Бутоньерка при деформации пальцев кистей. Деформации кисти и пальцев. Признаки поражения суставов пальцев рук

Сухожилие глубокого сгибателя пальцев кисти может быть оторванным от основания дистальной фаланги, для достижения функционального диапазона движения дистального межфаланговых сустава требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация оторванного сухожилия.

Деформация по типу бутоньерки

Эта деформация является результатом нарушения работы механизма разгибателей, в частности, от разрыва центрального отростка дорсально или дорсального отрыва перелома от основания средней фаланги. Эта потеря эффективной функции разгибателя межфалангового сустава приводит к ладонному смещению латеральных пучков. Это в результате приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава с компенсаторным перерастяжением дистального межфалангового сустава. В острых случаях, это лечится шинированием проксимального межфалангового сустава в выпрямлении и это дает возможность движения дистального межфалангового сустава в период 4 - 6 недель. Иногда травма по типу бутоньерки связана со значительно смещенным переломом с отрывом и требует открытой репозиции и внутренней фиксации (Рисунок 20-15).

РИСУНОК 20-15. Деформация по типу бутоньерки. Существует работы механизма разгибателей, в частности, от разрыва центрального отростка дорсально или дорсального отрыва перелома от основания средней фаланги. Эта потеря эффективной функции разгибателя межфалангового сустава приводит к ладонному смещению латеральных пучков. Это в результате приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава с компенсаторным перерастяжением дистального межфалангового сустава.

Проксимальные межфаланговые переломы / вывихи

Они подразделяются на три типа. Тип I – травмы перерастяжения с отрывом ладонной пластины, но с оставшейся соответствующей суставной поверхность. Тип II представляет собой дорсальные вывихи средней фаланги, где отрыв ладонной пластины сопровождается ладонным суставным несоответствием. Тип III является фактическим переломом / вывихом с вовлечением менее одной трети суставной поверхности, что приводит к стабильной ситуации после закрытой репозиции, или с вовлечением более одной трети суставной поверхности, что приводит к нестабильности после закрытой репозиции.

Для травм типов I и II и стабильных травм типа III требуется от 4 до 6 недель иммобилизации с наложением шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему неповрежденному пальцу (чтобы обеспечить ранний активный диапазон движения) и заднюю шину с блоком разгибания в сгибании на уровне примерно от 20 до 30 градусов (для предотвращения перерастяжения). От 3 до 6 недель, блок разгибания постепенно уменьшается, чтобы обеспечить полный диапазон движения к 6 неделям. Для лечения нестабильных переломов типа III требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация суставного фрагмента.

Поврежденный палец не должен подвергаться нагрузкам. Его нельзя использовать для отталкивания от трости или ходунков или для их сжимания.

Ходьба

Синхронные маховые движения руками не страдают, если на поврежденную руку не наложена повязка для ее поднятия на начальном этапе лечения.

стр. 249

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от экстренного до немедленного (со дня травмы до одной недели)

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы о боли, парестизии, дискомфорте от гипсовой повязки как признаки синдрома длительного сдавливания, хотя и редко встречающегося при переломах фаланг. Проверьте на наличие опухания, при обнаружении - объясните пациенту, как правильно поднимать конечность (и делать ретроградный массаж, убирая отек по направлению от кончика пальца до ладони). Проверьте на наличие ротационной или ангуляторной деформации пальца, что является неприемлемым, и требует повторного придания правильного положения и установки фиксирующих устройств, если в этом есть необходимость.

Осложнения

Пациента следует предупредить о вероятности тугоподвижности и потерю силы сжатия как остаточное явление, а также о возможных дегенеративных изменениях, если повреждение распространяется и на суставную поверхность. Также пациента следует проинформировать о том, что оскольчатые переломы с расхождением отломков отличаются долгосрочной остаточной болью, несмотря на клиническое сращение. Кроме того, пациенту следует рассказать о вероятности длительного опухания и развития рефлекторной симпатической дистрофии.



Рентгенография

Проверьте рентгеновские снимки на предмет потери коррекции. Не допускается наличие ротационной или ангуляторной деформации, потому что это может ослабить механизмы сгибания и разгибания.

Пациенту не следует нагружать поврежденный палец. Его нельзя использовать для отталкивания от трости или ходунков или для их сжимания.

Диапазон движений

Для всех стабильных переломов, которые лечатся с помощью наложения шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему неповрежденному пальцу, рекомендуется полный активный диапазон движения.

Для нестабильных переломов, требующих шины или оперативной фиксации, на данном этапе не допускаются движения суставов, на которые накладывается шина. Активные движения нешинированых суставов поврежденного пальца, а также всех остальных пальцев и ипсилатерального запястья, локтя и плеча, рекомендуется, чтобы предотвратить образование тугоподвижности.

Мышечная сила

Пациент может выполнять изометрические упражнения на отведение, приведение, сгибание и разгибание нешинированыеми пальцами для поддержания внутренней мышечной силы.

Функциональная активность

Пациента инструктируют, что он должен пользоваться неповрежденной рукой для ухода за собой, гигиены, приема пищи и одевания. Пациент должен надевать одежду сначала на поврежденную руку, а снимать сначала со здоровой.

Эти деформации могут быть следствием как недостаточной, так и избыточной активности описанных мышц. Следующие состояния вызывают патологическое положение пальцев (рис. 106).

  1. Разрыв сухожильного растяжения разгибателей на уровне треугольной связки , проходящей между двумя латеральными тяжами, эластичность которой необходима для восстановления их тыльного положения при разгибании проксимального межфалангового сустава. Вследствие этого задняя поверхность проксимального межфалангового сустава выбухает через разорванное растяжение, и боковые тяжи смещаются к сторонам сустава, который остается в полусогнутом положении. Ту же деформацию можно вызвать пересечением общего разгибателя пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (деформация «бутоньерки»).
  2. Разрыв сухожилия разгибателя вблизи его проксимального прикрепления к Р 3 вызывает сгибание в дистальном межфаланговом суставе, которое можно устранить пассивно, но не активно. Эта флексия обусловлена сокращением FDP, не сбалансированным EDC. Таким путем формируется «молотообразный» палец.
  3. Разрыв сухожилия разгибателя проксимальнее пястно-фалангового сустава приводит к сгибанию этого сустава вследствие преобладающего действия сухожильного растяжения разгибателей.
  4. Разрыв или паралич FDS приводит к переразгибанию в проксимальном межфаланговом суставе из-за большей активности межкостных мышц. Это «обратное» положение проксимального межфалангового сустава сопровождается легким сгибанием в дистальном межфаланговом суставе вследствие относительного укорочения FDP из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
  5. Паралич или повреждение сухожилия FDP делает невозможным активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе.
  6. Паралич межкостных мышц приводит к переразгибанию пястно-фалангового сустава под действием EDC и избыточному сгибанию в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах под действием FDS и FDP.
Таким образом, паралич собственных мышц кисти нарушает ее продольный свод на уровне замкового камня. Эта «клешнеобразная деформация» (рис. 108) чаще всего бывает следствием паралича локтевого нерва, иннервирующего межкостные мышцы. Она также сопровождается атрофией мышц возвышения V пальца и межкостных пространств.

Утрата функции разгибателей лучезапястного сустава и пальцев, чаще всего наблюдаемая при параличе лучевого нерва, приводит к появлению «отвисающей кисти» (рис. 107), характеризующейся избыточной флексией в лучезапястном суставе, флексией в пястно-фаланговых и экстензией в дистальных межфаланговых суставах под действием межкостных мышц.

При контрактуре Дюпюитрена (рис. 109), вызванной укорочением предсухожильных волокон центрального ладонного апоневроза, появляется стойкое сгибание пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при разгибании в дистальных межфаланговых суставах. Чаще всего поражаются IV и V пальцы, III палец вовлекается в процесс позже, а большой - только в исключительных случаях.

При контрактуре Фолькмана (рис. 110), обусловленной ишемической контрактурой мышц сгибателей, пальцы принимают крючкообразное положение, которое особенно заметно при разгибании а в лучезапястном суставе и менее очевидно при сгибании b .

Пальцы могут находиться в крючкообразном положении (рис. 111) при гнойном синовите сухожилия общего сгибателя пальцев. Эта деформация наиболее выражена в медиальных пальцах, особенно в пятом. Любая попытка разогнуть пальцы вызывает сильнейшую боль.

И наконец, кисть может быть зафиксирована в положении выраженной ульнарной девиации (рис. 112), когда II-V пальцы отчетливо наклонены в медиальную сторону с резким выстоянием головок пястных костей. Эта деформация заставляет подозревать наличие ревматоидного артрита.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

  • небольшой перерыв между тренировками;
  • отсутствие разминки во время занятия;
  • переоценка своих возможностей;
  • несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

  • массаж;
  • прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Для полного понимания хронической молоткообразной деформации указанные разделы следует прочесть до раздела, представленного ниже.

Клиническая картина

  • Хроническая молоткообразная деформация пальцев представляет собой отсутствие разгибания в дистальном межфаланговом суставе.
  • Обычно позднее обращение в связи со следующими причинами:
    • Боль в суставе.
    • Ногтевая фаланга в положении сгибания цепляется за вещи.
    • Внешний вид.

Типы поздней молоткообразной деформации

  • Пассивно корригируемая деформация (+/- перелом).
  • Стойкая деформация (+/- перелом)
  • Сформировавшийся вторичный остеоартрит.

Лечение поздней молоткообразной деформации

Сухожилие разгибателя (+/- только небольшой отрывной фрагмент), без перелома, артрита и деформации в виде лебединой шеи.

  • Натяжение сухожилия разгибателя:
    • Либо гофрирующая техника
    • Либо резекция рубца и восстановление конец в конец.
  • Фиксация дистального межфалангового сустава спицей на 4-6 недель
  • Иммобилизация в шине на 6-8 недель.

Деформация в виде лебединой шеи пассивно корригируемая без перелома ногтевой фаланги

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Tompson).

Переломы типа 4С или 4D со смешением отломков

Артродез дистального межфалангового сустава, при наличии симптоматики.

Сформировавшийся вторичный остеоартрит

Артродез дистального межфалангового сустава, если больной предъявляет жалобы.

Хроническое повреждение по типу бутоньерки

Острая деформация по типу бутоньерки проявляется на трехфаланговых пальцах вследствие повреждения области бутоньерки.

Причины

Нелеченное повреждение центрального пучка разгибательного аппарата.

  • Подкожный отрыв центрального пучка
  • Подкожный отрыв центрального пучка с отрывным переломом.
  • Открытое повреждение центрального пучка.

Разрыв центрального пучка от трения

  • Остеоартрит
  • Ревматоидный артрит или другие воспаления сустава.

Механизм развития хронической деформации по типу бутоньерки

При отсутствии лечения острого повреждения по типу бутоньерки разовьется фиксированная деформация:

  • Центральный пучок (если он есть) со временем удлиняется.
  • Тыльные поперечные удерживающие связки удлиняются.
  • Ладонные поперечные удерживающие связки уплотняются (сокращаются).
  • Боковые пучки фиксируются в ладонном положении по отношению к оси ротации проксимального межфалангового сустава и укорачиваются.
  • Косые поддерживающие связки утолщаются и укорачиваются.
  • В суставе развиваются вторичные изменения.

Проксимальный межфаланговый сустав сгибают как сгибатели, так и разгибательный аппарат:

  • Поверхностный и глубокий сгибатели сгибают проксимальный межфаланговый сустав.
  • Разгибательный аппарат также сгибает проксимальный межфаланговый сустав, так как боковые пучки расположены волярнее оси ротации сустава.

Классификация хронической деформации по типу бутоньерки

Существует три стадии:

  • Динамический дисбаланс
  • Пассивная эластичность
  • Боковые пучки смещены в ладонную сторону, но не спаяны.
  • 11ассивно не корригируется
  • Утолщенные, укороченные боковые пучки.
  • Без вторичных изменений.
  • Стадия 2 со вторичными изменениями в суставе.

Лечение хронической деформации по типу бутоньерки

Лучшим способом лечения является своевременная диагностика патологических изменений и предупреждение развития хронической деформации по типу бутоньерки.

Часто эффективна интенсивная терапия, иногда с лучшими, чем после операции результатами.

Операция достаточно сложна, но возможна.

Консервативное лечение

Терапия заключается в комбинации упражнений и шинирования.

Имеют значение два важных упражнения:

  • Активное разгибание проксимального межфалангового сустава с поддержкой растягивает уплотненные ладонные структуры. Это вызывает смещение боковых пучков к тылу и создает натяжение косых поддерживающих связок. Таком образом эффект тенодеза в межфаланговом суставе усиливается до гиперэкстензии.
  • Шины. Используют комбинацию активных и статических шин в течение дня и статическую шину ночью.

Оперативное лечение

Хирурги должны помнить о возможной неудаче даже при тщательно проведенном вмешательстве и о том, что прогрессирующее ухудшение может дискредитировать хороший ранний результат.

При планировании операции следует учитывать следующие моменты:

  • Эти операции сложны и должны выполняться только достаточно опытными специалистами в области хирургии кисти.
  • У многих больных с деформацией бутоньерки хорошая функция, особенно сгибание, с хорошим захватом. Необходима уверенность, что после операции функция не ухудшится.
  • Пассивно корригируемая хроническая деформация по типу бутоньерки обычно поддается консервативному лечению.
  • Необходимо согласие пациента на консервативное лечение в течение нескольких месяцев.
  • При тугоподвижности сустава первый этап включает мобилизацию, после чего возможно восстановление баланса разгибательного аппарата, и вторичная коррекция не потребуется.
  • При сформировавшемся остеоартрите восстанавливают баланс разгибательного аппарата, выполняя артропластику или артродез.

Тенотомия разгибателя (по Eaton и Littler)

Пересекают разгибательный аппарат поперечно.

  • Над средней и проксимальной третью средней фаланги
  • Дистальнее тыльных поперечных удерживающих связок.

Не пересекают косые удерживающие связки.

Боковые пучки отводят в проксимальном направлении, так чтобы перемычка между ними централизовалась, действуя как центральный пучок.

Если центральный пучок в месте прикрепления к основанию средней фаланги растянут, его можно усилить по Литтлеру отщепом бокового пучка. Боковые пучки смещаются к тылу и подшиваются к месту прикрепления центрального пучка.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

При несостоятельности центрального и бокового пучков выполняют пластику свободным сухожильным трансплантатом, описанную выше.

Деформация по типу лебединой шеи

Изначально это нарушение баланса, возникающее при полном активном разгибании пальца. Динамический дисбаланс может прогрессировать до стойкой деформации с изменением сустава.

Причины деформации по типу лебединой шеи

  • Спастика.
    • Инсульт
    • Церебральный паралич
  • Ревматоидный артрит
  • Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Консервативное лечение

Деформация в виде лебединой шеи плохо поддается консервативному лечению с использованием шинирования.

Шинирование может помочь устранить контрактуру проксимального межфалангового сустава или уплотнение собственных мышц кисти.

Оперативное лечение

При планировании коррекции деформации в виде лебединой шеи необходимо рассматривать всю кисть, чтобы выявить дополнительные причины помимо подлежащей коррекции слабости ладонной пластинки.

Спастика

  • По возможности лечить неврологическое заболевание.
  • Учитывайте возможность назначения противоспастических препаратов (например, баклофен) и ботулотоксина.
  • Транспозиция сухожилий.
  • Артродез проксимального межфалангового сустава.

Ревматоидный артрит

Коррекция дисбаланса сухожилий или устранение сгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе до лечения деформации по типу «лебединой шеи».

Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Остеотомия с целью коррекции длины и положения отломков позволяет восстановить баланс разгибательного аппарата.

Молоткообразный палец

Коррекция молоткообразной деформации способствует тонусу разгибателя па уровне проксимального межфалангового сустава и устранению деформации в виде лебединой шеи.

Слабость ладонной пластинки на уровне проксимального межфалангового сустава

Хирургическая коррекция заключается в восстановлении баланса разгибательного аппарата.

Значительные изменения в суставе устраняют для восстановления пассивного объема движения до специфической коррекции деформации по типу лебединой шеи.

Существуют два основных способа реконструкции:

  • Реконструкция косой поддерживающей связки
  • Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием бокового пучка по Littler

  • Локтевой тыльно-боковой доступ
  • Отделить боковой пучок с локтевой стороны проксимально на уровне пястно-фалангового сустава. Дистальное прикрепление сохранить.
  • Развернуть дистально прикрепленный боковой пучок в ладонную сторону к связкам Клеланда.
    • К тылу от дистального межфалангового сустава
    • К ладони от проксимального межфалангового сустава
  • Проксимальное натяжение для сгибания проксимального межфалангового сустава до угла 20° при нейтральном положении дистального межфалангового сустава (0°).
  • Боковой пучок закрепляется проксимально одним из следующих способов:
    • Провести через небольшое окно в стенке сухожильного влагалища сгибателей на уровне кольцевидной связки А2 и подшить на себя.
    • Сформировать канал в проксимальной части основной фаланги.
    • Использовать якорную фиксацию к кости в проксимальной части основной фаланги.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Thompson)

  • Использовать доступ как при методике боковых пучков.
  • Вместо бокового пучка использовать сухожилие длинной ладонной мышцы (или другой свободный трансплантат).
  • Подшить дистально к ногтевой фаланге
  • Провести трансплантат от тыльной поверхности ногтевой фаланги вокруг средней фаланги на ладонную поверхность проксимального межфалангового сустава (глубже сосудисто-нервных пучков) к противоположной стороне основной фаланги.
  • Подшить проксимально к основной фаланге.

Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя (Littler)

  • Использовать ножку поверхностного сгибателя, чтобы сформировать «вожжи» для проксимального межфалангового сустава с целью предупреждения гиперэкстензии.
  • Выполнить зигзагообразный разрез по Bruner над основной и средней фалангами.
  • Сформировать окно в сухожильном влагалище сгибателей на уровне дистального края кольцевидной связки А2.
  • Отвести ножку поверхностного сгибателя и пересечь ее проксимально насколько возможно (таким образом она остается фиксированной дистально).
  • Провести ножку сухожилия поверхностного сгибателя через канал, сформированный в основной фаланге из ладонного в тыльном направлении и натянуть, чтобы согнуть проксимальный межфаланговый сустав до утла 20°.
  • Другой вариант: проведение ножки сухожилия поверхностного сгибателя вокруг связки А2 из проксимального в дистальном направлении и подшить на себя.

Послеоперационное веление

  • Шина на четыре недели
  • Начать осторожные активные движения с небольшой амплитудой при блокирующей полное разгибание тыльной шине.
  • Увеличение амплитуды в течение шести недель.
  • Проксимальный межфаланговый сустав будет согнут под углом 5-10° из-за эффекта тенодеза после коррекции - не пытайтесь его разогнуть до 0°.

Осложнения

  • Растяжение или разрыв тенодеза с рецидивом деформации по типу лебединой шеи.
  • Выполнение тенодеза с чрезмерным натяжением приведет к сгибательной деформации проксимального межфалангового сустава (и потенциально к деформации по типу бутоньерки).
  • Утрата подвижности сустава из-за рубцов вокруг сухожилий сгибателей.

Одним из распространенных заболеваний, ведущих к потере человеком трудоспособности и последующей инвалидности, является ревматоидный артрит. Первыми симптомами ревматоидного артрита у больного человека служат явные признаки хронического воспаления в суставах кистей рук, проявляющиеся в искривлении и уродливости пальцев. Ухудшается их моторика, больной не может делать даже самую простую и привычную работу.

Точные факторы, способствующие появлению ревматоидного артрита, не установлены.

    Предположительными причинами развития ревматоидного артирта являются:
  • различные травмы, операции в анамнезе;
  • вирусы и бактерии (латентная инфекция);
  • стресс и длительная депрессия;
  • ослабленный иммунитет и аллергия;
  • ожирение;
  • болезни печени и почек;
  • передозировка гормональных препаратов;
  • вредные привычки;
  • наследственность.

У кровных родственников больных ревматоидным артритом риск заболеть примерно в 4 раза выше.

По наследству передается не само заболевание, а нарушенная реакция иммунной системы на действие инфекционных и других агентов, в ходе которой и развивается артрит.

Клетки–лимфоциты, которые в норме должны защищать организм от чужеродных агентов, перестают отличать патогенные бактерии и вирусы от собственных клеток и начинают активно разрушать здоровые ткани. Особенно поражаются синовиальные оболочки суставных капсул, сильнее всего там, где они примыкают к хрящевым соединениям с костью.

Происходит накопление в них межсуставной жидкости. Это приводит к отекам, болям, гипертрофии (увеличению размеров), в некоторых случаях капсульные оболочки врастают в хрящи, связки или кость, что нарушает работу сустава в целом.

Болеет ревматоидным артритом около 1 % населения планеты.
Возрастная группа риска: 22 – 55 лет.
Женщины заболевают чаще, соотношение составляет 3:1.

Первые симптомы ревматоидного артрита

Общие признаки

  1. Скованность и онемение конечностей в утренние часы.
    При прогрессировании болезни могут сохраняться на весь день.
  2. Больному становится трудно совершать движения пальцами, все «валится из рук».
  3. Быстрая утомляемость конечностей даже при малоподвижной деятельности, боль и ломота, хруст в суставах.
  4. Повышенная температура всего тела или участков над воспаленными суставами, их покраснение и припухлость.
  5. Увеличенные лимфатические узлы.
  6. Появления плотных патологических образований – ревматоидных узелков, которые имеют небольшие размеры и выделяются под кожей в местах воспалений. Они практически безболезненны, их число то уменьшается, то увеличивается.
  7. Общая интоксикация организма, озноб, потеря аппетита и снижение массы тела, бледность кожных покровов, мышечная атрофия.

Признаки поражения суставов пальцев рук

Ревматоидному артриту свойственна симметрия: если поражен локтевой сустав правой руки, то с большой вероятностью воспалится и сустав левой.

При ревматоидном артрите суставов пальцев рук выделяют несколько типов формирования характерной ревматоидной кисти:

  • «бутоньерка»;
  • «лебединая шея»;
  • «рука с лорнетом».

Кисть и пальцы в этих случаях выгибаются не под физиологическими углами и фиксируются в определенном положении, напоминающем тот или иной предмет. При отсутствии лечения подвижность конечности может утратиться полностью.

Изменениям подвергаются и другие мелкие и более крупные суставы, при этом происходит:

  • формирование ревматоидной стопы – деформируется первый палец;
  • изменения в коленном суставе – образуется киста Бейкера и сгибательные деформации;
  • появление в шейном отделе позвоночника подвывихов атлантоосевого сустава;
  • поражение гортани (перстнечерпаловидного сустава) – возникают трудности при глотании, голос становится грубым.

Поражение околосуставных тканей

  1. , кисти (тендосиновит). В этой области появляется припухлость и боль, при движении слышен характерный скрип.
  2. , сопровождающееся накоплением экссудата (бурсит). Чаще всего оно возникает в локтевой области.
  3. Поражается связочный аппарат, развивается его патологическая подвижность и деформация.
  4. Поражение мышц: атрофия, в основном, на фоне лечения стероидными гормонами, а также приема пеницилламина.

Системные проявления при ревматоидном артрите

Ревматоидные узелки – патологические уплотнения, локализующиеся под кожей, часто подвергаются травматизации в области локтя и на поверхности предплечья. В редких случаях они образуются во внутренних органах (трахее, легких), примерно у 20-50 % заболевших.
Может развиться анемия, так как вследствие нарушения работы печени в организме замедляется обмен железа; снижается содержание тромбоцитов в крови.
Синдром Фелти: падает количество нейтрофилов в крови, увеличиваются размеры селезенки.
Синдром Стилла:
  • температура тела – 39°С и выше, держится одну или несколько недель;
  • боли в суставах, продолжающиеся свыше двух недель;
  • бледно-розовая (цвета семги) сыпь, покрывающая кожные покровы в период лихорадки.
Синдром Шегрена: иссушение слизистых оболочек глаз и рта.
При ревматоидном артрите также диагностируют симптомы остеопороза, амилоидоза. Возможно появление плохо заживающих язв в области голеней, воспаление артерий.

Ревматоидный артрит часто распространяется на внутренние органы: печень, почки, сердце, легкие и др.

Историю болезни и лечения пациентки с ревматоидным артритом, рекомендации врачей смотрите в видео.

Диагностика

Для установления или подтверждения диагноза назначается комплекс исследований, в который входят:

  1. Анализ крови (общий и на ревмопробы).
    При воспалении отмечается: повышение содержания в составе крови , серомукоида, фибриногена; положительный ревмофактор в 70-90% случаев; анемия; увеличение СОЭ.
  2. Анализ суставного экссудата .
    При наличии патологии он имеет мутный цвет, низкую вязкость, повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов.
  3. Общий анализ мочи .
    Содержание белка и превышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови подтверждает диагноз.
  4. Рентгенография .
    На снимках хорошо видно размывание границ соединяющих поверхностей суставных тканей. В тяжелых случаях заметно срастание сочленяющихся в суставе костей.

Американской ревматологической ассоциацией установлены критерии при диагностировании ревматоидного артрита. Для него необходимо наличие хотя бы 4-х из этих симптомов:

  • скованность конечностей дольше 1 часа в первые часы после пробуждения;
  • артрит трех и более суставов;
  • артрит суставов пальцев рук;
  • симметрия артрита;
  • наличие патологических узелков;
  • положительный ревмофактор;
  • рентгенологически зафиксированные изменения.

Лечение ревматоидного артрита

Наилучшие результаты в лечении ревматоидного артрита показала комплексная терапия. Одного специфического препарата, который бы избавлял от всех нарушений, вызванных этой патологией, не существует.

Врач подбирает эффективную комбинацию лекарственных препаратов для каждого конкретного случая. Выбор зависит от возраста пациента, стадии заболевания, сопутствующих и фоновых патологий и др.

Медикаментозная терапия

Обычно включает применение следующих групп препаратов:

1
Препараты группы НПВС: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.

Побочный эффект их минимален, они оказывают сильное противовоспалительное и обезболивающее действие.

Если у пациента масса тела меньше 50 кг, рекомендуется назначать минимальную дозировку препарата. Нельзя комбинировать нестероидные препараты, так как увеличивается риск возникновения побочных эффектов при неизменном уровне эффективности.

2
Базисные препараты.

Их назначают сразу же после выставления диагноза «ревматоидный артрит». Основными средствами базисной терапии являются:

  • энбрел (этанерцепт),
  • метотрексат,
  • лефлуномид (арава),
  • циклофосфан,
  • сульфазалазин,
  • ремикейд (инфликсимаб),
  • азатиоприн,
  • D-пеницилламин,
  • лекарства энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и др.

Эффективность действия базисных препаратов оценивается в течение 3-х месяцев. Если она недостаточно высока, их заменяют или комбинируют с в небольших дозах, что подавляет активность ревматоидного артрита.

Базисная терапия должна быть назначена не позднее полугода с момента установления диагноза.

При ее проведении врач постоянно оценивает активность развития болезни и проявления побочных эффектов, при необходимости корректирует лечение.

В системной терапии чаще применяется препарат вобэнзим с широким спектром действия (противовоспалительное, обезболивающее и иммуномодулирующее). Часто его сочетают с нестероидными, базисными и гормональными препаратами.

Стандартное назначение: 7–10 таблеток трижды в день; при поддерживающей терапии: 3–5 таблеток три раза в день.

3
Глюкокортикостероиды ().

Гормоны могут быть назначены как противовоспалительное и местное средство при неэффективности других препаратов. В интенсивной фазе воспалительного процесса гормональная терапия наиболее действенна. Без системных проявлений назначают курсовое лечение.

При наличии системных проявлений проводят пульс-терапию, при которой гормоны в высоких дозах применяются совместно с препаратами медленного действия, что значительно повышает их эффективность. В этом случае обычно применяется препарат преднизолон, положительно действующий на суставы.

Так как наступающее улучшение не продолжительно, проводить такое лечение требуется каждые 3-4 месяца. 4
Наружные средства (мази, гели и кремы).

К ним можно отнести: ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак. Препараты содержат нестероидные противовоспалительные средства, применяются как аппликации на суставы, втянутые в воспалительный процесс.

Дополнительная терапия

  1. Очистка крови (плазмофорез и лимфоцитофорез).
  2. (восстановление кальциевого баланса).
  3. (не более 15 процедур).
  4. Криотерапия (10 – 20 процедур).
  5. Облучение больных суставов ультрафиолетом.
  6. Фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, импульсные токи.
  7. Массаж, и ЛФК.
  8. Бальнеотерапия: сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации.

Пациенты должны постоянно наблюдаться у врача-ревматолога.

  • без поражения внутренних органов – не реже одного раза в 3 месяца;
  • с поражением внутренних органов – каждые 2–4 недели.

Процесс лечения заболевания длительный с регулярными повторениями медикаментозных курсов и физиотерапевтического лечения.

Важная задача для врача и пациента – не пропустить появление первых симптомов ревматоидного артрита.

Ранняя диагностика, соответствующее питание, отказ от приема алкоголя и табакокурения, дозированные и умеренные физические нагрузки помогут усилить лечебный эффект и продлить периоды временного улучшения состояния здоровья больного.