Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков; 6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред. Основу премедикации составляет надежная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» [Судаков К.В., 1981]: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.
При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венопункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.
Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Для количественной оценки различных видов премедикации может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая учитывать в баллах степень седативного эффекта и вегетативной стабилизации по данным артериального давления и частоты сердечных сокращений.
С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда информативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием эмоционального напряжения и премедикации, используют функциональные пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного исследования анальгетического эффекта различных компонентов и схем премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А., 1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает возможность оценить такой важный показатель, как реактивность на внешние, в том числе болевые, раздражители непосредственно перед началом общей анестезии.
В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фере) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М.
И др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических методов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца ГЗатевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].
О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объективно свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонального ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.]. Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возможность разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную реакцию на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подобрать психотропные средства для премедикации . Путем регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП) исследуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на состояние специфических и неспецифических структур мозга, проводят сравнительную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Папин А.А. и др., 1983; Russ W. et al., 1982, и др.].
Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.
Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлиняется. В таких случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий - 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий - 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминалнатрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.
Снотворные бензодиазепинового ряда - эуноктин (радедорм, неозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.
Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.
Транквилизаторы-бензодиазепины - диазепам, феназепам и др. - оказывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987]. Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrnp С., Squires R.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтвержден при сенсометрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984].
Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь . Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21-37 ч, его метаболитов - 3- 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним . Органоспецифических изменений под действием диазепама не выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).
Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам - 15-20 мг в сутки, фенозепам - 1,5-2 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6-7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в комбинации с другими компонентами (схемы премедикации см. ниже).
Нейролептические средства, применяемые для премедикации, включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А., 987] .
Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации. наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном действии дает выраженный антигистаминный эффект. Применяется, как и аминазин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение медленно) за 40 мин до общей анестезии.
Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тенденцией к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокращений), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен защитить миокард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и др., 1976]. Механизм чирального действия дроперидола связан с торможением переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.
После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде всего мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.
Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое настроение, некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта, хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А., 988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.
Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].
По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие H1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином Hi-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2- рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.
Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1- рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 мин до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7- 0,8 мг/кг (1,5-2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2 мл 2% раствора) внутримышечно.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома, например у рожениц .
Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980; Харкевич Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].
Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.
Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин) - фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 сут, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при сравнении «эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2- 3 раза, а фентанил в свою очередь - морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др., 1976].
Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы , снижая продукцию АКТГ и вследствие этого - глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания для пересмотра рутинного правила включения анальгетика в премедикацию. Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По анальгетическому эффекту типы премедикации на основе транквилизаторов не уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это происходит за счет более эффективного подавления транквилизаторами психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил - 1,6 мкг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер атаралгезии легкой степени.
Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.
Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ - периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина [Кудрин А.Н., 1977].
Атропин - классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг внутримышечно.
Скополамин, обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации 0,7-1 мл 0,05% раствора внутримышечно (0,008 мг/кг).
Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержащимися в красавке.
Метацин - синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мышцы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глаукоме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что атропин.
До недавнего времени существовало единственное мнение об обязательном включении холинолитика в премедикацию для профилактики избыточной секреции в дыхательных путях и вагальных нарушений ритма сердца во время интубации трахеи. В настоящее время это положение пересматривается. По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, индукации и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных [Дарбинян Т.М. и др., 1982], у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокарда, гипертиреозе [Осипова Н.А., 1988]. В подобных случаях во избежание нарушений ритма сердца во время общей анестезии и операции целесообразен отказ от планового введения атропина.
Показания к применению атропина расширяются при использовании анестетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются технические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о способности атропина тормозить освобождение гистамина под влиянием некоторых медикаментов .
Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатические влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способствовать ее нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиметические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из премедикации или уменьшение его дозы до V2-V3 улучшает течение диазепам-кетаминовой анестезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.
В целом при условии применения для премедикации эффективных психотропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, антисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные перед кардиохирургическими вмешательствами, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреотоксикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.
Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил) - производные дифенилметана - обладают центральной и периферической активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В отличие от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значительно выраженным транквилизирующим действием, усиливают эффект наркотических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихолинэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при различных патологических состояниях - травматическом шоке, отеке мозга и др. [Денисенко П.П., 1980]. Центральные холинолитики действуют преимущественно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.
Амизил может быть применен как холинолитический компонент премедикации и для потенцирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с растворами других препаратов, используемых в анестезиологии.
Для премедикации наряду с рассмотренными классическими фармакологическими средствами могут применяться некоторые специальные компоненты. При угрозе аспирации желудочного содержимого (роженицы, больные с желудочно-пищеводным рефлюксом и др.) в премедикацию в последние годы начали включать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов типа циметидина. (тагамет). Введение циметидина за 1 ч до начала общей анестезии позволяет снизить кислотность желудочного сока, которой придается основное значение в развитии тяжелых аспирационных изменений в легких Этот вопрос находится в стадии изучения.
Особенности премедикации в специальных областях анестезиологии описаны в соответствующих разделах, применение некоторых общих анестетиков (кетамин, натрия оксибутират) как средств премедикации - в разделах, посвященных внутримышечной, ректальной и пероральной анестезии.
Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики «премедикация - общая анестезия в палате» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5-2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миокарда, резкой артериальной гипертензии.
Схемы премедикации для практического применения. Основой полноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации (нейролептики бутирофенонового и фенотиазинового ряда, анальгетики, барбитураты, холинолитики) сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных стрессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдельных специальных ее эффектов.
Накануне общей анестезии и операции (за 30 мин до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам - 0,25 мг/кг, феназепам - 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий - 3 мг/кг). Использование барбитуратов ограничивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функции печени или почек.
Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:
Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, анальгетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой. При упорной артериальной гипертензии доза дроперидола может быть увеличена до 0,09 мг/кг, а при гиповолемии снижена наполовину.
Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отличающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизирующий компонент премедикации.
Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг). Пожилым больным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схему нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.
Премедикация представляет собой медикаментозную подготовку к стоматологическим манипуляциям в виде обезболивания и создания оптимального психоэмоционального состояния у пациента.
Целью процедуры является создание определенных условий, при которых возможно использование адекватной с последующим предотвращением психологического дискомфорта и различных осложнений в ходе операции.
Основные требования
Среди основных требований к премедикации, выделяют следующие:
- предотвращение нежелательных эффектов в работе вегетативной нервной системы;
- обеспечение комфортного психоэмоционального состояния;
- понижение порога болевой чувствительности.
Выполнение данных требований обеспечивается с помощью применения разных групп фармакологических средств.
Применение в стоматологической практике
Показания к проведению премедикации в стоматологии следующие:
- проведение длительных и сложных операций с использованием (костная пластика);
- и тревожность пациентов, которые имеют в анамнезе болезни дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы;
- обмороки;
- вегетативные изменения и изменения физических показателей (повышенное артериальное давление и ускоренный сердечный ритм);
- с заменой корней отсутствующих зубов на металлические стержни.
Разновидности воздействия
Стоматологами используется два основных вида премедикации:
- Специфическая . Заключается в проведении профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение появления осложнений у больных с общесоматическими патологиями. Данная процедура проводится при наличии у пациента гипертонической болезни, ишемии, бронхиальной астмы или врожденных кардиологических болезней. Доза и виды применяемых препаратов определяются врачом в индивидуальном порядке для каждого пациента.
- Неспецифическая . Проводится с целью анальгезии, устранения чувства страха и предотвращения возникновения аллергических реакций.
Последняя разновидность медикаментозной подготовки, в свою очередь, включает в себя еще пять типов воздействия:
- холинолитический – подавление рвотного рефлекса путем использования ваголитических средств;
- сочетанный – применение комбинаций различных медикаментов;
- седативный – снятие психоэмоционального напряжения транквилизаторами и мягкими седативными медпрепаратами;
- анальгетический – повышение болевого порога путем применения наркотических и ненаркотических анальгетиков;
- антиаллергический – предотвращение проявления гистаминовых реакций.
Группы используемых медикаментов
Самыми распространенными и сильными медикаментами для премедикации являются препараты, входящие в группу бензодиазепинов. Самым активным из них является Феназепам, обладающий сильным седативным эффектом.
Это очень сильный препарат, подавляющий тревогу и страх. Среди других транквилизаторов используются Мепротан, Седуксен, Диазепам, Триоксазин и Та-зепам.
Для устранения страха, имеющего постоянный характер и связанного с двигательным возбуждением, применяется Гидазепам. Универсальные свойства медикамента обеспечиваются благодаря хорошей растворимости всех компонентов и быстрой их абсорбции.
Иногда применяется плацебо – это нейтральное лекарственное средство, предназначенное для ослабления симптомов болезни и удаления тревожности.
Из стоматологической практики
Один из возможных вариантов – это предварительное проведение необходимых манипуляций для снижения напряжения у пациента. К примеру, за день до проведения операции с применением местного обезболивания, необходимо принять 0,03г Бромида и Глюминала.
После этого, за полчаса до операции следует повторно принять те же самые медпрепараты с сочетанием настойки валерианы (10 капель).
В условиях стационарного лечения, больному назначается Барбамил (0,05г), Димедрол (5 мг), Промедол (5 мг) и Аминазин (17 мг).
Стоит отметить, что некоторые препараты, применяющиеся в процессе аналгоседации, могут вызвать побочные эффекты. К примеру, назначение бензодиазепиновых средств противопоказано больным глаукомой и миастенией.
Все необходимые транквилизаторы не выдаются в самой стоматологической клинике. Они отпускаются в аптеках по выписанному врачом рецепту. Перед проведением обезболивающих манипуляций, нужно внимательно собрать анамнез и предупредить пациента о возможных побочных эффектах.
Премедикация в детской стоматологии
Основными задачами премидикации в детской стоматологии являются:
- удаление психоэмоционального возбуждения;
- установление нейровегетативной стабилизации;
- понижение скорости обменных процессов;
- уменьшение секреции бронхиального дерева и саливации.
Следует учесть то, что все необходимые литические смеси состоят из комбинаций медицинских препаратов, которые в детском возрасте следует принимать с особой осторожностью. Для проведения аналгоседации в детском возрасте не желательно назначать фармакологические препараты, которые оказывают депрессивное воздействие.
Очень важно проводить все процедуры с учетом физиологических особенностей пациента и его эмоционального статуса. Ведь основная задача, которую нужно решить дантисту — это устранение всех психологических и болевых факторов у пациента, с целью комфортного перенесения стоматологических манипуляций.
Стоматологическое лечение не всегда безболезненно. Именно по этой причине в современной стоматологии довольно часто используются различные виды анестезии – как местное обезболивание, так и общий наркоз.
Однако многие пациенты, причем и дети, и взрослые, испытывают сильный страх и тревогу перед проведением лечения. Анестетики в большинстве своем не могут решить эту проблему. Именно это стало причиной применения премедикации.
Что такое и зачем нужна?
Премедикация – это подготовка организма к лечению и введению анестезии . Она проводится, как в детской, так и во взрослой стоматологии, с помощью различных медикаментозных препаратов или их комбинаций. Зачем же требуется такая процедура, если впоследствии все равно будет применяться обезболивание?
Дело в том, что местные анестетики, которые чаще всего используются при различных стоматологических вмешательствах, не могут влиять на все компоненты боли. С их помощью устраняется только непосредственно сама боль. А вот вегетативные, а также эмоциональные компоненты с помощью таких препаратов устранить нельзя.
А ведь психологическое состояние пациента очень важно при обезболивании . От этого может зависеть даже выбор препаратов и дозировки.
У пациента часто могут возникать неадекватные реакции на само лечение или ожидание его. Это не только беспокойство и опасения, но также сильный страх, нарушения сна и потеря аппетита.
Однако это не только психологический момент. В таком состоянии изменяются также физические показатели, могут возникать сдвиги в работе некоторых систем. Например, усиливается выделение глюкокортикоидов надпочечниками.
Как следствие этого поднимается артериальное давление и температура, наблюдаются изменения гемодинамики.
Именно это и обуславливает применение премедикации. Собственно, ее цель – создание таких условий, при которых можно использовать адекватную анестезию, а также предупреждение осложнений и создание психологического комфорта для самого пациента.
Задачи
Помимо основной цели, также выделяют несколько разносторонних задач, которые способна решить данная процедура.
- Уменьшение и ликвидация психоэмоционального возбуждения.
- Предупреждение возникновения вагусных реакций (сильное замедление сердечного ритма) и стресса.
- Нейровегетативная стабилизация.
- Уменьшение реакции пациента на различные внешние раздражители.
- Предупреждение возникновения аллергии.
- Замедление обменных процессов.
- Усиление действия анестетиков, а также их более длительное действие.
Показания
Кроме задач, которые решает премедикация, можно выделить показания к ее проведению. Назначает эту процедуру лечащий врач, основываясь на множестве факторов .
Также на это решение влияет появление симптомов, которые могут быть никоим образом не связаны с характером и сложностью будущего вмешательства.
- Премедикация в обязательном порядке проводится перед сложными или длительными операциями (например, костная пластика, сложное хирургическое вмешательство), которые предполагают использование общего наркоза.
- Проведение имплантации, то есть вживления в кость металлических стержней, заменяющих корни отсутствующих зубов.
- Страх, сильная тревога, напряженность у пациента.
- Изменения некоторых физических показателей, вегетативные изменения. Это может быть, например, ускорение сердечного ритма, повышение давления и прочее.
- Тревожность у особых пациентов, имеющих заболевание дыхательной или сердечнососудистой систем, так как она может вызвать серьезные осложнения.
- Обморок в процессе сбора информации, проведения анамнеза.
Противопоказания
Универсального списка противопоказаний к премедикации нет. Дело в том, что это зависит исключительно от того, какие именно препараты будут использоваться.
Например, препараты бензодиазепиновой группы противопоказаны беременным женщинам, матерям в период грудного кормления малыша, детям до 14 лет, больным глаукомой и миастенией.
По сути, универсальным противопоказанием является только аллергическая реакция пациента на используемый препарат . Чтобы избежать аллергии, необходим не только опрос самого пациента или его родных, но также обязательные исследования на этот счет.
Ограничения
Более подробно можно говорить об ограничениях, которые необходимы перед и после премедикации и анестезии. Тут довольно большой список.
- В течение суток перед процедурой нельзя употреблять алкогольные напитки, а также какие-либо успокоительные средства.
- Не следует проводить медикаментозную премедикацию беременным женщинам.
- Если у пациента есть какие-либо противопоказания к выбранным препаратам, их следует заменить.
- При проведении таких процедур ребенку обязательно рядом должен находиться кто-то из взрослых. Чаще всего это родители, так как затем в течение всего дня ребенок должен находиться дома под контролем старших.
- После введения препаратов на протяжении некоторого времени пациентам не следует водить автотранспорт, управлять сложными механизмами и заниматься работой, которая требует сильного напряжения ума и повышенного внимания, так как реакция и внимание снижены.
- Подниматься по лестницам и ходить по улицам в одиночку, а также заниматься спортом сразу после процедуры нежелательно.
- Не следует заниматься работой, которая требует высокой ответственности сразу после премедикации, например, следить за детьми.
- На протяжении остатка дня не стоит принимать важных решений и заниматься сложными вопросами, например, денежными или юридическими.
Используемые препараты
Чаще всего в стоматологической практике используются три группы лекарственных средств, с помощью которых можно добиться необходимого эффекта. Среди них седативные (успокоительные) растительного происхождения, бензодиазепиновые препараты и некоторые химические.
Кроме того, в стоматологии могут применяться местные анестетики в виде гелей и мазей, убирающих чувствительность.
По наблюдениям врачей многие пациенты испытывают страх именно перед процессом инъекционного введения анестезирующего средства. А подобные гели используют, чтобы обеспечить безболезненность укола.
Растительные седативные средства
К подобным средствам относят довольно распространенные и известные валериану, корвалол, пустырник, валокордин и некоторые другие. Их использование практикуется перед проведением несложных стоматологических вмешательств и практически никогда не вызывает опасения или затруднений.
Обычно прием совершают уже в клинике прямо перед операцией за 15 или 20 минут. Дозировка примерно одинакова во всех случаях, имеют значение лишь конкретные препараты:
- настойка валерианы – около 60 капель;
- валокордин, корвалол, а также валосердин – 30 капель.
- настойка пустырника – 30 капель.
Бензодиазепиновые транквилизаторы
В случае выбора транквилизаторов, прием нужно осуществлять заранее. Кроме того, могут возникать некоторые трудности.
- Транквилизаторы – сильнодействующие средства. Их не могут выдавать прямо в клинике. Поэтому их следует заранее приобрести по рецепту врача.
- Если профессия пациента требует работы с механизмами или требует быстрых реакций, то операцию ни в коем случае перед работой не проводят.
- Нельзя назначать транквилизаторы тем пациентам, которые лечатся с помощью депрессантов ЦНС, изониазида, эритромицина, циместидина.
- В список противопоказаний к этому виду премедикации включают беременных и кормящих женщин, а также тех, которые принимают оральные контрацептивы.
Чаще всего для стоматологической премедикации применяют два препарата этой группы – феназепам и гидазепам.
- Феназепам . Наиболее сильный препарат группы. Оказывает выраженное противотревожное воздействие, снижает эмоциональную нестабильность, раздражительность и прочее. Кроме стандартных противопоказаний, нельзя применять для пациентов с нарушениями функции печени и миастенией.
- Гидазепам . Этот препарат относят к анксиолитикам. Назначает его в тех ситуациях, когда объяснимое чувство страха перед операцией переходит в другую форму, и страх становится постоянным. Этот препарат более универсален, чем подобный ему феназепам, лучше переносится и применяется гораздо чаще.
Химические препараты других групп
Как пример, можно привести триоксазин. Однако подобные средства применяются на практике значительно реже, чем описанные выше.
Триоксазин эффективно успокаивает нервную систему , однако не имеет полезного в данном случае эффекта миорелаксации, то есть расслабления мышц. После его применения возникает некоторое снижение температуры, а также двигательной активности.
Синонимами этого препарата являются триметозин, седоксазин, морфолин и тетрагидрооксазин , в которых используется одно и то же действующее вещество. Дополнительным достоинством является усиление действия успокоительных и анестетиков, что необходимо для премедикации.
Цены
Стоимость зависит от выбора конкретного препарата. Настойки, сделанные на основе растительных препаратов, будут дешевле. Например, цена настойки валерианы и пустырника колеблется в пределах 20–30 рублей. Корвалол будет дороже – около 50–100 рублей за флакон.
Если же требуются более мощные средства – транквилизаторы, то стоимость премедикации сразу увеличивается. Однако она в любом случае будет незначительной в сравнении со всеми препаратами и средствами, которые могут потребоваться.
Цена феназепама колеблется в зависимости от сети аптек от 90 до 140 рублей. А средняя стоимость гидазепама – около 100 рублей.
Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.
Приготовить: резиновые перчатки, 70 - 96% раствор этилового спирта , шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, емкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики , десенсибилизирующие средства, М-холинолитики , транквилизаторы , снотворные , успокаивающие.
Последовательность действий:
Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь :
1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности.
2. В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС :
Успокаивающие (0,005 г адонис - брома внутрь);
Снотворные (0,25 г фенобарбитала внутрь);
Транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);
Наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);
Десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).
Утренняя премедикация проводится за 30 - 40 мин до операции (перед экстренными операциями можно за 15 - 20 мин):
1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности, снять часы, съемные протезы, кольца, бреют операционное поле сухим методом.
2. В постели больному вводят следующие лекарственные вещества или их сочетания :
Наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора промедола, пантопона, омнопона внутримышечно);
Десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 1 мл 1% раствора супрастина внутримышечно);
М-холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно, подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифилина подкожно);
По необходимости:
Транквилизаторы малые (0,005 г внутрь, 1 мл 0,5% раствора реланиума внутримышечно);
Транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно).
После премедикации больному запрещают вставать.
Наборов инструментов для проведения местной анестезии
Для обработки операционного поля необходимо:
1. Корнцанг и пинцет анатомический.
2. Стерильные лотки.
3. Стерильные шарики, салфетки, простыни.
4. Йодонат 1% (500 мл 5% раствора йодоната на 2,5 л дистиллированной воды).
5. 70 0 раствор этилового спирта.
I. Для инфильтрационной анестезии:
1. Шприц 10,0 с тонкой иглой.
2. Шприц 20,0 с толстой иглой.
3. Раствор новокаина 0,25% и 0,5% во флаконах.
4. Адреналин (для усиления эффекта).
II. Для проводниковой анестезии:
1. Шприцы 2,0 и 5,0 с тонкой иглой.
2. Раствор новокаина 1 - 2% в ампулах.
По сути дела - наименее разработанный раздел современной анестезиологии. К решению этой, на первый взгляд, несложной проблемы анестезиологи подходили разными путями. Один исследователи искали новые эффективные препараты, другие комбинировали препараты разнонаправленного действия, третьи, не углубляясь в проблему, у всех больных стали применять стандартно промедол и атропин. Этот метод премедикации, как ни странно, многие анестезиологи до енх пор продолжают называть «обычной премедикацней», хотя доказано, что он практически неэффективен.
Сложность проблемы премедикации заключается в том, что вводимые препараты, давая желаемый эффект, не должны одновременно нарушать компенсаторные механизмы и постоянсгво гомеостаза. Сложность усугубляется еще и тем, что трудно подобрать нужную дозу препаратов, ориентируясь только на массу тела или возраст больного. Специальные исследования, предпринятые совместно анестезиологами и психиатрами, показали, что ключ к решению проблемы премедикации следует искать в назначении индивидуальной целенаправленной премедикация на основе установления особенностей психической реакции пациента на предстоящую операцию. Известно, что у людей с нормальной психикой в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокойства, у других - эйфории, у третьих - депрессии, апатии, у четвертых - замкнутости, злобности, тоски и т. д.
Это безусловно отражается на течении анестезии и операции , ибо сопровождаются выраженными нейроэндокрииными нарушениями, в свою очередь отражающимися на стабильности функции жизненно важных органов. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев указанные нарушения психики носят преходящий характер. Однако наблюдаются случаи, когда предоперационный психический стресс оказывается настолько велик, что у больного даже после успешной операции в послеоперационном периоде возникают психозы, требующие специфического лечения, анальгетиков.
Понятно, что индивидуальная целенаправленная премедикация несравненно эффективней любого стандартного метода, однако, к сожалению, ее использование в широкой клинической практике пока еще ограничивается некоторой ее громоздкостью н отсутствием у многих практических анестезиологов нужного минимума знаний по психиатрии.
Для повседневной практической деятельности может быть рекомендована стандартная премедикаиия, состоящая из указанных ныше препаратов. Опыт показывает, что детям до 11-12 лет на ночь накануне операции никаких препаратов назначать не нужно, так как им не сообщают о предстоящей операции. Остальным больным назначают транквилизаторы и снотворные в обычных дозировках. Утром за Р/з-2 ч до операции вновь назначают транквилизаторы (по 1-2 таблетки седуксена или элениума), а за 45-60 мин внутримышечно вводят супрастин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг, но не более 30 мг, атропин (0,3-0,6 мг) и промелол (0.2-0,3 мг/кг). Неплохой результат отмечен при введении 0,5-2,5 мл таламонала (1 мл таламонала содержит 2,5 мг дроперилола н 0,05 мг фентаиила) на фоне предварительного введения атропина в дозе 0.3- 0,6 мг. В случае экстренной операции указанные препараты целесообразнее ввести внутривенно. При этом дозу атропина лучше уменьшить до 0.1-0.3 мг.
После премедикации больной не должен вставать с постели. В операииоиную его следует доставлять только на каталке. Если по той или иной причине премедикаиия не достигает желаемого эффекта и у больного отмечаются выраженный страх н беспокойство, то прежде чем доставить его в операционную, желательно дополнительно ввести внутривенно половинную дозу указанных препаратов. Детям нередко вводят базисный анестетик внутримышечно прямо в палате и доставляют их в операционную в спящем состоянии.