Грипп H1N1: симптомы и лечение. Свиной грипп (вирус H1N1) симптомы, как лечить A h1n1 в каких годах был

Многие знают, что в 20-х годах прошлого века по Европе гуляла смерть под именем «испанка». Она унесла в могилу около 100 миллионов землян. Совсем недавно ученые подробно изучили материал, взятый из трупа жертвы испанки, похороненной в вечной мерзлоте, и обнаружили в нем вирус H1N1. Да-да, именно тот вирус, который в 2009 году наделал столько шума. За долгие годы он многократно модифицировался, становясь то H2N2, то H3N2, то H1N2, каждый раз вызывая новые эпидемии. В какой-то момент вирус попал от человека к свиньям, адаптировался (мутировал) в новых хозяевах и стал гриппом свиным, способным жить только в животных. Через время вирус снова попал в человека и, проявив свои уникальные способности, снова мутировал, приспосабливаясь к новому хозяину. За этот период адаптации новый штамм H1N1 вызвал всего до 50 случаев заболевания свиным гриппом, причем у людей, по роду своей деятельности контактировавших с животными. Видоизменяясь дальше, вирус выработал форму, способную не только передаваться от свиньи человеку, но и в дальнейшем заражать новых людей. Так началась эпидемия заболевания, названного свиным гриппом.

Что такое АН1N1

Отличия заболевания

Грипп H1N1 имеет не так уж много отличий от классического сезонного и у большинства людей протекает без каких-либо осложнений. Но есть у него и одна неприятная особенность - у некоторых жертв он способен вызвать первичную вирусную пневмонию, которую невозможно вылечить антибиотиками (этим она отличается от бактериальной пневмонии). Если больных, у которых вирус H1N1 вызвал осложнение в виде не начать правильно лечить при первых же симптомах, они погибают в течение суток. Именно это обстоятельство явилось во время эпидемии 2009 года основной причиной смерти почти 2 тысяч человек. Другими отличиями свиного гриппа от обычного является тошнота, рвота и диарея.

Группы риска

Подхватить вирус H1N1 может любой, но опасные для жизни осложнения развиваются не у всех. По статистическим данным, наиболее подвержены протеканию свиного гриппа в тяжелой форме следующие категории населения:

Маленькие дети (возраст от 0 до 2 лет);

Беременные;

Имеющие любые легочные заболевания, например, астму;

Люди старше 65 лет;

Страдающие хроническими болезнями внутренних органов;

ВИЧ-инфицированные.

Как видим, наибольшую опасность свиной грипп представляет для тех, у кого ослаблен организм.

Пути заражения

Как уже отмечалось выше, в основном вирус H1N1 передается аэрогенным путем. Важно: при чихании или кашле вырвавшиеся из ротовой полости или носа больного человека микроорганизмы могут «пролететь» по воздуху расстояние до 2 метров. Если их вдохнет здоровый человек, он, безусловно, заразится.

Но и те вирусы, которые попали не к жертве, а осели на каких-либо поверхностях, продолжают жить в течение 8 часов. То есть заразиться свиным гриппом можно и контактно-бытовым путем, например, если взяться за поручень с вирусами, а потом, не помыв рук, покушать.

Третий путь заражения самый пассивный - свинина от больного животного. Подхватить грипп этим способом можно, только если мясо есть сырым или полуготовым, потому что при стандартной тепловой обработке вирус H1N1 погибает за несколько минут.

Классические симптомы заболевания

С момента заражения до появления первых признаков недуга может пройти от одних до трех-четырех суток, что зависит от особенностей организма. Вирус H1N1 симптомы может вызывать такие же, как классический грипп:

Общее недомогание;

Ломота во всем теле (миалгия);

Насморк;

Головная боль;

Першение и/или боль в горле;

Повышение температуры до высоких отметок (иногда температуры не наблюдается);

Озноб, лихорадка.

У некоторых больных есть жалобы на тошноту, иногда до рвоты, и понос.

Вирус H1N1, симптомы при осложнениях

Чтобы не случилась непоправимая беда, немедленно обращаться к врачам за помощью нужно, если на фоне кажущейся простуды наблюдаются:

Очень высокая температура, не сбиваемая таблетками;

Непроходящая беспричинная тошнота;

Тяжелое и/или учащенное дыхание;

Бледность и/или синюшность кожных покровов, посинение губ (чаще бывает у детей);

Гиперсонливость;

Долгое отсутствие позывов к мочеиспусканию;

Боли в области груди и живота;

Головокружение;

Дезориентация в пространстве;

У детей плач без слез;

Повышенная возбудимость без причины;

После некоторого улучшения течения «простуды» вдруг резкое ухудшение.

Вирус H1N1, лечение легкой формы заболевания

Диагностика свиного гриппа, проходящего без осложнений, затруднена из-за идентичности симптомов с обычным гриппом. Определить тип вируса можно только посевом мокрот, выделяемых при кашле, и слизи из носа и ротовой полости.

При легкой форме гриппа терапию можно проводить дома. Она заключается в обязательном постельном режиме, приеме жаропонижающих препаратов, если температура выше 38 градусов, нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов, средств от кашля и насморка. Маленьким детям нельзя давать лекарства, в которых есть аспирин, так как не исключены осложнения Из жаропонижающих можно пить «Нурофен», «Парацетамол», а взрослым еще и «Ибупрофен».

Противовирусные препараты H1N1 при легкой форме можно применять такие:

- «Арбидол».

- «Виферон».

- «Гриппферон».

- «Реаферон».

- «Ингарон».

- «Липинд».

- «Ингавирин».

- «Циклоферон».

- «Кагоцел».

Также желательно принимать антигистаминные средства, пить много жидкости - чаев, морсов, воды с медом, отваров смородины, малины, калины и лекарственных трав.

Грипп проходит примерно за 6-7 дней.

Лечение тяжелых форм

Грипп H1N1, протекающий с осложнениями, заметно отличается от сезонного, и его можно распознать, не дожидаясь результатов посева. При симптомах, характерных для свиного гриппа в тяжелой форме, перечисленных выше, больного нужно госпитализировать, причем если имеются проблемы с дыханием, реанимационную терапию нужно начинать незамедлительно. Для лечения применяют «Осельтамивир» или «Тамифлю», «Занамивир» или «Реленза», которые подавляют активность нейраминидазы. Одновременно назначается антибактериальная терапия, чтобы на фоне вирусной пневмонии не развилась и бактериальная, проводят очистку организма от токсинов, выделяемых вирусом H1 N1, назначают Прогноз для больных осложненным свиным гриппом благоприятный только в случае своевременно начатого правильного лечения.

При средней тяжести заболевания, когда наблюдаются высокая температура, тошнота, рвота, понос, но нет проблем с дыханием, обмороков, нарушения сознания и пневмонии, лечение возможно в домашних условиях.

Меры предосторожности

Профилактика H1N1 главным образом заключается в ограничении посещения общественных мест и контактов с людьми, у кого заметны малейшие признаки простуды (кашель, насморк). Также врачи рекомендуют:

Ношение маски во всех общественных местах;

Перед выходом на улицу использование оксолиновой мази;

После возвращение домой тщательное мытье рук, промывание носа и ротовой полости;

Отказ от перекусов на улице и в общественных местах, предварительно не вымыв тщательно руки.

Установлено, что вирус свиного гриппа быстро погибает при воздействии на него не только высоких температур, но и антисептиков, таких как мыло, спиртовые растворы, бактерицидные средства. Поэтому в общественных местах (школах, больницах, точках общепита и других) в период эпидемии нужно чаще производить влажную уборку, протирать столы, дверные ручки.

При первых симптомах недомогания, особенно если имеются кашель, насморк, температура, нужно вызывать врача на дом во избежание заражения других людей.

На данный момент разработана новая вакцина от H1N1, которая одновременно помогает и от классического гриппа В, от штаммов H3N2. Заболеть от прививки нельзя, так как в вакцине не используются цельные вирусы, а только их фрагменты. Однако после прививки можно все-таки заразиться гриппом, но протекать он будет в очень легкой форме. Также прививка не спасает от всех других возможных модификаций вируса H1N1.

Делать ее нужно ежегодно, желательно за месяц до предполагаемой эпидемии (осенью до начала промозглой сырой холодной погоды).

В 2009 года практически весь мир накрыла эпидемия, причиной, которой стал грипп h1n1 также именуемый «свиной грипп». Это вирусное заболевание до сих пор считается одним из самых опасных и потому каждому человеку необходимо обладать основными знаниями о его симптомах и проявлениях для того чтобы своевременно начать лечение и избежать не только тяжелых осложнений, но и летального исхода.

Грипп h1n1

Грипп h1n1 по своей сути это мутация вирусного заболевания характерного для свиней, произошедшая путем соединения со штаммами вирусов птичьего гриппа и сезонного классического гриппа. Получившийся в результате такого симбиоза вирус отличается своей заразностью и высокой угрозой здоровью и жизни людей.

Активное распространение вируса гриппа h1n1 обусловлено его молекулярным составом, в который входят гемагглютинин и нейроминидаза, способствующие проникновению болезнетворного вируса в организм на клеточном уровне, и что самое главное попаданию в кровеносную систему.

Выявлено два основных способа заражения свиным гриппом:

воздушно-капельным путем во время кашля и чихания зараженного;
контактно-бытовым – через рукопожатие, прикосновения к одним и тем же предметам и т.д.

Не стоит опасаться заразиться через потребление в пищу свинины, так как штамм погибает при термической обработке.

К негативным последствиям заражения вирусом h1n1 относятся:

быстрый переход к вирусной пневмонии (в течение 1-2 дней), которая опасна вероятностью отека легких;
увеличение свертываемости крови и соответственно высокий риск тромбообразования;
риск развития нефрита почек;

Нужно отметить, что при всей своей агрессивности вирус гриппа h1n1 не способен долго находиться в окружающей среде (максимум 8 часов), а при обработке антисептиками, обычным мылом или спиртовым раствором сразу погибает.

Благодаря проведенным исследованиям и сбору статистических данных были выявлены категории людей особенно подверженных атаке h1n1, к ним относятся:

маленькие дети в возрасте до пяти лет;
люди старшей возрастной группы (от 65 лет);
женщины, которые находятся в положении;
лица, у которых имеются различные тяжелые хронические болезни, онкология, ВИЧ, диабет и другие.

Какие вакцины используются против вируса h1n1

Прогнозирование активности вируса h1n1 позволяет создавать необходимые вакцины, помогающие в формировании иммунитета к этому заболеванию. Прививку нужно делать за месяц до ожидаемого начала эпидемии.
Вакцина от свиного гриппа представляет собой однородную бесцветную или желтоватую жидкость, которая, в зависимости от ее вида, вводиться через инъекцию или назально.

Существует два основных вида классификации инъекций:

по стране-производителю — зарубежные (Германия, Бельгия, Франция и т.д.) и российские. Показатели эффективности у них равны, но в российских содержится меньшее количество вирусных частиц;
по виду антигена — на основе живых или инактивированных бактерий, а также биосинтетические. Живой вирус ослабляется таким образом, чтобы не нанести вред организму. В двух других видах используются фрагменты белкового вещества бактерий.

Длительное хранение вакцин не предусмотрено. Ежегодно разрабатываются новые виды с учетом модификации вируса h1n1.

Для тех, кто руководствуется штампами вакцина прививка от гриппа h1n1 может казаться источником заболевания, но именно благодаря ей человек способен избежать серьезных последствий этой тяжелой болезни.

Симптомы

Длительность инкубационного периода свиного гриппа не превышает трех дней и признаки болезни проявляются не сразу. Проявление и течение болезни напрямую зависит от иммунитета заболевшего.

Так как для данного гриппа не характерны первичные признаки обычного ОРВИ, а именно насморк и боль в горле, необходимо знать основные симптомы, указывающие на грипп h1n1. К ним относятся:

быстрое появление жара (на градуснике от 38.0 до 41,0C) и лихорадки, которые не снижаются даже при приеме Парацетомола или Нурофена. У детей сильный жар способен вызвать судороги и спутанность сознания;
сильная слабость во всем теле доходящая до ломоты, сонливость, отсутствие аппетита;
выраженная мигрень и повышенная светочувствительность;
непрекращающаяся тошнота и рвота, повторяющаяся через небольшие промежутки времени;
диарея;
сильный сухой кашель с первых дней проявления болезни, который сопровождается болями в груди;
затрудненное дыхание (одышка), которое не позволяет сделать глубокий вдох и выдох.

Если высокую температуру, ломоту в теле еще можно принять за признаки простого простудного заболевания, то последние два симптома (сухой кашель и одышка) не должны оставаться незамеченными. При отсутствии своевременного и быстрого лечения гриппа h1n1 могут развиться пневмония и отек легких.

Лечение

Если у больного выявлен грипп h1n1, его лечение, во-первых, назначается врачом, а во-вторых будет строиться по следующей схеме:

1. Проведение терапии, которая будет обеспечивать нормальное функционирование органов и нормализует обмен веществ. В нее входят:

назначение обильного питья, которое будет обогащено витаминами (например, морсы);
рацион, в котором содержится достаточное количество белка и витамины A, B,C, но при этом еда должна не должна быть жирной, острой и маринованной;
прием кисломолочных продуктов с низким процентом жирности для нормализации микрофлоры кишечника;
постельный режим.

2. Симптоматическое лечение, которое борется с проявлениями гриппа и улучшают самочувствие больного, при помощи:

Приема лекарств с жаропонижающим действием (Терафлю, Фервекс, Нурофен и т.д.), которые в том числе способны избавить от сильных головных болей.
Препаратов, которые разжижают мокроту и улучшают отхаркивание, например Лазолван, АЦЦ. Эреспал и др. Ни в коем случае нельзя принимать лекарства “от кашля”, так как они только усугубят ситуацию.
Лекарств, которые борются с диареей и рвотой. Имодиум, Лоперамид и их аналоги остановят понос. От рвоты помогают Церукал и Мотилиум. Очистить флору пищеварительного тракта могут кишечные антисептики, например, Экофурил. Параллельно следует принимать препараты, которые нормализуют водный и солевой баланс в организме (Регидрон).

Все лекарственные средства, в том числе антибиотики, которые предназначены для борьбы с самим вирусом h1n1 назначаются непосредственно врачом после постановки диагноза и с учетом имеющихся хронических заболеваний. При тяжелых формах гриппа обязательна госпитализация.

Нужно помнить что принимаемые препараты эффективны только при соблюдении всех указаний врача по их приему.

Современный человек вылечивает простуду за несколько дней. Вирусные заболевания гриппа последних штаммов лечатся гораздо медленнее и тяжелее. Они чрезвычайно опасны и нередко вызывают серьезные осложнения. Это относится и к вирусу гриппа H1N1 у человека. До настоящего момента медикам не удалось создать универсальное лекарство, эффективно лечащее свиной грипп.

Во время разговора вы узнаете, что такое свиной грипп, симптомы у людей, методы лечения и профилактики взрослых и детей.

Вирус H1N1 поражает дыхательные пути и передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период инфекции составляет 4 дня.

Инфекции подвержены люди и животные, в наибольшей степени свиньи. В середине ХХ века вирус передавался от животных к людям чрезвычайно редко. В конце ХХ века вирус свиного гриппа начал взаимодействовать с человеческим и птичьим гриппами . В результате появился очередной штамм, получивший обозначение H1N1.

Первые симптомы заболевания у людей были зарегистрированы в Северной Америке. В 2009 году врачи обнаружили вирус у мексиканского ребенка возрастом 6 месяцем. После этого подобные случаи начали появляться во всех точках континента. Сейчас вирус свиного гриппа легко передается между людьми, так как у организма человека нет иммунитета к этому штамму, что значительно повышает вероятность тотального распространения и эпидемий.

По словам экспертов, штамм H1N1 – потомок «испанки», которая в начале ушедшего века унесла жизни 20 млн человек.

Симптомы

Внезапное и быстрое повышение температуры до 40 градусов. Нередко сопровождается сильным ознобом, разбитостью и общей слабостью.
Боль в мышцах и суставах. Головная боль, локализующаяся в районе глаз и лба.
На начальном этапе сухой кашель в виде постоянных приступов, впоследствии заменяющийся кашлем, с плохо отделяемой мокротой.
Нередко сопровождается ярко выраженным насморком и сильными болевыми ощущениями в области горла.
Снижение аппетита. Тошнота со рвотой и диареей.
Одышка и сильные боли в груди.

Осложнения

Пневмония.
Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
Поражение нервной системы.
Развитие сопутствующих болезней.

Лечение свиного гриппа всегда проходит под контролем врачей. Не исключено, что на заключительном этапе вам разрешат продолжить лечение дома. Правда, придется соблюдать строгие правила.
После одобренной доктором выписки, необходимо придерживаться постельного режима, регулярно и в соответствии с установками врача принимать лекарства, и отказаться от прогулок.
Повышенное внимание рекомендуется уделить гигиене.

В общем, если появились симптомы этой напасти, отправляйтесь в поликлинику. Только доктор поставит диагноз и подберет лекарства. Вывод один – госпитализация и никакого самолечения.

Существуют ли народные средства против свиного гриппа?

Как вы уже поняли, справиться самостоятельно с болезнью не получится.

Врачи предупреждают, что бороться с гриппом H1N1 следует только в условиях больницы с использованием противовирусных препаратов и антибиотиков.

Результаты проведенных учеными тестов показали, что насыщенные антиоксидантами продукты, в числе которых красное вино, черника, клюква и гранат помогают в лечении свиного гриппа.
Чтобы организм противодействовал болезни, необходимо придерживаться диеты на основе растительной пищи и принимать витамины.
Отказ от сигарет, соблюдение режима бодрствования и сна, правильная гигиена и отсутствие стрессовых ситуаций помогут лечить заболевание.

Настоящие народные средства, которые готовятся из различных масел, трав и отваров, до настоящего момента не созданы. Наверняка, это обусловлено тем, что само заболевание молодое и все усилия направлены на его изучение.

Профилактика: как не заболеть свиным гриппом

Самой эффективной профилактической методикой свиного гриппа считается вакцинация. Но, далеко не каждый человек может своевременно сделать укол прививки. В этом случае помогут общепринятые правила защиты от вирусов.

При эпидемии необходимо носить повязку из марли, особенно если постоянно контактируете с людьми. Надевать рекомендуется простиранную и хорошенько проглаженную повязку. Такого защитного средства хватает на несколько часов, после его нужно сменить.
В рамках неблагоприятного периода по возможности отказаться от посещения людных мест. Список опасных мест, в которых вероятность заражения высока, представлен общественным транспортом, магазинами, офисами, торговыми центрами, музеями, театрами.
От контакта с человеком с ярко выраженными симптомами респираторной инфекции рекомендуется отказаться.
Высокоэффективное профилактическое средство – регулярная влажная уборка. При первом удобном моменте мыть руки с антибактериальным мылом.
Правильно питаться, высыпаться и заниматься спортом. Принимать витамины.
Помните, возбудитель свиного гриппа не дружит с высокой температурой. Качественная термообработка приводит к гибели опасного вируса.
Не контактировать с бездомными животными, так как вирус может передаться от них.

Надеюсь, в этой статье на тему свиного гриппа вы узнали нечто новое, интересное и познавательное. Мне хочется, чтобы вы никогда не сталкивались с этой проблемой и всегда чувствовали себя отлично!

Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).

Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.

На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.

На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.

Причины свиного гриппа

Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).

В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейроаминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А.

Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.

«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Передается болезнь воздушно-капельным путем .

Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.

Патогенез свиного гриппа

Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.

Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.

Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.

По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом А/H1N1/09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.

В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.

Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенографии органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно «жёстких» параметров вентиляции.

Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении лёгких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение лёгких определяют как «вирусный пневмонит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин «вирусная пневмония».

На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.

При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений:
1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом, с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пневмоцитами;
2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы лёгких;
3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвеолярное пространство и подслизистую основу и интерстициальным отёком.

Клиническая картина (симптомы) свиного гриппа

Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.

Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).

По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.

При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.

Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.

Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.

Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.

В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Диагностика свиного гриппа

Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

Лечение свиного гриппа

В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.

Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).

Антивирусная терапия свиного гриппа

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.

Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют

Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.

В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 < 95%),
– наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Особенностями тяжёлого течения респираторной вирусной инфекции являются: быстрое развитие (в первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности, выраженная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), рефрактерность к проводимой комплексной терапии, высокий риск баротравмы (пневмоторакса) при проведении ИВЛ.

Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжёлым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) лёгких, ЭКГ. Проводят стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжёлую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в 1 мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт. ст.), а также другая органная недостаточность (ОПН, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.

Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.

Лечение острой дыхательной недостаточности при свином гриппе

В ОРИТ всем пациентам сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5–7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить основанием к использованию неинвазивной ИВЛ через носоротовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2.

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст., снижение SpО2 < 90% и нарушение сознания на фоне инсуфляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Как правило, паренхиматозное повреждение лёгких при гриппе A/H1N1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счёт уменьшения лёгочного объёма, потери сурфактанта, интерстициального отёка. Паренхиматозное повреждение может также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции повреждённых отделов лёгких. Основной патофизиологический механизм нарушения оксигенации при паренхиматозном повреждении связан с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, развитием шунта.

Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Регионарное перерастяжение лёгочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии повреждённых альвеол, спадающихся на выдохе (травма ателектазами); 2) при избыточном перерастяжении лёгких в конце вдоха за счёт большого дыхательного объёма или высокого ПДКВ.

Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевой отёк и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в «рекрутируемых альвеолах» с помощью ПДКВ; б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управлением по давлению (не больше 30–35 см вод. ст.).

При ОРДС на фоне вирусной пневмонии более предпочтительным вариантом, вероятно, является использование принудительной вентиляции с управлением по давлению, поскольку по сравнению с объёмной вентиляцией более эффективно лимитируется максимальное растяжение во всех вентилируемых единицах до установленного уровня независимо от региональных изменений в лёгких. Другими возможными преимуществами вентиляции с управлением по давлению являются более высокое среднее давление (за счёт более высокой начальной скорости инспираторного потока и быстрого достижения заданного давления) и лучшее соответствие инспираторного потока запросу пациента (если сохраняются самостоятельные попытки дыхания).

В связи с риском перерастяжения лёгочной ткани при тяжёлом повреждении лёгких и необходимостью ограничения подаваемого объёма (давления) можно считать допустимым снижение уровня насыщения гемоглобина кислородом (SрО2) до 88%. Напряжение кислорода в артериальной крови должно поддерживаться в пределах 55–60 мм рт. ст., чтобы минимизировать эффект лёгочной вазоконстрикции, а значения рН – не ниже 7,2 (на фоне возможной гиперкапнии). Этот уровень рН коррелирует с увеличением РаСO2 до 70–80 мм рт. ст. («допустимая гиперкапния»). Между тем, эта тактика должна проводиться с крайней осторожностью, особенно у больных с патологией ЦНС и нестабильной гемодинамикой (при инотропной поддержке или нарушениях сердечного ритма).

Точная концентрация в подаваемой воздушной смеси кислорода, при которой он становится токсичным, неизвестна. Допустимым принято считать уровень FiO2 0,5–0,6.

При тяжёлом повреждении лёгких в основном используют принудительную и принудительно-вспомогательную вентиляцию, например режимы CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Этот подход гарантирует выполнение большей части работы по обеспечению вентиляции аппаратом ИВЛ. Использование триггерной вентиляции (например, AssistCMV) и режимов ИВЛ, поддерживающих самостоятельное дыхание (SIMV + PS, BIPAP), позволяет больному инициировать дополнительные вдохи, что может помочь в обеспечении требуемого уровня СO2 и улучшить комфорт пациента. В тех случаях, когда имеются критические значения показателей газообмена и механики дыхания, а также наблюдается десинхронизация работы аппарата с дыханием пациента, предпочтение в респираторной поддержке должно быть отдано принудительной ИВЛ с адекватной седацией и/или использованием миорелаксантов.

Проведение седации или миоплегии также необходимо при использовании неестественного дыхательного паттерна (длительный вдох) или при высоком пиковом давлении. Если повреждение лёгких не очень тяжёлое или отмечается положительная динамика в состоянии больного, применяют вспомогательную вентиляцию лёгких с постепенным снижением вентиляционной поддержки, чтобы пациент брал на себя часть работы по обеспечению вентиляции. При частичной поддержке, как правило, наблюдается меньшее пиковое давление и требуется меньше седативных препаратов.

Дыхательный объём и ПДКВ должны быть подобраны таким образом, чтобы давление плато не превышало 30–35 см вод. ст. (или инспираторного давления в случае использования вентиляции с управлением по давлению). Для поддержания такого давления может возникнуть необходимость снижения дыхательного объёма до 5–6 мл/кг вместо традиционно используемых 8–10 мл/кг. Подбор частоты дыхания, как правило, осуществляется по уровню РаСО2. Начальная частота дыхания обычно составляет 12–18 в 1 мин.

Увеличение частоты и, соответственно, минутной вентиляции приводит к увеличению выведения СO2. В определенный момент, однако, происходит задержка элиминации газа («воздушная ловушка») вследствие неадекватного времени выдоха. В этой ситуации при вентиляции с контролем по давлению снижается минутная вентиляция, а при вентиляции, управляемой по объёму, повышается давление в дыхательных путях. Как правило, возникновение ауто-ПДКВ отмечается при частоте дыханий более 20 в минуту.

Выбор оптимальной величины ПДКВ, исходя из возможности нежелательных эффектов этого режима, основывается на показателях газообмена (PaO2, PaCO2, SpO2), достижении наивысшей величины статической податливости лёгких или уровне доставки кислорода тканям. Можно использовать так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно необходимо выполнить манёвр рекрутирования альвеол и установить инспираторное давление (давление выше ПДКВ) таким образом, чтобы дыхательный объём составлял приблизительно 6–8 мл/кг.

Манёвр рекрутирования альвеол проводят, устанавливая ПДКВ на уровне 20 см вод. ст. и инспираторное давление – 20 см вод. ст. (от уровня ПДКВ) в режиме принудительной вентильной вентиляции с управлением по давлению на 2–3 мин (предпочтительно использовать режимы вентиляции с управлением по давлению). При отсутствии эффекта можно использовать более высокие уровни давления (Ppic до 60 см вод. ст., ПДКВ 20–25 см вод. ст.). Затем устанавливают определенный уровень инспираторного давления (дыхательный объём 6–8 мл/кг) и, постепенно изменяя ПДКВ (шаг 1–2 см вод. ст.), определяют уровень ПДКВ, когда лёгочно-торакальный комплайнс или же показатели оксигенации будут наибольшими. Значения ПДКВ, оптимальные с позиции механики дыхания и оксигенации, могут не совпадать. При необходимости применения высокого уровня ПДКВ в целях избегания перерастяжения лёгких необходимо поддерживать SpO2 на уровне 88–90% (РаО2 60–65 мм рт. ст.). Влияние ПДКВ на газообмен проявляется медленно, иногда в течение нескольких часов. В то же время даже кратковременное снижение давления в дыхательных путях может привести к критическому ухудшению оксигенации. Следует избегать неоправданно длительной разгерметизации контура и снижения давления в дыхательных путях, даже при выполнении необходимых лечебных процедур (бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева).

Показаниями к проведению манёвра «открытия» альвеол являются:
критическая гипоксемия,
отсутствие достаточного эффекта от проведения оптимизации респираторного паттерна и/или применения нереспираторных методов лечения ОДН;
период после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, переинтубация, аспирации секрета и др.);
использование в качестве метода оптимизации ПДКВ.

Оптимальный эффект от проведения манёвра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.

Следует также подчеркнуть, что при проведении длительной ИВЛ значительно возрастает риск развития пневмоторакса.

Абсолютными противопоказаниями для выполнения манёвра «открытия» лёгких являются:
пневмо-/гидроторакс,
буллёзные изменения в лёгких,
высокий риск развития и/или рецидива пневмоторакса,
отсутствие современных аппаратов ИВЛ,
недостаточный мониторинг,
выраженная гиповолемия.

К приёмам, которые улучшают оксигенацию, можно отнести инвертирование отношения времени вдоха и выдоха. Удлинённое инспираторное время (без развития ауто-ПДКВ) может увеличивать среднее альвеолярное давление без изменения максимального альвеолярного давления. Считается, что удлинение инспираторного времени приводит к увеличению времени смешивания газа в альвеолах, улучшению вентиляции плохонаполняемых альвеолярных единиц, рекрутированию части альвеол.

Действие этого приёма и его влияние на исход острого повреждения лёгких до конца не изучены.

Известно, что если экспираторное время становится неадекватным (коротким), развивается аутоПДКВ, резко снижается венозный возврат.

Внутреннее (ауто-) ПДКВ, однако, оценить сложно. При неадекватной установке длительности вдоха оно может влиять на параметры вентиляции.

При объёмной вентиляции ауто-ПДКВ увеличивает пиковое давление, а при вентиляции с контролем по давлению – уменьшает дыхательный объём.

Кроме того, увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 (или время вдоха более 1,5 с) крайне некомфортно для больного. Обычно в этих случаях требуются дополнительная седация и миоплегия пациентов, если к ним не прибегали ранее. В связи с этим увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 применять нецелесообразно.

Определённое улучшение газообмена может быть достигнуто за счёт периодической смены положения тела вентилируемого (прон-позиция) путём переворачивания его на живот (на 4–12 ч) и обратно на спину.

Имеется положительный опыт в использовании экстракорпоральной оксигенации, ВЧИВЛ и оксида азота при критических нарушениях газообмена на фоне вирусной пневмонии. Улучшение показателей оксигенации (на 4–6 ч) можно достичь и путём использования сурфактанта, хотя эффективность этого метода лечения при ОРДС другой этиологии не доказана. Тем не менее при сохраняющейся рефрактерной гипоксемии, повидимому, всё же следует рассмотреть возмозность использования этого дополнительного метода поддержания оксигенации.

Таким образом, у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии при гриппе A/H1N1/2009 ИВЛ первоначально наиболее целесообразно проводить в режиме принудительной вентиляции лёгких с управлением по давлению (PCV, SIMV (PC), BIPAP) с выставлением адекватного уровня ПДКВ (при необходимости до 15–20 см вод. ст. и выше) под контролем показателей газообмена и механики дыхания. Следует настраиваться на длительную вентиляцию лёгких (2–4 недели).

Упрощение режима ИВЛ необходимо осуществлять постепенно, сначала за счёт снижения FiО2, затем – проградиентного уменьшения ПДКВ.

С учётом длительности вентиляции пациентам может быть выполнена трахеостомия.

Решение об операции лучше принимать на 7–10-е сутки, когда, с одной стороны, становится понятным дальнейшее течение процесса, а с другой – происходит некоторая стабилизация газообмена.

Предпосылки для подключения режимов вспомогательной вентиляции. Перед началом процесса отлучения от аппарата ИВЛ должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений.

При принятии решения о прекращении ИВЛ обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность лёгких к адекватной оксигенации артериальной крови без поддержки аппаратом (РаO2 более 60 мм рт. ст. при FiO2 < 0,3, SрО2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в минуту при величине поддержки давлением не более 8–10 см вод. ст.).

Перевод на самостоятельное дыхание.

Под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание может занимать более 40% общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа чрезвычайно велика.

Инициация перевода на спонтанное дыхание (использование вспомогательной вентиляции и режимов самостоятельного дыхания с постепенным уменьшением доли аппаратной поддержки) может быть начата только при РаO2 более 60 мм рт. ст., a SрO2 выше 95% на фоне вентиляции воздушно-кислородной смесью с FiO2 0,3–0,4 и снижения ПДКВ до 10–12 см вод. ст.

Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объём в литрах. Быстрое повышение значения индекса > 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.

Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.

Глюкокортикостероиды

В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.

Антибактериальная терапия при свином гриппе

С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.

У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.

В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.

Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09

Методы	Стратегия
Диагностика	ОТ-ПЦР предоставляет самый современный и чувствительный способ выявления инфекции. Результаты применения экспресс-тестов по диагностике гриппа (RIDT) являются непостоянными; отрицательный результат не исключает наличие инфекции гриппа. Следовательно, клинический диагноз в контексте местной активности гриппа должен приниматься во внимание для инициализации лечения.
Антибиотики	В случае пневмонии - практическое лечение внебольничной пневмонии с соблюдением опубликованных руководящих принципов до получения результатов микробиологического анализа (например, 2-3 дня); впоследствии, в случае выявления патогена(ов), проводится терапевтическое лечение.
Противовирусная терапия	Рекомендуется раннее начало лечения с использованием осельтамивира и занамивира. Продление приема осельтамивира (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличение дозы (до 150 мг для взрослых 2 раза в день) следует предусматривать при тяжелом течении заболевания. Известны спорадические случаи возникновения устойчивости к осельтамивиру; с настороженностью относитесь к случаям, не отвечающим на прием данных препаратов.
Кортикостероиды	Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1 . Их польза не доказана, а воздействие может быть потенциально вредным.
Борьба с инфекцией	Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполненя манипуляций, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать защитный респиратор, защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данные процедуры в вентилируемом надлежащим образом помещении, оборудованном естественной и/или принудительной вентиляцией в соответствии с требованиями эпидемиологической безопасности.
Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие	Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе.
Кислородная терапия	Контролировать насыщение кислородом и поддерживать Sa02 на уровне выше 90% (в случае беременных женщин-95%) с помощью носовых трубок или маски. Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания.
Беременность	Начинать лечение осельтамивиром на раннем этапе. НЕ лечить с помощью рибавирина. Данные о безопасности использования увеличенных доз противовирусных препаратов отсутствуют. Удостоверьтесь в том, что протвомикробное лечение при вторичной инфекции является безопасным для этой группы пациентов. Избегать применения НПВС. Поддерживать Sa02 на уровне свыше 92-95%. Матери могут продолжать кормить грудью во время болезни, а также при приеме противовирусных препаратов.
Дети	Возможны неспецифические симптомы, поэтому клиницистам необходимо действовать с высокой долей настороженности. Детям нельзя давать аспирин. Необходимо начинать противовирусное лечение на раннем этапе.

Профилактика свиного гриппа

Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.

Специфическая профилактика

В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.

Сегодня у многих граждан при слове «свиной», помимо полюбившихся гастрономических изысков, возникает еще одна ассоциация – это опасный и тяжелый своими осложнениями грипп А H1N1, которого все боятся из-за угрозы летального исхода. Несмотря на опасность заражения свиным гриппом, свинина во многих семьях занимает главенствующее место на столе. И это неудивительно! Мясо свиней считается одним из самых распространенных источников цинка и железа в рационе жителей нашей страны. Блюда из свинины можно употреблять с юного возраста, ее химический состав препятствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, эффективно снижает уровень холестерина в крови.

Но в последние месяцы свинина является еще и главной причиной большинства дискуссий на тему здоровья – по мнению некоторых впечатлительных людей свинина может стать причиной инфицирования человека свиным гриппом . Сразу скажем, что передача вируса от живой свиньи к человеку возможна и приводит к заболеванию зоонозным свиным гриппом. В сложившейся эпидемиологической обстановке гражданам нужно знать, откуда появилось данное заболевание, какими путями можно заразиться и как противостоять опасной болезни.

Первые сообщения про свиной грипп А H1N1

Открытый еще в 1930 году в Северной Америке вирус свиного гриппа А H1N1 поражал только свиней в Мексике и Соединенных штатах. Периодически болезнь в неагрессивной форме обнаруживали у местных ветеринаров или работников крупных фермерских хозяйств да и то, чаще лишь по наличию в организме антител к вирусу H1N1. Но про серьезную опасность врачи заговорили гораздо позже.

В мировых СМИ, как на ТВ, так в газетах и в онлайн-изданиях 2009 год ознаменовался возникновением нового штамма пандемичного вируса гриппа A(H1N1). Первыми вспышками заболеваний свиной грипп «порадовал» Мексику и Америку, затем инфекцию обнаружили у жителей Японии, Китая, России и ряда других стран. Почти один миллион людей перенес заболевание свиным гриппом в тяжелой форме, и более тысячи инфицированных по всему миру погибли.

Название «свиной грипп» было дано новому вирусу из-за схожести по молекулярному строению с падучей болезнью, поражающей свиней. Но все оказалось еще сложнее: когда свинья заболевает одновременно двумя видами гриппа, частицы человеческого вируса проникают в частицы свиной вариации лихорадки. В итоге происходит процесс реассортации, после которого новый вирус поражает организм человека и оказывается совершенно незнаком иммунной системе людей.

Пути заражения свиным гриппом H1N1

Вирус гриппа может передаваться как между людьми, так и от свиньи к человеку. По большому счету симптомы и течение болезни практически не отличается от обычного гриппа. Но при этом осложнения надвигаются настолько быстро, что порой заболевший слишком поздно обращается за медицинской помощью и врачи оказываются бессильны. В этом заключается главное коварство H1N1 – в отличие от 5-дневного развития обычной версии вируса, свиной грипп уже на третьи сутки может закончиться летальным исходом .

Пути заражения свиным гриппом H1N1 не отличаются разнообразием, поэтому важно знать, что свиным гриппом можно заразиться двумя путями:

Воздушно-капельным путем. Кашель и чиханье могут передавать инфекцию на расстоянии до 1,5 метра.
Контактно-бытовым путем. Пользуясь с инфицированными одними и теми же бытовыми и столовыми приборами, предметами обихода, продуктами, заразиться можно при попадании частиц с рук в слизистые глаз или рта.

Наиболее восприимчивыми к заражению и быстрому развитию тяжелой формы гриппа H1N1 принято считать беременных женщин, детей до 5 лет, пожилых людей после 65-летнего возраста. Большой опасностью вирус А H1N1 может стать для лиц, страдающих сопутствующими тяжелыми заболеваниями в хронической форме – онкология, заболевания печени и легких, сахарный диабет, инфекционные и иммунодефицитные (ВИЧ) заболевания.

Каковы симптомы свиного гриппа H1N1?

Симптомы свиного гриппа практически неотличимы от симптомов обычного гриппа, с которыми время от времени сталкиваемся во время ежегодных эпидемий гриппа в России и в мире. Тем не менее, давайте озвучим и запомним, что к базовым симптомам свиного гриппа относятся:

головная боль;
повышение температуры;
боль и ломота в теле;
кашель;
озноб;
боль в горле;
насморк;
усталость;
затрудненное дыхание;
тошнота и диарея;
боли в животе;
вялость.

Одним из самых сложных и опасных видов осложнений специалисты считают сегментарное поражение легких. При своевременном обнаружении возникшую легочно-сердечную недостаточность излечивают за 3 дня, а вот гипертоксическая форма оканчивается отеком легких и геморрагической пневмонией.

Лечение свиного гриппа и профилактика

При возможном диагностировании свиного гриппа осуществляется немедленная госпитализация. После лабораторно подтвержденного диагноза назначается специфическая терапия и ряд организационно-режимных мероприятий. Период лихорадки и 5-дневный отрезок с нормальной температурой проводятся строго в постельном режиме. Обычный курс лечения может составлять 5-7 дней, исходя из индивидуальных особенностей пациента и степени осложнений.

Учитывая, что в 30% случаев инфицирования возбудители вируса максимально устойчивы к воздействию разных современных медикаментов, лечение назначается после полного обследования пациента. При этом медики стараются действовать как можно быстрее, так как отек легких, остановка дыхания, гипоксия могут проявить себя в течение 24 часов.

Обрати внимание, что для профилактики заболевания свиным гриппом важно избегать, или свести до минимума контакты с больными людьми, часто мыть руки со спиртосодержащими средствами, пользоваться профилактическими препаратами. Стоит воздержаться от поездок в страны, являющиеся очагами недавно выявленного свиного гриппа. В виде специфической профилактики можно ежегодно проходить пока что необязательную вакцинацию.

Помните, никакого самолечения! Промедление при заражении и симптомах свиного гриппа может стоить жизни вам или вашим близким!