Аномалии отдельных зубов Аномалии прорезывания зубов Аномалии структуры твердых тканей зубов Аномалии формы зубов Аномалии размеров зубов Аномалии количества зубов Аномалии положения зубов
Основные причины запоздалого прорезывания Различные заболевания в детском возрасте (перенесенные инфекционные заболевания, рахит, эндокринные нарушения) Преждевременное удаление молочных зубов Неправильное положение зачатков зубов Недостаток места в зубном ряду Воспалительные процессы в области корней зубов Сверхкомплектные зубы
Ретенированным называется находящийся в челюсти сформированный зуб, не прорезавшийся в течение 2 лет после наступления срока нормального прорезывания. Ретенированными чаще всего бывают постоянные центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы.
Ретенция зубов может быть обусловлена эндокринными нарушениями, сверхкомплектным зубом, расположенным на пути прорезывания ретенированного зуба, неправильной закладкой в челюсти, атипичным строением зуба, задержкой смены временного зуба, недоразвитием альвеолярного отростка, воспалительными процессами или травмой челюстей
Аномалии структуры твердых тканей зубов Гипоплазия эмали. Характеризуется наличием симметричных дефектов в виде пятен, ямок, бороздок на группах зубов.
Причины развития гипоплазии эмали Нарушение формирования и минерализации вследствие заболеваний беременной женщины и ребенка в раннем детском возрасте.
Гиперплазия эмали –довольно редкое явление. Проявляется эмалевыми каплями, лишними бугорками у жевательных зубов.
Несовершенный амелогенез. Проявляется изменением цвета эмали, наличием вертикальных борозд. Несовершенный дентиногенез. Янтарный, серый, пурпурно-голубой цвет зубов, облитерация пульпы, короткие коронки в форме луковицы, узкие корни, эмаль имеет тенденцию к поломке и слущиванию через 2 -4 года после прорезывания зубов, дентин мягкий.
Синдром Стентона-Капдепона Наиболее выражен процесс нарушения формирования эмали и дентина. Имеет место повышенная стираемость твердых тканей, хрупкость зубов, изменение цвета, облитерация зубной полости и каналов, гиперцементоз, очаги разряжения костной ткани у верхушек корней зубов.
Подходы к лечению Сохранение физиологического прикуса Обеспечение эстетического внешнего вида Предотвращение стирания жевательных зубов Установление стальных коронок на жевательные зубы Применение композита для реставрации зуба Протезирование
Аномалии формы зубов Шиповидные зубы Форма центральных резцов, описанная Гетчинсоном и Фурнье. Центральные резцы, имеющие полулунную вырезку режущего края при отверткообразной форме коронки. Уродливые зубы. Зубы неправильной формы: кубовидная, коническая, двойная, сращение нескольких зубов, изменение числа бугров у премоляров и моляров.
Аномалии размеров зубов Макро- и микродентия – Зубы меньшего или большего размера по сравнению с нормой.
Гиподонтия (частичная адентия) Наиболее часто отсутствуют; верхние боковые резцы, зубы мудрости на обеих челюстях, нижние вторые премоляры.
Гиперодонтия (сверхкомплектные зубы) Наиболее часто встречаются в постоянном прикусе и на верхней челюсти (резцы, клыки, премоляры, моляры) Могут быть причиной смещения соседних зубов, искривления их корней, поворота по оси, несоответствия размеров зубных рядов, нарушения прикуса
Сверхкомплектные зубы можно сохранить: если они располагаются в зубном ряду, не нарушая его форму, эстетических нормативов если по своей анатомической форме не отличается от однотипного, то удаляют тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду; Если они располагаются на месте отсутствующих боковых резцов, то их атипичную форму можно исправить протезированием.
Адентия. Встречается редко. Этиология недостаточно выяснена. Нарушение развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуются зубные зачатки, эндокринные нарушения, наследственность.
Аномалии положения зубов Вестибулярное Оральное Мезиальное Дистальное Супраположение Инфраположение Тортоаномалия Транспозиция
Причины аномалийного положения зубов Атипичная закладка зачатков зубов Нарушение роста челюстей Нарушение процесса развития зубов Нарушение смены зубов Значительное несоответствие размеров временных и постоянных зубов Сверхкомплектные зубы Макродентия Раннее удаление временных зубов Разрушение и удаление постоянных зубов и др.
Аномалии зубных рядов характеризуются изменениями их типичной формы и длины, которые обычно сочетаются с аномалиями положения зубов (скученность, повороты по оси, вестибулярное или оральное отклонение или смещение, наличие сверх комплектных зубов, диастемы, трем и др.) и могут обусловливать аномалии прикуса
Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной: Уплощенная Вытянутая Седловидная Треугольная Трапециевидная Асимметричная
Аномалии зубных рядов вызывают функциональные нарушения, связанные с неправильной артикуляцией зубов. Изменение формы зубных дуг в переднем участке отрицательно отражаются на внешности и психическом состоянии больных. Формы зубных рядов могут иметь отклонения от нормы в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной.
АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО ВЕРТИКАЛИ Выражаются в изменениях их окклюзионной поверхности и степени резцового перекрытия, характерных для таких аномалий, как глубокий или открытый прикус (супра- или инфрапозиция групп зубов) Различают зубоальвеолярное удлинение либо укорочение в переднем или боковых участках зубных рядов (одностороннее или двух стороннее, на одной челюсти или на обеих).
Формирование вертикальной резцовой дизокклюзии 1 – физиологическая окклюзия; 2 — перемещение верхних зубов назад и вверх; 3 – перемещение нижних резцов вперед и вниз; 4 – сочетанное перемещение верхних и нижних резцов; 5 – перемещение верхних резцов вперед и вверх; 6 – вертикальная резцовая дизокклюзия
Формирование прямой резцовой окклюзии 1 – физиологическая окклюзия; 2 – перемещение верхних резцов; 3 – перемещение нижних резцов вперед и вниз; 4 – сочетанное перемещение верхних и нижних резцов
Формирование глубокой резцовой окклюзии 1 – физиологическая окклюзия; 2 – смещение верхних резцов вперед и вниз; 3 – смещение нижних резцов назад и вверх; 4 – протрузия и смещение вниз верхних резцов; 5 – ретрузия и смещение вверх нижних резцов
САГИТТАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ Уплощение фронтального участка нижнего зубного ряда. Скученное положение зубов
Различают удлиненные или укороченные зубные ряды. При удлинении зубного ряда наблюдается сагиттальная щель между резцами, вестибулярное смещение зубов, тремы. Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки, нарушение функции дыхания, глотания, речи, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия.
Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине их переднего участка. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркхаузу, Нансе, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту), антропометрических исследований, рентгенологических исследований челюстей и лица.
Формирование сагиттальной резцовой дизокклюзии в результате нарушения функций языка 1 – физиологическая окклюзия; 2 – протрузия верхних резцов; 3 – вестибулярное положение верхних резцов; 4 – оральное положение нижних резцов; 5 – протрузия верх и ретрузия нижних резцов
Лечение в период временного прикуса показано устранение вредных привычек, нормализация дыхания, глотания, речи, т. е. нормализация функций, что способствует саморегуляции нарушений в период сменного прикуса применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, при показаниях удаляют отдельные зубы с целью укорочения длины зубного ряда в периоде постоянного прикуса применяют несъемную ортодонтическую технику
ТРАНСВЕРЗАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ К ним относятся расширение и сужение зубных рядов. Такие аномалии могут быть односторонними и двух сторонними, симметричными и ассиметричными, на одной и двух челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с его нарушением (разновидности перекрестного прикуса). Расширение и сужение зубных рядов имеет место при нейтральном прикусе, вертикальных и трансверзальных его аномалиях Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенным от нее зубами.
Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному шву, нижнего по отношению к срединной плоскости лица и челюсти. Принято дифференцировать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной формы или их сочетание. эти нарушения выявляются особенно наглядно на поперечных срезах диагностических моделей челюстей.
Кроме аномалий в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, наблюдают разновидности сочетающие в себе все эти нарушения.
Для структуризации материала предлагаю рассмотреть аномалии зубочелюстной системы по следующим разделам:
- аномалии отдельных зубов (их величины, формы, числа, положения)
- аномалии зубных рядов
- аномалии прикуса
- аномалии отдельных зубов
- аномалии величины зубов
Гигантские зубы - это зубы с несоразмерно большими коронками. Гигантские зубы встречаются чаще при постоянном прикусе и реже при молочном. Обычно гигантскими бывают резцы верхней или нижней челюсти, но могут быть и другие зубы. Этиология этой аномалии формы зубов известна, предполагаются нарушения процесса развития, приводящие к слиянию зачатков зубов, а так же нарушение деятельности эндокринной системы. Гигантские зубы могут вызывать аномалии положения других зубов, препятствовать прорезыванию соседних зубов, обусловливать скученность зубов. Иногда они располагаются вне зубного ряда. Основной недостаток гигантских зубов - их необычный вид, обращающий на себя внимание окружающих, т. е. они не отвечают эстетическим требованиям.
Лечение состоит в удалении гигантских или соседних с ними зубов. Если после удаления их и исправления оложения остальных зубов остаются промежутки в зубном ряду. Их заполняют путем протезирования. Мелкие зубы - это зубы с несоразмерно маленькими коронками, имеющими правильную форму. Мелкие зубы встречаются при постоянном прикусе. Чаще других зубов мелкими бывают резцы, особенно верхние боковые. Этиология этой аномалии неизвестна, предполагается, что причины такого несоответствия величины зубов и челюстей могут быть наследственными, т. е. сочетание мелких зубов одного из родителей и крупных челюстей - другого. Мелкие зубы обычно располагаются с большими промежутками и нарушают своим видом гармонию лица. Лечение заключается в покрытие таких зубов коронками из пластмассы или в удалении их и последующем протезировании.
Аномалии положения зубов
Вестибулярное отклонение - смещение зубов кнаружи от зубного ряда. В вестибулярном положении могут находиться один или несколько зубов верхней или нижней челюсти. Чаще всего смещаются резцы. Причинами могут быть: задержка смены молочных зубов, недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания. Лечение состоит в перемещении вестибулярно расположенных зубов в небном направлении и удержании их в правильном положении. Высокое или низкое расположение зубов - смещение зубов в вертикальном направлении. На верхней челюсти супраокклюзия представляет собой высокое расположение зуба, недоходящего до плоскости смыкания зубных рядов, а инфраокклюзия - выдвинутое, низкое по отношению к окклюзионной плоскости положение зуба, а инфраокклюзии - низкое положение зуба. Иногда имеет место супра- и инфраокклюзия группы зубов.
Причиной может быть недоразвитие альвеолярного отростка или какое-либо механическое препятствие. Лечение состоит в вытяжении зубов с прилегающим к ним участком альвеолярного отростка, что достигается применением аппаратов для вытяжения. Диастема - щель между центральными резцами, встречается значительно чаще на верхней челюсти, чем нижней. Причинами могу быть: низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, наличие широкой плотней костной перегородки между центральными резцами, адентия, аномалии формы и величины зубов, наличие сверхкомплектных зубов, неправильное расположение фронтальных зубов, ранняя потеря одного из них.
Лечение может быть только ортодентическое или комплексное: хирургическое вмешательство с последующим аппаратным перемещением резцов. Мезио-дистальное смещение зубов - расположение зубов впереди или сзади от нормального места в зубной дуге. Смещаться могут как фронтальные так и боковые зубы. Причиной является ранняя потеря молочных зубов, ранняя потеря постоянных зубов, соседних со смещенным зубом, неправильное положение зачатка зуба, адентия, вредные привычки. Лечение состоит в перемещение зубов в нужном направлении. Это достигается с помощью съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. Оральный наклон - смещение зубов кнутри от зубного ряда, в сторону языка или неба. При наклоне корень зуба находится в альвеолярном отростке, и лишь его коронковая часть бывает наклонена орально, при смещении зуб корпусно располагается вне зубной дуги. В таком положении может находится один или несколько зубов.
Причинами являются: задержка смены молочных зубов, раннее удаление молочных зубов, сужение зубного ряда, неправильное положение зачатков постоянных зубов, наличие верхкомплектных зубов, укороченная уздечка языка, вредные привычки. Лечение состоит в разобщении прикуса и перемещении зубов в вестибулярном направлении. Поворот зуба вокруг продольной оси - чаще всего поворачиваются по оси резцы верхней и нижней челюсти. Этот вид аномалии вызывает эстетические и функциональные нарушения. Иногда повернуты по оси зубы травмируют зубы противоположной челюсти и расшатывают их.
Причинами могут явиться недостаток места в зубном ряду вследствие его сужения или недоразвития альвеолярного отростка, задержка выпадения молочного зуба, наличие сверхкомплектных или ретенированных зубов. Лечение состоит в повороте зуба и фиксации его в правильном положении. Скученное расположение зубов - тесное положение зубов, при котором они стоят с поворотами по оси и налегают друг на друга вследствие недостатка места в зубном ряду. Причиной является недоразвитие альвеолярного отростка или базальной части челюсти или относительная большая величина зубов, вследствие зубы не могут разместится в правильном положении. Лечение заключается в создании места и правильном размещении зубов. Транспозиция зубов - аномалия положения, при которой зубы меняются местами. Причиной является неправильная закладка зачатка зубов.
Тремы - промежутки между зубами. Различают тремы физиологические и патологические. Физиологические относятся к особенностям молочного прикуса во втором его периоде, они возникают как следствие роста челюстей. Причины - патологические тремы наблюдаются после смены молочных зубов постоянными при дистальном и мезиальном прикусах с протрузией верхних или нижних фронтальных зубов, при адентии, аномалиях формы и величины зубов, аномалиях расположения зубов, смещении зубов.
Аномалии формы зубов
Шиповидные зубы - зубы, коронки которых имеют форму шипа. Шиповидную форму могут иметь центральные и боковые резцы, а так же боковые зубы нижней и верхней челюсти. Этиология не выяснена; предполагается нарушение развития зубных зачатков. Лечение заключается в протезировании или в удалении шиповидных зубов и замещении их несъемными или съемными протезами.
Уродливые зубы - зубы разнообразной неправильной формы, которые чаще наблюдаются на верхней челюсти, в ее фронтальном участке. Этиология не выяснена; предполагаются нарушение развития челюстей и зубных зачатков. Лечение состоит в исправлении формы уродливого зуба путем протезирования или в удалении его.
Аномалии числа зубов
Адентия - врожденное отсутствие зубов и их зачатков. Различают адентию частичную и полную. Предполагаются нарушение развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуется зубной зачаток, нарушения эндокринной системы, определенную роль играет наследственность. Лечение состоит только в протезировании или в протезировании с предварительным ортодонтическим лечением.
Сверхкомплектные зубы - избыточные по количеству зубы. Располагаются чаще всего в области фронтальных зубов. Сверхкомплектные зубы чаще имеют шиповидную форму, но могут иметь форму соседних зубов. Предполагается, что причиной являются нарушения развития эпителиальной зубной пластинки. Лечение зависит от расположения сверхкомплектного зуба и его влияния на положение комплектных зубов. При смещении соседних зубов сверхкомплектный зуб удаляют и проводят ортодонтическое лечение. Если зуб расположен в дуге и не вызывает смещения соседних зубов, его можно оставить, а форму коронки исправить протезированием.
Аномалии зубных рядов
Аномалии зубных рядов - характеризуются изменением формы типичного зубного ряда верхней или нижней челюсти, которое бывает обусловлено их сужением или расширением в различных участках и выражается скученностью зубов, поворотами их по оси, вестибулярным или оральным прорезыванием зубов, частичной адентией, наличием сверхкомплектных зубов, диастем и т. д.
Различают следующие неправильные формы зубных рядов при их сужении:
- остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков
- седловидную, когда сужение более выражено в области премоляров
- V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а фронтальный участок выступает в виде острого угла
- трапециевидную, когда сужен и уплощЈн фронтальный участок
- общесуженную, когда все зубы - фронтальные и боковые - стоят тесно
- асимметричную, при которой сужение больше выражено на одной стороне зубного ряда верхней или нижней челюсти, в результате чего получается перекрестный прикус
Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста. Лечение заключается в расширении или сокращении зубных дуг и правильном размещении зубов.
Аномалии прикуса
Аномалии прикуса - это отклонения от нормального взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Эти отклонения можно рассматривать в трех направлениях:
1. Сагиттальные прогнатия (дистальный прикус) - характеризуется несоответствием соотношения зубных рядов за счет выстояния верхних зубов или дистального смещения нижней челюсти. Дистальный прикус может быть частичным или общим; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.
Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, воспалительные процессы в носоглотке и т. д.
Лечение при наличие молочных зубов состоит не только из лечебных, но также из профилактических мероприятий. В периоде постоянного прикуса применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты и приспособления.
2. Прогения (мезиальный прикус) - характеризуется несоответствием зубных рядов за счет выстояния нижних зубов или мезиального смещения нижней челюсти. Он может быть частичным или полным; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.
Этиология: врожденная особенность строения костей лицевого скелета, неправильный способ искусственного вскармливания, ранняя потеря молочных моляров и т. д.
Лечение заключается в исправлении орального наклона верхних резцов и должно быть закончено до прорезывания постоянных клыков, т. е. до 11 лет.
3. Трансверзальные суженные зубные ряды несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов
Вертикальный глубокий прикус - такое смыкание зубных рядов, при котором фронтальные зубы в значительной степени перекрываются антагонистами. В зависимости от вестибулярного или орального наклона различают две разновидности глубокого прикуса - вертикальную и горизонтальную.
Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на рост и развитие костей, ранняя потеря молочных моляров...
Основные задачи лечения - разобщение прикуса, расширение суженного зубного ряда на отстающей в развитие челюсти и, если нужно, перемещение нижней челюсти.
Открытый прикус - характеризуется наличием щели между зубами при центральной окклюзии. Эта щель бывает чаще в области фронтальных зубов. Различают две формы открытого прикуса - вертикальную и горизонтальную.
Этиология: рахит, затрудненное носовое дыхание, ранняя потеря фронтальных зубов, широкая диастема.
Лечение до смены молочных зубов постоянными заключается в устранении этиологических факторов. При постоянном прикусе применяются ортодонтические аппараты и межчелюстная резиновая тяга, для фиксации которой используются дуги Энгля или съемные каппы.
Перекрестный прикус - характеризуется обратным смыканием зубов правой или левой половины прикуса.
Этиология: задержка смены молочных зубов постоянными, неправильное положение зачатков зубов и последующее неправильное прорезывание этих зубов, неравномерное развитие челюстей и зубных дуг. Лечение в периодах молочного и сменного прикуса заключается прежде всего в устранении этиологических факторов. В конечном периоде смены зубов и при постоянном прикусе применяются ортодонтические аппараты, а также направляющие коронки Катца, дуги Энгля.
Пороки развития нёба
Врожденная расщелина неба (устаревшее название - «волчья пасть»). По принятой классификации пороков развития неба различают две основные формы:
1. сквозные расщелины бывают односторонние (справа или слева от срединной линии) и двусторонние, когда соединение межчелюстной кости с носовой перегородкой и верхнечелюстными костями отсутствует с обеих сторон. При односторонней расщелине носовая перегородка и межчелюстная кость соединены с небными пластинками только с одной стороны.
2. несквозные расщелины неба делятся на полные (вершина расщелины начинается у альвеолярного отростка и проходит через твердое и мягкое небо) и частичные расщелины (расщелина мягкого и части твердого неба). К частичным относятся скрытые, или подслизистые, расщелины, при которых расщелина мышц мягкого неба или расщелина язычка, а иногда и части твердого неба прикрыта слизистой оболочкой. При расщелинах неба у ребенка резко нарушаются функции дыхания и питания, возможна аспирация молока. С возрастом у детей наблюдается расстройство речи - дизартрия и гнусавость. Часто нарушается развитие верхней челюсти - сужение верхней зубной дуги, западение верхней губы и т. д. Лечение расщелины оперативное в возрасте 4-7 лет. Такие дети находятся под диспансерным наблюдением у ряда специалистов: педиатра, стоматолога, оториноларинголога, логопеда.
Узкое высокое небо - гипсистафилия. Полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии глоточной миндалины. Лечение проводится ортодонтическими методами.
Врожденное изолированное недоразвитие мягкого неба, в основном язычка, а также небных дужек, что отрицательно сказывается на акте глотания, а в дальнейшем на произношение некоторых звуков. Лечение оперативное - удлинение мягкого неба.
Пороки развития губ
Врожденная расщелина губы. Возникновение расщелин определяется главным образом генетическими факторами, но может быть связано и с нарушением внутриутробного развития под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Формы расщелин различны - от небольшой выемки у красной каймы до полного сообщения расщелины губы с отверстием носа. Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двухсторонними. При полной расщелине верхней губы у ребенка затрудняется, а в некоторых случаях невозможен акт сосания, дыхание становится поверхностным и частым и как осложнение часто возникает пневмония.
Ахейлия - отсутствие губ. Встречается редко - при врожденной атрезии ротового отверстия.
Синхейлия - срастание боковых отделов губ, приводящее к уменьшению ротовой щели
Брахихейлия - короткая средняя часть верхней губы.
Гипертрофия слизистых желез и подслизистой клетчатки («двойная губа») - складки слизистой оболочки губы, которые особенно выявляются при улыбке.
Утолщение и укорочение уздечки верхней губы.
Литература
Б М Э, тт. 6, 16, 27
Справочник по стоматологии по ред. проф. А. И. Рыбакова М:
«Медицина»- 1986
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. проф. А. И. Евдокимова М:"Медицина" - 1974.
Стоматология Н. Н. Бажанов М:"Медицина" - 1990.
По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:
В трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов,
- в сагиттальном - удлинение и укорочение зубных рядов,
- в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов.
Аномалии зубных рядов в трансверзальной плоскости
Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).
Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.
Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.
Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:
1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;
2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;
3) нарушение функции глотания, речи;
4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.
Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.
Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.
Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.
Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.
Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.
Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.
Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.
При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.
Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).
Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.
Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.
Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).
В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).
Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.
Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.
С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса (рис. 101).
Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.
С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.
Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.
Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.
Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.
Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.
Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.
V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.
В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:
1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.
2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.
3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).
Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.
К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.
Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.
При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.
Расширенные зубные ряды
Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:
1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;
2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.
Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.
Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.
Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.
Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.
В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.
Аномалии зубных рядов в сагиттальной плоскости
Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть: 1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи; 2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов; 3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.
В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия.
В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.
В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.
Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.
Укороченные зубные ряды. Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.
Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.
С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.
При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.
Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами (рис. 33). Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов.
Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлиннение зубного ряда. Активирование винтов винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.
Удлиннение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пужины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.
Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов длля удлиннения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др. (рис. 34).
Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз - техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после последнего возможно завершить лечение эджуайз – техникой.
Эффективен комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти с замковыми приспосблениями, секторальными дугами и пружинами растяжения, надетыми на эти дуги. К небной поверхности колец на первые премоляры припаивают отрезки проволоки, концы которых помещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте делают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов.
В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной поверхности коронок зубов. С этой же целью предложены специальные брекеты. Такие аппараты выполняют все необходимые функции, но имеют значительные преимущества с эстетической точки зрения, поскольку незаметны для окружающих.
Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов нередко применяют лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или на шее. Дистальное перемещение премолояров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстных костей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора.
Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка
Аномалии формы и расположения зубов.
1.1.Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микро-дентия, зубы шиловидные, кубовидные и др.
1.2.Аномалии положения отдельных зубов: поворот по оси, смещение в вестибулярном или оральном направлении, смещение в дистальном или мезиальном направлении, нарушение высоты расположения в зубном ряду коронки зуба.
2.1. Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсутствие зубов и их зачатков (адентия), образование сверхкомплектных зубов.
2.2. Ретенция зубов.
2.3. Нарушение расстояния между зубами (диастема, тремы).
2.4. Неравномерное развитие альвеолярного отростка, недоразвитие или чрезмерный его рост.
Рис. 13.8. Классификация Энгля.
2.5. Сужение или расширение зубного ряда.
2.6. Аномальное положение нескольких зубов.
3. Аномалии соотношения зубных рядов. Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей: 1) чрезмерное развитие обеих челюстей; 2)чрезмерное развитие верхней челюсти;
3) чрезмерное развитие нижней челюсти;
4) недоразвитие обеих челюстей;
5) недоразвитие верхней челюсти;
6) недоразвитие нижней челюсти;
7) открытый прикус;
8) глубокое резцовое перекрытие.
По классификации Калвелиса различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса. Среди аномалий формы зубных рядов автор выделяет суженный зубной ряд, седловидно сдавленный, V-об-
разной формы, четырехугольной формы, асимметричный.
Аномалии прикуса рассматриваются относительно трех плоскостей:
1) в сагиттальной плоскости -
прогнатия, прогения;
2) в трансверсальной плоскости:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины зубных
рядов - нарушение соотношения
зубных рядов на обеих сторонах и
нарушение соотношения на одной
стороне (косой или перекрестный
прикус); в) нарушение функции
дыхания;
3) в вертикальной плоскости:
а) глубокий прикус - перекрываю
щий или комбинированный с про-
гнатией (крышеобразный); б) от
крытый прикус - истинный (рахи
тический) или травматический (от
сосания пальцев).
По классификации Х.А. Каламка-рова (1972) среди зубочелюстных аномалий различают аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.
Аномалии зубов могут формироваться на всех этапах их развития от начала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания и расположения в зубном ряду.
К аномалиям развития зубов относятся аномалии количества, формы, величины, положения, нарушение сроков прорезывания, структуры зубов.
К аномалиям количества зубов относятся адентия и сверхкомплектные зубы.
Адентия (гиподонтия) возникает в результате отсутствия зачатка зуба. Возможна адентия нескольких зубов (частичная) или всех зубов (полная). Наиболее часто встречается частичная адентия боковых резцов верхней челюсти и вторых премоляров.
Адентия приводит к задержке роста и развития челюстных костей, деформации зубных рядов и нарушению их смыкания. Наиболее выраженные аномалии формируются при полной адентии.
Сверхкомплектные зубы (гипер-одонтия) возникают при наличии лишних (сверхкомплектных) зубных зачатков, нарушают процесс прорезывания комплектных зубов, что изменяет форму зубных рядов и вид их смыкания.
Расположение зачатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов приводит к формированию диастемы (щели между центральными резцами). Коронки сверхкомплектных зубов могут иметь аномальные форму и размер.
К аномалиям формы и величины зубов относится изменение формы коронки. Это уродливые зубы, имеющие шиловидную, бочко-видную или клиновидную форму, а также зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера, встречающиеся при определенных заболеваниях. Аномалии формы зубов изменяют форму и целость зубных рядов.
К аномальным по величине относятся зубы, у которых мезиоди-стальные размеры больше (мак-родентия) или меньше (микро-дентия) нормальных.
При макродентии (гигантские зубы) размер зубов может быть на 4-5 мм больше по сравнению с нормальной величиной. При этом нарушена форма коронки зуба и наблюдается сращение корней резцов. Наличие гигантских зубов приводит к нарушению косметики, целости, формы зубных рядов и их смыкания, нарушению функции жевания и речи.
Микродентия приводит к несоответствию размера зубов и альвеолярных отростков. Вследствие этого появляются тремы (щели между боковыми зубами), нарушение соотношения зубных рядов и их смыкания.
Для более четкой и полной диагностики аномалий зубов, зубных рядов, челюстей и прикуса А.А. Ани-киенко и Л.И. Камышева (1969) разработали основные положения, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.
Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990)
1. Аномалии зубов.
1.1.Аномалии формы зуба.
1.2.Аномалии структуры твердых тканей зуба.
1.3.Аномалии цвета зуба.
1.4.Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины).
1.4.1.Макродентия.
1.4.2.Микродентия.
1.5. Аномалии количества зубов.
1.5.1.Гиперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов).
1.5.2.Гиподонтия (адентия зубов - полная или частичная).
1.6. Аномалии прорезывания зубов.
1.6.1. Раннее прорезывание.
1.6.2. Задержка прорезывания (ретенция). 1.7. Аномалии положения зубов (в одном, двух, трех направлениях).
1.7.1.Вестибулярное.
1.7.2.Оральное.
1.7.3.Мезиальное.
1.7.4.Дистальное.
1.7.5.Супраположение.
1.7.6.Инфраположение.
1.7.7.Поворот по оси (тортоано-малия).
1.7.8.Транспозиция.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1.Нарушение формы.
2.2.Нарушение размера.
2.2.1.В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
2.2.2.В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
2.3.Нарушение последовательности расположения зубов.
2.4.Нарушение симметричности положения зубов.
2.5.Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение).
3. Аномалии челюстей и их отдельных
анатомических частей.
3.1.Нарушение формы.
3.2.Нарушение размера.
3.2.1.В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
3.2.2.В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
3.2.3.В вертикальном направлении (увеличение, уменьшение высоты).
3.2.4.Сочетанные по двум и трем направлениям.
3.3.Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
3.4.Нарушение положения челюстных костей.
I. Сагиттальные аномалии окклюзии. Дистальная окклюзия (ди-стокклюзия) зубных рядов диагностируется, когда нарушено их смыкание в боковых участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен
назад по отношению к верхнему; смыкание боковой группы зубов по II классу Энгля. Мезиальная окклюзия (мезиоокклюзия) зубных рядов - нарушение их смыкания в боковых отделах, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему; смыкание боковой группы зубов по III классу Энгля. Нарушение смыкания зубных рядов в переднем участке - сагиттальная резцовая дизокклю-зия. При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней назад возникает дизокклюзия фронтальной группы зубов, например дизокклюзия в результате протру-зии верхних резцов или ретрузии нижних резцов.
II. Вертикальные аномалии ок
клюзии.
Вертикальная резцовая
дизокклюзия - так называемый
открытый прикус,
при котором от
сутствует смыкание передней груп
пы зубов. Глубокая резцовая дизок
клюзия - так называемый глубокий
прикус,
когда верхние резцы пере
крывают одноименные нижние
зубы без их смыкания. Глубокая
резцовая окклюзия - верхние рез
цы перекрывают одноименные
нижние зубы более чем на 1/3
высо
ты коронки; смыкание резцов со
хранено.
III. Трансверсальные аномалии
окклюзии.
Перекрестная окклюзия:
1) вестибулоокклюзия - смещение нижнего или верхнего зубного ряда в сторону щеки; 2) палатино-окклюзия - смещение верхнего зубного ряда в небную сторону; 3)лин-гвоокклюзия - смещение нижнего зубного ряда в сторону языка.
Л.С. Персии (1990) предложил классификацию аномалий окклюзии зубных рядов, в основу которой положен принцип, отражающий зависимость аномалий смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях от вида смыкания.
В клинической практике встречаются самые разнообразные аномалийные формы зубных рядов: сужение зубных рядов (остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесуженная и другие формы), расширение зубных рядов, удлинение зубных рядов, укорочение зубных рядов, зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. Измененные формы зубных рядов, как правило, наблюдаются при различных аномалиях прикуса. Поэтому о различных причинах развития той или иной формы зубных рядов мы поговорим в соответствующих разделах. В настоящем разделе целесообразно изложить вариации формы зубных рядов постоянного прикуса.
Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь развития от хрящевых рыб до человека. Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на первый план выступает редукция жевательного аппарата.
У гоминид имели место большой клык и диастсма. Редукция клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшаются размеры резцов и клыков. Далее наступает очередь редукции жевательных зубов, при этом роль ключевого зуба переходит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены признаки редукции всех зубов.
Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усилением степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).
Одной из причин усиливающегося процесса редукции Ф.Вайденрайх считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.
В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся "ленность" жевательного аппарата являются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков.
Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубочелюстной системе человека, следует отметить быстрое распространение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов (Л.МЛомиашвили, 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (А.А.Зу6ов, 1968).
Процессы дифференциации под действием усложняющейся функции привели к развитию у человека самого сложного жевательного аппарата (инконгруентный височно-нижнечелюстной сустав, развитый суставный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процессов дифференциации и редукции привело человека к обладанию самым уязвимым жевательным аппаратом.
В литературе достаточно подробно изложено строение зубных рядов в норме. Не менее полно представлены основные патологические состояния. Однако, сложное переплетение внутренних и внешних факторов, определяющих развитие жевательного аппарата, приводит к формированию переходных вариантов, которые невозможно отнести к норме и которые, достигая определенной степени, необходимо определять как патологическое.
Верхние резцы располагаются в челюсти но несколько изогнутой дуге, иногда почти по прямой линии. Вследствие часто имеющегося несоответствия размеров верхних резцов размерам альвеолярного отростка они нередко располагаются скученно. Аптропологи это явление называют краудингом. Может быть разная форма скученности верхних резцов. Чаще всего центральные резцы смещаются в вестибулярном направлении, а латеральные - в небном, но может бьггь и наоборот. Нередко сокращение зубного ряда в области резцов образуется за счет поворота последних вокруг оси. Уменьшение переднего отдела верхнего зубного ряда довольно часто происходит за счет редукции латеральных резцов (от уменьшения размеров и изменения форм коронки до полного отсутствия зачатков).
В ряду верхних резцов наблюдается явление противоположного порядка, а именно, наличие дополнительных (сверхкомплектных) зубов, чаще всего сверхкомплектный зуб располагается между центральными резцами. Он получил название мезиоденс. Сверхкомплектные зубы рассматриваются как атавизм. Встречается также противоположное явление краудингу - промежутки между зубами (диастемы и тремы). Наибольшее значение имеет диастема между центральными резцами, связанная с чрезмерным развитием соединительной ткани в этой области.
Верхние клыки, как правило, не подвержены значительной редукции. Это устойчивые, хорошо развитые зубы. Случаи сверхкомплектных клыков отмечаются, но значительно реже резцов. Клык обычно выступает несколько в вестибулярном направлении. Его иногда называют угловым зубом, так как он располагается в области угла альвеолярного отростка. Довольно часто верхний клык аномалийно прорезывается или рстснируется. Это не в последнюю очередь связано с порядком его прорезывания (он как бы вынужден "вклиниваться" между латеральным резцом и первым премоляром). Иногда наблюдается и противоположное явление - диастема между клыком и первым премоляром.
Верхние премоляры располагаются на закругленном отрезке дуги альвеолярного отростка верхней челюсти. Скученность премоляров может проявляп>ся в сдвиге одного из них в небном направлении. Промежутков между премолярами, как правило, не бывает. В области верхних премоляров наблюдаются как процессы дифференциации (массивность и угловатость вестибулярных бугорков, выраженность гребней и борозд, образование дополнительных бугорков), так и процессы редукции (сглаженность рельефа коронки, уменьшение ее размера, уменьшение межбугорковой бороздки). Иногда редукция выражается в отсутствии второго премоляра. Второй премоляр, как зуб более подверженный редукции, чаще имеет один корень и один канал, в то время как первый премоляр имеет более выраженную тенденцию к дифференциации корней. Может иметь место и противоположный процесс - гинеродонтия (третий премоляр).
При нормальной эллипсовидной форме альвеолярного отростка верхние моляры располагаются по дуге. При параболоидной и V-образной форме альвеолярного отростка они располагаются почти по прямой. Верхние моляры в альвеолярном отростке располагаются веерообразно, т.к. их коронки наклонены в вестибулярную сторону. Наиболее стабильным (ключевым) зубом является первый моляр, наиболее вариабельным - третий моляр. Наиболее дифференцированная коронка первого моляра имеет дополнительный бугорок Карабелли. Третий моляр может редуцироваться до двубугорковой и однобугорковой формы, нередко уменьшается и количество корней (чаще сливаются медиальный и дистальный корни, иногда сливаются все три корня). В ряду верхних моляров часто наблюдается гиподонтия (отсутствует третий моляр). Третий моляр часто бывает ретенирован или аномалийно расположен. Это связано с недостатком места на альвеолярном отростке. Реже в ряду верхних моляров наблюдается гиперодонтия (четвертый моляр). Это связано с имевшим место у отдаленных предков человека и обезьян трех премоляров, один из которых трансформировался в моляр. Иногда этот моляр может прирастать к дистальной поверхности третьих моляров, образуя дополнительный бугорок.
Нижние резцы, как правило, располагаются на альвеолярном отростке выпуклой кнаружи дугой. Они часто имеют скученное положение с различным поворотом вокруг оси. Редукция нижних резцов выражена незначительно, следовательно и гиподонтия встречается крайне редко. Также редко встречается сверхкомплектный нижний резец между центральными резцами. Между резцами встречается диастсма, хотя значительно реже, чем на верхней челюсти.
Нижние клыки, как и верхние, несколько выступают в вестибулярном направлении. Клык - зуб мало подверженный редукции. Нижний клык очень часто расположен аномалийно (чаще смещен в вестибулярном направлении). Между нижним клыком и первым премоляром часто наблюдается трема, что обусловлено закономерностями филогенеза жевательного аппарата (например, у хищников в этот промежуток входит верхний клык при смыкании зубных рядов). Адентия или, наоборот, сверхкомплектный нижний клык, как правило, не наблюдается.
Первый нижний премоляр обычно мало дифференцирован, имеет очень маленький лингвальный бугорок. Он незначительно подвержен редукции. Второй нижний премоляр дифференцирован. Он относится к типу вариабельных зубов, т.е. подвержен редукции. Это взаимодействие дифференциации и редукции приводит к тому, что второй нижний премоляр может быть похож на первый премоляр, а может, при высокой степени дифференциации, напоминать моляр. Таким образом, форма премоляров широко варьирует: от клыкообразного до моляроподобного. Если для второго премоляра клыкообразная форма - признак его большой степени редукции, то для первого премоляра такая форма не является показателем редукции, наоборот, такое уподобление соседнему классу говорит о недостаточной дифференциации. Истинные типы редукции встречаются только среди вариабельных зубов. Значительная разница в форме нижних премоляров может быть объяснена слабой очерченностью в этой области морфогенетического поля, наложения на него полей других классов зубов (клыков и моляров). Нижние премоляры нередко располагаются скученно, хотя может иметь место трема между первым премоляром и клыком. Адентия встречается у второго премоляра.
Нижние моляры у современного человека располагаются приблизительно по прямой линии, хотя третий моляр может занимать различное положение вплоть до расположения его в ветви челюсти. Вертикальные оси нижних моляров наклонены в язычную сторону. Наиболее стабильным в этом ряду является первый моляр. Корни первых моляров никогда не срастаются, дистальный корень иногда имеет два канала. Корни у вторых моляров прямые, длинные, иногда срастаются. Третий нижний моляр - зуб наиболее вариабельный, его коронка может иметь от 6 до 2 бугорков, корни короткие, искривлены. Адентия третьего нижнего моляра наблюдается чаще, чем верхнего. Этот зуб нередко бывает ретенирован. Наличие четвертого моляра на нижней челюсти бывает чаще, чем на верхней. Промежутки (тремы) между нижними молярами наблюдаются весьма редко.
Коренные зубы имеют тенденцию к движению вперед в процессе жнзни. Очень хорошо это видно на примере зубочелюстиой системы слона. У него в нижней челюсти более крупный коренной зуб сменяется по мерс снашивания другим, движущимся как бы с восходящей ветви вперед. Всего у слона 6 комплектов зубов. Поскольку впереди этих двух зубов других зубов нет, этому движению вперед нет никаких препятствий. У близкого родственника слона - скального дамана - между резцами и предкорепными зубами имеется широкий промежуток. У другого близкого родственника - ламантина - вообще нет резцов. Следовательно, у всей этой группы животных нет никаких препятствий для проявления тенденции зубов к смещению вперед.
У хищников между клыком и предкоренными зубами имеется диастема. У грызунов и зайцеобразных отсутствуют клыки, следовательно, между резцами и коренными зубами также имеется большой промежуток. Диастема характерна и для антропоидов, прегоминид и гоминид. У современного человека резко сократился передний отдел челюстных костей, диастема отсутствует, а тенденция к движению коренных зубов вперед сохранилась, поэтому довольно часто приходится наблюдать явление краудинга - скученного положения зубов, особенно во фронтальном секторе.
