Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

В клинической картине послеоперационных нагноений в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5-7-й день. Иногда лихорадка отмечается уже в 1-й день после операции. Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. Необходимо помнить, что после некоторых операций (аппендэктомия, резекция желудка, толстой кишки) нагноение, как правило, распространяется из глубины операционной раны.

При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4-й день. У этих больных более выражена общая интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиальной анаэробной инфекции (неспорообразующие микробы, растущие в анаэробных условиях) лихорадка, как правило, отмечается с 1-го дня после операции. Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области операции, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой предбрюшинной клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Редко, но еще наблюдается клостридиальная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в 1-й день после операции резко выражены явления интоксикации: высокая температура тела, озноб, появление желтухи (вначале лишь желтушность склер), олигурия,

тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления (боли в области раны, отечность, крепитация, темно-синие пятна на коже) обнаруживаются позднее.

Для ранней инфекции характерны высокий лейкоцитоз и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7 % свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. А. Л. Костюченко и соавт. (1985) считают, что выраженная лимфопения (абсолютная концентрация ниже 0,5- 109/л) является важным в прогностическом отношении показателем, указывающим на возможность нагноения раны в послеоперационном периоде.

После разведения краев раны, как правило, уточняют как распространенность процесса, так и в какой-то мере характер возбудителя (табл. 8.2). Для стафилококковой инфекции характерны густой сливкообразный гной без запаха, некрозы поверхностных слоев клетчатки и апоневроза. При синегнойной инфекции густой вначале гной со специфическим запахом в ближайшие дни становится жидким, окрашивает перевязочный материал в сине-зеленый цвет с разводами по краям. Грануляции при синегнойной инфекции возникают поздно, они вялые, бледные, легко ранимы, кровоточат. Если при стафилококковой инфекции реакция, гноя слабокислая или нейтральная (pH 6,8-7,0), то при синегнойной инфекции выражена щелочная реакция. При облучении раневого отделяемого ультрафиолетовыми лучами обнаруживается флюоресценция.

В последние годы внимание хирургов привлечено к неклостридиальной микрофлоре как к причине многих послеоперационных осложнений. При разведении краев такой раны обращают на себя внимание обширные некрозы клетчатки, апоневроза, жидкий зловонный гной. При посеве на обычные среды роста не обнаруживается. Лишь на специальных средах в анаэробных условиях можно увидеть рост анаэробных микробов. Поскольку методику обнаружения анаэробной флоры нет возможности применять во всех клиниках, следует обращать внимание на комплекс симптомов анаэробной инфекции. Помимо характерных изменений в ране, диагностике может помочь бактериоскопическое исследование, при котором находят грамположительные палочки. При такой инфекции процесс часто не ограничивается раной, а име-

Таблица 8.2. Клинические признаки различных видов инфекции

ет тенденцию к распространению в виде гнилостной флегмоны передней брюшной стенки. Такие флегмоны имеют следующие клинические особенности: 1) быстрое распространение, большая площадь поражения и тяжесть клинической картины; 2) невыраженная, как правило, гиперемия; 3) незначительная отечность кожных покровов; 4) выраженные тахикардия и желтушность склер. Нужно подчеркнуть, что при анаэробной инфекции часто наблюдается бактериальный шок, который иногда приобретает необратимое течение и является непосредственной причиной смерти большинства больных.

Не только рассечение, но и по возможности иссечение пораженной подкожной жировой клетчатки с одновременным противошоковым и интенсивным антибактериальным лечением могут дать положительные результаты.

В своей практике мы наблюдали 10 больных с тяжелыми флегмонами передней брюшной стенки после различных операций; 2 из них умерли. Как правило, в посевах из раны обнаруживалась кишечная палочка, а при бактериоскопии - грамположительные палочки.

Следует подчеркнуть, что при разведении краев раны процесс не купируется. Разрезы через пораженные участки также малоэффективны. Лишь обширные разрезы через некротизированные здоровые ткани способны приостановить распространение инфекции. При лечении таких ран нужно проводить оксигенацию кислородом, использовать повязки с раствором перманганата калия, перекисью водорода, большие дозы пенициллина (до 60 000 000 ЕД в сутки внутримышечно). Показаны также антибиотики широкого спектра действия: цепорина по 1 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно. Назначают метронидазол по 0,5- 2 г в сутки. Проводят инфузионную терапию, снижающую интоксикацию.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 27 лет, оперирована в клинике по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 3-й день после операции повысилась температура тела, появилась тахикардия. Кожа вокруг раны в правой подвздошной области отечна, здесь же резкая болезненность при пальпации. После снятия швов с кожи выделился густой зловонный гной. Апоневроз в состоянии некроза. В рану введены тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия.

На следующий день отек кожи увеличился, сохранялась высокая температура тела. Произведены два разреза пареллельно операционной ране. Подкожная жировая клетчатка в месте разрезов пропитана гноем. Раны выполнены тампонами, пропитанными раствором перманганата калия. В течение 2 дней состояние не улучшалось, нарастала интоксикация. При посеве гноя роста не отмечено. При бактериоскопии выделены грамположительные палочки. Под наркозом произведены четыре дополнительных разреза на передней брюшной стенке, в боковой и ягодичной областях по здоровым участкам тканей. Эти разрезы соединены под кожей с предыдущими. Назначен пенициллин по 40 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Больная выздоровела.

Еще раз подчеркиваем, что при подобных флегмонах передней брюшной стенки разрезы только измененных тканей безуспешны. Только окаймляющие очаг разрезы обеспечивают достаточное дренирование раны и предупреждают распространение процесса.

Основные законы гнойной хирургии при лечении гнойных ран остаются незыблемыми: 1) рана должна быть раскрыта до дна таким образом, чтобы не осталось карманов и затеков; 2) все возможные пути распространения гнойного процесса из основного очага должны находиться под постоянным контролем и при малейшем подозрении на возможность нагноения подвергаться хирургической ревизии; 3) следует вести борьбу с микрофлорой физическими и химическими средствами с целью ее подавления; 4) воздействовать на макроорганизм для повышения защитных сил.

Существующие в настоящее время методы хирургического лечения гнойной раны можно сгруппировать следующим образом.

1. Метод, основанный на иссечении гнойно-некротических тканей по типу первичной хирургической обработки. Дренирование, ушивание над дренажем, в дальнейшем промывание различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. Понятно, что этот метод не всегда применим (в частности, при глубоких нагноениях грудной и брюшной стенок), иногда чреват возможностью бурного распространения гнойного процесса на окружающие ткани.

2. Сочетание хирургической обработки (полной или частичной) с физическим воздействием на раневой процесс: лазерное, рентгеновское, ультразвуковое облучение раневой поверхности с использованием асептических повязок и последующих вторичных швов.

3. Традиционный метод: разведение краев раны, дренирование, использование антисептиков, а в стадии грануляции - различных мазевых повязок, наложение вторичных швов по показаниям.

При лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса в настоящее время широко используют протеолитические ферменты, во второй фазе - ингибиторы протеолитических ферментов. Из ингибиторов применяют 5 % мазь е-аминокапроновой кислоты на вазелине или ланолине. Хорошо зарекомендовала себя 10 % метилурациловая мазь. Выбор лекарственного средства зависит от флоры. Так, при нагноении, вызванном синегнойной палочкой, следует использовать препараты с кислой реакцией - 1 % растворы уксусной или борной кислоты. При анаэробной инфекции целесообразно применять перекись водорода, перманганат калия. Из современных антисептических средств при лечении ран эффективны диоксидии, хлоргексидин, димексид, хлорфиллипт и др.

У больных, подготавливаемых к операции, обязательно должна быть проведена санация полости рта, ликвидированы сопутствующие очаги инфекции. Следует стремиться к адекватной обработке операционного поля современными антисептиками. Более подробно о профилактике госпитальной инфекции сказано ниже.

Сепсис - самое тяжелое осложнение послеоперационного периода. Частота его возросла в связи с внутрисосудистыми и внутрисердечными вмешательствами. Для хирурга общего профиля особое значение имеет возможность возникновения сепсиса при катетеризации крупных вен. Опубликованы десятки работ, посвященных ангиосепсису.

Клиническая картина сепсиса многообразна. Для ангиосепсиса характерно скрытое вначале течение осложнения, так как местные воспалительные явления отсутствуют. Однако постепенно состояние больного ухудшается: появляются озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот после снижения температуры, повышенный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, в дальнейшем анемия. Увеличивается селезенка. Характерна желтушность склер и кожных покровов. Чем выраженнее желтуха, тем тяжелее общее состояние больного. Плохим прогностическим признаком является тромбоцитопения, которая сопровождается кровоизлияниями в кожные покровы и слизистые оболочки. Могут отмечаться желудочные и кишечные кровотечения.

В стадии септицемии гнойные очаги образуются в других органах, чаще всего в легких, печени, почках. Характерной особенностью легочных септических очагов является отсутствие обильной гнойной мокроты при наличии множественных полостей распада. Последние вначале локализуются, как правило, в нижних долях, а затем могут захватить все отделы легких. Расположенные субплеврально гнойные септические очаги часто вскрываются в плевральную полость, в результате чего возникает пиоторакс, резко ухудшающий состояние больного и, конечно, прогноз. Клиническая картина наряду с симптомами интоксикации характеризуется признаками дыхательной недостаточности: одышкой, цианозом, мраморностью кожных покровов.

Появление внутрипеченочных очагов сопровождается ознобом и нарастающей печеночной недостаточностью. В крови резко повышается уровень билирубина, трансаминаз, падает содержание альбуминов. Часто присоединяется печеночно-почечный синдром, проявляющийся олигурией, анурией, высоким содержанием мочевины и креатинина в крови. Возникновение септических очагов в

почках ведет к пиурии и нарастанию почечной недостаточности. Кортикально расположенные очаги прорываются в паранефральную клетчатку с развитием паранефрита.

Лечение сепсиса является очень сложной задачей. Основу терапии составляют антибиотики широкого спектра действия. Большое значение имеет исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с последующим назначением соответствующих препаратов. В. Д. Беляков и соавт. (1976) рекомендуют большие дозы пенициллина (до 100 000 000 ЕД в сутки). При синегнойном сепсисе пенициллин сочетают с пиопенном (до 30 г), ампициллином (8-12 г) или канамицином (3-4 г). Антибиотики рекомендуют вливать внутривенно каждые 3-4 ч. В последнее время многие авторы рекомендуют внутриартериальное введение антибиотиков.

Мы в своей практике использовали пенициллин (до 40 000 000 ЕД в сутки), а также гентамицин в суточной дозе 80-160 мг, ампициллин - 8 г, кефзол - 3-4 г, цепорин - 8 г. Примерно через 7-10 дней антибактериальный препарат меняли. В лечении сепсиса, конечно, должны использоваться все возможности интенсивной терапии: переливание свежеконсервированной крови, введение антистафилококкового гамма-глобулина, плазмы, витаминов, устранение гиповолемии, электролитных и белковых нарушений, изменений КОС. Мы наблюдали 12 больных сепсисом; у 4 из них он был обусловлен катетеризацией подключичной вены. У всех 12 больных клиническая картина сепсиса характеризовалась тремя общими признаками: наличием септических очагов во внутренних органах, гематогенным характером их возникновения и обнаружением микробов в крови. Приводим клиническое наблюдение.

Больной В., 33 лет, проходил курс гемосорбции по поводу псориаза. Катетер в подключичной вене слева находился в течение 2 нед. К концу этого периода температура тела внезапно повысилась до 39 °С, быстро приобрела гектический характер, наблюдались озноб и проливной пот. Катетер удален. В первые же дни после подъема температуры на рентгенограммах грудной клетки обнаружено затемнение в нижней доле справа, а через несколько дней были отчетливо видны полость распада справа и затемнение в нижней доле слева. При посеве крови обнаружен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный к цепорину и гентамицину. Возникла осумкованная эмпиема плевральной полости справа. Лечение: кефзол по 2 г в сутки в течение 10 дней, затем гентамицин по 160 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, после отмены последнего ампициллин внутривенно по 6 г в сутки в течение 10 дней. Проводили ежедневные пункции плевральной полости с введением в нее антибиотиков. Переливали свежеконсервированную кровь, плазму, витамины. Трижды вводили антистафиллококковую плазму. Постепенно состояние больного стало улучшаться. Полость распада в правом легком и затеменение в нижней доле слева исчезли. Больной выписан на 50-й день от начала осложнения.

Из 12 наблюдаемых нами больных 7 умерли. Как правило, у умерших обнаруживались множественные гнойные очаги в печени, почках и других органах. Успех лечения зависит в основном от ранней диагностики сепсиса и адекватной антибактериальной терапии.

1. б 2. г 3. б 4. в 5. б 6. б 7. в 8. б 9. г 10. а 11. б 12. б 13. б 14. а 15. б 16. в 17. в 18. б 19. б 20. а 21. б 22. в 23. а 24. а

Хирургическая операция. Подготовка больных к операции. Ведение больных в послеоперационном периоде

1. Предоперационный период начинается с

а) начала заболевания

б) момента поступления в хирургический стационар

в) установления диагноза

г) начала подготовки к операции

2. Вид санитарной обработки перед плановой операцией

а) обтирание кожи и смена белья

в) полная санитарная обработка

г) санитарная обработка не производится

3. Основная задача предоперационного периода

а) провести санацию очагов инфекции

б) обследовать сердечно-сосудистую систему

в) улучшить состояние пациента

г) подготовить больного к операции

4. Время бритья кожи перед плановой операцией

а) за сутки до операции

б) накануне вечером

в) утром в день операции

г) на операционном столе

5. Бритье операционного поля перед экстренной операцией осуществляется

а) непосредственно перед операцией в санитарной комнате

б) на операционном столе

в) не производится

г) накануне

6. Вид санитарной обработки, выполняемой перед экстренной операцией

а) полная санитарная обработка

б) частичная санитарная обработка

в) не осуществляется

г) только бритье операционного поля

7. Если больной принимал пищу за 40 минут перед экстренной операцией, то следует

а) отложить операцию на сутки

б) удалить содержимое желудка через зонд

в) вызвать рвоту

г) ничего не предпринимать

8. Перед экстренной операцией очистительная клизма ставится

а) противопоказана

б) в любое время

в) за 1 час

г) непосредственно перед операцией

9. Премедикацию больному перед общим обезболиванием назначает

а) врач приемного покоя

б) врач-анестезиолог

в) лечащий врач

г) сестра-анестезистка

10. Для профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений больному назначают

а) дыхательную гимнастику

б) интубацию трахеи

в) диету, богатую белком

г) УВЧ на грудную клетку

11. При подготовке пациента к экстренной операции необходимо

а) определить рост пациента

б) дать стакан сладкого чая

в) по назначению врача удалить содержимое желудка через зонд

г) сделать очистительную клизму

12. Осложнение раннего послеоперационного периода

а) рвота

б) эвентрация кишечника

в) бронхопневмония

г) лигатурный свищ

13. Признаки нагноения послеоперационной раны

а) побледнение краев

б) гиперемия, отек, усиление боли

в) промокание повязки кровью

г) выхождение кишечных петель под кожу

14. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны необходимо

а) наложить сухую стерильную повязку

б) наложить повязку с ихтиоловой мазью

в) снять несколько швов, дренировать рану

г) ввести наркотический анальгетик

15. Профилактика послеоперационных тромбозов заключается в

а) соблюдении строгого постельного режима

б) применении баночного массажа на грудную клетку

в) применении солевых кровезаменителей

г) активном послеоперационном ведении больного, применении антикоагулянтов

16. Основное в уходе за больным с ИВЛ

а) противокашлевые средства

б) санация трахеобронхиального дерева

в) профилактика пролежней

г) питание через зонд

17. Срок окончания послеоперационного периода

а) после устранения ранних послеоперационных осложнений

б) после выписки из стационара

в) после заживления послеоперационной раны

г) после восстановления трудоспособности

18. Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника применяют

а) сифонную клизму

б) гипертоническую клизму

в) масляную клизму

г) введение раствора хлоралгидрата ректально

19. При задержке мочеиспускания после аппендэктомии прежде всего необходимо

а) вызвать мочеиспускание рефлекторно

б) произвести катетеризацию мочевого пузыря

в) ввести мочегонные средства

г) применить теплую грелку на низ живота

20. Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде необходимо

а) назначить противокашлевые средства

б) следить за соблюдением строгого постельного режима

в) проводить дыхательную гимнастику, массаж; ставить горчичники на грудную клетку

г) запретить курить

21. Первая смена повязки после операции проводится через

а) сутки

б) 5 дней

в) 7 дней

г) 6 часов

22. Положение больного в постели в первые часы после общего обезболивания

а) лежа с опущенным головным концом

б) полусидя

в) лежа на боку

г) лежа на спине без подушки, голова повернута набок

23. В первые 6 часов после операции на желудочно-кишечном тракте запрещается прием жидкости, так как

а) возможна провокация рвоты

б) больной не хочет пить

в) возможно увеличение ОЦК

г) необходимо предупредить мочеиспускание

24. Способ транспортировки больного в операционную

а) сидя на коляске

б) лежа на каталке

в) отвести под руку

г) отправить самостоятельно

25. Инструмент, разъединяющий ткани

а) бельевые зажимы

б) корнцанг

в) зажим Кохера

г) скальпель

26. Инструмент для защиты тканей от случайного повреждения

а) ножницы остроконечные

б) зонд Кохера

в) иглы круглые

г) пинцет хирургический

27. Корнцанг применяют для

а) наложения швов

б) остановки кровотечения

в) подачи перевязочного материала

г) фиксации операционного белья

28. Инструменты для остановки кровотечения

а) зажимы Пеана и Кохера

б) зубчато-лапчатый пинцет

в) цапки

г) зажим Микулича

29. Иглы Дешана применяются для

а) укрепления белья вокруг операционной раны

б) ушивания раны

в) проведения лигатуры под сосуд

г) наложения швов на сосуд

30. В набор для ПХО раны входит

а) проволочная пила Джигли

б) роторасширитель

в) лопатка Ревердена

г) пинцет хирургический

31. Инструмент, расширяющий раны

а) ножницы остроконечные

б) роторасширитель

в) крючки Фарабефа

г) костные кусачки Люэра

32. Желобоватый зонд используют для

а) защиты тканей от случайного повреждения

б) разрезания мягких тканей

в) прокола мягких тканей

г) кройки перевязочного материала

33. Инструмент из набора для проведения трахеостомии

а) языкодержатель

б) пила дуговая

в) трахеорасширитель

г) окончатый зажим

34. В набор для скелетного вытяжения входит

а) дрель для введения спиц

б) брюшное зеркало

в) ножницы пуговчатые

г) игла Дешана

35. Инструмент для соединения тканей

а) ножницы

б) иглодержатель

в) скальпель

г) кусачки Люэра

36. К разъединяющим инструментам относится

а) корнцанг

б) пинцет анатомический

в) зажим кровоостанавливающий

г) скальпель

37. Предоперационная подготовка больного с разлитым перитонитом требует

а) дезинтоксикационной терапии

б) промывания желудка

в) кормление пациента

г) обезболивания

38. При проведении анестезии у экстренно оперируемых больных возникает проблема

а) полного желудка

б)острой сердечной недостаточности

в)острой дыхательной недостаточности

г)выраженной интоксикации

39. С целью профилактики аспирационного синдрома в экстренной хирургии необходимо

а) придать больному положение Тренделенбурга

б) положить больного на левый бок

в) опорожнить желудок с помощью зонда

г) вызвать рвоту

40. Осложнение раннего послеоперационного периода

а) пролежни

б) нагноение

в) кровотечение

г) лигатурный свищ

41. Активное ведение больного в послеоперационном периоде проводится для

а) удлинения послеоперационного периода

б) профилактики легочных осложнений

в) профилактики инфицирования раны

г) предупреждения вторичного кровотечения

42. Возможное осложнение в первые сутки после операции

а) кровотечение

б) пневмония

в) нагноение раны

г) лигатурный свищ

С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежеднев­но, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая опе­ративная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал.

Все раны заживают по общим биологическим закономернос­тям с различием продолжительности и выраженности воспали­тельной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации.

Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, оте­ком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидо­за. Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бакте­рий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.

Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана запол­няется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологи­чески это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофага­ми, плазматическими клетками). В асептических условиях воспа­лительная реакция продолжается до 3-4 суток и соответствует катаболическому процессу.

В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, об­разование капилляров и рост фибропластов. На 3-4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7-9-е сутки образуется рубец, организация которого свер­шается 2-3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температур­ная реакция.

Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влия­ние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) - усиливают.

Тиреоидные гормоны стимулируют регенеративные процес­сы, проявляя противовоспалительное и противоотечное действие. Уменьшению продолжительности первой фазы - гидратации способствуют протеиназы (трипсин, химопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза) благодаря их некротическому, противоотечному и противовоспалительному действию. Подобным образом влия­ют ингибиторы протеолитических ферментов и калликреин-кининовой системы, препараты цинка.

Антибиотики в больших дозах снижают неспецифическую реактивность организма, тем самым замедляют заживление пос­леоперационных ран, но, подавляя жизнедеятельность микрофлоры, способствуют ускорению фазы воспаления, активируют реге­неративные процессы.

Положительно воздействуют на течение репаративного про­цесса различные физиотерапевтические процедуры. С этой це­лью показаны токи УВЧ, ИМП (импульсное магнитное поле), УФО, лазерные воздействия.

Регенеративные процессы и заживление ран нарушает инфек­ция. Она всегда имеет место в послеоперационных ранах. Особо бурное размножение микроорганизмов отмечается через 6-8 ч с момента операции, чему способствуют протеинолитические и гидролитические ферменты, выделяющиеся при разрушении кле­ток, которые создают благоприятные условия для развития ране­вой инфекции. Гнойная рана содержит множество микроорганиз­мов с обрывками тканей. Экссудативно-альтеративный процесс в ней затягивается более чем на 3-4 дня, может захватывать окру­жающие ткани. Раскрытие раны и создание возможности свобод­ного оттока отделяемого способствуют устранению этих негатив­ных явлений. Вторая фаза раневого процесса (заживление раны) в условиях инфекции характеризуется образованием грануляци­онной ткани, покрывающей дно и боковые стенки, постепенно выполняя всю рану. Вначале рыхлая грануляционная ткань посте­пенно уплотняется, подвергаясь фибринозному и рубцовому пе­рерождению. Прекращение роста грануляций с обильным ране­вым секретом свидетельствует о неблагоприятных воздействиях на раневой процесс, остановке процессов эпителизации и замед­лении заживления раны, ее рубцевания.

Следовательно, с учетом изложенного, при ведении послеопе­рационного периода следует активно использовать все обстоя­тельства, способствующие быстрому заживлению раны и устра­нять факторы, тормозящие этот процесс.

Осложениями раневого процесса являются серомы, воспали­тельные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные свищи и эвентрация.

Образование серомы - это скопление в раневой полости се­розного выпота соломенного цвета, что связано с пересечением большого количествалимфатических сосудов, когда производит­ся значительная отслойка жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны.

Воспалительные инфильтраты чаще образуются у тучных женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных про­цессов, при использовании шовного материала с высокой ткане­вой реактивностью (ушивание клетчатки толстым кетгутом) Мор­фологически инфильтрат - это пропитывание транссудатом окружающих (на 5-10 см) рану тканей, что означает удлинение фазы гидратации Процесс развивается постепенно, к 3-5-м сут­кам послеоперационного периода. Появляется чувство боли и рас-пирания в области раны, выбухание тканей над швами. Возмож­ны небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, лейкоцитоз.

В лечении важно своевременное вмешательсгво, до нагноения раны, которое заключается в снятии нескольких швов (через 1-2), ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее со­держимого. Показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, лазер), общеукрепляющие мероприятия (иммуномодуляторы, витамины), коррекция гематологических и водно-электролитных нарушений). Нередко инфильтраты нагнаиваются

Нагноение послеоперационной раны наблюдается чаще при операциях по поводу гнойно-воспалительных процессов, перито­нитов, а также погрешностях с нарушением правил асептики и ан­тисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода, при снижении резистентности организма к инфекции

Инфицирование ран может быть за счет экзогенных и эндо­генных источников микроорганизмов (материалы, персонал, кон­тактное инфицирование из брюшной полости) или гематоген­ным путем.

Очаг нагноения чаще локализуется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или всю область послеопе­рационных швов. Реже гной может скапливаться в межклеточных или подапоневротической областях

Клинически нагноение раны проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4-6-му дням. Ха­рактеризуется местными (отек, гиперемия, боль) и общими сим­птомами интоксикации (повышение температуры, СОЭ, лейко­цитоз). При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет ди­агностику. Особенно тяжело протекает осложнение при инфи­цировании полостной раневой инфекцией (В. proteus vulgans, B. pyocyaneus, B. putrificum и др.), а также анаэробами Инфициро­вание возможно и условно-патогенной флорой, что особенно характерно для последнего времени. Для анаэробной инфекции характерно раннее (2-3 суток) начало и бурное течение с макси­мальной выраженностью общих и местных симптомов.

Лечение включает общее и местное воздействия. Произво­дится хирургическая обработка нагноившейся послеоперацион­ной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссека­ются некротизировавшиеся ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тка­ней. Требуются повторные хирургические обработки с устране­нием образующихся карманов и затеков адекватным дренирова­нием. Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу раны. Необходимо обработать раны ультразвуком, лазером.

Выделяются два метода лечения нагноившейся послеопераци­онной раны: закрытый с орошением антисептическими раство­рами и активной аспирацией через специальные дренажи и от­крытый до полного самостоятельного заживления или наложения вторичных швов.

Показаниями для открытого метода лечения гнойной после­операционной раны являются наличие глубоких карманов и за­теков, обширных очагов некроза тканей, выраженных воспали­тельных изменений, а также наличие анаэробного процесса. Вначале проводятся мероприятия по ограничению и ликвидации воспалительных изменений тканей, местному применению ле­карственных средств с противовоспалительным, антибактери­альным и осмотическим действиями с использованием физиотерапевтических процедур. Широко применяются гипертонические растворы солей, протеолитические ферменты, антисептики, ан­тибиотики. Сочетанным эффектом этих средств обладают мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, 5%диоксидиновая мазь. Не рекомендуется использование мазей на жировой основе (эмульсии синтомицина, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому и т.д.). Они препятствуют оттоку отделяемого и отторжению некротических масс, оказывая лишь слабое антибактериальное действие. Эти средства эффективны во второй фазе раневого процесса, когда начинаются процессы регенерации. За­живление ран при таком открытом ведении заканчивается вто­ричным заживлением. Ему способствуют препараты растительного происхождения (масло шиповника, облепихи, каланхоэ), другие средства (солкосерил-желе, лифузоль и др.). Процесс за­живления может затягиваться до 3-4 недель.

Для ускорения его используется методика наложения вторич­ных швов. Они показаны после полного очищения раны от некро­тических масс и гноя и появления островков грануляционной тка­ни. Это может иметь место уже через 1 неделю после первичной хирургической обработки раны (первично-отсроченный шов), через 2 недели при покрытии раны грануляциями до рубцевания (ранний вторичный шов) или спустя 3-4 недели, когда выражен рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей (поздний вторичный шов). При наложении первично-отсрочен­ного и раннего вторичного швов должно осуществляться актив­ное дренирование раны во избежание рецидива нагноения. Уши­вание раны наглухо оправданно при наложении поздних вторичных швов.

Закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран предусматривает их первичную хирургическую обработку с ушиванием и дренированием.

Среди методов активного дренирования внимания заслужи­вает прием Н.Н. Коншина (1977). Сущность его состоит в том, что через рану проводится одна сквозная трубка или две по бо­кам, контактирующие в центре раны. Трубки имеют множество отверстий в стенках. Через один конец трубки (или через верх­нюю из двух) вводится для промывания антисептический ра­створ, а через другой конец (или через нижнюю при двух) - выводится. При этом возможно постоянное, затем периодичес­кое (по усмотрению) орошение раны. Аспирация раневого от­деляемого достигается лучше с помощью специального вакуум­ного устройства, подсоединенного к нижней трубке (или же с помощью шприца). Активное промывание, а также использова­ние при этом антибиотиков и антисептиков нарушает условия для жизнедеятельности и размножения в ране микроорганиз­мов. Эта методика активного дренирования показана при наложении первично-отсроченных и ранних вторичных швов. По мере очищения раны создаются условия для ее регенерации и заживления.

Параллельно с местными воздействиями проводятся общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран. К ним относятся антибактериальная терапия, применение средств по повышению неспецифической резистентности организма и активности иммунных механизмов, коррекция обменных и вод­но-электролитных отклонений, а также функциональных нару­шений различных органов и систем.

Раны начинают гноиться, когда в них из внешней среды попадают болезнетворные организмы. Они оказываются там сразу после травмы, если она нанесена грязным предметом (первичное заражение) или попадают внутрь в результате нарушения правил перевязки и лечения (вторичное заражение).

Инфекционный процесс приводит к воспалению и боли, мешает нормальному заживлению тканей и способен распространиться дальше, что приведет к интоксикации организма и сепсису. Важно вовремя распознать признаки заражения и как можно скорее устранить его. В этой статье расскажем о лечении гнойных ран на разных этапах воспалительного процесса.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

В открытую рану легко попадают патогенные микроорганизмы, однако у нашего организма существуют свои механизмы защиты от заражения, поэтому воспалительный процесс развивается далеко не всегда. Обычно повреждения успешно заживают, однако есть факторы, которые подталкивают к нагноению. Они условно делятся на три группы: относящиеся к ране, к организму в целом и внешние условия.

Характеристики раны, осложняющие заживление:

• Изначальная загрязненность, посторонние элементы в раневой полости;
• Глубокий, извитой раневой канал, полости под кожей с узким выходом наружу (есть риск заражения анаэробными бактериями, экссудат плохо отходит и скапливается внутри);
• Сформировавшаяся гематома (кровь – отличная среда для размножения патогенной микрофлоры).

Характеристики организма:

• Иммунодефицитные состояния, врожденные и приобретенные;
• Хронические заболевания сосудов, сахарный диабет;
• Истощение организма из-за болезни, плохого питания;
• Детский и старческий возраст

Неблагоприятные внешние услови я:

• Неправильная обработка раны или ее отсутствие;
• Нахождение в антисанитарных условиях (грязь, повышенная влажность).

Итак, стоит быть особенно внимательным к сложным ранениям, загрязненным или неправильной формы, учитывать общее состояние организма, чтобы предупредить негативные реакции.

Признаки воспаления

Их тоже делят на две группы: местные и системные .

Отметим, что инфицирование недолго остается локальным – всего 6-9 часов.

Болезнетворные микроорганизмы и отравляющие продукты их жизнедеятельности распространяются с током лимфы, вызывая реакцию всего организма.

Первые признаки воспаления:

• Кожа в месте повреждения становится горячей;
• Возникает покраснение вокруг раны;
• По краю образуется отек, припухлость;
• Ощущается ноющая, пульсирующая боль, которая усиливается при нажатии пальцем на край раны.

По мере распространения инфекции с током лимфы развиваются общие симптомы:

• повышение температуры тела;
• слабость и вялость;
• учащение сердцебиения;
• лейкоцитоз;
• увеличение и болезненность лимфоузлов, ближайших к ране.

При заражении патогенными микроорганизмами в месте поражения появляется гной. Сначала он жидкий и истекает из раны, потом густеет. Гной имеет неприятный запах, оттенок зависит от характера микрофлоры. Обычно он желтоватый или зеленоватый.

При хронизации воспаления образуется гнойный очаг с грануляционной тканью по краю – абсцесс (нарыв). Если рана нарывает, требуется помощь хирурга для вскрытия гнойника.

Методы лечения раны на разных этапах

Лечение инфицированных ран делится на локальное и системное.

Отметим, что системное медикаментозное лечение назначает только врач.

Сюда относится дезиноксикационная терапия, прием антибиотиков, иммуномодулирующих препаратов, витаминов и др.

Местное лечение организуется по фазам раневого процесса. На каждом этапе применяются свои приемы и препараты.

Лечение в фазе воспаления

В фазе воспаления рана «мокнет» – выделяется жидкий экссудат, позже появляется гной, часть ткани отмирает. Обрабатывая такую рану в больнице, хирург промывает ее антисептиком , удаляет гной и некротическую ткань, устанавливает дренаж для отвода экссудата, накладывает стерильную повязку, пропитанную тем же антисептическим раствором. Повязку меняют каждые 5-6 часов, рану ежедневно обрабатывают заново, пока не начнется грануляция.

Нагноившиеся в процессе лечения операционные раны промывают, сняв швы, разводят края.

В домашних условиях в отношении небольших воспалившихся ранок на руке или ноге поступают так же: промывают, очищают от гноя, накладывают салфетку, пропитанную антисептиком, заматывают стерильным бинтом.

Мази на этом этапе не используют – они препятствуют оттоку жидкости.

Обычно водорастворимые гелевые и мазевые препараты подключают на 3 день.

Присохшую повязку предварительно размачивают. Мази после промывания накладывают на стерильную салфетку и приматывают бинтом.

Для обработки некротических ран применяются протеолитические ферменты , которые растворяют отмершие ткани и снижают воспаление, (химопсин, химотрипсин, трипсин). Их используют в виде порошков или растворов. Чтобы быстрее удалить гнойное отделяемое, в рану закладывают сорбент (полифепан, целосорб).

Сегодня в условиях больниц применяют новые, прогрессивные методы очистки ран:

• лазерная обработка;
• вакуумное удаление гноя;
• ультразвуковая кавитация;
• криотерапия;
• обработка пульсирующей струей и др.

Обработка ран лазером

Лечение в фазе грануляции (пролиферации)

В этот период воспаление постепенно стихает, рана очищается от некротизированной ткани и гноя, снижается количество отделяемого. Снимается дренаж, больше не нужны впитывающие повязки и промывания. Если требуется, на данном этапе хирург накладывает вторичные швы, или края раны стягиваются лейкопластырем.

К лечению подключаются мази с противовоспалительными, стимулирующими регенерацию и антибактериальными свойствами.

Лечение в фазе эпителизации

На этом этапе рана затягивается, заживает, появляется новая тонкая эпителиальная ткань, формируется рубец. Рану защищают от повреждений, используют смягчающие и стимулирующие регенерацию мази и кремы , препятствующие формированию грубого стягивающего рубца.

Обзор препаратов для лечения ран

Сегодня в аптеках предлагается немало препаратов для лечения ран. Рассмотрим самые часто применяющиеся.

Растворы для промывания:

• борная кислота 3%;
• хлоргексидин 0,02%;
• диоксидин 1%;
• мирамистин;
• фурацилин и др.

Антибактериальные гели и мази на водорастворимой основе:

• Левосин;
• Солкосерил гель;
• Левомеколь;
• Диоксидиновая;
• Метилурациловая с мирамистином.

Эти препараты ускоряют очищение раны от омертвевших частей и гноя, уничтожают патогенные микроорганизмы, стимулируют грануляцию. Их наносят тонким слоем раз в сутки, закладывают в рану со стерильной салфеткой или вводят в дренаж.

Мази-антибиотики:

• Гентамициновая;
• Синтомициновая.

Это недорогие бактерицидные препараты с широким спектром действия для лечения незаживающих ран, абсцессов, язв.

Мази с регенерирующими и противовоспалительными свойствами:

• Солкосерил;
• Актовегин

Они улучшают обмен веществ и клеточный метаболизм, ускоряют эпителизацию, уменьшают воспаление, создают защитную пленку на поверхности.

Препараты комплексного действия:

• Оксициклозоль (аэрозоль с окситетрациклином и преднизолоном в составе);
• Оксикорт и Гиоксизон (аэрозоль и мазь с окситетрациклином и гидрокортизоном)

Кремы от рубцов:

• Контрактубекс;
• Дерматикс;
• Зерадерм.

Народные методы лечения

Небольшие воспаленные порезы и царапины допустимо лечить в домашних условиях, для этого нередко применяются народные средства.

Для промывания на первом этапе подходит гипертонический солевой раствор (натрия хлорид 10%). Его можно сделать дома, добавив 90 г соли в литр чистой воды и процедив через стерильную марлю. Средство оттягивает и адсорбирует экссудат, не повреждая окружающие ткани.

Еще с этой целью применяют отвары ромашки и календулы . Столовую ложку сырья заливают стаканом воды, нагревают на водяной бане 15 минут, тщательно процеживают. Промывают ранки дважды в день.

В качестве регенерирующего и противовоспалительного средства используют лист алоэ от взрослого растения (не менее2-3 лет). Его отрезают, кладут на сутки в холодильник. Затем разрезают вдоль пополам и привязывают внутренней частью к ранке.

На этапе заживления, для профилактики образования грубого рубца применяют мумие . 1,5 г этого вещества растворяют в 50 мл теплой воды и смешивают с тюбиком детского крема. Наносят раз в день. Помогает и облепиховое масло , оно одновременно смягчает кожу и стимулирует заживление.

Помните, что народные способы применимы только в отношении незначительных повреждений или как дополнение к традиционной терапии.

Профилактика нагноений

Чтобы избежать долгого лечения, стоит изначально промывать и обрабатывать все полученные повреждения, даже незначительные, антисептиком. Если врачом назначен порядок ухода за раной, нужно соблюдать его и использовать прописанные препараты. Перед перевязкой – тщательно мыть руки, пользоваться стерильными марлевыми салфетками и бинтом.

Плохо заживают повреждения кожи при диабете, нарушениях периферического кровообращения. В этом случае рекомендуется беречься от повреждений, а при их получении — обращаться за помощью к врачу-травматологу.

Заключение

Если рана воспалилась, загноилась, нужно тут же принимать меры. При ухудшении состояния, появлении симптомов интоксикации – обратиться за врачебной помощью. Ассортимент средств для лечения обширен, но важно применять их по порядку и соблюдая инструкцию, тогда рана заживет быстро и без следа.

Если рана несерьезная, вы можете обрабатывать ее дома сами. Как это правильно делать?

Воспаление швов после операции – проблема, которая заставляет людей понервничать. Ведь зачастую проблемы с заживающим рубцом начинаются уже после выписки из больницы, и сразу обратиться к врачу не получается. Почему шов может воспалиться, когда следует бить тревогу, и что делать в таком случае?

Возможные причины воспаления швов

Когда хирург соединяет края раны и фиксирует их шовным материалом, начинается процесс заживления. Постепенно на границе происходит образование новой соединительной ткани и фибробластов – специальных клеток, которые ускоряют регенерацию. На ранке в это время формируется защитный эпителий, который препятствует проникновению внутрь микробов и бактерий. Но если в рану попала инфекция, шов начинает гноиться.

Воспаление послеоперационного шва может начаться из-за нарушения последовательности и полноты протекания этого процесса. Если на этапе сшивания раны будет нарушена стерильность, патогенные микроорганизмы уже будут развиваться в ней и рано или поздно спровоцируют воспалительный процесс.

Расхождение швов ввиду недостаточного стягивания узлов или перенапряжения пациента – это тоже распространенный фактор проблем с послеоперационной раной. Она раскрывается, начинает кровоточить, а внутрь попадают микробы. То же может произойти, если пациент случайно (или специально – бывают и такие прецеденты) сорвет корочку из защитного эпителия.

Кстати! Иногда швы (шрамы) после хирургической операции воспаляются даже у самых добросовестных и ответственных пациентов без видимых причин. Например, из-за низкого иммунитета, пожилого возраста, наличия хронических заболеваний. Все эти факторы увеличивают риски возникновения проблем с послеоперационными ранками.

Симптомы воспаления шва

Некоторые впечатлительные пациенты пугаются, если шов немного краснеет, и сразу пытаются чем-то его помазать или забинтовать. Также есть категория больных, которые, напротив, не обращают внимания на какие-то изменения, считая, что все нормально. Поэтому каждый человек, перенесший операцию, должен знать основные симптомы воспаления шва:

• покраснение кожи;
• отечность тканей;
• локальные боли (ноющие, распирающие, усиливающиеся при натяжении кожи);
• кровотечение, которое не останавливается;
• нагноение послеоперационного шва: выделение белого или желтого дурно пахнущего налета;
• повышение температуры, лихорадка, озноб;
• учащение сердцебиения;
• повышение давления.

Говорить о воспалении можно только в том случае, если обнаруживается 5 и более перечисленных симптомов. Лихорадка без покраснения и нагноения – признак другого заболевания. Равно как и небольшое кровотечение и отечность без повышения температуры может оказаться всего лишь временным явлением, вызванным механическим повреждением шва (резко сдернули бинт, задели ранку одеждой, случайно расчесали и т.д.).

Что делать при воспалении шва

Если все симптомы налицо, и это действительно воспалительный процесс, нужно сразу обратиться к хирургу. При наличии высокой температуры необходимо вызвать скорую помощь. Если признаков интоксикации пока нет, можно обратиться к врачу, который проводил операцию, либо к хирургу по месту жительства.

Перед тем как отправляться в поликлинику, нужно наложить на шов повязку, чтобы избежать еще большего воспаления. Для этого сначала рану промывают перекисью водорода. Но тереть ее ни в коем случае нельзя: достаточно просто полить на шов и убрать образовавшуюся пенку стерильным бинтом промакивающими движениями. Затем нужно наложить повязку с противовоспалительным средством. Если ранка мокнет, желательно использовать гель (например, Солкосерил, Актовегин); если сохнет – мазь (Левомеколь, Банеоцин).

Внимание! Перед походом в поликлинику не рекомендуется пользоваться фукорцином и зеленкой, т.к. эти антисептики окрашивают кожу, и врач не сможет визуально оценить интенсивность гиперемии или определить цвет выделений из раны.

Профилактика воспаления швов после операции

Чтобы послеоперационный шов не покраснел, не загноился и не воспалился, нужно четко соблюдать правила ухода за ним. Об этом рассказывает врач; также советы дают медсестры во время перевязок. Ничего сложного в этом нет, к тому же после выписки из больницы послеоперационные швы имеют уже вполне «человеческий» вид, и пациенту остается лишь поддерживать их в нормальном состоянии.

1. Использовать только те наружные средства, которые прописал врач. Потому что в зависимости от характера ранки и ее расположения не все мази и гели можно применять.
2. Применение народных средств должно быть обговорено с врачом.
3. Избегать перенапряжения того участка тела, где наложены швы.
4. Беречь шов: не тереть его мочалкой, не расчесывать, не натирать одеждой.
5. Проводить домашние перевязки чистыми руками с использованием стерильных материалов.

Если проблемы все-таки появились, и в течение 1-2 суток не наступило улучшения (кровь не остановилась, гной продолжает выделяться, появляется слабость), необходимо сразу обращаться к врачу. Это поможет избежать инфекции и развития осложнений в виде некрасивых рубцов, увеличения раневой поверхности, некрозов и др.