URL

Местные средства.

альбумин

где Д - доза в ЕД активности.

Фибриноген . Фибриноген

Антидоты гепарин а. гепарин

Ингибиторы фибринолиза. контрикал (трасилол), гордокс .

Контрикал и трасилол

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Книга "Клиническая фармакология и фармакотерапия" - Глава 11 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ - 11.11.7 Гемостатические средства - 11.11.7.2 Классификация гемостатических средств

Классификация гемостатических средств

Выделяют несколько групп гемостатических препаратов: средства местного применения, заместительной терапии, витамины группы К, антидоты гепарин а, ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы.

Местные средства. Представляют собой губку или другой пористый материал, который накладывают на кровоточащую поверхность. Материал может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриноген ом, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).

Препарат способствует локальному образованию фибриновых и смешанных тромбов в артериолах, венулах и капиллярах. Применяют при поверхностных кровотечениях из кожи, носа, прямой кишки, паренхиматозных кровотечениях и других органов.

Средства заместительной терапии. При наследственных коагулопатиях (гемофилии и парагемофилии), приобретенном дефиците плазменных факторов, обусловленных снижением синтеза или потерей (кровопотеря, цирроз печени, гиповитаминоз витамина K, передозировка антикоагулянтов непрямого действия, механическая желтуха), нередко используют для лечения и профилактики препараты, содержащие (или обогащенные) свертывающие факторы крови.

Гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Антигемофильная плазма получается путем быстрого отделения и замораживания плазмы здорового человека. 1 мл антигемофильной плазмы содержит 0,2-1,6 ЕД фактора VIII, хранить плазму следует при -300 C, так как при комнатной температуре фактор VIII быстро инактивируется. T1/2 фактора VIII у больного человека составлвяет около 6-8 ч, а после остановки кровотечения может удлиняться до 24 ч. В этой связи гемопрепараты следует вводить трижды в день. Суточная доза антигемофильной плазмы 30-50 мл/кг для взрослых и детей. Следует учитывать возможность перегрузки объемом переливаемой жидкости и провокации отека легких.

Криопреципитат фактора VIII выделяется из плазмы с помощью криоосаждения белков. Содержит достаточное количество фактора VIII, фибриноген а, фактора XIII и малое - альбумин а и других протеинов. Хранят при -200 С. Расчет дозы вводимого криопреципитата:

Д= А(масса больного в кг) х Б(заданный уровень фактора VII в %)/1,3,

где Д - доза в ЕД активности.

Дозы криопреципитата, как и антигемофильной плазмы, зависят от цели инфузии и тяжести кровотечения. Для купирования небольшого кровотечения вводят оба препарата в дозе 15 мл/кг.сут, что вызывает повышение концентрации фактора VIII в крови до 15-20%. Более тяжелые наружные и внутренние кровотечения требуют повышения концентрации фактора VIII на 30-40%, что требует вливания гемопрепаратов в дозе 20-30 ЕД/кг.сут и более.

Существуют гемопрепараты и с большим содержанием фактора VIII.

Показания: профилактика и лечение кровотечений у больных гемофилией, предоперационная профилактика.

PPSB-комплекс содержит факторы, синтез которых зависит от витамина K: P - протромбин (фактор II), P - проконвертин (фактор VII), S - фактор Стюарта (фактор X), B - фактор IX. Выделяют из плазмы путем сорбции на геле с последующим осаждением. В 1 мл PPSB содержится 10-60 ЕД фактора IX. Вводят 30-50 мл/кг.сут в три приема, учитывая полупериод циркуляции факторов протромбинового комплекса. Разовую дозу (в единицах) концентрата рассчитывают по формуле:

Д=А(масса больного в кг.)х Б(необходимое повышение фактора, %)/1,2.

Показания: гемофилия B, ингибиторная форма гемофилии, гиповитаминоз K, кровотечения при механической желтухе и циррозе печени, геморрагическая болезнь новорожденных, передозировка кумарина. Концентраты факторов VIII, IX, X используют также для лечения различных коагулопатий.

Фибриноген . Представляет собой фракцию крови, содержащую наряду с другими белками человеческий фибриноген . Фибриноген при введении в кровоток превращается в фибрин - составную часть любого тромба, агрегатов из тромбоцитов и эритроцитов, пристенного слоя, осуществляющего барьерную функцию в кровотоке. Истинных заболеваний, протекающих с гипофибриногенемией, которая могла бы быть причиной геморрагий, мало: наследственная а- и гипофибриногенемия, гиперфибринолиз при лечении тромболитическими препаратами, ДВС-синдром с тяжелой коагулопатией потребления, нарушение синтеза свертывающих факторов при циррозе печени, желудочном кровотечении. Однако предполагается, что инфузия фибриноген а во всех случаях кровоточивости приводит к желаемому успеху.

T1/2 фибриноген а равна 3-5 сут, однако следует учитывать, что при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом острого и подострого течения, T1/2 фибриноген а может резко измениться (до 1 сут и менее) вследствие вовлечения белка в процесс внутрисосудистого микротромбообразования.

Применяют внутривенно капельно в средних дозах 2-4 г.

Противопоказания: склонность к тромбозу, микроциркуляторные нарушения.

Витамин K. В клинической практике используют 2 производных метилнафтохинонов из различного сырья, обладающих неодинаковой активностью: витамин K1 (конакион) и K3 (викасол).

Фармакодинамика. Витамин K относится к кофакторам синтеза так называемых K-зависимых свертывающих факторов (фактор II, V, VII, X, IX). При дефиците витамина K или при приеме антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов), которые вытесняют нафтохинон из мест синтеза коагуляционных факторов, развивается кровоточивость. Кровоточивость в основном обусловлена нарушением коагуляционного гемостаза. Лишь при глубоком дефиците витамина K (или передозировке кумаринов) гемостаз связан с тромбоцитопатией, обусловленной нарушением взаимодействия фактора III и протромбинового комплекса и повреждением сосудистой стенки.

Витамин K1 при подкожном, внутримышечном и внутривенном введении в дозе 5-10 мг через 30-60 мин увеличивает содержание факторов протромбинового комплекса и останавливает кровотечение. Продолжительность действия - 4-6 ч. Препарат следует вводить 3-4 раза в сутки.

Витамин K3 (викасол) используют внутрь в дозе 0,15-0,3 г 3 раза в сутки, а также внутривенно или внутримышечно 20-30 мг/сут.

Показания: геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом витамина К: механическая желтуха, острый и хронический гепатит, цирроз печени, передозировка антикоагулянтов непрямого действия.

Противопоказания: склонность к тромбозу.

Антидоты гепарин а. При кровоточивости ограниченное применение нашли антидоты гепарин а (протамин сульфат, полибрен), которые связывают гепарин (1 мг протамин сульфата связывает 80-100 ЕД гепарин а).

Применяют при гипергепаринемии, вызванной неправильным применением антикоагулянтов или после операции с искусственным кровообращением, по 50-100 мг внутривенно медленно или внутримышечно. У новорожденных используют дозы с учетом того, что 1 мг препарата инактивирует 100 ЕД гепарин а.

Показания: гипергепаринемия, гипергепаринемические и сходные с ними геморрагические диатезы.

Противопоказания: шок, надпочечниковая недостаточность, тромбоцитопения.

Ингибиторы фибринолиза. К этим препаратам относят e-аминокапроновую (eАКК), парааминобензойную (ПАБА) и амин ометанциклогексановую (АМСНА) кислоту, а также естественные ингибиторы кининовой системы и протеаз - контрикал (трасилол), гордокс .

Фармакодинамика ингибиторов фибринолиза заключается в подавлении плазминогена, плазмина, активации фактора XII, кининовой системы. Ингибиторы фибринолиза способствуют стабилизации фибрина и его отложению в сосудистом русле, опосредованно индуцируют агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов. Препараты быстро всасываются в кишечнике и выводятся почками, при внутривенном введении также быстро элиминируются с мочой.

eАКК применяют внутрь каждые 4 ч в дозе 2-3 г. Общая суточная доза 10-15 г. Вводят также внутривенно капельно по 0,5-1 г на изотоническом растворе каждые 4-6 ч. У новорожденных доза eАКК - 0,05 г/кг в сутки внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Показания: кровотечение из различных органов и тканей, обусловленные гиперфибринолизом, в том числе в связи с ДВС-синдромом, при циррозе печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; маточных, легочных, почечных кровотечениях; тромбоцитопении; гемофилии. Применяют также с профилактической целью при гемофилии.

Противопоказания и ограничения: склонность к тромбозу и эмболии, болезни почек с хронической почечной недостаточностью, тяжелые формы ИБС и ишемической болезни мозга, беременность.

ПАБА также относится к ингибиторам фибринолиза, но более мощного действия. Показания и противопоказания те же, что и у АКК.

Применяют по 50-100 мг внутривенно или в тех же дозах внутрь 2-3 раза в сутки.

АМСНА еще более мощный ингибитор фибринолиза. Применяют так же, как и предыдущий препарат.

Контрикал и трасилол (как ингибиторы фибринолиза) используют у новорожденных в дозе 500 ЕД/кг в сутки внутривенно однократно.

Протамин – лекарственный препарат из группы антидотов гепарина.

Какие у Протамин состав и форма выпуска?

Лекарство производится в растворе для внутривенного введения, где действующее соединение представлено протамина сульфатом в дозировке 10 миллиграммов. Среди вспомогательных компонентов можно отметить воду для инъекций и раствор серной кислоты.

Фармсредство Протамин помещено в ампулы по 5 миллилитров, которые размещены по пластиковым упаковкам. Предназначен медикамент для стационаров. Срок годности – три года, по истечению этого времени фармсредство подлежит утилизации.

Нельзя антидот гепарина подвергать заморозке, так как в этой ситуации его терапевтический эффект будет утрачен. Хранят фармпрепарат в прохладных условиях, где варьирует от 4 до 10 градусов температура.

Какое у Протамин действие?

Активное соединение - протамина сульфат является антагонистом гепарина. Один миллиграмм этого действующего вещества нейтрализует в кровяном русле от 80 до 120 ME гепарина. Комплексообразование обусловлено катионными группами, которые взаимодействуют с гепарином, а именно с его анионными центрами.

Действие фармпрепарата после введения в вену развивается мгновенно, буквально «на игле», а продолжительность воздействия составляет не менее двух часов. После поступления антидота в кровь образуется комплекс так называемый протамин-гепарин, он разрушается с высвобождением гепарина, при передозировке понижает так называемую свертываемость крови, так как протамина сульфат обладает антикоагулянтной активностью.

Какие у Протамин показания к применению?

Перечислю, когда раствор Протамин инструкция по применению разрешает использовать в лечебных целях:

При кровотечении, развившемся на фоне передозировки гепарина;
При гипергепаринемии;
Назначают лекарство перед операцией лицам, которые с лечебной целью используют гепарин.

Кроме того, фармсредство назначают после оперативного вмешательства на сердце и кровеносных сосудах с проведением так называемого экстракорпорального кровообращения.

Какие у Протамин противопоказания к применению?

Среди противопоказаний к применению Протамин (раствор) инструкция по применению отмечает следующие случаи:

При тромбоцитопении;
При повышенной чувствительности к компонентам медикамента;
Недостаточность коры надпочечников;
При гипергепаринемии первичной или врожденной;
Аллергические реакции на употребление рыбы в анамнезе;
Артериальная гипотензия выраженного характера.

Кроме того, противопоказан Протамин больным, использующим лекарственные медикаменты, в составе которых присутствует протамина сульфат.

Какие у Протамин применение и дозировка?

Раствор Протамин рекомендуется вводить достаточно медленно внутривенным струйным способом или же капельно. Скорость введения антидота не должна быть более 5 мг в минуту, так как при быстром поступлении лекарства может наблюдаться развитие анафилактоидной реакции.

Доза Протамин зависит от способа введения медикамента. Вычисленную дозировку следует растворить в 0,9 % натрия хлорида, обычно используют 300 или 500 миллилитров лекарства. Не следует в течение часа вводить более 150 миллиграммов протамина сульфата.

При подкожных инъекциях гепарина дозировка Протамин составляет 1-1,5 мг на 100 ME гепарина, при этом первые 25-50 мг протамина сульфата вводят медленно внутривенно, а оставшуюся дозу – назначают на протяжение от 8 до 16 часов внутривенно капельно.

Использование антидота гепарина Протамин должно проводиться под контролем опытного медперсонала, а при развитии у больного анафилактической реакции на введение фармпрепарата, следует срочно осуществить пациенту противошоковые мероприятия.

Протамин - передозировка от препарата

При передозировке средства Протамин пациенту рекомендуется провести срочно симптоматическое лечение.

Какие у Протамин побочные эффекты?

Применение антидота Протамин может спровоцировать следующие побочные реакции: характерно снижение артериального давления, присоединяется брадикардия, возможны некоторые изменения со стороны пищеварения в виде тошноты или рвоты.

Помимо перечисленных побочных реакций введение медикамента Протамин может стать причиной появления у пациента некоторых аллергических реакций в виде присоединения кожной сыпи, кроме того, наблюдается зуд, может возникать развитие так называемых анафилактоидных реакций.

Прочие побочные реакции на введения антидота будут выражаться в виде ощущения жара, характерно покраснение кожи, пациент может жаловаться на некоторое чувство нехватки воздуха, особенно этот симптом выражен при чрезмерно активном введении лекарственного фармпрепарата.

При появлении каких-либо побочных реакций на введения антидота Протамин, пациенту необходимо своевременно проконсультироваться с врачом, при этом доктор проведет необходимое лечение больного.

Особые указания

Введение средства Протамин рекомендуется осуществлять под контролем так называемого свертывания крови. Перед введением антидота следует убедиться в адекватности объема циркулирующей крови больного, так как гиповолемия (малый объем крови) может способствовать риску появления коллаптоидного состояния.

Чем заменить Протамин, аналоги какие использовать?

Лекарство Протамин-Ферейн, а также Протамина сульфат принадлежат к аналогам медикамента Протамин.

Заключение

Харьковское предприятие по производству иммунобиологических и лекарственных препаратов ЗАО "Биолик", г. Харьков, Украина
РУП "Белмедпрепараты", Республика Беларусь
Warsaw Pharmaceutical Works "Polfa", Польша

Действующее вещество Гепарина

Гепарин натрия.

Формы выпуска Гепарина

Раствор для инъекций (5000 МЕ / мл) по 1 мл, 2 мл, 5 мл в ампулах № 5, № 10; по 4 мл, 5 мл, № 5

Кому показан Гепарин

Гепарин назначают для лечения и пpoфилaктики различных тpoмбoэмбoлических состояний и их осложнений:

локaлизация тромботического процесса,
предупреждение тромбообразования при oстpoм миoкapдa, тромбозах и эмболиях мaгистpальных вен и aртepий, сосудов мозга, глаз, при oпepaцияx на cepдце и кровеносных сосудах, для предотвращения свертывания крови при прямом пepeливании последней и при лабораторных исследованиях.
Кроме этого, Гепарин применяют при oстрых и xpонических тромбoфлeбитax конечностей, в комплексном лечении больных с нестабильной cтeнокapдией, при ишемической болезни сердца, aтepocклepoзе церебральных сосудов, пнeвмoнии, начальной стадии воспалительно-диcтpoфической фoрмы парoдoнтoза.

Как использовать Гепарин

Способ применения и дозы.

Гепарин можно вводить внутривенно или подкожно.

В лечебных целях Гепарин вводится внутривенно, лучше всего путем постоянной капельной инфузии. При болюсном введении интервал между инъекциями составляет 4 - 6 часов. Перед назначением каждой дозы следует проводить коагуляционный тест. Для достижения полного эффекта с немедленным началом действия как постоянной внутривенной инфузии, так и повторным инъекциям должно предшествовать внутривенное введение 5 000 - 15 000 МЕ.

Последующие дозы корректируются индивидуально, в зависимости от результатов коагуляционных тестов (тромбиновое время, время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время). Для того чтобы находиться в терапевтическом диапазоне, эти показатели должны увеличиться в 2 - 3 раза по сравнению с нормальными значениями. Как правило, полная гепаринизация при внутривенном введении достигается при суточной дозе гепарина 30 000 - 50 000 МЕ.

У лиц, у которых отсутствует реакция на гепарин или нуждающихся в повышенных доз гепарина, следует определять уровень антитромбина III.

Пациентам, находящихся на экстракорпоральном кровообращения, Гепарин назначают в дозе 150 - 400 МЕ / кг массы тела и 1 500 - 2000 МО/500 мл консервированной крови (цельная кровь, эритроцитарная масса).

При урокиназном или стрептокиназном лизисе, особенно при введении малых доз, необходимо одновременное назначение гепарина. Доза гепарина подбирается таким образом, чтобы продлить тромбиновое время в 2 - 4 раза.

Для пациентов, находящихся на диализе, доза должна корректироваться в зависимости от результатов коагуляционных тестов. Пациентам, которые переводятся на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина следует продолжить до тех пор, пока результаты тромботеста или экспресс-теста не будут находиться в терапевтическом диапазоне.

Детям 1 - 3 мес. внутривенно Гепарин вводят в дозе 800 МЕ / кг массы тела в сутки, 4 - 12 мес-700 МЕ / кг в сутки, от 1 до 6 лет - 600 МЕ / кг в сутки, старше 6 лет - 500м / кг в сутки.

С профилактической целью для предотвращения тромбоза Гепарин вводят подкожно, лучше в складки кожи на передней брюшной стенке, в дозе 5 000 МЕ два раза в сутки.

Особенности применения.

Количество тромбоцитов следует определить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие промежутки времени в течение всего периода применения гепарина, особенно между 6-м и 14-м днем от начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение пациентов с резким снижением количества тромбоцитов. У женщин старше 60 лет Гепарин может увеличивать кровоточивость. Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 ч после родов. У больных артериальной гипертензией необходимо контролировать артериальное давление.

Запрещается вводить Гепарин внутримышечно. Следует также, по возможности, избегать биопсий, эпидуральных анестезий и диагностических люмбальных пункций. Дозы гепарина следует корректировать в зависимости от результатов коагуляционных тестов, поскольку избыток гепарина может спровоцировать кровотечение.

Применение гепарина требует осторожности в послеоперационный и послеродовой пepиoды в течении первые 3 - 8 суток (за исключением oпepaций на крoвенoсных сосудах и в тех случаях, когда гenapинизaция нeoбxодима по жизненным пoказаниям).

Отмена препарата должна проводиться постепенно.

Побочные эффекты Гепарина

Могут наблюдаться кровоизлияния (подкожные и в слизистой оболочке, внутренние), а также незначительные гематомы в месте инъекции. Реакции гиперчувствительности: головокружение, головная боль, болезнь, лихорадка, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции, местное раздражение.

Редко наблюдаются остеопороз, алопеция, гипоальдостеронизм, анафилактический шок, сосудистые спазмы, повышение в крови уровня трансаминаз.

В начале лечения гепарином иногда может наблюдаться преходящая тромбоцитопения (тип 1 с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80 000/мкл до 150 000/мкл). Как правило, данная ситуация не приводит к развитию осложнений, и лечение гепарином можно продолжать. В редких случаях может наблюдаться тяжелая иммунная тромбоцитопения (тип II - синдром образования белого тромба). Данное осложнение следует подозревать при падении количества тромбоцитов ниже, чем 80 000/мкл или быстрого снижения их количества более чем на 50% от исходного уровня. У несенсибилизированных пациентов количество тромбоцитов, как правило, начинает уменьшаться через 6 - 14 дней после начала лечения. Иногда может наблюдаться увеличение трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина, обратимая задержка калия, снижение уровня холестерина и повышение уровня глюкозы в крови.

Кому противопоказан Гепарин

Повышенная чувствительность к препарату, включая амнестические данные или подозрение на гепарининдуцированную иммунную тромбоцитопению, склонность к кровотечениям, например гемофилию, тромбоцитопению, повышенную проницаемость капилляров;
геморрагический инсульт, энцефаломаляция, острое внутричерепное кровотечение, хирургические вмешательства на центральной нервной системе и на глазах, пролиферативная диабетическая ретинопатия;
пептические язвы, желудочно-кишечное кровотечение, висцеральная карцинома; легочное кровотечение, активная форма туберкулеза;
тяжелые заболевания печени и поджелудочной железы;
значительная патология почек или почечное кровотечение, тяжелая гипертензия;
бактериальный эндокардит;
период беременности и родов.

Взаимодействие Гепарина

Пероральные антикоагулянты (дикумарин) и антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) следует отменить не менее чем за 5 дней перед любым хирургическим вмешательством, поскольку они могут усилить склонность к кровотечения во время операции или в послеоперационный период.

Одновременный прием аскорбиновой кислоты, антигистаминных средств, дигиталиса, никотиноподобных веществ или тетрациклинов может подавлять действие гепарина.

Декстран, фенилбутазон, индометацин, ибупрофен, сульфинпиразол, пробеноцид, инъекционные формы этакриновой кислоты, пенициллинов и цитостатиков могут потенцировать действие гепарина.

Гепарин замещает фенитоин, квинидин, пропранолол, бензодиазепины и билирубин в местах их связывания с белками.

Трициклические антидепрессанты могут связываться с гепарином, что приводит к взаимному снижению эффективности.

Передозировка Гепарина

Тяжелые геморрагические осложнения, кровотечения. В зависимости от тяжести геморрагического осложнения следует либо уменьшить дозу гепарина, или отменить его. Если после отмены гепарина кровотечение продолжается, вводят aнтагонист гепарина - пpoтaмин сyльфaт (или хлорид) (1 мл протамина сульфата нейтрализует 100 МЕ гепарина).

В течение 90 мин после внутривенного введения гепарина вводят 50% рассчитанной дозы протаминсульфата, 50% - в последующие 3 ч.

При индивидуальной непереносимости и появлении аллергических осложнений Гепарин отменяют немедленно и назначают дeceнсибилизирующие средства. При необходимости продолжения антикоагулянтной тepaпии применяют aнтикоагулянты нeпpямого действия.

ЛСР-004846/10-270510

Торговое название препарата: Протамина сульфат

Международное непатентованное название:

Протамина сульфат

Лекарственная форма:

раствор для внутривенного введения

Состав
1 мл препарата содержит: протамина сульфат - 10 мг; вода для инъекций до 1 мл.

Описание: прозрачная бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость.

Фармакотерапевтическая группа:

гемостатическое средство.

ATX: V03AB14

Фармакологическое действие
Протамина сульфат является специфическим антагонистом гепарина. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 80 - 120 ЕД гепарина в крови. Комплексообразование обусловлено обилием катионных групп (за счет аригнина), которые связываются с анионными центрами гепарина. Действие препарата после внутривенного введения наступает мгновенно и продолжается в течение 2 часов. После внутривенного введения образуется комплекс протамин-гепарин, который может разрушаться с высвобождением гепарина. При передозировке может снижать свертываемость крови, т.к. сам протамина сульфат проявляет антикоагулянтную активность.

Фармакокинетика
Исследования фармакокинетики не проводились.

Показания к применению

Кровотечения вследствие передозировки гепарина;
перед операцией у больных, которые принимают гепарин с лечебной целью;
после операций на сердце и кровеносных сосудах с экстракорпоральным кровообращением;
гипергепаринемия.

Противопоказания

Повышенная чувствителъность к компонентам препарата;
идиопатическая или врожденная гипергепаринемия (в таких случаях препарат не эффективен и может усилить кровоточивость);
выраженная артериальная гипотензия;
тромбоцитопения;
недостаточность коры надпочечников;
прием больными инсулинов, содержащих протамина сульфат, а также других лекарственных средств, содержащих протамина сульфат;
аллергические реакции на рыбу в анамнезе.

Опыт медицинского применения у детей ограничен.

Применение во время беременности и в период лактации
Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Способ применения и дозы
Раствор протамина сульфата вводят медленно внутривенно струйно или капельно. Скорость введения не должна превышать"5 мг в минуту (например, 50 мг препарата вводить в течение 10 минут), так как более быстрое введение может вызвать анафилактоидную реакцию. Доза препарата зависит от способа введения гепарина. Вычисленную дозу растворяют в 300-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Не следует вводить более 150 мг протамина сульфата в течение 1 часа.

1. При болюсных инъекциях гепарина доза протамина сульфата уменьшается в зависимости от времени, прошедшего от введения гепарина, так как последний непрерывно удаляется из организма.

2. Если гепарин вводился внутривенно капельно, необходимо прекратить его инфузию и ввести 25-30 мг протамина сульфата.

3. При подкожных инъекциях гепарина доза протамина сульфата составляет 1 - 1,5 мг на каждые 100 ME гепарина. Первые 25-50 мг протамина сульфата следует ввести внутривенно медленно, а оставшуюся дозу - внутривенно капельно в течение 8 - 16 часов. Возможно дробное введение протамина сульфата, что требует контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Например, если введено подкожно 20000 МЕ гепарина, через 2 часа происходит резорбция гепарина, из комплексов с протамином по 3333 ME гепарина, в связи с этим следующая доза протамина сульфата составляет 33 мг.

4. В случае использования экстракорпорального кровообращения при оперативном вмешательстве доза протамина сульфата составляет 1,5 мг на каждые 100 ME гепарина. При определении дозы протамина необходимо учитывать путь введения гепарина.

Максимальная длительность, лечения 3 дня.

Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, брадикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Со стороны иммунной системы: кожная сыпь, зуд, развитие анафилактоидных реакций.
Прочие: ощущение жара, гиперемия кожи, чувство нехватки воздуха (при чрезмерно быстром введении).

Передозировка
Может сопровождаться кровотечением, т.к. протамин обладает собственной антикоагулянтной активностью. Лечение - симптоматическое. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Несовместим с цефалоспоринами и пенициллинами. Является антагонистом низко молекулярных гепаринов. Может повышать интенсивность и длительность действия недеполяризующих миорелаксантов.

Особые указания
Введение проводят под контролем свертываемости крови. Перед введением следует убедиться в адекватности объема крови больного (гиповолемия увеличивает риск коллапса).

Форма выпуска
Раствор для внутривенного введения 10 мг/мл по 2 мл или 5 мл в ампулах. 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной.

1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению и скарификатором ампульным или ножом ампульным помещают в пачку из картона.

5 или 10 ампул вместе с инструкцией по применению и скарификатором ампульным или ножом ампульным помещают в коробку из картона с гофрированным вкладышем.

При использовании ампул с точкой или кольцом надлома скарификатор или нож ампульный не вкладывают.

Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре от 4 С до 10 С. Не допускать замораживания. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

4 года. Не использовать по истечении срока годности, заказанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек:

отпускают по рецепту

Производитель:

ООО Медицинский центр «Эллара» 601122, Владимирская область, Петушинский район, г. Покров, ул. Ф. Штольверка, д. 20.

Претензии принимаются производителем по адресу: 601122, Владимирская область, Петушинский район, г. Покров. ул. Ф. Штольверка, д. 20.

Р N002077/01-211108

Торговое наименование препарата:

Гепарин

Международное непатентованное наименование:

Гепарин натрия

Лекарственная форма:

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав:

В 1 л раствора содержится:
активное вещество: Гепарин натрия - 5000000 ME
вспомогательные вещества : Спирт бензиловый, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание:

Прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

Фармакотерапевтическая группа:

антикоагулянт прямого действия

Код АТХ:

В01АВ01

Фармакологические свойства

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.
Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Ха, ХIа, ХIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X).
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ИБС (ишемической болезнью сердца) (в комбинации с АСК (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.
В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.
При внутривенном введении свертывание крови замедляется почти сразу, при внутримышечном - через 15-30 мин, при подкожном - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагулянтного эффекта соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше.
Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромбический эффект гепарина.

Фармакокинетика
После подкожного введения ТСmах - 4-5 ч. Связь с белками плазмы - до 95%, объем распределения очень маленький - 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает в плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Т½ - 1-6 ч (в среднем 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях.
Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизменном виде. Не выводится посредством гемодиализа.

Показания к применению

Тромбозы, тромбоэмболии (профилактика и лечение), предупреждение свертывания крови (в сердечно-сосудистой хирургии), тромбозы коронарных сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе.
Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения.

Противопоказания

Гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и др.), кровотечение, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающаяся аневризма аорты, геморрагический инсульт, антифосфолипидный синдром, травма, особенно черепно-мозговая), эрозивно-язвенные поражения, опухоли и полипы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта); подострый бактериальный эндокардит; выраженные нарушения функции печени и почек; цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; геморрагический инсульт; недавно проведенные операции на головном мозге и позвоночнике, глазах, предстательной железе, печени или желчевыводящих путях; состояния после пункции спинного мозга, пролиферативная диабетическая ретинопатия; заболевания, сопровождающиеся снижением времени свертывания крови; менструальный период, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), беременность, период лактации; тромбоцитопения; повышенная проницаемость сосудов; легочное кровотечение.
С осторожностью
Лицам, страдающим поливалентной аллергией (в т.ч. бронхиальная астма), артериальная гипертензия, стоматологические манипуляции, сахарный диабет, эндокардит, перикардит, ВМК (внутриматочная контрацепция), активный туберкулез, лучевая терапия, печеночная недостаточность, ХПН (хроническая почечная недостаточность), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).

Способ применения и дозы

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде подкожных или внутривенных инъекций.
Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, составляет 5000 ME и вводится внутривенно, после чего лечение продолжается, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

при непрерывной внутривенной инфузии вводить в дозе 15 МЕ/кг массы тела в час, разводя гепарин в 0,9% растворе NaCl;
при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;
при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.

Перед введением каждой дозы необходимо проводить исследование времени свертывания крови и/или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с целью коррекции последующей дозы. Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области передней брюшной стенки, в виде исключения можно использовать и другие места введения (плечо, бедро).
Антикоагулянтный эффект гепарина считается оптимальным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальным показателем, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время увеличиваются в 2 раза (при возможности непрерывного контроля АЧТВ).
Пациентам, находящимся на экстракорпоральном кровообращении, гепарин назначается в дозе 150-400 МЕ/кг массы тела или 1500-2000 МЕ/500 мл консервированной крови (цельная кровь, эритроцитарная масса).
Пациентам, находящимся на диализе, коррекция дозы проводится по результатам коагулограммы.
Детям препарат вводят внутривенно капельно: в возрасте 1-3 мес -800 МЕ/кг/сут, 4-12 мес - 700 МЕ/кг/сут, старше 6 лет - 500 МЕ/кг/сут под контролем АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).

Побочное действие

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.
Другие потенциальные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, тошноту, снижение аппетита, рвоту, диарею, боли в суставах, повышение артериального давления и эозинофилию.
В начале лечения гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения (6% больных) с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80 х 10 9 /л до 150х10 9 /л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80х10 9 /л или более чем на 50% от исходного уровня, введение гепарина в таких случаях срочно прекращают. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена).
На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.
При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая аллопеция.
На фоне терапии гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (увеличение активности «печеночных» трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; обратимая задержка калия в организме; ложное снижение уровня холестерина; ложное повышение уровня глюкозы крови и ошибка в результатах бромсульфалеинового теста).
Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.
Кровотечения: типичные - из ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в т.ч. надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).

Передозировка

Симптомы : признаки кровотечения.
Лечение : при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). Надо иметь ввиду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Перед любыми хирургическими вмешательствами, с применением гепарина, не менее чем за 5 дней должны быть отменены пероральные антикоагулянты (например, дикумарины) и антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), так как они могут усилить кровоточивость во время операций или в послеоперационном периоде.
Одновременное применение аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, дигиталиса или тетрациклинов, алкалоидов спорыньи, никотина, нитроглицерина (внутривенное введение), тироксина, АКТГ (аденокортикотропного гормона), щелочных аминокислот и полипептидов, протамина может снижать действие гепарина. Декстран, фенилбутазон, индометацин, сульфйнпиразон, пробенецид, внутривенное введение этакриновой кислоты, пенициллинов и цитостатиков могут потенцировать действие гепарина. Гепарин замещает фенитоин, хинидин, пропранолол, бензодиазепины и билирубин в местах их связывания с белками. Обоюдное снижение эффективности происходит при одновременном применении трициклических антидепрессантов, т.к. они могут связываться с гепарином.
Из-за потенциально возможной преципитации активных ингредиентов гепарин не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.

Особые указания

Лечение большими дозами рекомендуется проводить в условиях стационара.
Контроль за количеством тромбоцитов следует проводить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина, особенно между 6 и 14 днем после начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов (см. «Побочные эффекты»).
Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении.
Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя назначать гепарин в будущем (даже низкомолекулярный гепарин). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении, гепарин следует немедленно отменить.
При развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов, получающих гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует использовать другие антитромботические средства.
Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности.
Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.). У лиц с отсутствием реакции на гепарин или требующих назначения высоких доз гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III.
Хотя гепарин не проникает через плацентарный барьер и не определяется в грудном молоке, при назначении в терапевтических дозах следует тщательно наблюдать за беременными женщинами и кормящими грудью матерями.
Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 часов после родов. Необходимо проведение соответствующих контрольных лабораторных исследований (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время).
У женщин старше 60 лет гепарин может увеличить кровоточивость.
При использовании гепарина у больных с артериальной гипертензией следует постоянно контролировать артериальное давление.
Перед началом терапии гепарином всегда должно проводиться исследование коагулограммы, за исключением использования низких доз.
Пациентам, которых переводят на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина следует продолжать до тех пор, пока результаты время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не будут находиться в терапевтическом диапазоне.
Внутримышечные инъекции должны быть исключены при назначении гепарина в лечебных целях. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуральной анестезии и диагностических люмбальных пункций.
Если возникает массивное кровотечение, следует отменить гепарин и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития данного кровотечения вследствие использования гепарина минимальна; Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены гепарина.
Протамина сульфат является специфическим антидотом гепарина. Один мл протамина сульфата нейтрализует 1000 ME гепарина. Дозы протамина должны корригироваться в зависимости от результатов коагулограммы, так как избыточное количество этого препарата само по себе может спровоцировать кровотечение.

Форма выпуска

Раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл по 5 мл в ампулах или флаконах.
По 5 мл в ампулы нейтрального стекла или по 5 мл во флаконы нейтрального стекла. По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению, ножом или скарификатором ампульным помещают в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно, ножами или скарификаторами ампульными (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.
При упаковке ампул с насечками, кольцами или точками надлома ножи или скарификаторы ампульные не вкладывают.
По 5 флаконов в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.

Условия хранения

Список Б. В защищенном от света месте, при температуре 12-15°С.
Хранить в местах, недоступных для детей.

Срок годности

3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту.

Производитель

Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод» 109052, г. Москва, ул. Новохохловская, 25.

Претензии потребителей направлять адрес производителя.