Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра детских болезней
Заведующий кафедры доцент Жагипарова Ж.К.
На тему: Поверхностная пальпация живота у детей
Подготовила: Жукажанова Асель, 213 ОМФ
Проверила: Ашимова Ф.М.
Г.Семей, 2016 год.
Поверхностная пальпация живота у детей
I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.
II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.
Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.
В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.
Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.
Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.
Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.
Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.
живот пальпация брюшной воспалительный
Заключение
Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.
Список использованной литературы
1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.
2. Геппе Н.А. Педиария.
3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат , добавлен 12.02.2013
Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.
презентация , добавлен 10.12.2015
Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.
презентация , добавлен 10.12.2015
Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.
реферат , добавлен 10.06.2010
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).
реферат , добавлен 11.02.2015
Топография слабых мест передне-боковой области живота. Сущность кровоснабжения и иннервации. Анатомические особенности, предрасполагающие к образованию пупочных грыж. Характеристика слабых мест брюшной стенки. Строение влагалища прямых мышц живота.
презентация , добавлен 11.04.2015
Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.
презентация , добавлен 15.04.2012
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.
презентация , добавлен 15.12.2015
Особенности невоспалительных заболеваний ОБП. Симптом грыжи живота. Уход за пациентами с грыжей. Механическая кишечная непроходимость. Повреждение брюшной стенки, внутренних органов. Проникающие ранения живота. Уход за пациентом при травме живота.
курсовая работа , добавлен 27.03.2016
Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.
Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки.
При поверхностной пальпации обращают внимание на следующее.
o Болезненность (область проекции указывает на наличие патологического процесса в соответствующем органе).
o Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины.
При этом следует проверить симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
o Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала), степень расхождения прямых мышц живота, нали-
чие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
o Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезёнки)или наличие крупной опухоли.
 |
Рис. 7.2. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку.
1- правая подреберная область, 2- надчревная эпигастральная область, 3- левая подреберная область, 4-правая боковая область, 5- пупочная область, 6- левая боковая область, 7- правая подвздошная область, 8-лобковая область, 9- левая подвздошная область. (Из пропедевтики детских болезней под ред. Баранова А.А., 1997)
Левая подрёберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
Правая подрёберная область: правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Глубокая пальпация
Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет судить о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяжённость пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и «урчание» (в норме отсутствуют).
У здоровых детей – старше 3 лет - в подавляющем большинстве случаев удаётся прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 2-3 см
Рис. 7.3.
При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно
медиальнее или латеральнее, чем обычно.
Слепая кишка имеет форму гладкого мягко эластического цилиндра диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удаётся пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1-1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры
диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области (над или под пупком) в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.
Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области даёт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.
Большая кривизна желудка и пилорический отдел мало доступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления шума
плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.
Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке.
Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит
на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3расстояния от края рёберной дуги.
Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под
рёберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рёберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка за-
острённый, мягкоэластичный).
Жёлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка жёлч-
ного пузыря). О патологии жёлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.
- Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жёлчного пузыряна высоте вдоха при обычной пальпации жёлчного пузыря) рис. 7.4.
Рис.7.4.
- Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жёлчного пузыря).
-Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим рёберным дугам).
-Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рёберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезёнка, если она увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезёнка не пальпируется, поскольку её передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рёберной дуги. Селезёнку удаётся прощупать при её увеличении (спленомегалии) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезёнки оценивают её форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия живота
Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а также к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении
сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.
У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией
для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации).
Понятие «острый живот у детей» объединяет в себе целый комплекс симптомов, которые характерных для различных заболеваний, требующие хирургического вмешательства или медикаментозного лечения. Чаще всего причинами становятся воспалительные процессы различного характера, развивающие в полости живота. Метод терапии зависит от того, что спровоцировало появление симптомов.
Острый живот у ребенка в первую очередь проявляется сильной и резкой болью. Она носит различный характер и может быть выраженной или незначительной, в зависимости от степени развития патологического процесса. Зачастую она постепенно нарастает, затем слабеет и приобретает постоянный характер. При покашливании, движении болезненные ощущения усиливаются. Они не проходят даже во время сна, приема пищи.
Боль также сопровождается напряжением мышечной ткани стенки брюшной полости. Это является защитным механизмом организма. К сопутствующим симптомам относятся запор или диарея, тошнота и рвота.
При синдроме острого живота у ребенка чаще всего состояние тяжелое, требующее незамедлительной госпитализации. Но в случае, если причиной появления неприятных симптомов стали аппендицит или холецистит, состояние малыша стабильное. В зависимости от того, что спровоцировало появление боли, могут наблюдаться побледнение кожных покровов, жар или озноб, признаки интоксикации.
Причины
Острый живот является целым комплексом различных симптомов, которые возникают в результате развития множества заболеваний желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Синдром у маленьких детей обычно возникает на фоне непроходимости кишечника или аппендицита.
В медицине принято разделять причины синдрома острого живота на две категории:
- Хирургические. Они требуют незамедлительной госпитализации и проведение хирургического вмешательства. К ним относятся:
- непроходимость кишечника;
- острый аппендицит;
- повреждение слизистой ЖКТ или внутренних органов, на фоне которого возникло внутреннее кровотечение;
- патологии, характеризующиеся нарушением кровообращения в органах.
- Нехирургические. Заболевания не требуют срочного оперативного вмешательство, а лечение может проходить при помощи лекарственных препаратов. Спровоцировать появление острой боли в животе у ребенка могут:
- заболевания, развитие которых спровоцировано инфекцией;
- нарушения метаболизма;
- плеврит или легочная пневмония.
Установление причины появления сильных болей в животе является важным этапом в лечении. В зависимости от того, что стало провокатором их возникновения, врач назначает лечение. Несвоевременная медицинская помощь может стать причиной серьезных последствий, в том числе и летального исхода.
Наличие синдрома острого живота у детей требует дифференциальной диагностики, так как симптомы не специфичны. Специалист устанавливает предварительный диагноз по имеющимся симптомам и локализации болевых ощущений.
При наличии боли справа в нижней части живота устанавливаются патологии почек, печени и мочевыделительной системы.
О наличии грыж, повреждении желудка, заболеваний селезенки и поджелудочной железы говорят боли в верней левой части живота. Если очаг боли располагается в нижней правой части, то это говорит о воспалении почек, нарушении пищеварения, аппендиците.
Патологический процесс, распространяющийся в левой нижней части живота, говорит о наличии проблем с мочевыделительной системой и заболеваний кишечника или желудка.
Для установления точного диагноза назначается целый комплекс методов диагностики:
- Сбор анамнеза. Изучение симптомов, сопутствующих заболеваний и перенесенных патологий помогает исключить некоторые нарушения, в результате которых возникают боли.
- Внешний осмотр. Врач тщательно изучает внешние признаки и симптомы острого живота. При помощи осмотра удается установить общее состояние пациента и необходимость срочной госпитализации.
- Пальпация. Проводится с целью выявления очага болевых ощущений и их интенсивности.
- Рентгенологическое исследование с применением контрастных веществ. Метод инструментальной диагностики позволяет выявить нарушения кровообращения в органах брюшной полости.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной области. Визуализация помогает установить очаг патологического процесс и степень изменений.
Также назначаются биохимические и общие лабораторные исследования крови, мочи и кала. Необходимы для установления инфекции и контроля за показателями содержания лейкоцитов, сахара, холестерина и других веществ.
Результаты исследований позволяют врачу дифференцировать заболевание от других, установить точный диагноз и определить необходимость хирургического вмешательства.
Лечение
При наличии синдрома острого живота ребенок госпитализируется в детское хирургическое отделение. Если состояние пациента тяжелое, все необходимые диагностические мероприятия проводятся в стационаре.
В случае, когда возникновение болей спровоцировано хирургическими причинами, врач старается провести операцию как можно скорее. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях промедление может стоить жизни ребенка.
Но если причиной появления болевых ощущений стали нехирургические причины, ребенка переводят в терапевтическое отделение для прохождения дальнейшего лечения. В первую очередь назначаются обезболивающие препараты для снятия симптомов. В дальнейшем курс терапии зависит оттого, что спровоцировало боли. Продолжительность лечения составляет чаще всего от 14 до 21 дня. После выписки из больницы родителям малыша в зависимости от причины и тактики терапии следует соблюдать все рекомендации врача и при необходимости продолжать давать ребенку лекарственные средства.
Возможные осложнения
Последствия и осложнения острого живота у детей зависит от основной патологии. При этом часто наблюдаются тяжелые для ребенка последствия, высока вероятность летального исхода в случае неоказания малышу медицинской помощи.
Также могут возникать хронические патологии, которые характеризуется периодами ремиссии и обострения. Вылечить их полностью достаточно затруднительно.
Но при своевременном лечении прогноз при синдроме острого живота у детей благоприятный и возможно полное выздоровление, без развития тяжелых последствий.
Меры профилактики
Специальных профилактических мер от возникновения синдрома острого живота не существует, так как он развивается при различных патологиях. Специалисты рекомендуют поддерживать иммунитет ребенка при помощи свежих овощей, фруктов и ягод, а также поливитаминных комплексов.
С целью исключения развития патологий также следует регулярно проходить медицинские комиссии. Родители должны уделять особое внимание жалобам ребенка, особенно при болях в животе.
Понятие острый живот не относится к определенному заболеванию. Это комплекс различных симптомов, возникающих при развитии определенных патологий. В случае, когда ребенка мучают сильные боли в животе, следует незамедлительно вызвать скорую помощь.
Методом поверхностной пальпации
определяют наличие мышечной защиты передней брюшной стенки, ее напряжение (дефанс), зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда, а также опухолевидные образования, расхождение прямых мышц живота. Определение локальной болезненности при поверхностной пальпации, по нашему мнению, сомнительно.
При поверхностной пальпации
определяется толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка путем собирания кожной складки между первым и вторым пальцами пальпирующей руки.
Глубокая пальпация
. Однако, вопреки консерватизму некоторых врачей, в описании методов автор счел нужным обобщить и предложить собственный опыт пальпации органов брюшной полости.
Одновременно пальпируется илеоцекальный угол и часть восходящей кишки.
При высоком расположении слепой кишки ладонью левой руки необходимо поддерживать поясничную область, благодаря чему она приближается к передней стенке и создается улор для бимануальной пальпации Кроме этого, глубокое дыхание больного при таком положении способствует опущению кишки на высоте вдоха на 2-3 см
При недостаточной фиксации слепой кишки к задней стенке брюшной полости, либо при удлинении брыжейки, она бывает очень подвижной.
Слепую кишку
в некоторых случаях можно принять за почку, поэтому следует учитывать следующие особенности:
1. В области проекции слепой кишки определяется ясный перкуторный звук, а в зоне проекции почки - звук тупой;
2. Слепая кишка, в отличие от поперечно-ободочной, имеет закругленный нижний край. Кроме этого, удается определить продолжение поперечно-ободочной кишки за срединную линию в левую половину живота, в таких случаях лэте-ральнее ее можно пропальпировать слепую кишку.
Продолжая пальпацию
в ряде случаев удается прощупать конечную часть подвздошной кишки, которая поднимается из малого таза в направлении снизу слева вверх направо. Конечный отрезок подвздошной кишки (илеоцекальный угол) проецируется в точку, расположенную на расстоянии 7-8 см от правой ости подвздошной кости по линии, соединяющей обе передние верхние ости подвздошной кости большая часть конечного отрезка подвздошной кишки лежит ниже этой линии и затем переходит в малый таз. Рука исследующего устанавливается под тупым углом ладонной частью кнаружи и прощупывание конечного отдела подвздошной кишки ведется изнутри кнаружи и сверху вниз, пересекая вышеописанную точку проекции. Эта часть кишечника пальпируется в глубине правой подвздошной области на протяжении 6-7 см в форме мягкого, тонкостенного, безболезненного при пальпации, громко урчащего при выскальзывании из-под пальцев, пассивно подвижного цилиндра толщиной, примерно, с карандаш.
При терминальных илеитах
отмечается болезненность и интенсивное урчание.
Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками; пальцы рук устанавливают перпендикулярно ходу кишки на 2-3 см выше пупка справа и слева от срединной линии в области наружного края прямых мышц живота. Кожу сдвигают вверх и погружают согнутые пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе, а затем производится скользящее движение рук через кишку сверху вниз.
У здоровых детей толстая кишка прощупывается в 60-70% случаев в виде цилиндра умеренной плотности, не урчащего или слабо урчащего и безболезненного, толщиной в 2-2,5 см. Плотность кишки может меняться в зависимости от степени физиологического сокращения мышц. Пассивная лодвижность кишки вверх или вниз усиливается при дыхании и может достигать 3-5 см. При переполнении кишки она может быть мягче, с громким урчанием при пальпации.
При запорах толстая кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, а в случае мегаколона поперечно-ободочная кишка занимает почти всю брюшную полость. Болезненность кишки наблюдается при колитах (трансверэит). Спастически сокращенная кишка с участками уплотнения свидетельствует о язвенном колите.
Пальпацию живота проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа).
Расслабление мышц брюшной стенки достигают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действий врача.
Поверхностная пальпация
Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастральной области; либо против часовой стрелки (рис. 9-3).
Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации.
Болезненность (область проекции указывает на патологический процесс в соответствующем органе).
Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в
области пупка или у наружного отверстия пахового канала; проявляются или увеличиваются в размерах при натужи- вании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
Значительноеувеличениеорга- нов брюшной полости (печени, селезенки) или наличие крупной опухоли.
Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку (рис. 9-4).
Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы
ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Глубокая пальпация
Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет сделать заключение о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечноободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно (рис. 9-5-9-7).
Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного не урчащего, вяло и редко перистальтирую- щего тяжа диаметром 2-3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может быть пальпирована значительно медиальнее или латеральнеє, чем обычно.
Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. При надавливании возникает урчание.
В правой подвздошной области иногда можно пальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1-1,5 см; хорошо перистальтирует и урчит при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота. Представляют подвижные и умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см (см.
Рис. 9-6).
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит (см. рис. 9-7).
Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области позволяет выявить увеличенние мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлов.
Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для пальпации; другие отделы желудка не удается пальпировать совсем. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления «шума плеска». В норме у старших детей нижняя граница желудка расположена выше пупка на 2-4 см.
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов - срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
Пальпация печени (рис. 9-10). Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под реберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме - безболезненный, слегка заостренный, мягкоэл астич н ы й).
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря, рис. 9-11). О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
Симптом Кера (рис. 9-12)- появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
Симптом Ортнера (рис. 9-13) - боль в правом подреберье при поко- лачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Симптом Георгиевского- Мюсси (френикус-симптом, рис. 9-14)- болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
Пальпацию селезенки (рис. 9-15) проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из- под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удает-
ся, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.
