диагностика

Стоит отметить, что с появлением ДНК-диагностики стало возможным выявлять не только стандартную форму атаксии Фридрейха, но и ее атипичные формы. И более того, количество заболевших оказалось намного выше, чем считалось ранее.

У некоторых пациентов, унаследовавших мутирующий ген, происходит незначительная мутация. Поэтому клиническая картина немного отличается от общепринятой. Так, например, средний возраст начала атипичного заболевания приходится на промежуток от 30 до 50 лет, а протекает оно гораздо легче.

Многие осложнения, характерные для классической атаксии, отсутствуют. К ним относится утрата рефлексов, кардиомиопатия и сахарный диабет. Чувствительность также остается на достаточно высоком уровне, и качество жизни больных гораздо выше.

Благодаря достижениям современной медицины, в наши дни возможно сделать пренатальные тесты мутаций хромосом. Это позволяет носителям мутирующих генов рассчитывать на здоровое потомство.

Для постановки диагноза используется магнитно-резонансная томография, которая показывает атрофию спинного мозга. Компьютерная томография в данном случае недостаточно информативна, и может быть полезной только на поздних стадиях атаксии.

МРТ, проведенное при развившейся атаксии, покажет атрофию мозжечкового моста и продолговатого мозга. На начальных стадиях в обязательном порядке назначается электромиография, чтобы определить степень повреждения нервных окончаний конечностей.

Помимо МРТ или КТ, дифференциальная диагностика включает следующие методы:

рентген позвоночника;
ЭКГ и УЗИ сердца;
тест на глюкозу с нагрузкой;
биохимический анализ крови;
кровь на содержание витамина Е и акантоциты (кровяные клетки, характеризующие печеночные патологии);
ДНК-диагностика проводится методом полимеразной цепной реакции, чтобы выявить наличие мутации.

Комплексный анализ крови необходим для выявления возможных патологий обмена веществ и нарушений гомеостаза

Некоторые заболевания имеют схожие симптомы, поэтому необходимо пройти полное обследование. Это позволит исключить такие патологии, как рассеянный склероз, синдром Бассена-Корнцвейга, а также болезнь Краббе и Ниманна-Пика. Кроме того, при атаксии Фридрейха не бывает ремиссий, и не меняется плотность мозгового вещества, что характерно для рассеянного склероза.

Лечение

Терапия атаксии носит исключительно симптоматический характер и не приводит к полному излечению. Однако лечебные мероприятия способны предотвратить появление тяжелых симптомов и осложнений.

В настоящее время генетики продолжают разрабатывать лекарственные средства, способные устранить генную мутацию и ее биохимические последствия. Наиболее эффективными среди применяемых препаратов являются лекарства митохондриального ряда, антиоксиданты и хелаты, которые снижают концентрацию железа в митохондриях.

Коэнзим Q10 при атаксии назначается в высоких дозах – это обязательное условие терапии

В комплекс используемых препаратов входят следующие:

стимуляторы транспорта электронов в дыхательной цепи – коэнзим Q10, сукцинаты (вещества, получаемые в процессе переработки янтаря);
коферменты энзимных реакций энергетического обмена – никотинамид (наиболее важный элемент в лечении атаксии), рибофлавин, тиамин, липолиевая кислота, биотин, карнитин;
антиоксиданты – витамин Е (токоферол), Идебенон;
препараты для снижения лактат-ацидоза – Димефосфон;
ноотропные средства – Пирацетам, Церебролизин, Пикамилон, Семакс и др.;
лекарства для нормализации обмена веществ – Рибоксин, Милдронат, Цитофлавин;
блокаторы бета-адренергических рецепторов;
миорелаксанты – Сирдалуд, Баклофен.

При мышечных спазмах может назначаться ботулотоксин. Даже при полном отсутствии двигательной активности с помощью ботулинотерапии можно снизить мышечный гипертонус, устранить болевой синдром и облегчить состояние пациента.

Среди антиоксидантов специалисты отмечают значимость Идебенона – искусственного препарата-аналога коэнзима Q10, – особенно при лечении пациентов с кардиомиопатией, поскольку органом-мишенью Идебенона является сердечный миокард

Идебенон защищает клетки от железоиндуцированного поражения, «собирая» свободные радикалы и не снижая при этом активность аконитазы. Эффект от применения этого препарата есть и в случае полного отсутствия в клетках белка фратаксина.

Чтобы подобрать препараты, необходимые конкретному пациенту, врач ориентируется на результаты цитохимического анализа крови.

Научные исследования продолжаются и сегодня, поиск эффективных лекарственных соединений не прекращается. Считается, что необходимо найти такое сочетание элементов, которое сможет способствовать удержанию и росту белка фратаксина в клетках. Создание такого лекарства может стать прорывом в лечении атаксии Фридрейха и ее осложнений.

Всем пациентам с диагнозом «атаксия Фридрейха» рекомендовано диетическое питание с пониженным содержанием углеводов по типу диеты №9. Назначаются также лечебная гимнастика, массаж, парафиновые и озокеритовые аппликации, а также ношение ортопедической обуви с высоким задником.

Если есть выраженная контрактура и ретракция ахилловых сухожилий, возможно проведение хирургического вмешательства – рассечения сухожилий с их последующей пластикой, включая использование трансплантатов. Оперативное лечение может проводиться и при тяжелой форме сколиоза, что в значительной степени помогает улучшить легочную функцию, способствует поддержанию равновесия и продлевает жизнь пациента.

При спастичности мышц врач может назначить процедуры электрофореза с миорелаксантами, при парезах – электростимуляцию

Нарушения координации лечатся с помощью современного метода компьютерной стабилографии при использовании обратной зрительной связи. Компьютерный анализатор регистрирует и анализирует траекторию движения центра давления, которое оказывает пациент на поверхность опоры, когда находится в вертикальном положении.

Линия перемещения фиксируется в виде стабилограммы и учитывает временной и пространственный фактор. То есть фактически происходит запись колебаний тела, и оценка способности человека сохранять устойчивость. Метод компьютерной стабилографии позволяет с успехом проводить как диагностику, так и лечение нарушений координации.

При таком заболевании, как атаксия, важное значение имеют регулярные физические занятия, позволяющие держать тело в тонусе и снижать интенсивность болевого синдрома. Следует помнить, что всем больным жизненно необходима социальная адаптация, потому что многие из них обречены жить, надеясь на окружающих. Помощь близких в этом случае трудно переоценить. Только они могут помочь справиться с психологическими проблемами, которые неизбежно возникают у пациентов с атаксией.

Что такое болезнь Фридрейха

Семейная атаксия Фридрейха – наследственное дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип наследования аутосомно-рецессивный, с неполной пенетрантностью патологического гена. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Причины (этиология) болезни Фридрейха

Болезнь Фридрейха - самая частая форма наследственных атаксий, распространенность составляет 2 - 7 на 100 000 населения. Тип наследования - аутосомно-рециссивный. Ген болезни Фридрейха был картирован в центномерной области 9-й хромосомы в локусе 9ql3 - q21. Предполагается, что классическая и атипичная формы болезни Фридрейха могут вызываться различными (двумя или более) мутациями одного гена. Картирование гена болезни Фридрейха привело к разработке методов косвенной ДНК-диагностики заболевания (в том числе ранней и пренатальной диагностики) и диагностики гетерозиготного носительства мутантного гена.

Патогенез (что происходит?) во время болезни Фридрейха

Обнаруживаются дегенеративные изменения в проводящих путях задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени – Бурдаха, Флексига, Говерса, волокнах пирамидного пути, задних корешках, а также в клетках коры мозжечка, подкорковых ганглиев, коры большого мозга.

Симптомы (клиническая картина) болезни Фридрейха

Первые симптомы заболевания возникают чаще всего в препубертатном периоде. Они характеризуются сочетанием типичных неврологических и экстраневральных проявлений. Заболевание манифестирует обычно появлением неловкости, неуверенности при ходьбе, особенно в темноте, больные начинают пошатываться, часто спотыкаются. Вскоре к атаксии при ходьбе присоединяются дискоординация в руках, изменение почерка, слабость в йогах. Уже в самом начале заболевания может отмечаться дизартрия. Ранним и важным дифференциально-диагностическим признаком болезни Фридрейха является исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов. Угнетение рефлексов (в первую очередь ахилловых и коленных) может нанесколько лет опережать манифестацию других симптомов болезни и быть самым ранним проявлением неврологической дисфункции. В развернутой стадии заболевания у больных обычно наблюдается тотальная арефлексия. Типичным неврологическим проявлением болезни Фридрейха является нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности. Довольно рано у больных при неврологическом осмотре может быть обнаружен симптом Бабинского, мышечная гипотония. По мере прогрессирования заболевания постепенно нарастают мозжечковая и сенситивная атаксия, слабость и атрофия мышц ног. В поздней стадии болезни часты, амиотрофии и расстройства глубокой чувствительности, которые распространяются на руки. Больные перестают самостоятельно ходить и обслуживать себя из-за глубокого распада моторных функций. В ряде случаев наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов; при длительном течении болезни отмечается нарушение функции тазовых органов, деменция.

Среди экстраневральных проявлений болезни Фридрейха необходимо выделить поражение сердца, которое, по нашим данным, встречается более чем у 90 % больных. Характерным является развитие типичной прогрессирующей кардиомиопатии. Кардиомиопатия преимущественно носит характер гипертрофической, но в отдельных случаях, как следует из наших наблюдений, возможно развитие дилатационной кардиомиопатии. Не исключено, что эти изменения сердца при болезни Фридрейха являются различными стадиями одного процесса. Кардиомиопатия проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, систолическим шумом и другими симптомами. Более чем у половины больных кардиомиопатия является непосредственной причиной смерти. Соответствующие изменения обычно обнаруживаются на ЭКГ (нарушение ритма, инверсия зубца Т, изменения проводимости) и при эхокардиографии. В ряде случаев клинические и электрокардиографические симптомы поражения сердца иногда на несколько лет опережают появление неврологических нарушений. Больные длительно наблюдаются у кардиолога или участкового терапевта, чаще всего с диагнозом “ревмокардит”.

Другим характерным экстраневральным проявлением болезни Фридрейха являются скелетные деформации: сколиоз, “стопа Фридрейха” (высокий вогнутый свод стопы с переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных), деформация пальцев рук и ног и др. Эти нарушения также могут появляться задолго до развития первых неврологических симптомов.

К экстраневральным проявлениям болезни Фридрейха относятся эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников), катаракта. Принято считать, что экстраневральные признаки болезни Фридрейха - это проявление плейотропного действия одного мутантного гена.

Болезнь Фридрейха характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, длительность болезни обычно не превышает 20 лет. Непосредственными причинами смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения.

Диагностика болезни Фридрейха

Диагностика заболевания наиболее затруднительна в случаях, когда атаксия Фридрейха начинается с экстраневральных проявлений. При этом некоторые пациенты в течении нескольких лет наблюдаются у кардиолога по поводу заболевания сердца или у ортопеда по поводу сколиоза. Лишь при развитии неврологической симптоматики они попадают на консультацию к неврологу.

Основными методами инструментальной диагностики атаксии Фридрейха является магнитно-резонансная томография и нейрофизиологическое тестирование. МРТ головного мозга выявляет атрофические процессы в продолговатом мозге и мосте, атрофию мозжечка. При МРТ позвоночника наблюдается уменьшение поперечника спинного мозга и его атрофические изменения. В постановке диагноза «атаксия Фридрейха» КТ головного мозга не достаточно информативна. С ее помощью характерные изменения можно визуализировать только в поздних стадиях заболевания. Ранняя атаксия Фридрейха сопровождается только КТ-признаками незначительной атрофии мозжечка.

Исследование проводящих путей проводится при помощи транскраниальной магнитной стимуляции, исследование периферических нервов - путем электронейрографии и электромиографии. При этом атаксия Фридрейха характеризуется умеренным снижением потенциалов действия при проведении по двигательным нервам в сочетании с большим (вплоть до полного исчезновения) снижением проводимости по чувствительным волокнам.

По причине наличия экстраневральных проявлений атаксия Фредрейха требует дополнительных исследований сердечно-сосудистой, эндокринной и опорно-двигательной систем. С этой целью проводится консультация кардиолога, ортопеда, офтальмолога и эндокринолога; анализ сахара крови и глкозо-толерантный тест, исследование гормонального фона; ЭКГ, нагрузочные тесты, УЗИ сердца; рентгенография позвоночника.

Немаловажное значение в установлении диагноза «атаксия Фридрейха» имеет медико-генетическое консультирование и комплексная (прямая и косвенная) ДНК-диагностика. Она производится на образцах крови пациента, его биологических родителей, а также кровных братьев и сестер. В период ведения беременности атаксия Фридрейха у плода может быть диагностирована при помощи ДНК-диагностики ворсин хориона на 8-12 неделе беременности или амниотической жидкости на 16-24 неделе.

Атаксия Фридрейха требует дифференциальной диагностики с фуникулярным миелозом, опухолью мозжечка, нейросифилисом, обменными наследственными заболеваниями (болезнью Ниманна-Пика, болезнью Краббе, синдромом Луи-Бар, наследственным дефицитом витамина Е), рассеянным склерозом.

Лечение болезни Фридрейха

Применяются симптоматические средства: общеукрепляющие препараты, лечебная физкультура, массаж. В некоторых случаях производится хирургическая коррекция деформации стоп.

Прогноз

Атаксия Фридрейха имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу. Пациент погибает от сердечной или дыхательной недостаточности, инфекционных осложнений. Около 50% пациентов, у которых наблюдается атаксия Фридрейха, не доживают до 35-летнего возраста. У женщин течение заболевания более благоприятно. Продолжительность их жизни в 100% составляет более 20 лет от момента начала атаксии, в то время как среди мужчин лишь 63% живут дольше этого срока, В крайне редких случаях при отсутствии сердечных нарушений и сахарного диабета пациенты живут до 70-80 лет.

К каким докторам следует обращаться если у вас болезнь Фридрейха