Что такое холера, уже давно забыли жители развитых стран, в которых уровень жизни достаточно высок, профилактика холеры при риске возникновения эпидемии проводится быстро, качество медицинского обслуживания находится на должном уровне.
Однако не все так безоблачно в мировом масштабе. Европа не боится вспышки заболевания внутри, но опасается (и не безосновательно) ее передвижения из экзотических стран. Именно поэтому важно знать причины холеры, ее основные проявления и правила поведения в подобной ситуации.
Чума, холера и сибирская язва считаются давно забытыми болезнями, которые вызывали страшные эпидемии. Их жертвы исчислялись десятками тысяч. Если чума и сибирская язва в последнее время встречаются крайне редко, в единичных случаях, то от холеры каждый год страдают от 3 до 5 млн. людей и до 150 тыс. погибают.
Холера – это опасное инфекционное заболевание, поражающее слизистые оболочки тонкого кишечника. Возбудитель холеры – Vibrio cholerae, холерный вибрион.
Патогенез холеры обусловлен строением болезнетворного микроорганизма, имеющего такие особенности:
- Наличие жгутика, обеспечивающего подвижность бактерии;
- целенаправленность в движении к питательным веществам;
- выделяет экзотоксин – холероген, активирующий химические реакции в кишечнике. Приводит к диарее с крайней степенью обезвоживания;
- ферменты, выделяемые в процессе жизнедеятельности, разрушают целостность слизистого слоя и дают возможность бактерии попадать в мышечный слой кишечника;
- вибрион холеры имеет пили – своеобразные присоски, которые помогают ему закрепиться на стенках кишечника, размножаться и колонизировать.
Возбудитель холеры, попадая в организм человека, преодолевает желудочный барьер и попадает в тонкий кишечник. Именно здесь он активируется, выделяя токсины, которые провоцируют развитие симптомов холеры.
Следует отметить, что возбудитель заболевания не образует спор и капсул. Но несмотря на отсутствие защитных функций, достаточно устойчив во внешней среде. Может до месяца пребывать в активном состоянии во льду и речной воде, до полутора месяцев – в морской воде. В каловых массах больного человека – до 3 дней, в почве – до 3 месяцев.
Однако высокие температуры (при кипячении или обработке овощей и фруктов кипятком гибнет моментально), высушивание, воздействие солнечных лучей, обработка антисептиками и дезинфицирующими растворами приводит к гибели вибриона.
Пути заражения
Холера, как инфекционная болезнь, угрожает всем жителям земли. До 1817 года она «обитала» только в Индии, но затем распространилась и за ее пределы. Сейчас она фиксируется в 90 странах мира.
Антисанитарные условия, в которых проживают люди в странах Латинской Америки, Африки, Юго-Восточной Азии, каждый год провоцируют вспышки болезни.
Есть риск заразиться недугом у туристов, предпочитающих отдых в Доминикане, на Кубе, Гаити и Мартинике.
Социальные катаклизмы, землетрясения и другие стихийные бедствия, которые оставляют людей без качественной питьевой воды, становятся причиной возникновения болезни. Последняя эпидемия холеры зарегистрирована в 2010 году, когда заболевших было более 200 тыс.
Источник инфекции – больной человек либо носитель. Механизм передачи – исключительно фекально-оральный. Испражнения в этот период не имеют специфического запаха и цвета, поэтому могут оставаться незамеченными. Воздушно-капельным путем заболевание не передается.
Пути передачи:
- Через загрязненную воду, в которые попадают стоки. В такой воде концентрация возбудителя очень высока, ею опасно мыться, использовать в целях приготовления пищи или пить;
- контактно-бытовое заражение происходит через предметы;
- пищевой – через морепродукты, водоросли, молочные продукты, фрукты и овощи, рыбу и мясо, не подвергшиеся тепловой обработке. Бактерии на эти продукты могут попасть как от источника, так и переноситься мухами.
К факторам риска развития инфекции при холере относятся:
- Использование воды из водоемов, загрязненных стоками. Такую «жидкость» нельзя использовать для нужд гигиены или быта;
- морепродукты, не подвергшиеся достаточной тепловой обработке (особенно сырые моллюски и водоросли);
- путешествие по странам «третьего мира», где уровень жизни находится на низком уровне и не соблюдаются правила СанПиНа;
- лагеря беженцев, где нет элементарных условий для жизни (канализация, питьевая вода);
военные действия и эпицентры природных либо социальных катаклизмов.
Также в группу риска входят люди с заболеваниями органов пищеварительной системы (пониженной кислотностью желудочного сока либо с нарушениями в работе органа, продуцирующего соляную кислоту).
Клиническая картина
Симптомы холеры обычно являются среднетяжелыми при среднестатистическом варианте развития патологии. Инкубационный период может длиться как несколько часов (при молниеносной форме), так и 3-5 дней. За это время вибрион заселяет кишечник и начинает свою жизнедеятельность.
Признаки холеры следующие:
- Начинается внезапно с утренних или ночных частых позывов к испражнению;
- температурные показатели остаются в пределах нормы либо не существенно повышаются;
- далее подключается фонтанирующая рвота без болезненных ощущений или тошноты;
- наблюдается урчание и дискомфорт внизу живота и в области пупка;
- стул частый, вначале просто жидкий, затем приобретает консистенцию и вид рисового отвара, без особого запаха или с легким рыбным либо картофельным ароматом;
- потеря аппетита, мышечная слабость и постоянная сильная жажда;
- учащение пульса на фоне снижения артериального давления;
- сухость кожных покровов и слизистых во рту. В некоторых случаях кожа может приобрести синеватый оттенок.
При дальнейшем развитии без адекватного лечения стул становится еще более частым, вследствие обезвоживания появляются судороги в мышцах ног и рук, уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до полного отсутствия. Голос становится сиплым. Жидкий стул наблюдается от нескольких часов до 1-2 дней – при своевременном обращении за помощью и адекватной терапии.
Клиника холеры будет отличаться в зависимости от степени тяжести патологии.
Легкая степень – самый благоприятный сценарий течения болезни, заканчивается полным выздоровлением без последствий для организма. Симптоматика следующая:
- Общая слабость, жажда и сухость во рту;
- диарея до 10 раз в сутки;
- может протекать без рвоты или с редкими проявлениями;
- потеря жидкости до 3% массы тела у взрослых и до 2% у детей.
Все эти симптомы проходят в течение двух-трех дней.
Существует версия, что при частом и регулярном приеме жидкости в этот период излечение возможно даже без приема лекарственных средств.
Средняя степень тяжести характеризуется такими клиническими проявлениями:
- Начало быстрое, жидкий стул до 20 раз в сутки;
- фонтанирующая частая рвота без тошноты и дискомфорта;
- орган (кишечник) не болезненный;
- общая слабость, постоянная жажда, спровоцированная второй степенью обезвоживания, судороги икроножных мышц.
Тяжелая форма характеризуется частотой стула более 20 раз в стуки, безудержной рвотой, третьей степенью дегидратации (потеря жидкости более 10% от общей массы тела, критичная для человеческого организма).
Все остальные симптомы выражены очень ярко и с течением времени нарастают. При несвоевременном оказании помощи в 60% случаев болезнь заканчивается летальным исходом.
Холера у детей наблюдается чаще всего в возрасте от 3 до 5 лет и протекает в тяжелой форме. Дети более старшего возраста, особенно прошедшие вакцинацию, болеют реже и в легкой форме. У новорожденных в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.
На заметку: Дети, чьи матери перенесли холеру, имеют стойкий иммунитет к заболеванию и даже в младенческом возрасте если и болеют, то в легкой форме с полным выздоровлением без каких-либо осложнений.
Алгидная форма холеры (вернее период патологии) – самый тяжелый период, в течение которого отмечается летальность.
Диагностика и лечение
Если нет эпидемии либо в самом ее начале при выявлении единичных случаев кишечных инфекций постановка диагноза проводится поэтапно.
Собирается анамнез на основе жалоб и симптомов у больного. Выясняется круг его общения за последние несколько дней. Это дает возможность наблюдать за людьми, которые больны, либо носителями, или потенциальными больными.Далее проводится лабораторная диагностика холеры – исследование рвотных масс, фекалий. Забор материала проводится непосредственно перед проведением анализа. Если в течение 3 часов не удалось провести необходимые исследования, то материал помещается в щелочную среду. Зачастую выявить возбудителя удается на протяжении 36 часов, а в специализированных лабораториях – за 5 часов, что очень важно для лечения.
Как вспомогательный метод используют серологический анализ на выявление антител в крови.
Лечение холеры предусматривает:
- Устранение симптомов путем регидратации. При легкой и средней степени тяжести – перорально, при среднетяжелой и тяжелой – внутривенно;
- восстановление водно минерального баланса через внутривенное введение соответствующих препаратов;
- назначение препаратов холеретиков – антибиотиков узкого спектра действия (воздействующих именно на холерный вибрион), но иногда назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Терапия проводится не менее 5 дней.
Когда начинается улучшение и человек может принимать пищу, специалисты не рекомендуют придерживаться каких-то особых диет. Блюда не должны быть слишком жирными, острыми или солеными. Питание дробное и частое, но небольшими порциями. По продуктам особых ограничений нет.
Профилактические мероприятия
Профилактика холеры проводится в странах, в которых есть риск вспышки эпидемии либо отмечались случаи заболевания. Такие меры можно разделить на плановые и экстренные.
- Непосредственно в месте обнаружения заболевания запрещается купаться в открытых водоемах, пить сырую воду. Проводится обеззараживание воды специальными реагентами.
- Больные строго изолируются до полного выздоровления.
- Проводится наблюдение за людьми, контактировавшими с больным. Также проводится их обследование на предмет обнаружения инфекции в течение пяти дней.
- В обязательном порядке нужно мыть руки с мылом и другими антисептиками, обрабатывать посуду и продукты питания горячей водой и по возможности обеззараживающими средствами.
В странах Европы в целях профилактики проводится наблюдение в течение 5 дней за людьми, возвратившимися из стран, где во время их пребывания были зарегистрированы случаи заболевания холерой.
Прививка от холеры относится к мерам специфической профилактики. Современные исследования доказали, что инъекционные вакцины оправдано использовать только в экстренном случае. Не ранее нежели через 3 месяца по эпидемиологическим показателям может быть проведена ревакцинация, дающая стопроцентную защиту от болезни.
Но более оправдано использование пероральных вакцин, которых существует три вида. Их рекомендуют принимать тем, кто собирается посетить потенциально опасные регионы. Но делать это нужно заранее (примерно за 10-14 дней до планируемой поездки).
Минус такой вакцинации в том, что она защищает от болезни на короткое время – от нескольких месяцев до полугода, не более.
Осложнения холеры, особенно если лечение начато не вовремя либо проводилось неадекватными методами, могут быть такими:
- При слабом иммунитете, наличии сопутствующих заболеваний возможно развитие абсцессов и флегмон;
- сепсис в последнее время встречается крайне редко, но в странах с низким уровнем жизни все еще имеет место;
- при тяжелой степени течения патологии и обезвоживании четвертой степени может развиться дегидратационный шок – посинение отдельных участков кожи, снижение температуры тела, потеря голоса, тахикардия и снижение артериального давления до критических показателей;
- нарушения в работе головного мозга и как следствие – кома.
Не следует думать что холера – это где-то далеко и не с нами. Как показала последняя эпидемия в 2010 году, такая беда может настичь человека в любой стране мира.
– это острая кишечная инфекция, возникающая при поражении человека холерным вибрионом. Холера проявляется выраженной частой диареей, обильной многократной рвотой, что приводит к значительной потере жидкости и обезвоживанию организма. Признаками дегидратации служат сухость кожных покровов и слизистых, снижением тургора тканей и сморщивание кожи, заострение черт лица, олигоанурия. Диагноз холеры подтверждается результатами бактериологического посева каловых и рвотных масс, серологическими методиками. Лечение включает изоляцию холерного больного, парентеральную регидратацию, терапию тетрациклиновыми антибиотиками.
МКБ-10
A00
Общие сведения
Холера – особо опасная инфекция, вызываемая энтеропатогенной бактерией Vibrio cholerae, протекающая с развитием тяжелого гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием вплоть до развития дигидратационного шока. Холера имеет тенденцию к эпидемическому распространению и высокую летальность, поэтому отнесена ВОЗ к высокопатогенным карантинным инфекциям.
Наиболее часто эпидемические вспышки холеры регистрируются в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, ежегодно холерой заражается 3-5 млн. человек, около 100-120 тыс. случаев заболевания заканчивается смертельно. Т. о., на сегодняшний день холера остается глобальной проблемой мирового здравоохранения.
Причины холеры
Характеристика возбудителя
На сегодняшний день обнаружено более 150 типов холерных вибрионов, различающихся по серологическим признакам. Холерные вибрионы разделяют на две группы: А и В. Холеру вызывают вибрионы группы А. Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную подвижную бактерию, выделяющую в процессе жизнедеятельности термостабильный эндотоксин, а также термолабильный энтеротоксин (холероген).
Возбудитель устойчив к действию окружающей среды, сохраняет жизнеспособность в проточном водоеме до нескольких месяцев, до 30 часов в сточных водах. Хорошей питательной средой является молоко, мясо. Холерный вибрион погибает при химическом дезинфицировании, кипячении, высушивании и воздействии солнечного света. Отмечается чувствительность к тетрациклинам и фторхинолонам.
Пути передачи
Резервуаром и источником инфекции является больной человек или транзиторный носитель инфекции. Наиболее активно выделяются бактерии в первые дни с рвотными и фекальными массами. Тяжело выявить инфицированных лиц с легко протекающей холерой, однако они представляют опасность в плане заражения. В очаге обнаружения холеры обследованию подвергаются все контактировавшие, вне зависимости от клинических проявлений. Заразность с течением времени уменьшается, и обычно к 3-й неделе происходит выздоровление и освобождение от бактерий. Однако в некоторых случаях носительство продолжается до года и более. Удлинению срока носительства способствуют сопутствующие инфекции .
Холера передается бытовым (грязные руки, предметы, посуда), пищевым и водным путем по фекально-оральному механизму. В настоящее время особое место в передаче холеры отводится мухам. Водный путь (загрязненный источник воды) является наиболее распространенным. Холера является инфекцией с высокой восприимчивостью, наиболее легко происходит заражение людей с гипоацидозом, некоторыми анемиями, зараженных гельминтами, злоупотребляющих алкоголем.
Симптомы холеры
Диспепсия
Инкубационный период при заражении холерным вибрионом продолжается от нескольких часов до 5 дней. Начало заболевания острое, обычно ночью или утром. Первым симптомом выступает интенсивный безболезненный позыв к дефекации, сопровождающийся дискомфортным ощущением в животе. Первоначально стул имеет разжиженную консистенцию, но сохраняет каловый характер. Довольно быстро частота дефекаций увеличивается, достигает 10 и более раз за сутки, при этом стул становится бесцветным, водянистым .
При холере испражнения обычно не зловонны в отличие от других инфекционных заболеваний кишечника. Повышенная секреция воды в просвет кишечника способствует заметному увеличению количества выделяемых каловых масс. В 20-40% случаев кал приобретает консистенцию рисового отвара. Обычно испражнения имеют вид зеленоватой жидкости с белыми рыхлыми хлопьями, похожими на рисовые.
Нередко отмечается урчание, бурление в животе, дискомфорт, переливание жидкости в кишечнике. Прогрессирующая потеря жидкости организмом приводит к проявлению симптомов обезвоживания: сухость во рту , жажда , затем появляется ощущение похолодания конечностей, звон в ушах, головокружение. Эти симптомы говорят о значительном обезвоживании и требуют экстренных мер по восстановлению водно-солевого гомеостаза организма.
Поскольку к диарее зачастую присоединяется частая рвота , потеря жидкости усугубляется. Рвота возникает обычно спустя несколько часов, иногда на следующие сутки после начала диареи. Рвота обильная, многократная, начинается внезапно и сопровождается интенсивным ощущением тошноты и болью в верхней части живота под грудиной. Первоначально в рвотных массах отмечаются остатки непереваренной пищи, затем желчь . Со временем, рвотные массы также становятся водянистыми, приобретая иногда вид рисового отвара.
При рвоте происходит быстрая потеря организмом ионов натрия и хлора, что приводит к развитию мышечных судорог , сначала в мышцах пальцев, затем всех конечностей. При прогрессировании дефицита электролитов мышечные судороги могут распространиться на спину, диафрагму, брюшную стенку. Мышечная слабость и головокружение нарастает вплоть до невозможности подняться и дойти до туалета. При этом сознание полностью сохраняется.
Выраженной болезненности в животе, в отличие от большинства кишечных инфекций, при холере не отмечается. 20-30% больных жалуются на умеренную боль. Не характерна и лихорадка, температура тела остается в нормальных пределах, иногда достигает субфебрильных цифр. Выраженная дегидратация проявляется снижением температуры тела.
Дегидратация
Сильное обезвоживание характеризуется побледнением и сухостью кожных покровов, снижением тургора, цианозом губ и дистальных фаланг пальцев. Сухость характерна и для слизистых оболочек. С прогрессированием дегидратации отмечают осиплость голоса (снижается эластичность голосовых связок) вплоть до афонии . Черты лица заостряются, живот втягивается, под глазами проявляются темные круги, сморщивается кожа на подушечках пальцев и ладонях (симптом «рук прачки»). При физикальном исследовании отмечается тахикардия , артериальная гипотензия . Снижается количество мочи.
Дегидратация организма различается по стадиям:
- на первой стадии потеря жидкости не превышает 3% от массы тела;
- на второй - 3-6%;
- на третьей - 6-9%;
- на четвертой стадии потеря жидкости превышает 9% массы тела.
При потере более 10% массы тела и ионов происходит прогрессирование дегидратации. Возникает анурия, значительная гипотермия, пульс в лучевой артерии не прощупывается, периферическое артериальное давление не определяется. При этом диарея и рвота становятся менее частыми в связи с параличом кишечной мускулатуры. Данное состояние называют дегидратационным шоком.
Нарастание клинических проявлений холеры может прекратиться на любом этапе, течение может быть стертым. В зависимости от тяжести дегидратации и скорости нарастания потери жидкости различают холеру легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Тяжелая форма холеры отмечается у 10-12% пациентов. В случаях молниеносного течения развитие дегидратационного шока возможно в течение первых 10-12 часов.
Осложнения
Диагностика
Тяжело протекающая холера диагностируется на основании данных клинической картины и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.
Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА, РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.
Лечение холеры
Поскольку основную опасность при холере представляет прогрессирующая потеря жидкости, ее восполнение в организме является основной задачей лечения этой инфекции. Лечение холеры производится в специализированном инфекционном отделении с изолированной палате (боксе), оборудованной специальной койкой (койка Филипса) с весами и посудой для сбора испражнений. Для точного определения степени дегидратации ведут учет их объема, регулярно определяют гематокрит, уровень ионов в сыворотке, кислотно-щелочной показатель.
Первичные регидратационные мероприятия включают восполнение имеющегося дефицита жидкости и электролитов. В тяжелых случаях производится внутривенное введение полиионных растворов. После этого производят компенсаторную регидратацию. Введение жидкости происходит в соответствии с ее потерями. Возникновение рвоты не является противопоказанием к продолжению регидратации. После восстановления водно-солевого баланса и прекращения рвоты начинают антибиотикотерапию. При холере назначают курс препаратов тетрациклинового ряда, а в случае повторного выделения бактерий – хлорамфеникол.
Специфической диеты при холере нет, в первые дни могут рекомендовать стол №4, а после стихания выраженной симптоматики и восстановления кишечной деятельности (3-5-й день лечения) - питание без особенностей. Перенесшим холеру рекомендовано увеличить в рационе содержащие калия продукты (курага, томатный и апельсиновый соки, бананы).
Прогноз и профилактика
При своевременном и полном лечении после подавления инфекции наступает выздоровление. В настоящее время современные препараты эффективно действуют на холерный вибрион, а регидратационная терапия способствует профилактике осложнений.
Специфическая профилактика холеры заключается в однократной вакцинации холерным токсином перед посещением регионов с высоким уровнем распространения этого заболевания. При необходимости через 3 месяца производят ревакцинацию. Неспецифические меры профилактики холеры подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в населенных местах, на предприятиях питания, в районах забора вод для нужд населения. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении гигиены, кипячении употребляемой воды, мытье продуктов питания и их правильной кулинарной обработке. При обнаружении случая холеры эпидемиологический очаг подлежит дезинфекции, больные изолируются, все контактные лица наблюдаются в течение 5-ти дней на предмет выявления возможного заражения.
Лечение холеры в основном патогенетическое, направленное на восстановление нарушенного в организме больного водно-солевого баланса. Регидратационная терапия приравнивается к реанимационным мероприятиям и проводится в объеме, соответствующем потере воды и солей. Больным вводят внутривенно струйно (в последующем капельно) солевой раствор № 1 (5:4:1), содержащий 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия () и 1 г хлорида на 1 л дистиллированной или, лучше, бидистиллированной апирогенной воды.
Количество вводимого солевого раствора в зависимости от степени обезвоживания организма и состояния больного колеблется от 10 до 20- 30 л и более на курс лечения (3- 4 дня).
При необходимости (гиперкалиемия) используют раствор № 2 (6: 4), содержащий 6 г хлорида натрия и 4 г гидрокарбоната натрия. Эти растворы вводят в случае тяжелого и среднетяжелого течения холеры. При легкой форме заболевания водно-солевые растворы назначают внутрь.
Широко применяют в комплексе с патогенетическими средствами антибиотики - , олететрин, левомицетин. Тетрациклин назначают в таблетках по 300 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 дней; левомицетин - по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней.
Профилактика . Важное значение имеют общесанитарные мероприятия: охрана источников водоснабжения, за приготовлением, хранением и продажей на предприятиях общественного питания, борьба с мухами, удаление и обезвреживание нечистот и мусора, привитие санитарных навыков населению. Решающая роль принадлежит мерам по санитарной охране территории СССР от завоза холеры из-за рубежа и ее распространения (см. ).
При появлении заболеваний холеры необходимо раннее выявление и изоляция больных. В очаге холеры регулярно проводят подворные обходы с целью выявления и немедленной госпитализации в специально создаваемые изолированные стационары всех лиц, страдающих желудочно-кишечными расстройствами. Больные с установленным диагнозом холеры переводятся в холерный стационар. Лица, соприкасавшиеся с больным холерой, также изолируются в специальные помещения (изоляторы), в которых проводят бактериологическое обследование и экстренную профилактику антибиотиками. В специальных стационарах соблюдается необходимый противоэпидемический режим.
Лиц, выезжающих за пределы очага, предварительно направляют в обсерватор на срок максимального инкубационного периода (5 суток), где обязательно проводят однократное бактериологическое обследование (см. Обсервация).
По эпидемическим показаниям применяют холерную вакцину. Ее вводят, начиная с 2-летнего возраста, двукратно подкожно с интервалом 7-10 дней. Взрослым - 1,0 мл для первой прививки и 1,5 мл для второй, детям 2-5 лет - соответственно 0,3 мл и 0,5 мл, 5-10 лет - 0,5 мл и 0,7 мл, 10-15 лет - 0,7 мл и 1,0 мл. проводится через 6 мес. в дозе первой прививки.
Холера – особо опасная, острая антропонозная инфекционная болезнь, бактериальной природы, характеризующаяся эпидемической распространённостью и вызывающая массивную потерю жидкости с быстрым обезвоживанием и высоким риском летальности при отсутствии адекватного лечения. Относится к высокоопасным, малоуправляемым карантинным инфекциям.
Само название «холера» означает «желоб» и «желчетечение», эти понятия пришли ещё от врачей древности, т.к они считали причиной этого заболевания «чрезмерное истечение желчи, в результате которого вода из организма течёт как по желобу». Колыбелью инфекции считается Индия. Эпидемическая обстановка стала чуть лучше после расшифровки генома холерного вибриона и ликвидации оттуда опасных участков генетической информации – таким образом была создана вакцина в 2000 году.
Возбудитель холеры
Возбудитель холеры - холерный вибрион Vibrio choleraе, или Vibrio El-Tor (последний вид вызывает заболевание гораздо чаще). Возбудитель холеры слегка изогнут, в виде запятой. У него есть следующее строение, что предопределяет особенности его жизнедеятельности и вызываемые им симптомы:
У него на поверхности есть 1 жгутик (поэтому его называют монотрихом), который предопределяет его подвижность;
Хемотаксис (целенаправленное движение к питательным веществам) один из факторов, предопределяющий его передвижение;
Экзотоксин холироген – ведущий фактор, предопределяющий симптомы. Состоит из 2 субъединиц – А и В. «В» - он распознаёт клетку кишечника (энтероцит) и устанавливает с ним связь, путём образования связывающего канала, для прохождения субъёдиницы А; «А» - эта часть обуславливает выход солей и воды из клеток и межклеточного вещества в просвет кишечника, путём активации каскадных химических реакций, в результате чего возникает мощная диарея с резким обезвоживанием.
Ферменты (муциназа, протеаза, нейроминидаза, лецитиназа) – разрушая слизистую кишечника, облегчают проникновение возбудителя в более глубокие слои слизистой кишечника;
В помощь экзотоксину и ферментам приходят пили – образования на поверхности возбудителя, напоминающие присоски, которые делают крепление его к энтероцитам ещё более прочным, это даёт возбудителю шанс размножаться и колонизировать (заполнять) кишечник;
Также есть эндотоксин, но он имеет больше научное значение, нежели практическое.
Капсул и спор возбудитель холеры не образует, но не смотря на это, он довольно устойчив во внешней среде: высокая выживаемость при низких температурах (лёд и речная вода – 1 месяц, морская вода – 1,5 месяца), в почве до 3 месяцев, в испражнениях до 3 суток, в сырых овощах и фруктах – до 5 дней. Но возбудитель менее устойчив к низким температурам (при 100° - моментальная гибель), также к высушиванию, УФИ и действию дезинфектантов.
Относительно распространённости, считалось, что этот показатель высок в эндемичных районах (природных очагах): Индия, Бангладеш, Пакистан, Индонезия. Но печальный опыт 2010 года заставил подозревать повсеместное распространение, как в географическом плане, так минуя возрастные и половые ограничения. Для вспышек характерна летне-осенняя сезонность, т.к формируются благоприятные условия для фекально-орального механизма передачи возбудителя.
Причины заражения холерой
Источник – больной человек или носитель. Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой. Предрасполагающий фактор – скученность и ассоциализация населения, а также низкая кислотность в желудке.
Симптомы холеры
Есть ряд симптомов, наличие и тяжесть которых зависит от степени тяжести обезвоживания.
1 степень – проявляется лёгкой или стёртой клиникой. При этой степени потеря жидкости = 1-3% от общей массы тела, за счёт рвоты и поноса до 10 раз в сутки, эта потеря жидкости приводит к сухости во рту и жажде. Симптомы длятся до 2 суток.
2 степень – средняя степень, с потерей 4-6% от общей массы тела, частота рвоты и поноса до 20 раз в сутки, на фоне этого развиваются единичные судороги икроножных мышц/кистей/стоп/жевательных мышц. Также возникает цианоз (синюшность) носогубного треугольника (в этом случае стоит думать о декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно правых отделов сердца).
3 степень – тяжёлая степень обезвоживания, сопровождается потерей массы тела на 7-9%, стул и рвота более 20 раз за сутки и, как следствие этого усугубляются симптомы 1 и 2 степени: усиливается жажда, появление цианоза на конечностях, судороги становятся более обширными и болезненными, голос слаб и еле слышен. Из-за большой потери жидкости, происходит снижение тургора и эластичности кожи, она становится морщинистой (симптом «рука прачки»). На лице появляется «маска Гиппократа» - заострённые черты, запавшие глаза. Как компенсаторная реакция, происходит централизация кровообращения, т.е вся кровь с периферии устремляется к внутренним органам и особенно к мозгу, наблюдается бледность кожных покровов. Но т.к для централизации необходима усиленная работа сердца, возникает тахикардия (учащение сердцебиения) и тахипное (частое дыхание).
4 степень – очень тяжёлая степень, которая говорит о практически полном истощении компенсаторных возможностей организма и самом крайнем обезвоживании (буквально за 12 часов, потеря массы тела снижается на 12%). Эта степень может быть как следствие предыдущих степеней, так и отдельно начавшееся заболевание. Но как бы то ни было, протекает оно одинаково: снижение температуры до 34°С (поэтому, эту степень часто называют «алгидной» - холодной). Возникает одышка, анурия (нет мочеиспускания – просто уже нечем), гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови, и как проявление этого - ↓ артериального давления). Прекращение рвоты и смена её на судорожную икоту. Прекращение поноса и смена его свободным истечением кишечной жидкости при надавливании на переднюю брюшную стенку (на область кишечника). При ректальном осмотре – зияющий анус. Кожа пепельного оттенка – развитие тотального цианоза, как следствия гиповолемии и нарушения микроциркуляции.
У детей до 3 лет есть некоторые особенности течения: из-за недостаточного развития компенсаторной реакции, они хуже переносят обезвоживание и в первую очередь страдает ЦНС: возникает адинамия (дословно – отсутствие движения), клоничесие судороги, нарушение сознания с возможным развитием комы. Также возникают лабораторные диагностические трудности – у детей нельзя ориентироваться на плотность плазмы при определении степени тяжести обезвоживания, т.к у них больший объём внеклеточной жидкости.
Особенности симптомов при любой степени:
Рвота не сопровождается тошнотой и очень обильна, поэтому её часто называют «рвота фонтаном»;
Понос в виде рисового отвара.
Диагностика холеры
1. Объктивно, по симптомам.
2. Бактериологический метод - путём посева на питательные среды исследуемого материала (испражнения и рвотные массы). С помощью этого метода можно не только определить возбудителя, но и отличить холерный вибрион от других видов, подобных ему.
3. Серологический метод – используется сыворотка крови и ставятся реакции РИФ (реакция иммунофлуоресценции) и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) – эти два эксперсс-метода, направлены на определение антигена холерного вибриона. ИФА (иммуноферментный анализ) – определяет напряжённость иммунитета.
4. Относительная плотность плазмы и гематокрит – их показатели будут говорить о степени обезвоживания.
Лечение холеры
1. Необходимо возмещение потерь жидкости и солей в соответствии со степенью обезвоживания (эти показатели требуют лабораторной конкретики), поэтому все больные должны быть госпитализированы, т.к в стационаре им проводится первичная и корригирующая регидротация. На фонелечения проводится контроль кислотно-основного состояния и уровень электролитов, чтобы не допустить их передозировки.
2. Этиотропная терапия (против возбудителя) – применение антибиотиков, причём лучше узкого спектра, т.е конкретно против холерного вибриона (Полимиксин) , но в некоторых случаях используют и более широкого спектра действия (ципрофлоксацин, доксициклин, офлоксацин и др.). Выбор антибиотика также зависит от степени обезвоживания.
3. Назначение общеукрепляющего лечения в виде пребиотиков, пробиотиков, симбиотиков, возможен комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) и витаминные комплексы.
В специфической диете и реабилитации нет необходимости.
Осложнения холеры
Из-за нарушения гемостаза и микроциркуляции возникает коронарная недостаточность и вследствие этого – инфаркт миокарда (нарушения кровоснабжения сердечной мышцы), мезентериальный тромбоз, острая мозговая недостаточность, флебиты. Холера смертельно опасна, при несвоевременном лечении возможен летальный исход.
Профилактика холеры
Специфическая: «вакцина холерная корпускулярная инактивированная» и химические вакцины (моно- и бивалентные). Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям. Неспецифическая: контроль и соблюдение санэпиднорм, контроль за водоснабжением. За лицами переболевшими устанавливается 5 дневное наблюдение и бактериологическое исследование 3-ёх кратно. За контактными больными устанавливается наблюдение с применением бактериологического исследования и, в качестве профилактики возникновения заболевания у контактных больных, допустимо применение антибиотиков в профилактических дозах, на протяжении 4 дней.
Врач терапевт Шабанова И.Е.
17456 0
Холера – это очень опасная бактериальная инфекция, которая обычно передается через зараженную воду.
Холера вызывает тяжелую диарею и обезвоживание организма.
При отсутствии лечения холера может привести к смерти больного в течение нескольких часов или суток.
Современные методы очистки сточных вод практически уничтожили холеру в развитых странах. В Соединенных Штатах последняя крупная вспышка была зарегистрирована еще в 1911 году. Но холера до сих пор вызывает эпидемии в Азии, Африке, Латинской Америке, на Ближнем Востоке и в Индии. Риск холеры особенно высок среди бедноты, которая проживает в тесноте без элементарной санитарии, а также среди беженцев и жертв стихийных бедствий.
Холера легко поддается лечению, если оно было начато вовремя. Смерть от холеры обычно является результатом тяжелейшего обезвоживания, которое можно предотвратить простыми растворами для регидратации.
Причины холеры
Холеру вызывает бактерия, называемая холерным вибрионом (Vibrio cholerae). Холерный вибрион имеет два отличающихся жизненных цикла – внутри человеческого организма и вне его.1. Холерный вибрион в окружающей среде.
Эта бактерия в природных условиях живет в прибрежных водах, где она прикрепляется к мелким ракообразным и другим организмам. Холерный вибрион путешествует со своим хозяином по мере того, как ракообразные мигрируют в поисках пищи – водорослей. Водоросли интенсивно растут в теплой прибрежной воде, а особенно благоприятствует их росту мочевина, которая содержится в сточных водах. Именно поэтому в теплое время года риск холеры возрастает, особенно в местах, загрязненных сточными водами.2. Холерный вибрион в организме человека.
Когда человек проглатывает бактерии холеры, они могут вызвать саму болезнь, а могут просто размножаться в кишечнике и выделяться с фекалиями. Когда фекалии носителя холеры попадают в питьевую воду или продукты, они становятся опаснейшим источником инфекции.Смертельно опасные эффекты холерного вибриона на организм связаны с сильным токсином CTX, который бактерия выделяет в тонком кишечнике больного. СТХ нарушает нормальные потоки натрия и хлоридов в стенке кишечника. Из-за этого в просвете скапливается большое количество воды, возникает водянистый понос и резкая потеря жидкости и электролитов. Зараженные источники водоснабжения – это главный фактор риска холеры. Употребление сырой рыбы, неочищенных фруктов и овощей также может привести к заражению этой опасной инфекцией.
Для того чтобы человек заболел, в организм должно попасть более миллиона бактерий – примерно такое количество содержится в одном стакане зараженной воды. Поэтому холера редко передается при контакте с больным человеком.
Итак, основными источниками холеры являются:
Вода из природных источников, колодцев. Холерные вибрионы могут длительное время жить в водоемах. Именно вода является основным источником крупных вспышек холеры. Люди, живущие в антисанитарных условиях, подвергаются наибольшему риску.
Морепродукты. Очень рискованно употреблять сырые или плохо обработанные морепродукты, особенно моллюсков из некоторых неблагополучных вод. К примеру, власти США настоятельно рекомендуют тщательно готовить морепродукты из Мексиканского залива.
Сырые фрукты и овощи. Источником инфекции нередко бывают сырые, неочищенные фрукты или овощи. В развивающихся странах навозные удобрения и грязная вода для орошения полей могут приводить к заражению урожая. Поэтому нужно особенно внимательно относиться к овощам и фруктам из стран третьего мира.
Факторы риска холеры.
Каждый человек восприимчив к холере, за исключением младенцев, которые получили иммунитет от матерей, перенесших это заболевание.Но есть несколько факторов, которые повышают восприимчивость человека к холере:
Пониженная или нулевая кислотность желудочного сока. Холерные вибрионы не могут выживать в кислой среде – обычной среде желудочного сока. Именно желудок должен служить барьером на пути инфекции, как это предусмотрено эволюцией. Но люди с пониженной кислотностью, а также те, кто принимает лекарства против язвы (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонного насоса, антациды), находятся в группе риска.
Группа крови 0. Но непонятным причинам люди с нулевой группой крови в два раза более восприимчивы к холере, чем люди с другими группами.
Симптомы холеры
Большинство людей, контактировавших с холерным вибрионом, не заболевает холерой. Они даже не подозревают о том, что были инфицированы. Но эти люди становятся носителями, выделяя бактерии со стулом в течение 7-14 суток после инфицирования. У большинства заболевших холера вызывает симптомы легкой и средней тяжести, поэтому без лабораторных анализов ее порой нельзя отличить от банального пищевого отравления. Только у одного из 10 инфицированных людей развивается типичная картина холеры, с обильным водянистым поносом и стремительным обезвоживанием.Симптомы холеры включают:
Диарея (понос). При холере понос возникает внезапно и может быстро приводить к обезвоживанию организма. В тяжелых случаях человек теряет до 1 литра жидкости каждый час. Каловые массы имеют вид воды, в которой промывали рис – водянистые, беловатого цвета.
Тошнота и рвота. Эти симптомы возникают как на ранней, так и на поздней стадии болезни. Рвота может изматывать больного несколько часов подряд.
Обезвоживание (дегидратация). Выраженное обезвоживание организма развивается в течение первых часов. Степень обезвоживания зависит от того, сколько жидкости больной теряет со стулом и рвотными массами, и как проводится лечение. Потеря 10% массы тела соответствует тяжелой дегидратации. Признаками обезвоживания при холере являются: раздражительность, сонливость, жажда, запавшие глаза, сухость во рту, уменьшение тургора кожи, пониженная выработка мочи, падение давления, аритмия и др.
Дегидратация опасна внезапным нарушением баланса минеральных веществ, которые играют важную роль в организме. Это состояние называется электролитический дисбаланс. Он требует срочного лечения, иначе больной может умереть.
Симптомы электролитического дисбаланса:
Мышечные спазмы и нарушение сердечного ритма. В результате внезапной потери хлоридов, калия и других веществ нарушаются сокращения мышц, в том числе сердечной мышцы (аритмия).
Шок. Это одно из самых серьезных последствий дегидратации. Шок возникает, когда недостаточный объем циркулирующей крови вызывает падение давления. Если вовремя не оказать помощь, гиповолемический шок приводит к смерти в течение минут.
Признаки холеры у детей в целом похожи на таковые у взрослых больных.
Но у детей болезнь протекает тяжелее, у них могут наблюдаться такие симптомы:
Угнетение сознания, вплоть до комы.
Высокая температура тела.
Судороги.
Когда следует обратиться к врачу?
Риск холеры очень мал в развитых странах, и даже в неблагополучных районах вы вряд ли заболеете, если будете следовать рекомендациям властей и правилам гигиены. Но спорадические случаи холеры все еще встречаются по всему миру. Если у вас возник понос после визита в опасный регион, обратитесь к врачу. Если у вас появилась обильная водянистая диарея, и вы подозреваете холеру, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Помните, что тяжелое обезвоживание может развиться уже в первые часы болезни. Не теряйте время!Диагностика холеры
В опасных районах врачи изначально подозревают холеру, поэтому с постановкой диагноза проблем, скорее всего, не будет. Но в тех частях света, где холера почти не встречается, врачам может понадобиться время, чтобы поставить правильный диагноз.Сегодня не обязательно делать посев и ждать, чтобы подтвердить ту или иную инфекцию. В развитых странах используются специальные экспресс-тесты для быстрого определения холеры. Быстрая диагностика уменьшает смертность и помогает предотвратить вспышки холеры благодаря своевременному вмешательству.
Лечение холеры
Холера требует немедленного лечения.Методы лечения следующие:
Регидратация. Главная задача – восстановить потерянную воду и электролиты. Для этого используют простые растворы солей, такие как широко известный препарат Регидрон. Эти средства продаются в виде порошков, которые растворяют в воде и принимают порциями через определенные интервалы времени. В тяжелых случаях врач может назначить внутривенное введение специальных растворов. При правильной регидратации смертность от холеры не превышает 1%.
Антибиотики. Удивительно, но антибиотики не являются основной частью лечения холеры. В некоторых случаях действительно назначают антибиотик доксициклин (Доксибене, Юнидокс) или азитромицин (Сумамед). Дозы и длительность лечения определяет только врач.
Препараты цинка. Недавние исследования показали, что цинк может сокращать продолжительность диареи у детей, заболевших холерой.
Осложнения холеры
Холера может быстро привести к смертельному исходу. В наиболее тяжелых случаях это происходит в течение 2-3 часов, иногда до того, как человека доставят в больницу. В других случаях смерть от обезвоживания может наступить в течение нескольких суток с момента появления первых симптомов.Кроме шока и сильного обезвоживания, о которых упоминалось выше, холера может вызывать такие осложнения:
Гипогликемия (пониженный уровень сахара в крови). Если человек настолько слабеет, что неспособен даже есть, может возникнуть гипогликемия. Дефицит сахара, основного питательного вещества клеток, вызывает судороги, потерю сознания, и даже смерть. Выше всего риск такого осложнения у детей.
Гипокалиемия (низкий уровень калия). Больные холерой теряют огромное количество электролитов, включая калий. Очень низкий уровень калия нарушает функции нервов, вызывает аритмию и может быть опасен для жизни.
Почечная недостаточность. Когда у почек нарушается фильтрующая способность, избыток токсинов и некоторых электролитов накапливается в организме. Это состояние может привести к смерти. У больных холерой отказ почек часто сочетается с
