3256 0
В 1976 году Radovan сообщил о новом методе наращивания количества кожи на месте, избранном для взятия лоскута: под кожу нужной области помещают баллон с эластичными стенками, наполняемый жидкостью; постепенно в него чрезкожно впрыскивают все большее количество жидкости. Таким образом покрывающая его кожа растягивается. Этот метод Lapin и сотр. (1980) применили на туловище, a Austad и Rose (1981) -— и на конечностях.
Radovan (1976) применил свой метод при реконструкции молочной железы и в 1982 году уже сообщил о результатах, полученных у значительного числа больных. С 1976 года метод был применен у 68 больных, таким образом получали количество кожи, достаточное для помещения протеза объемом в 300-400 см3. Начальной «дозой» жидкости в баллоне было 100-150 см3, ее каждый раз увеличивали в среднем на 50 см3 и после 8-10 впрыскиваний достигали объема в 550- 650 см3. Кожу грудной стенки, согласно рекомендациям авторов, следует растягивать с помощью баллона, содержащего жидкости на 150- 250 см3 больше, чем объем имплантируемого протеза. Об успешном применении этого метода сообщили Di Giuseppe и сотр. (1984), Manders и сотр. (1984), Kesselring и Meyer (1984), а также Olbrisch (1984). Появилось и много модификаций этого метода (Lapin и сотр., 1985; Dick и Brown, 1986).
Операция проводится следующим образом: обрисовывают место помещения протеза, затем через разрез, проведенный по латеральному концу постмастэктомического рубца (или в подмышечной впадине), тупо (пальцем) отпрепаровывается полость такой величины, чтобы в нее поместился баллон. Баллон соединительной трубкой связывается с добавочным резервуаром, который помещают непосредственно под шов на месте разреза, обеспечившего доступ. Соединительная клетчатка раневой полости должна фиксироваться на участке между экспандером-баллоном и добавочным резервуаром, чтобы помещенная туда система не соскользнула со своего места. Каждые 3 дня в резервуар с помощью инъекционной иглы (№22-25) и шприца впрыскивают по 50 см3 жидкости, увеличивая объем экспандера. Таким же путем можно и убавить количество жидкости, если под действием натяжения на коже грудной стенки появятся признаки нарушения кровообращения.
Когда баллон достигает нужной величины (т. е. содержит на 150-250 см3 жидкости больше, чем объем планируемого протеза), через тот же доступ баллонная система удаляется и на ее место помещается протез. Если вокруг баллона образовалась толстая капсула, ее только надрезают или удаляют всю ее переднюю стенку, после чего помещают протез.
У трех из 68 больных, которых Radovan прооперировал до 1982 года, наблюдалась гематома, из-за нее пришлось удалить экспандер; у 7 больных после второй операции развилась инфекция и у двух больных - кожный некроз, из-за которого позже пришлось прибегнуть к пересадке лоскута на питающей ножке. Доля случаев возникновения капсулярной контрактуры относительно невелика. Согласно Baker, контрактура встречается максимально в 40% случаев, достигая только I-II степени, что авторы объясняют тем, что подготовленная полость всегда значительно большего объема, чем помещенный в нее протез.
Austad и Rose (1979) сконструировали такой экспандер, который благодаря более высокой концентрации находящейся в нем жидкости постепенно наполняется за счет жидкости, поступающей из окружающих тканей («self-inflatmg subcutaneous silicone bag»).
Gianella (1982) описал двухмоментный способ. Первый этап операции: дугообразным разрезом по Bohmert по крайней мере на 4 поперечных пальца ниже будущей субмаммарной складки обнажаются мышцы, по нижней поверхности которых проводится препаровка в краниальном направлении. Формируется кожно-мышечный лоскут с краниальной питающей ножкой, по краям которого кожу деэпителизируют на ширине 2 см. Эту полоску кожи без эпидермиса несколькими швами фиксируют к надкостнице ребер соответственно линии субмаммарной складки.
Формируется широкий «мешок» с толстыми стенками (из мышц и кожи), свободный край которого фиксирован к грудной стенке, а емкость нависает над субмаммарной складкой. В тот «мешок» и вкладывается экспандер, соединенный с наполнительным вентилем, помещенным под кожу передней подмышечной складки. Баллон заполняется раствором поваренной соли до установленных границ, а затем каждые 2-3 недели через вентиль количество жидкости в нем увеличивают. Таким образом «мешок» увеличивается до размеров, необходимых для помещения протеза.
Второй этап операции: через 4-6 месяцев экспандер удаляется, в образовавшуюся полость помещается наполненный гелем силиконовый трансплантат (тип Birnbaum), одновременно покрывающим мягким тканям придается форма конуса. Если нужно, в то же время корригируется здоровая молочная железа, восстанавливается сосок и околососковый кружок.
В течение многих месяцев больная должна интенсивно массировать грудь, чтобы предотвратить образование плотной капсулы и сохранить достаточную для протеза полость. В 1984 году Becker снабдил протез Heyer-Shulte резервуаром, который можно постепенно заполнять, а потом совсем демонтировать. Этот метод делает вторую операцию излишней. Протез помещается в сформированную полость пустым, к нему присоединяют трубку и резервуар. Кожную рану закрывают. Затем протез постепенно заполняют до желаемой величины, еженедельно увеличивая его объем в среднем на 50 см3. Затем через небольшой разрез отыскивают и удаляют резервуар вместе с соединительной трубкой, отверстие которой в протезе закрывает небольшой вентиль. У 23 больных этим методом оперировали 25 молочных желез по самым разнообразным показаниям: первичная и вторичная реконструкция молочной железы, подкожная мастэктомия, замена протеза, удаленного из-за капсулярной контрактуры.
Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Пластическая хирургия - SURGERY.SU
Мастэктомия – это удаление молочной железы с окружающими ее тканями (жировой и мышечной). Данная операция проводится обычно по поводу рака молочной железы. В настоящее время мастэктомия все чаще проводится вместе с реконструктивными операциями, которые позволяют женщине проснуться после операции с новой грудью.
Как Вы уже знаете, реконструкция молочной железы может быть проведена как с помощью собственных тканей (лоскутной пластикой), так и с помощью имплантатов. Однако, бывают случаи, что пациентка находится в удовлетворительном состоянии и может, по идее, пройти реконструктивную операцию, однако строение ее тела, в частности стенки груди после мастэктомии, не позволяют сделать этого. В таких случаях показано применение экспандера.
Экспандер – это силиконовый баллон, по форме напоминающий обычной грудной имплантат, который устанавливается под кожу в области груди и постепенно наполняют физиологическим раствором. Такое постепенное наполнение баллона приводит к растягиванию тканей груди, что в итоге позволяет установить обычный имплантат.
Реконструктивная операция с помощью экспандера проводится в три этапа: вначале устанавливается эспандер, затем, когда сформируется место для протеза, устанавливается имплантат, после чего проводится формирование соска.
Установка экспандера
Реконструкция груди с помощью экспандера проводится пациенткам, у которых проведение лоскутных операций типа TRAM невозможно. Экспандер представляет собой пустой силиконовый баллон, в который можно вводить солевой раствор, при этом его объем увеличивается. При условии того, что удаление молочной железы проводилось без удаления большой грудной и зубчатой мышц груди, возможна установка экспандера.
Перед тем, как установить эспандер, для него формируется место – «карман». Сам экспандер устанавливается под оставшуюся кожу груди, на мышцу. После операции пациентка должна находится в клинике 2-3 дня. После того, как баллон установлен, в течение 2 недель его постепенно наполняют солевым раствором. Далее, в течение трёх месяцев его периодически дополнительно наполняют.
Обычно за один раз в силиконовый баллон вводится не более 100 миллилитров солевого раствора. Такое постепенное наполнение баллона приводит к растягиванию кожи груди, то есть формируется место для установки имплантата. Кроме того, есть такие экспандеры, которые можно применять и как имплантат, то есть не нужно проводить дополнительную операцию по установке силиконового или солевого имплантата. Обычно, длительность такого растягивания кожи груди экспандером составляет около 2-6 месяцев.
Установка имплантата
После того, как силиконовый экспандер заполнен более чем на 10% от своего объема, его обычно удаляют и устанавливают обычный имплантат. Эта операция технически несложная, риск осложнений и травматичность при этом минимальны.
Стоит отметить, что реконструкция груди собственными тканями пациентки (TRAM-лоскутом), хотя и является более сложной, все же более безопасна, так как ткани собственного организма ткани приживаются, конечно же, быстрее и практически без проблем, в то время как с имплантатами такого гарантировать нельзя. Среди известных осложнений грудных имплантатов можно отнести инфекционные осложнения, капсулярная контрактура, боли и неравномерная консистенция груди.
Кроме того, имплантат может разорваться, если неправильно обращаться с ним. Реконструкцию имплантатами выбирают пациентки, которые не хотят, чтобы у них на груди остались рубцы от лоскутных операций.
Формирование соска
Это третий этап реконструктивной операции с помощью экспандера. При этом формируется сосок и ареола. Благодаря этому грудь приобретает прежнюю, красивую форму, близкую к естественной. Конечно же, нормальная грудь должна иметь и сосок. В настоящее время в пластической хирургии имеются разные способы формирования соска – это и уменьшение ареолы, и ее увеличение, исправление втянутого или длинного соска, коррекция различных дефектов ареолы и т.д.
Все эти методы применимы и к груди, которая сформирована после мастэктомии. Имеется несколько методов формирования соска. Например, можно имитировать вид соска и ареолы, что достигается с помощью особого вида татуажа. Кроме того, для формирования соска и ареолы могут применяться собственные ткани пациентки. Можно так же пересадить пигментированные участки кожи с другой области тела, либо пересадить здоровые сосок и ареолу.
- Реконструкция молочной железы с помощью экспандера
Методика, предусматривающая расширение объема тканей и установку имплантатов, впервые была введена в практику пластической и реконструктивной хирургии Radovan в 1980-х годах и получила дальнейшее развитие под влиянием работ Argenta. На сегодняшний день данная методика широко используется в рамках реконструктивной пластики молочных желез. Использовавшиеся ранее методики требовали обязательного применения кожных (или мышечно-кожных) лоскутов для замещения удаленной кожи молочной железы. Экспандерное расширение тканей существенно увеличило возможности реконструктивной хирургии молочных желез, в особенности при ранней их реконструктивной пластике.
В принципе, экспандерное расширение тканей показано всем женщинам, перенесшим мастэктомию, при достаточно хорошем качестве мягких тканей, но недостаточном их количестве. Экспандерное расширение тканей по технике является не такой сложной процедурой, как выкраивание кожного или кожно-мышечного лоскута, а также не сопровождается образованием шрамов или деформационных изменений, что является дополнительным плюсом для многих женщин.
Тем не менее, применение тактики экспандерного расширения тканей обусловливает необходимость в выполнении вторичного вмешательства, направленного на восстановление формы и размеров молочной железы.
Перед проведением указанного второго этапа хирургической коррекции требуется несколько предварительных осмотров, в ходе которых должно быть осуществлено наполнение экспандера. Обозначенная особенность (многоэтапность коррекции) является неудобной и даже неприемлемой для некоторых женщин.
Несмотря на преимущества реконструкции с помощью аутотканей, экспандерное расширение тканей продолжает оставаться стандартной методикой, входящей в состав мероприятий реконструктивной хирургии молочной железы.
Показания
Для успешного выполнения имплантатных реконструктивных вмешательств необходимо соблюдение ряда условий. В частности, контралатеральная молочная железа не должна быть слишком большой (максимум - 300-400 г), кожа грудной стенки должна быть не повреждена и способна к мобилизации, большая грудная мышца должна быть сохранена.
Обычно рекомендуют выполнять процедуру в два этапа. На первом этапе осуществляют имплантацию тканевого экспандера.
На втором этапе, после растяжения слоя мягких тканей, экспандер заменяют на стандартный имплантат.
В редких случаях возможна реконструктивная пластика молочной железы небольших размеров в один этап, с использованием перемещаемого лоскута кожи живота и анатомического имплантата. При небольших размерах и плотной консистенции контралатеральной молочной железы возможна одноэтапная реконструкция объемом до 250 мл.
При наличии достаточной площади, пригодной для пластики, а также при необходимом качестве мягких тканей может быть достигнут достаточно хороший косметический эффект. Использование перемещаемого лоскута кожи живота позволяет обеспечить достаточную площадь кожи для осуществления пластических манипуляций, однако смещение лоскута кверху обычно приводит к образованию складок в латеральных отделах (подобные дефекты достаточно сложно корректировать). Как правило, использование тканевых экспандеров необходимо для достижения хороших косметических результатов.
Хирургическая техника
При отсроченной реконструкции молочной железы полное укрытие экспандера мышечными структурами не обязательно при достаточной плотности кожи и при наличии достаточного количества подкожной жировой клетчатки.
После иссечения послеоперационного рубца (после мастэктомии) и после разделения большой грудной мышцы в продольном направлении осуществляют отделение мышечных структур от грудной стенки кверху. Обычно используют тупой метод диссекции (пальцем). Внизу место прикрепления большой грудной мышцы должно быть полностью разделено на уровне V-VII ребер, после чего переходят к формированию «кармана» на грудной стенке или на стенке живота с использованием фасций. Выполняют разделение волокон латеральной порции большой грудной мышцы и волокон передней зубчатой мышцы. Принципиально важно, чтобы волокна большой грудной мышцы прилегали к грудине во избежание медиального смещения имплантата.
На сегодняшний день в пластической и реконструктивной хирургии доступны для применения экспандерные имплантаты разнообразной формы. Использование однокамерного или двухкамерного экспандера может обеспечить необходимую степень растяжения в нижнем полюсе молочной железы. Подкожная установка экспандера в области нижнего полюса железы, где возможна достаточная степень растяжения тканей, дает большую площадь кожи, необходимую для формирования птоза.
Для эффективной отсроченной реконструктивной пластики требуется выполнение диссекции ниже субмаммарной складки.
Данная манипуляция позволяет четко установить экспандер и «собрать» необходимую площадь кожи для реконструктивной пластики. В качестве ориентиров следует использовать существующую субмаммарную складку, а также нанесенные ранее линии разметки.
Экспандеры для растяжения тканей, использовавшиеся в 1980-х годах, имели гладкую поверхность. Как следствие, нередко имело место их смещение и даже образование контрактур, препятствовавших адекватному растяжению тканей. В 1990-е годы Maxwell разработал новое поколение текстурированных экспандеров, что дало существенный толчок дальнейшему развитию реконструктивной пластики молочной железы. Благодаря пористой текстурированной поверхности фибробласты из окружающих тканей прорастают в имплантат и обеспечивают фиксацию экспандера в заданном месте.
Несмотря на то, что в настоящее время доступны для применения постоянные экспандерные имплантаты, мы считаем, что наиболее оправданной является тактика двухэтапной хирургической коррекции, поскольку именно она обеспечивает наилучший эстетический результат. Двухэтапная реконструктивная пластика молочной железы подходит практически для всех женщин, для которых предпочтительным вариантом реконструктивного вмешательства является установка имплантатов. Применимость тканевых экспандеров ограничена целевыми размерами молочной железы; женщинам, которые хотят значительно увеличить грудь, целесообразнее предложить методики реконструктивной пластики с использованием аутотканей. Максимальные целевые размеры молочной железы, при которых еще может использоваться имплантатная реконструкция, составляют в среднем 400-500 мл.
В тех случаях, когда кожные покровы слишком тонки, рекомендуется попытаться увеличить толщину слоя, покрывающего экспандер, за счет соединительной ткани грудной стенки или за счет порций окружающих мышц (передняя зубчатая мышца, прямая мышца живота и наружная косая мышца живота).
Выбор экспандера определяется размерами контралатеральной молочной железы и соответствующими измерениями грудной клетки. Объем экспандера должен превосходить объем контралатеральной молочной железы примерно на 100-200 мл. Чаще всего используют экспандеры размерами 12-16 см и объемом примерно 600 мл. Доступны для применения однокамерные и двухкамерные экспандеры с интегрированными или внешними портами. Главные преимущества интегрированного порта заключаются в отсутствии необходимости в формировании дополнительного кармана для порта, а также в исключении риска поворота порта после установки экспандера. К недостаткам методики относится риск перфорации наполненного экспандера при неправильном вколе иглы. Несомненно, ключевым аспектом является то, что текстурированная поверхность экспандера обеспечивает его надежную фиксацию к окружающим тканям, что исключает возможность смещения экспандера в наполненном состоянии.
Перед имплантацией экспандер сдувают и помещают в область предварительно выполненной диссекции (под слой мышц). После восстановления целостности слоя мышц путем наложения нескольких узловых швов (рассасывающийся шовный материал) экспандер изначально заполняют 100-200 мл физиологического раствора натрия хлорида. Следует внимательно подходить к данному этапу и не допускать возникновения избыточного натяжения в слое мышц. Ушивание кожи надо производить только после того, как оперирующий хирург убедится в целостности нижележащего слоя мышц и в достаточном уровне перфузии в области дна раны.
Полость раны должна быть адекватно дренирована, рекомендуется также профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Курс антибактериальной терапии не должен составлять более 5 дней при хорошей жизнеспособности мышц, покрывающих имплантат.
Увеличение объема экспандера в послеоперационном периоде
Введение физиологического раствора для увеличения объема экспандера может быть начато через несколько дней после хирургического вмешательства. При этом рекомендуется контролировать ряд индивидуальных факторов, в особенности состояние мышц, покрывающих экспандер. Как правило, рекомендуется выждать 2 нед. после операции до начала адекватного заживления раны, после чего можно начинать постепенное растяжение тканей. Обычно осуществляется введение 50-100 мл физиологического раствора натрия хлорида через интегрированный или внешний порт с интервалом в 2 нед. Величина объема вводимого раствора напрямую зависит от эластичности тканей в данной области. При чрезмерном увеличении объема обычно появляется болевой синдром, чего следует избегать; нормальным считается состояние, при котором женщина может отмечать незначительно выраженное чувство напряжения, без болей.
Целевым конечным объемом является объем максимально раздутого экспандера. В любом случае, объективно должно отмечаться значительное увеличение объема экспандера, необходимое для перерастяжения кожных покровов в данной анатомической области. Экспандер рекомендуют оставить с заданным объемом перерастяжения как минимум в течение 3 мес., после чего необходимо заменить его на стандартный силиконовый гелевый имплантат.
Более длительное пребывание раздутого экспандера в тканях не является целесообразным. Объем экспандера может подбираться индивидуально. В настоящее время все более популярным является применение экспандерно-имплантатной методики одновременно с проведением адъювантной терапии в послеоперационном периоде. В частности, химиотерапия не является противопоказанием к установке экспандера; также возможно раздувание экспандера в течение курса химиотерапии. Как бы то ни было, может отмечаться некоторое увеличение риска возникновения раневой инфекции. Таким образом, оптимальная тактика заключается в ожидании завершения курса химиотерапии, после чего возможно раздувание экспандера.
Послеоперационная лучевая терапия, в настоящее время становящаяся все более популярной, также не является абсолютным противопоказанием для применения экспандерно-имплантатной методики (несмотря на то, что, согласно мнению авторского коллектива, подобное сочетание является нежелательным). При достаточном уровне предварительного раздутия экспандера представляется возможным создать запас кожи, достаточный для выполнения долгосрочного имплантатного реконструктивного вмешательства. Тем не менее, имеется достаточно высокий риск контрактуры капсулы; в свете данного обстоятельства рекомендуется производить необходимое предварительное раздувание экспандера до начала лучевой терапии.
При наличии патологической симптоматики со стороны кожи, а также признаков избыточного натяжения тканей в течение курса лучевой терапии рекомендуется уменьшить объем экспандера.
Замена экспандера и восстановление формы молочной железы
Успех имплантатной реконструкции зависит от того, какой запас кожи удается создать посредством раздувания экспандера. Почти во всех случаях необходимо осуществлять коррекцию формы субмаммарной складки. Если данному моменту не придается достаточного значения, то имплантатная реконструктивная пластика в лучшем случае обеспечит только лишь адекватный эстетический результат, но не более того.
Даже при адекватном раздувании экспандера некоторое уменьшение объема неизбежно происходит после замены экспандера на имплантат. Таким образом, формирование субмаммарной складки (процесс, который также сопровождается уменьшением объема) в сочетании с заменой экспандера на имплантат нередко обусловливают нехватку площади кожи для выполнения пластической реконструкции. Помимо всего прочего, капсула, образующаяся вокруг экспандера в ответ на его установку, также препятствует растяжению тканей. В идеальном варианте рекомендуется выполнение капсулэктомии, однако обычно данную процедуру не проводят по причине достаточно высокого риска кровотечений (в особенности ретропекторальных). При недостаточной площади кожи, необходимой для выполнения пластической реконструкции, обычно используют небольшой перемещаемый лоскут кожи живота; данная методика позволяет получить дополнительно до 3-4 см кожи для реконструктивной пластики молочной железы.
Послеоперационный рубец в области мастэктомии должен быть разведен максимально, насколько это возможно, для обеспечения большей свободы для манипуляций, в особенности вокруг реконструируемой субмаммарной складки. После прохождения через подкожную жировую клетчатку и через слои мышц необходимо вскрыть капсулу вокруг имплантата (обычно используется электрокаутерная техника), после чего производится удаление экспандера. В зависимости от модели установленного экспандера в ряде случаев бывает достаточно сложно отделить его от окружающей капсулы.
Затем выполняют вскрытие капсулы разрезом в виде полукруга в нижнем полюсе груди. Из данной области начинают выполнение диссекции подкожных структур до фасций прямой и наружной косой мышц живота (на протяжении 3-4 см в нисходящем направлении).
На сегодняшний день существует ряд критериев для определения эластичности растянутой кожи в нижнем полюсе молочной железы вручную. В тех случаях, когда фасциальные или соединительнотканные тяжи обусловливают избыточное натяжение в данной анатомической области, необходимо выполнение радиального разреза капсулы или подлежащих слоев тканей для обеспечения адекватной эластичности. Радиальный разрез не должен доходить до подкожной жировой клетчатки, поскольку в противном случае это может создать условия для вскрытия полости, в которой находится имплантат. Принципиально важным моментом является проведение тщательного гемостаза.
После перемещения тела женщины в сидячее положение приступают к реконструкции субмаммарной складки на уровне, соответствующем уровню на контралатеральной груди. Формирование субмаммарной складки является наиболее важным этапом хирургической коррекции, поскольку именно данный этап определяет эстетические результаты вмешательства. Отдельные узловые швы (0, рассасывающийся шовный материал) накладывают через подкожные структуры для фиксации кожи к фасции грудной стенки или к периосту ребер. При достаточно большой толщине подкожных структур требуется выполнение подкожного разреза для того, чтобы нить могла быть проведена, по возможности, через глубокие подкожные слои для обеспечения адекватного рубцевания. Недостаточное образование рубцовой ткани сопровождается риском смещения субмаммарной складки книзу.
Формирование новой субмаммарной складки, которая напоминала бы исходную, в большой степени зависит от квалификации и опыта хирурга. Образование вмятин в области послеоперационного рубца является обратимым процессом, разрешающимся в послеоперационном периоде. Визуальный эффект от недостаточно хорошей коррекции субмаммарной складки также может сглаживаться в послеоперационном периоде. Как бы то ни было, принципиально важным моментом является проведение тщательной интраоперационной оценки состояния субмаммарной складки для своевременного проведения соответствующих корригирующих мероприятий. Как правило, предпочтительнее сформировать субмаммарную складку слишком низко, чем слишком высоко.
Выбор подходящего конечного имплантата зависит от целевых размеров молочной железы. Имплантатная методика позволяет увеличивать молочную железу после мастэктомии до 300-400 г. Форма имплантата имеет вторичное значение, играя сугубо эстетическую роль; выбор имплантата той или иной формы может производиться лишь при условии оптимального растяжения кожи и при хорошо сформированной субмаммарной складке. Как бы то ни было, благоприятное сочетание нескольких факторов встречается достаточно редко в клинической практике.
Использование имплантатов анатомической формы прочно вошло в алгоритм улучшения результатов имплантатных реконструктивных корригирующих вмешательств. В нашей практике наиболее хорошие (в косметическом плане) результаты отмечены при применении полнопроекционных, анатомических имплантатов небольшой высоты. У женщин с большими продольными размерами грудной клетки целесообразнее использовать имплантаты с большими размерами продольного диаметра для достижения соответствующего косметического эффекта.
Несмотря на то, что принципиально предпочтительнее было бы удалить капсулу, окружающую экспандер, чаще всего данное мероприятие не проводится, учитывая риск возникновения кровотечений. Тем не менее, капсулэктомия показана при контрактуре капсулы для обеспечения «мягкой» имплантатной реконструктивной пластики. Помимо всего прочего, в некоторых случаях целесообразнее заменить один имплантат другим (имплантатом другой фирмы-производителя) без выполнения капсулэктомии. Ключевыми факторами, которые следует учитывать при решении вопроса о выполнении капсулэктомии, являются толщина капсулы и темпы ее образования.
Поворот (ротация) анатомических имплантатов может возникать при чрезмерно больших размерах имплантационного кармана. С целью профилактики данного нежелательного явления рекомендуется выполнение, как минимум, парциальной капсулэктомии. При образовании слишком больших медиальной или латеральной кожных складок после реконструкции субмаммарной складки дефекты могут быть устранены при помощи липосакции. Принципиально важным моментом является адекватное дренирование области операции. Для профилактики возникновения инфекционного процесса в предоперационном периоде рекомендуется проведение антибиотикотерапии.
В послеоперационном периоде рекомендуется ношение компрессионного бюстгальтера, который сдерживает смещение имплантата книзу, как минимум, в течение 6 нед. для поддержания формы груди. Массаж в области установленного имплантата обеспечивает достаточную мягкость сформировавшейся капсулы.
Подводя итоги, стоит отметить, что при применении любых типов имплантатной реконструктивной пластики (несмотря на кажущуюся простоту хирургической техники) на самом деле достаточно сложно бывает достичь хорошего косметического результата. Другие пластические реконструктивные манипуляции, более сложные в техническом отношении, такие как перемещение аутотканей из нижней области живота, позволяют с большей легкостью добиться необходимого эстетического результата. Таким образом, достижение благоприятных эстетических результатов при использовании имплантатных реконструктивных методик зависит как от опыта и квалификации оперирующего хирурга, так и от практического применения технических разработок и нововведений, в частности, текстурированных анатомических имплантатов.
ВreastCare.ru - 2008
Чтобы справиться с раком молочной железы, несомненно, нужно большое мужество! Сначала тяжелое лечение, с хирургическим удалением груди, лучевым воздействием или химиотерапией, а потом и серьезный этап реконструкции молочных желез.
Проводить реконструкцию молочной железы вообще, или нет, каждая женщина решает сама, часто и, страшась возвращения на операционный стол, и желая опять обрести естественные формы, доказывающие ее природную женственность и подчеркивающие нежную красоту. Выбор непростой, но если положительное решение принято, на ее стороне будут все достижения пластической хирургии.
Одно из них – реконструкция молочной железы с помощью экспандера , специального полого протеза, имеющего свойство изменять свой объем до довольно впечатляющих цифр, путем наполнения его жидкостью. Эта особенность позволяет в любое время, хоть сразу после мастэктомии, хоть через несколько лет после операции постепенно расширить сохранившиеся на месте удаленной груди ткани, и поместить под них силиконовый протез, призванный возместить молочную железу.
В этом и заключается первый этап , когда на место удаленной груди помещают пустой пока еще экспандер. Затем его оболочку постепенно, максимум по 100 мл, заполняют стерильным физиологическим раствором, который мягко и аккуратно растягивает кожу вокруг, и так до необходимого размера, что может занять несколько месяцев.
Безопасность процесса обеспечивается тем, что даже при повреждении оболочки экспандера, его стерильное содержимое легко впитается окружающими тканями без каких-либо последствий. Многие модели современных экспандеров хороших фирм, благодаря тому, что состоят из двух частей, наполняемой, изменяющей свой объем, и силиконовой, обеспечивающей естественность и мягкость ощущений, могут оставаться в груди в качестве протеза на долгие годы, что позволяет не прибегать к дополнительной операции.
Но, чаще всего, когда необходимый размер расширения достигнут, проводится второй этап реконструкции молочной железы - операция удаления экспандера и введения в освободившееся место современного силиконового протеза молочной железы. У такого варианта тоже есть свои преимущества – имплантаты последних поколений считаются наиболее безопасными и долговечными в использовании. Например, гель, наполняющий их, просто не вытекает при разрыве оболочки, что твердо гарантируется всеми ведущими производителями.
Манипуляция установки имплантата, как и экспандера, является полноценным хирургическим вмешательством, проводится под общим обезболиванием и требует грамотного ведения послеоперационного периода в течение 2-4 недель, чтобы постараться избежать неприятных, но, увы, вполне возможных осложнений – инфицирования, капсулярной контрактуры, локальных уплотнений в груди. Если же все условия соблюдены, напоминать о реконструкции будут только тонкие, как и полагается после пластической хирургии, швы, расположенные преимущественно в естественных складках тела.
Но это еще не конец! Если мы смотрим на дело восстановления груди с эстетической точки зрения, молочная железа без соска – не очень красивая молочная железа. А так как при мастэктомии вместе с тканью железы чаще всего удаляется и сосок, его напоследок обязательно нужно восстановить.
Это заключительный этап реконструкции молочной железы , который выполняется отдельно, после основных операций. Сейчас существует несколько методов формирования соска - он может быть имитацией, созданной с помощью татуировки, или же сосково-ареолярный комплекс можно воссоздать собственными тканями, пересаженными с более пигментированных участков кожи других частей тела или прямо с соска здоровой молочной железы.
Вот теперь действительно все, с операциями покончено. Останется только выдержать стандартный полугодовой срок, пока действуют некоторые ограничения в образе жизни, и не забывать о периодических осмотрах у онколога – так, на всякий случай!
Что такое эндопротез?
Эндопротез представляет собой герметический мешок из силикона, содержащий специальный гель или физиологический раствор. Поверхность эндопротеза имеет шероховатость, за счет которой он более интимно прилегает к тканям пациента. Существует несколько компаний, производящих эндопротезы. Наиболее известные - Mentor , McGhan , Silimed , Eurosilicone . Одной из разновидностей эндопротеза является эспандер - протез, в который можно добавлять физиологический раствор. Эспандер позволяет растягивать ткани и увеличивать их объем уже после установки данного протеза.
В каких случаях возможно выполнение реконструкции молочной железы с эндопротезом?
Принципиально восстановление молочной железы с помощью эспандера возможно во всех случаях. Ограничением является отсутствие грудных мышц. Определенной проблемой является объем и форма здоровой молочной железы. Восстановление молочной железы с помощью эндопротеза предполагает создание формы, характерной для «идеальной» груди, в то время как вторая молочная железа обычно не имеет такой формы, а чаще всего имеет и достаточно большие размеры. Решением данной проблемы является коррекция второй молочной железы.
Каковы этапы восстановления?
1 этап предполагает установку эспандера. В некоторых случаях может использоваться постоянный протез с функцией эспандера (в таких случаях второй этап не проводится). Во время операции под грудные мышцы устанавливается эспандер. После операции с помощью инъекций в эспандер вводят физиологический раствор, и он постепенно растягивается. В течение 3-4 месяцев объем эспандера доводят до необходимой величины.
2 этап предполагает замену эспандера ни постоянный протез. Во время операции эспандер удаляется и устанавливается постоянный протез необходимого объема.
3 этап - создание ареолы. Может выполняться с помощью татуажа. Возможно использование пересадки пигментированной кожи (например, с малой половой губы). см. фотографии результатов татуажа
Как проходит оперативное вмешательство?
Оперативное вмешательство проходит под общим обезболиванием. Хирург иссекает старый рубец, после чего последовательно отслаивает большую грудную мышцу от грудной стенки. Создается полость для эспандера. Выполняется остановка кровотечения из мелких кровеносных сосудов. Затем устанавливается эспандер. Производится шов мышцы и кожи. Накладывается повязка. Операция по замене эспандера предполагает также оперативный доступ, выделение эспандера и установку постоянного эндопротеза.
Как долго длится реабилитация?
Госпитализация длится 3-4 дня для каждой операции. На работу пациентка может выйти уже через 4-5 дней после операции. Особой реабилитации не требуется.
Как восстанавливают ареолу или сосок?
Самым простым методом является использование татуажа. Возможно использование пересадки пигментированной кожи, например, с малой половой губы. При данной операции выкраивается лоскут кожи, который пересаживается (свободная пластика) на подготовленную площадку на реконструированной молочной железе.
Какие могут быть осложнения?
Основными осложнениями эндопротезирования является капсулярная контрактура - возникновение плотной фиброзной капсулы вокруг протеза, которая его деформирует. Могут быть общехирургические осложнения (у опытных хирургов практически не встречаются) - кровотечение, инфекционный процесс.
Фотографии результатов операции - реконструкция с помощью протеза Беккера , двухэтапная реконструкция молочной железы , двухэтапная реконструкция молочной железы с восстановлением ареолы
