5723 0
Водянистая влага играет важную роль в глазу и выполняет три основные функции: трофическую, транспортную и поддержание определенного офтальмотонуса. Непрерывно циркулируя, она омывает и питает (за счет содержания глюкозы, рибофлавина, аскорбиновой кислоты и других веществ) бессосудистые ткани внутри глаза (роговицу, трабекулу, хрусталик, стекловидное тело), а также транспортирует из глаза конечные продукты тканевого обмена веществ.
Водянистая влага продуцируется отростками ресничного тела со скоростью 2— 3 мкл/мин (рис. 1). В основном она поступает в заднюю камеру, из нее через зрачок - в переднюю камеру. Периферическая часть передней камеры носит название угла передней камеры. Передняя стенка угла образована роговично-склеральным соединением, задняя - корнем радужки, а вершина - ресничным телом.
Рис. 1. Схема строения угла передней камеры и пути оттока внутриглазной жидкости
На передней стенке угла передней камеры расположена внутренняя склеральная бороздка, через которую перекинута перекладина - трабекула. Трабекула, как и бороздка, имеет форму кольца. Она заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель - венозный синус склеры, или шлеммов канал (sinus venosus sclerae). Трабекула состоит из соединительной ткани и имеет слоистое строение. Каждый слой покрыт эндотелием и отделен от рядом находящихся щелями, заполненными водянистой влагой. Щели соединяются между собой отверстиями.
В целом трабекулу можно рассматривать как многоярусную систему отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается через трабекулу в шлеммов канал и оттекает через 20-30 тонких коллекторных канальцев, или выпускников, в интра- и эписклеральные венозные сплетения. Трабекулу, шлеммов канал и коллекторные канальцы называют дренажной системой глаза. Частично водянистая влага проникает и в стекловидное тело. Отток из глаза в основном происходит передним путем, то есть через дренажную систему.
Дополнительный, увеосклеральный путь оттока осуществляется вдоль пучков ресничной мышцы в супрахориоидальное пространство. Из него жидкость оттекает как по склеральным эмиссариям (выпускникам), так и непосредственно в области экватора через ткань склеры, попадая затем в лимфатические сосуды и вены ткани орбиты. Продукция и отток водянистой влаги определяют уровень ВГД.
Для оценки состояния угла передней камеры проводят гониоскопию. В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме (рис. 2). Поскольку периферическая часть роговицы непрозрачна, угол передней камеры невозможно увидеть непосредственно. Поэтому для проведения гониоскопии врач использует специальную контактную линзу - гониоскоп.
Рис. 2. Гониоскопия
На сегодня разработано большое количество конструкций гониоскопов. Гониоскоп Краснова однозеркальный, имеет сферическую линзу, которую прикладывают к роговице. Участок угла передней камеры рассматривают через основу призмы, обращенную к исследователю. Контактный гониоскоп Гольдмана конусообразный, имеет три отражающие поверхности, перфорированные под различными углами и предназначенные для исследования угла передней камеры и центральных и периферических участков сетчатки.
Развитие современных технологий позволило усовершенствовать методику объективной оценки топографии угла передней камеры. Одним из таких методов является ультразвуковая биомикроскопия, которая позволяет определить профиль угла передней камеры, расположение трабекулы и шлеммова канала, уровень прикрепления радужки и состояние ресничного тела.
Для оценки трехмерного изображения переднего отрезка глаза и его параметров применяется методика оптической когерентной томографии. Она позволяет с высокий точностью оценить строение переднего сегмента глаза за счет полной визуализации угла передней камеры, определить расстояние от угла до угла, измерить толщину роговицы и глубину передней камеры, оценить размеры и особенности расположения хрусталика по отношению к радужке и дренажной зоне.
Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Внутриглазная водянистая жидкость не имеет цвета. Это прозрачное вещество, которое по своему составу похожа на плазму крови. В отличие от последней, в ней содержится меньшее количество белков. Водянистая влага находится в обеих глазных камерах. Жидкость образуют особые клетки цилиарного тела глаза. Эти клетки образуют влагу за счёт фильтрации крови. В сутки может генерироваться до 9 мл жидкости.
Циркулирование внутриглазной жидкости
Выделенная жидкость поступает в заднюю глазную камеру. Через отверстие зрачка она поступает в переднюю камеру глаза. Под воздействием перепада температур влага по радужке поступает в верхние слои, после чего по внутренней поверхности роговицы стекает вниз. Затем вода попадает в угол передней камеры глаза, где всасывается с помощью трабекулярной сети в Шлеммов канал. Заключительный этап цепочки — поступление водянистой влаги глаза с продуктами обмена обратно в кровоток.
Какую функцию выполняет водянистая влага
Внутриглазная жидкость насыщена аминокислотами, глюкозой и другими питательными веществами. Она обеспечивает структуры глаза полезными веществами. В частности, жидкость питает ткани, которые лишены кровеносных сосудов — хрусталик, трабекулу, переднюю часть стекловидного тела. Кроме того, водянистая влага предотвращает развитие болезнетворных микроорганизмов благодаря содержащимся в ней иммуноглобулинам.
Кроме того, внутриглазная жидкость — это ещё одна прозрачная среда, которая преломляет свет. Она обеспечивает форму глаза, от неё зависит величина внутриглазного давления (ВГД ) . Последнее — это как раз равновесие между количеством продуцируемой и уходящей в кровоток влаги.
Симптоматика нарушений оттока внутриглазной жидкости
Нормальная циркуляция водянистой влаги обеспечивает ВГД в пределах 18-25 мм рт. с.т. При нарушениях продукции или оттока может происходить снижение давления (гипотония) или его увеличение (гипертонус). В первом случае может появиться отслойка сетчатки. В результате снижается зрение вплоть до его полной потери. При увеличенном глазном давлении пациент ощущает боль в голове, нарушение качества зрения и тошноту. Если не лечить заболевание, происходит неминуемое разрушение зрительного нерва и утрата зрения.
Диагностика нарушений
Визуальный осмотр, пальпация глаза.
Офтальмоскопия.
Тонометрия.
Капиметрия.
Периметрия.
Высокое внутриглазное давление и глаукома
При по вышении продукции или затруднении оттока водянистой влаги из глаза увеличивается внутриглазно е давлени е , что приводит к глауком е . Это разрушает волокна глазного нерва. В результате снижается острота зрения вплоть до полной слепоты. Риск повышения давления внутри глаза значительно выше у людей старше сорока лет. Опасность глаукомы заключается в отсутствии неприятных симптомов, отчего заболевание продолжительное время остаётся скрытым для пациента, хотя оно и прогрессирует. Чтобы вовремя диагностировать глаукому, пациентам старше 40 лет нужно минимум раз в год проверять внутриглазное давление.
Итак, внутриглазная жидкость обеспечивает нормальное функционирование всего глазного яблока. От неё зависит давление в передней и задней камере глаза. К сожалению, от нарушения выработки или оттока жидкости в глазу могут происходить серьёзные патологические изменения. Повышение внутриглазного давления неизбежно вызывает глаукому. Чтобы избежать необратимых нарушений в работе зрительного аппарата офтальмологи рекомендуют регулярно проверять внутриглазное давление.
Внутриглазная жидкость или водянистая влага является своеобразной внутренней средой глаза. Основным ее депо являются передняя и задняя камеры глаза. Она также имеется в периферических и периневральных щелях, супрахориоидальном и ретролентальном пространствах.
По своему химическому составу водянистая влага является аналогом спинномозговой жидкости. Количество ее в глазу взрослого человека равна 0,35-0,45, а в раннем детском возрасте — 1,5-0,2 см 3 . Удельный вес влаги 1,0036, коэффициент преломления 1,33. Следовательно, она практически не преломляет лучи. Влага на 99% состоит из воды.
Большую часть плотного остатка составляют анорганические вещества: анионы (хлор, карбонат, сульфат, фосфат) и катионы (натрий, калий, кальций, магний). Больше всего во влаге хлора и натрия. Незначительная доля приходится на белок, который состоит из альбуминов и глобулинов в количественном соотношении, сходном с сывороткой крови. Водянистая влага содержит глюкозу — 0,098%, аскорбиновую кислоту, которой в 10-15 раз больше, чем в крови, и молочную кислоту, т.к. последняя образуется в процессе хрусталикового обмена. В состав водянистой влаги входят различные аминокислоты — 0,03% (лизин, гистидин, триптофан), ферменты (протеаза), кислород и гиалуроновая кислота. В ней почти нет антител и появляются они только во вторичной влаге — новой порции жидкости, образующейся после отсасывания или истечения первичной водянистой влаги. Функция водянистой влаги — это обеспечение питанием бессосудистых тканей глаза — хрусталика, стекловидного тела, частично роговой оболочки. В связи с этим необходимо постоянное обновление влаги, т.е. отток отработанной жидкости и приток свежеобразованной.
То, что в глазу постоянно происходит обмен внутриглазной жидкости, было еще показано во времена Т. Лебера. Было установлено, что жидкость образуется в цилиарном теле. Ее называют первичной камерной влагой. Поступает она большей частью в заднюю камеру. Задняя камера ограничена задней поверхностью радужной оболочки, цилиарным телом, цинновыми связками и внезрачковой частью передней капсулы хрусталика. Глубина ее в различных отделах варьирует от 0,01 до 1 мм. Из задней камеры через зрачок жидкость попадает в переднюю камеру — пространство, ограниченное спереди задней поверхностью радужной оболочки и хрусталика. Из-за клапанного действия зрачкового края радужки, обратно в заднюю камеру из передней влага возвратиться не может. Далее отработанная водянистая влага с продуктами тканевого обмена, пигментными частичками, осколками клеток выводится из глаза через передние и задние пути оттока. Передний путь оттока — это система шлеммова канала. Жидкость в шлеммов канал попадает через угол передней камеры (УПК), участок ограниченный спереди трабекулами и шлеммовым каналом, и сзади — корнем радужки и передней поверхностью цилиарного тела (рис. 5).
Первым препятствием на пути водянистой влаги из глаза является трабекулярный аппарат.
На разрезе трабекула имеет треугольную форму. В трабекуле различают три слоя: увеальный, корнеосклеральный и пористую ткань (или внутреннюю стенку шлеммова канала).
Увеальный слой состоит из одной или двух пластин, состоящих из сети перекладин, которые представляют пучок коллагеновых волокон, покрытых эндотелием. Между перекладинами располагаются щели диаметром от 25 до 75 мю. Увеальные пластины с одной стороны прикрепляются к десцеметовой оболочке, а с другой — к волокнам цилиарной мышцы или к радужной оболочке.
Корнеосклеральный слой состоит из 8-11 пластин. Между перекладинами в этом слое имеются отверстия эллипсовидной формы, расположенные перпендикулярно волокнам цилиарной мышцы. При напряжении цилиарной мышцы отверстия трабекулы расширяются. Пластины корнеосклерального слоя прикрепляются к кольцу Швальбе, а с другой стороны к склеральной шпоре или непосредственно к цилиарной мышце.
Внутренняя стенка шлеммова канала состоит из системы аргирофильных волокон, заключенных в гомогенную субстанцию, богатую мукополисахаридами. В этой ткани имеются довольно широкие каналы Зондермана шириной от 8 до 25 мю.
Трабекулярные щели обильно заполнены мукополисахаридами, которые исчезают при обработке гиалуронидазой. Происхождение гиалуроновой кислоты в углу камеры и ее роль полностью не выяснены. Очевидно, она является химическим регулятором уровня внутриглазного давления. Трабекулярная ткань содержит также ганглиозные клетки и нервные окончания.
Шлеммов канал — это овальной формы сосуд, расположенный в склере. Просвет канала в среднем равен 0,28 мм. От шлеммова канала в радиальном направлении отходит 17-35 тонких канальцев размером от тонких капиллярных нитей 5 мю, до стволов величиной до 16р. Сразу у выхода канальцы анастомозируют, образуя глубокое венозное сплетение, представляющее щели в склере, выстланные эндотелием.
Некоторые канальцы идут прямо через склеру к эписклеральным венам. Из глубокого склерального сплетения влага также идет к эписклеральным венам. Те канальцы, которые идут от шлеммова канала прямо в эписклеру, минуя глубокие вены получили название водяных вен. В них можно на некотором протяжении видеть два слоя жидкости — бесцветный (влага) и красный (кровь).
Задние пути оттока — это периневральные пространства зрительного нерва и периваскулярные пространства ретинальной сосудистой системы. Угол передней камеры и система шлеммова канала начинает формироваться уже у двухмесячного плода. У трехмесячного — угол заполнен клетками мезодермы, а в периферических отделах стромы роговицы выделяется полость шлеммова канала. После образования шлеммова канала в углу разрастается склеральная шпора. У четырехмесячного плода в углу из клеток мезодермы дифференцируется корнеосклеральная и увеальная Трабекулярная ткань.
Передняя камера, хотя морфологически сформирована, однако ее формы и размеры отличны от таковых у взрослых, что объясняется короткой сагиттальной осью глаза, своеобразием формы радужной оболочки и выпуклостью передней поверхности хрусталика. Глубина передней камеры у новорожденного в центре 1,5 мм и лишь к 10 годам она становится, как у взрослых (3,0-3,5 мм). К старости передняя камера становится мельче из-за роста хрусталика и склерозирования фиброзной капсулы глаза.
Каков же механизм образования водянистой влаги? Он до настоящего времени окончательно не решен. Ее расценивают и как результат ультрафильтрации и диализат из кровеносных сосудов ци-лиарного тела, и как активно продуцируемый секрет кровеносных сосудов цилиарного тела. И каков бы не был механизм образования водянистой влаги, мы знаем, что она в глазу постоянно продуцируется и из глаза все время оттекает. Причем отток пропорционален притоку: увеличение притока увеличивает соответственно и отток, и наоборот, уменьшение притока уменьшает в такой же степени и отток.
Движущей силой, которая обуславливает непрерывность оттока, является разность — более высокое внутриглазное давление и более низкое в шлеммовом канале.
И структуры передней камеры.
От того, насколько свободно она отходит через переднюю камеру, зависит внутриглазное давление.
Его повышение сопровождает «болезнь зеленого глаза» - глаукому. Из-за застоя жидкости роговица тускнеет, зрачок расширяется, а хрусталик зеленеет, лишившись питания. Глаукома имеет также скрытую форму и не всегда сопровождается высоким ВГД.
Внутриглазная жидкость или водянистая влага продуцируется цилиарным телом. Она выводится через Шлеммов канал в углу передней камеры глаза.
Причины застоя жидкости:
- изменения угла передней камеры:
- сосудистые новообразования, диабетическая ретинопатия;
- пробки из частиц пигмента, кровяных телец, отделившихся от удара, травмы;
- опухоль.
- катаракта последней стадии;
- повышения ацетилхолина.
Сбой в механизме секреции, циркуляции влаги повышает внутриглазное давление и риск развития глаукомы.
Группа риска
К скоплению глазной жидкости и высокому ВГД предрасположены люди:
- с заболеваниями щитовидной, поджелудочной железы, гипофиза, диабетом;
- со смещением хрусталика;
- с близорукостью выраженной степени;
- в возрасте от 40 лет;
- с наследственной предрасположенностью.
Причинами застоя или избытка водянистой влаги отличаются типы глаукомы.
Классификация глаукомы
По происхождению:
- первичная - развивается после 40 лет, связана с патологическими процессами внутри глазного яблока;
- вторичная - возникает после травм, болезней, операций.
По механизму повышения глазного давления:
- открытоугольная - «молчаливая», протекает скрыто при свободном движении влаги;
- закрытоугольная - «застойная», канал отхода жидкости заблокирован.
По уровню глазного давления:
- гипертензивная;
- нормотензивная.
По течению болезни:
- стабилизированная - состояние пациента не меняется на протяжении полугода;
- нестабилизированная - ухудшение при повторных исследованиях.
Стадии поражения зрительного нерва:
- начальная - нет заметных изменений поля зрения;
- развитая - сужение в 10° от точки фиксации;
- далеко зашедшая - ограничение поля зрения в 15°;
- терминальная - слепота, иногда сохраняется светоощущение.
Вторичная глаукома протекает с циклитическими кризами.
Симптомы
Скопление жидкости внутри глаза не ощущается. Признаки состояния:
- сокращение бокового зрения;
- ореолы вокруг объектов;
- нечеткие края изображения.
Симптомы криза:
- острая боль с резким повышением ВГД;
- зрение падает до светоощущения;
- тошнота;
- головная боль;
- боль, отдающая под лопатку, в сердце, живот.
Приступ необходимо снять в течение суток. Иначе спайки в тканях глаза еще больше затруднят отток жидкости.
Диагностика
Основные методы выявления повышенного ВГД и глаукомы:
- компьютерное сканирование.
Измерение глазного давления помогает установить отклонение от нормы. Исследование сосудов глазного дна, зрительного нерва выявляет патологию при нормальном давлении. Компьютерное моделирование глазного яблока позволяет проследить динамику заболевания.
Лечение
На начальной стадии процесса назначают глазные капли:
- стимулирующие отток жидкости
- подавляют ее выработку.
Также их комбинируют.
Приступ снимают каплями Пилокарпин , Тимолол , Бетаксолол . Если через 20 часов ВГД не снижается, делают операцию:
- трабекулоэктомия - хирургическое формирование дренажного канала;
- иридэктомия - частичное иссечение радужной оболочки;
- оптико-цилиарная нейроэктомия - удаление части ресничного, зрительного нерва.
Оперативное лечение также назначают при неэффективности консервативного метода.
Осложнения
Трудности после операции:
- зарастание дренажного канала;
- кровоизлияние;
- пора в шве, пропускающая влагу;
- отклонение отводящего канала.
Глаукома без лечения приведет к постепенной потере зрения. Глаукомоциклитический криз вызывает необратимые изменения в тканях, при которых снизить давление невозможно. Пациент теряет глаз.
Прогноз
Исход лечения зависит от стадии, типа заболевания, анатомии глаза. Операция при врожденной глаукоме эффективна в 80% случаев . На начальном этапе первичной глаукомы глазное давление удается снизить до нормы. Но для предотвращения рецидива пациент должен соблюдать рекомендации врача и правила профилактики.
Профилактика
Как предотвратить повторное развитие глаукомы:
- проходить осмотр раз в 3 месяца;
- избегать темноты;
- при работе за компьютером, просмотре телевизора включать лампу;
- смотреть телевизор не более 3 часов в день;
- отказаться от алкоголя, курения;
- надевать защитные очки с зелеными стеклами;
- ежедневно выполнять массаж глаз;
- отказаться от тяжелых физических нагрузок.
Диета должна включать рыбу, овощи, но следует ограничить содержание сахара, отказаться от кофе.
Полезное видео
Зрение восстанавливается до 90%
В органе зрения есть структуры без сосудистых элементов. Внутриглазная жидкость обеспечивает трофику для этих структур, поскольку отсутствие капилляров делает невозможным типический обмен веществ. Нарушение синтеза, транспорта или оттока этой жидкости приводит к значительным нарушениям внутриглазного давления и проявляется такими опасными патологиями, как глаукома, офтальмогипертензия, гипотония глазного яблока.
Что это такое?
Водяниста влага - прозрачная жидкость, которая находится в передней и задней камерах глаза. Она продуцируется капиллярами ресничных отростков и дренируется в Шлеммов канал, располагающейся между роговицей и склерой. Внутриглазная влага постоянно циркулирует. Процесс контролируется гипоталамусом. Она находится в периневральных и перивазальных щелях, ретролентальном и перихориоидальнои пространстве.
Состав и количество
Глазная жидкость на 99% состоит из воды. 1% включает такие вещества:
- Аьбумины и глюкоза.
- Витамины группы B.
- Протеаза и кислород.
- Ионы:
- хлор;
- цинк;
- натрий;
- медь;
- кальций;
- магний;
- калий;
- фосфор.
- Гиалуроновая кислота.
Выработка жидкости внутри органов необходима для увлажнения, чтобы зрительный аппарат нормально функционировал.
У взрослых вырабатывается до 0,45 кубических сантиметров, у детей - 0,2. Такая большая концентрация воды объясняется необходимость постоянного увлажнения структур глаза, а питательных веществ достаточно, чтобы зрительный анализатор полноценно функционировал. Преломляющая способность влаги составляет 1,33. Такой же показатель наблюдается у роговицы. Это значит, что жидкость внутри глаза не влияет на преломление лучей света и поэтому не отображается на процессе рефракции.
Какие функции?
Водянистая влага играет важную роль в функционировании органа зрения и обеспечивает следующие процессы:
- Играет главную роль в формировании внутриглазного давления.
- Выполняет трофическую функцию, что важно для хрусталика, стекловидного тела, роговицы и трабекулярной сети, так как в их составе нет сосудистых элементов. Наличие в составе внутриглазной жидкости аминокислот, глюкозы и ионов питает эти структуры глаза.
- Защита зрительного органа от патогенов. Это осуществляется благодаря иммуноглобулинам, входящих в состав водянистой влаги.
- Обеспечение нормального прохождения лучей к фоточувствительным клеткам.
Причины и симптомы проблем с оттоком
В случае нарушений оттока повышается внутриглазное давление, что может быть причиной проявления глаукомы.
За сутки нормой считается продукция 4 мл водянистой влаги с оттоком в таком же количестве. В единицу времени объем не должен превышать 0,2-0,5 мл. При нарушении цикличности этого процесса, влага накопляется, в результате чего повышается внутриглазное давление. Снижение оттока лежит в основе открытоугольной глаукомы. Патогенетическим обоснованием этого заболевания является блокада склеральной пазухи, через которую осуществляется нормальный отток жидкости.
Блокада развивается вследствие таких факторов:
- врожденные аномалии развития;
- возрастные изменения угла наклона Шлеммова канала;
- длительный прием глюкокортикостероидов;
- близорукость;
- аутоиммунные заболевания;
- сахарный диабет.
Длительный период нарушение циркуляции внутриглазной жидкости может не проявляться. Симптоматика этого заболевания включает болезненность вокруг глаз и в участке надбровных дуг, головная боль, головокружение. Пациенты отмечают ухудшение зрение, появление кругов радуги при фокусировании взгляда на световых лучах, туман или «мушки» перед глазами, помутнение, мерцание.
На первых стадиях больные не обращают внимание на признаки нарушения оттока жидкости, но при прогрессировании патологии сильно усугубляются, приводят к потере зрения.
- Глаукома. Характеризуется повышением давления внутри глаза с последующей прогрессирующей атрофией зрительного нерва и нарушением зрения. Бывает открыто- и закрытоугольной, что зависит от причин возникновения. Эта болезнь относится к хроническим, отличается медленным развитием.
- Офтальмогипертензия. Заболевание, которое является повышением внутриглазного давления без нарушений диска зрительного нерва. Причинами являются инфекции органа зрения, системные заболевания, врожденные нарушения, интоксикация медикаментами. При этом пациент ощущает распирание в глазу, но острота зрения не меняется.
- Гипотония глазного яблока. Развивается вследствие уменьшения количества водянистой влаги. Этиологическими факторами выступают механические повреждения, воспалительные заболевания, тяжелое обезвоживание. Клинически это проявляется помутнением роговицы, стекловидного тела и отеком диска зрительного нерва.
